Aneurisma de aorta abdominal y torácica. Clase de Cirugía Cardiovascular Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo

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Dr. Jesús Alonso Custodio Marroquín
Cirujano Tórax y Cardiovascular
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
ANEURISMA DE AORTA

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Varón 60 años.
Referido por el
médico de personal
por esta Rx Tx.
Caso clínico 1

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6 cm

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• Paciente varón 65 años
• Dolor abdominal y masa pulsátil
Caso clínico 2

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7.3 cm

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Verdadero: Dilatación mayor del 50% de su diámetro. Afectada las tres
capas.
Pseudoaneurisma: Falso aneurisma
Disrupción de la capas íntima y media estando envuelto por la adventicia.
DEFINICIONES
PSEUDOANEURISMA ANEURISMA VERDADERO
FUSIFORME SACULAR

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Anatomía
26 +/- 3mm
28 +/- 3 mm
27 +/- 3mm
21 mm (H) y
19 mm (M)
25 mm

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• Edad
• Sexo masculino
• Alteraciones Lipídicas
• Tabaquismo
• HTA
• Alteraciones del Colágeno
• Antecedentes familiares
FACTORES DE RIESGO

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Etiología
Aneurisma Aorta Abdominal Arterioesclerosis
Aneurisma de Aorta
Torácica
Aorta Ascendente
Necrosis quística de la media
Sìfilis
Arterioesclerosis
Infecciones bacterianas
Artritis reumatoide
Arco aórtico Arterioesclerosis
Aorta descendente Arterioesclerosis

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– DEGENERATIVOS: arterioscleróticos, fibrodisplasia
– CONGENITOS
– INFECCIOSOS.
– ARTERITIS: lupus, arteritis de células gigantes, Takayasu.
– Anormalidades del tejido conectivo: Marfán (AA proximal, frecuente
en el Sd de Marfán, en el Sd de Ehlers-Danlos, durante el embarazo y
secundaria a HTA).
– Mecánicos: postestenóticos, TRAUMÁTICOS.
ETIOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA
Aneurisma: Alteración del sistema arterial de
carácter ectasiante.
Cambios en la superficie intima
de la pared del vaso
Alteraciones hemodinámicas
de un cambio de flujo laminar
por un turbulento
• Trombosis Endoluminal
• Oclusión del conducto vascular
• Cambios degenerativos: Fisuración y Posible ruptura.

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INCIDENCIA
• Localización más frecuente de los aneurismas:
1. Aorta Abdominal Infrarrenal.
2. Aorta Torácica Ascendente.
3. Arteria poplítea.

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• Diámetro mayor a 30 mm.
• Morfología más frecuente: Fusiforme.
• Etiología: Asociado a ateroesclerosis e HTA.
• Más frecuente en varones y su prevalencia aumenta con la
edad. (pico en >80 años)
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

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• Asintomáticos 75%
• 20 – 25% sintomáticos: Dolor por crecimiento rápido
• 3 – 5 % por aneurisma roto.
• Triada clásica de un aneurisma roto: Dolor + Hipotensión +
Masa pulsátil.
• Sospechar frente a un paciente varón > 65 años que acude a
urgencias con dolor abdominal y/o lumbar de inicio brusco, y a
la exploración una masa pulsátil.
Clínica

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• Ecografía abdominal: Método de elección para el screening.
Diagnóstico

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Tomografía:
• Prueba de elección para la planificación del tratamiento.
• Ofrece información precisa de las características anatómicas.
Diagnóstico

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• Resonancia: No presenta ventajas comparada con la TAC.
• Aortografía: Principal desventaja: No definición del tamaño
real del aneurisma debido a la presencia de trombos
intramurales, que restringen el contraste a la parte central de
la luz aórtica.
Diagnóstico

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• El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma.
– Entre 4 a 5 cm. el riesgo de rotura es de 1 a 3 % al año.
– Entre 5 – 7 cm. el riesgo de rotura es de 6 a 11 % al año.
– Mayor a 7 cm. riesgo de rotura al año de 20 %
• Tasa de crecimiento es de 0.5 cm al año
RIESGO DE ROTURA

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• Depende de la presencia o ausencia de complicaciones.
• El 80% rompe hacia espacio retroperitoneal
• Solo 50% de los casos de ruptura llegan a un servicio de
Emergencia vivos
• Solo 50% sobreviven a la cirugía abierta.
• 24 % mueren antes de la cirugía (Hospital)
• Mortalidad Global 78 a 94 %.
PRONÓSTICO

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• Conservador:
– Asintomático menores de 55 mm
– Control de FR CV: HTA, tabaquismo, reducción del colesterol.
– Seguimiento:
• Ecográfico anual: aneurismas < 45 mm
• TAC semestral en aneurismas entre 45 – 55 mm.
Tratamiento

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• Aneurismas asintomáticos mayores a 55mm
• Aneurismas sintomáticos: Dolor indica ruptura o amenaza de
ruptura.
• Crecimiento rápido: > 10 mm/año.
• Puede realizarse de manera abierta o endovascular.
Tratamiento quirúrgico

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Clínica:
• Mayoría asintomáticos.
• Los casos sintomáticos pueden debutar con:
– Ruptura del aneurisma.
– Síntomas por crecimiento rápido.
– Compresión de estructuras vecinas: dolor profundo y pulsátil, Sd.
Vena cava sup, disfagia, disfonía, disnea.
– Insuficiencia aórtica.
Aneurisma de Aorta Torácica

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• Diagnóstico: TAC/ RM
• Evolución: El riesgo de ruptura o
disección es mayor a mayor
tamaño:
 3% /año si > 5 cm
 7% /año si > 6cm
Aneurisma de Aorta Torácica

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• Sintomáticos (cirugía urgente)
• En pacientes asintomáticos:
– Aneurisma ≥ 55 mm
– Aneurisma ≥ 50 mm en pacientes con válvula aórtica bicúspide y alto riesgo de
disección (crecimiento rápido, atc. Fam, HTA, o coartación de Ao).
– Aneurisma ≥ 50 mm en pacientes con Sd. De Marfan.
– Aneurisma ≥ 45 mm en pacientes con Marfan y alto riesgo de disección
(crecimiento rápido, atc. Familiares, deseo de embarazo)
– Aneurisma ≥ 45 mm en presencia de valvulopatía Ao significativa que precise
cirugía.
Indicaciones Qx de Ao. Ascendente
y Cayado Ao.

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• Si el aneurisma sólo afecta a la Ao Ascendente (entre la unión
sinotubular y el cayado): Resecar Ao dilatada e interponer un
tubo de dacron.
Tto. Qx de Aneurisma de Ao
Ascendente.

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Si compromete la raíz Ao
(Anillo Ao, Senos de valsalva
y unión sinotubular)
Cambiar en bloque la raíz:
Tubo que lleva una prótesis
valvular y reimplantar las
coronarias
Cirugía de
Bentall Bono
Válvulas normales
Cirugía de David
Cirugía de
Yacoub

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• Aneurisma sintomáticos o asintomáticos > 55 mm.
• Tratamiento de elección: Implante percutáneo.
Tto. Qx de Aneurisma de Ao
Descendente.

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Desgarro de la íntima que expone la
capa media subyacente al flujo
sanguíneo pulsátil.
Éste penetra en dicha capa media,
disecándola y extendiéndose
distalmente en longitud variable,
creando una falsa luz.
DISECCION DE AORTA

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TIPOS DE DISECCIÓN
IIIa: Ao Torácica
IIIb: Ao por debajo del
diafragma.

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• Etiología: 70% casos HTA
• Dolor típico: dolor torácico intenso y desgarrador con irradiación a región
interescapular y en la dirección hacia la que avanza, acompañado de
manifestaciones vagales.
• HTA (hipotensión si hay ruptura).
• Asimetría de pulsos.
• Síntomas compresivos de estructuras adyacentes.
• Síntomas neurológicos: paraplejía, síncope.
• Lab: LDH, GOT, CPK normales.
• EKG normal
Clínica

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Radiografía de tórax:
Ensanchamiento del mediastino
Técnicas de elección:
- Ecocardiografía trans-
esofágica.
- TAC Torácica con contraste
- RM
Pruebas de imagen

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• Reducción rápida de la TA:
– BB EV: control estricto de la TA
– Nitroprusiato de sodio
• Contraindicados:
– como antihipertensivos: diazóxido y la hidralacina (vasodilatadores
directos pueden aumentar el desgarro y propagar la disección).
– Anticoagulantes
– Balón de contrapulsación aórtico.
Tratamiento

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INDICACIONES QUIRÚRGICAS

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• Disección de Ao ascendente (tipo A)
• Disección tipo B complicada: dolor persistente, HTA de difícil
control, rotura Ao, mala perfusión.
• Insuficiencia Ao que condiciones insuficiencia cardíaca.
• En las disecciones agudas tipo B complicadas, el tratamiento
de elección es endovascular.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS

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ANEURISMA POPLÍTEO
• Más frecuente. Varones >65 a
• Mayoría asintomáticos.
• Clínica: claudicación intermitente, masa pulsátil.
• Complicaciones: embolización distal, trombosis,
• Etiología: 90% Arterioesclerosis
• Bilateral 50-70% casos, asociado a Aneurisma de Ao Abd. 30-
60%
ANEURISMAS PERIFÉRICOS.

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Diagnóstico: Eco Doppler
Indicaciones de tto qx:
• Sintomático
• Diámetro
mayor de 2 cm
Tto Qx: Exclusión del
aneurisma + bypass con VSI.
ANEURISMA POPLÍTEO

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• European Society of Cardiology. Guía sobre el diagnóstico y
tratamiento de la patología aórtica.
• Beard J, Gaines P, Loftus I. Cirugía Vascular y Endovascular. 5ta
edición. España: Amolca; 2015.
Bibliografía

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