Secuencia de presentacion de casos clinicos de Artritis Reumatoide

1. Trabajo Final Reumatologia Laura Mora Millie Morales Diana Moreno Daniel Navarro Hughes Orozco Juan C Paternin

2. Caso # 1

3. TxxxxxxxHxxxx Paciente de 59 años con Diagnostico de artritis reumatoide de 2 años de evolución que debuta con dolor en articulaciones MCF, IFP, muñecas, hombros y rodillas. Con limitación al movimiento y rigidez matinal de mas de una hora. Es tratada con Metotrexate,Prednisolona y Naproxeno. La paciente utiliza Rituximab en dos ocasiones y evoluciona favorablemente.

5. La paciente cumple con los criterios de mejoría ACR 70% ya que obtiene un puntaje >70% en los dos criterios mayores y en mas de 3 de los 5 criterios menores. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

6. Criterios de respuesta EULAR Esto quiere decir que la paciente esta respondiendo de una forma adecuada al tratamiento que esta recibiendo y que la enfermedad puede estar en proceso de remisión. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

7. La paciente presenta una PPS leve lo que indica la severidad de la enfermedad Utilidad de un cuestionario de factores pronósticos en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide Carlo Vinicio Caballero1, Jonathan Rozenboim1, Ernesto Afanador1, Carla Venegas1, Félix Rocha1, Marjorie Carpio1, Luz Alonso2. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGIA VOL. 12 No. 4, Diciembre 2005, pp. 301-311

8. Para decir que una persona tiene AR según los criterios de la ACR de 1987 se deben cumplir al menos 4 de los anteriores. En estos momentos la paciente solo cumple 1 de ellos lo que indicaría que no tiene la enfermedad Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

9. Para decir que tiene AR según estos criterios se necesitan 6/10 puntos. Por esto podemos decir que actualmente la paciente no clasifica como con AR. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

10. Tratamiento Primera Consulta Como la paciente presentaba un AR de mal pronostico Severa, y según los algoritmos de PANLAR, la paciente debió seguir el tratamiento MTX + Sulphasalazine + Chloroquine. Acompañado de fármacos para aliviar la inflamación y el dolor tales como los AINES (Naproxeno) y corticoides (Prednisolona). First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. PANLAR and GLADAR. The Author 2006. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology.

11. Tratamiento Actual Como la paciente presenta una AR leve, de acuerdo a PANLAR la paciente debería tomar Chloroquine, mientras que EULAR recomienda el uso de Metotrexate. La paciente debería seguir tomando el tratamiento que lleva, que es con metotrexate (mas naproxeno y prednisolona) ya que es el que venia utilizando y no ha presentado reacciones adversas a su uso. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifyingantirheumaticdrugs. ARD Online First, published on May 5, 2010 as 10.1136/ard.2009.126532 First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. PANLAR and GLADAR. The Author 2006. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology.

13. Conclusiones

14. Caso # 2

15. RxxxGxxxxx Paciente de 50 años, conocida, con Dx de AR desde hace 4 años, que debuto con dolor e inflamación de las articulaciones MCF, IFP, muñecas, codo, hombro y rodilla de forma simétrica y con limitación de movimiento tratada con Nimesulide, Calcio, Acido Fólico, Aralen y Prednisolona. Paciente añade que no tiene buena adherencia al tratamiento y deja de asistir a la consulta por más de 2 años.

16. Cuando acude nuevamente al servicio viene con Paraclínicos y presenta un cuadro caracterizado por dolor en articulaciones MCF, IFP, muñeca, codo, hombro y rodilla de forma simétrica que limitan el movimiento. Presenta rigidez matinal por mas de 30 minutos. Presenta un EVA dolor de 10/10 y EVA global 8/10. Al examen físico de esta ocasión se presentan datos de actividad con inflamación a nivel de codos, muñecas, MCF, rodillas, tobillos e IFG. Tiene 11 articulaciones dolorosas e inflamadas. Así mismo presenta nódulos subcutáneos en ambas regiones cercanas a los codos. Los resultados de los Paraclínicos que trae: Hto32 VSG: 89 y uroanálisis y placa de tórax normales. Presenta un DAS28: 7.06 . Se le reinicia tratamiento con terapia combinada, incluyendo metotrexate.

17. Al dia de la ultima consulta la paciente manifiesta sentirse mejor respecto a la última consulta y desde que reinicio el tratamiento. Presenta un EVA del dolor de 1/10 y un EVA global de 1/10. HAQ 0,25. Trae Paraclínicos PCR positivo y VSG 34. Al examen físico no tiene articulaciones dolorosas ni inflamadas. Así mismo se encuentra reducción de los nódulos subcutáneos. DAS 28: 2,56.

18. Podemos observar que la paciente obtuvo una mejoria del 83.8% según los criterios de la ACR 20%, 50%, 70% Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

19. Criterios de respuesta EULAR Lo que esto nos informa es que la paciente esta respondiendo al tratamiento Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

20. La paciente según la PPS tiene un puntaje de pobre pronostico moderado para artritis reumatoide Utilidad de un cuestionario de factores pronósticos en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide Carlo Vinicio Caballero1, Jonathan Rozenboim1, Ernesto Afanador1, Carla Venegas1, Félix Rocha1, Marjorie Carpio1, Luz Alonso2. REVISTA COLOMBIANA DE

21. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología. Se deben cumplir 4 de los siete criterios. Observamos que según estos criterios la paciente es clasificada como paciente con Artritis Reumatoide

22. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología. Actualmente la no cumple los criterios para ser clasificada como paciente con AR

23. Tratamiento Primera Consulta First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis

24. Tratamiento Actual First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/45/suppl_2/ii7.full.pdf+html

25. Si bien por medio de la definicioncategorica la paciente no presenta remision de la enfermedad, podemos observar que la sintomatologia tiene una gran mejoria. Definiendo la remisión en la artritis reumatoide: nuevos criterios de la ACR/EULAR http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/273/273v06nSupl.3a90001868pdf001.pdf

26. Conclusiones

27. Caso # 3

28. RESUMEN Paciente femenina de 39 años con cuadro clínico caracterizado por dolor poliarticularsimetrico de 7 meses de evolución, presenta inflamación en manos,IFP, MCF, rodillas.

29. Interpretación: En esta paciente no aplican los criterios ACR ya que su porcentaje de mejoría en los dos primeros criterios principales son inferiores al 20%, por tanto no se pueden tener en cuenta los 5 restantes. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

30. DAS28 inicio: 5.32 DAS28actual: 5.53 5.32 – 5.53= 0.21 El DAS28 al inicio fue de 5.32 y el actual de 5.54 con una diferencia <0.6, lo que refleja una alta actividad de la enfermedad y una respuesta insatisfactoria al tratamiento. No cumple criterios de remisión. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

31. Se trata de una AR moderada con factores de mal pronostico, según el puntaje PPS, AR seropositiva, con estrechamientos articulares importantes, indice de actividad mayor de 1 al inicio, con elevacion de reactantes de fase aguda. Utilidad de un cuestionario de factores pronósticos en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide Carlo Vinicio Caballero1, Jonathan Rozenboim1, Ernesto Afanador1, Carla Venegas1, Félix Rocha1, Marjorie Carpio1, Luz Alonso2. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGIA VOL. 12 No. 4, Diciembre 2005, pp. 301-311

32. Cumple mas de 4 criterios que definen el diagnostico de Artritis Reumatoidea. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

33. La paciente tiene mas de 6 puntos según estos criterios por tanto clasifica dentro del diagnostico de Artritis Reumatoidea. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

34. Esta paciente seria ideal administrar la terapia triple esquema combinada, con metotrexate, cloroquina, sulfazalina, además de ello, por tener factores de mal pronostico, seria candidata para iniciar terapia biológica si sus parámetros clínicos no cambian favorablemente con la terapia antes mencionada.

35. CONCLUSIONES Paciente femenina de 39 años de edad con dx de AR dado por criterios ACR 1987 y 2010, parámetros clínicos (PCR, VSG, FR), con alta actividad de la enfermedad (DAS28 5.53). Según criterios de mejoría EULAR la respuesta es insatisfactoria ya que la diferencia entre el DAS28 inicial y el actual es menor de 0.6. No tiene criterios de remisión. Según PPS, la paciente tiene factores de mal pronostico como el factor reumatoide positivo, elevación de reactantes de fase aguda, índice de actividad que fue mayor de 1 al inicio, cambios articulares importantes; todo esto la clasifica como una AR moderada. Anteriormente se venia tratando con metotrexate, prednisolona y naproxeno. Se decide iniciar triple esquema de tto añadiendo cloroquina, sulfazalacina. Por los factores de mal pronostico que presenta y la alta actividad seria candidata para terapia biológica sino responde satisfactoriamente con el esquema de tratamiento actual.

36. Caso # 4

37. CASO CLINICO Paciente con diagnostico de artritis reumatoide desde hace 3 meses

38. La paciente no cumple con los criterios ACR 20, 50, 70. No hay mejoría en ninguno de los 1eros 2 criterios Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

39. Criterios de respuesta EULAR DAS28 Previo 5,32 DAS28 Actual 5,53 En este caso, la paciente presenta un DAS 28 de 5.53, lo cual la incluye en la clasificación de Alta actividad El cambio en el DAS 28 en esta paciente es negativo (-0,21), y consecuentemente menor de 0,6. Ya que en vez de disminuir ha aumentado, Esto, sumado a la Alta actividad, la posiciona en la categoría de Respuesta insatisfactoria. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

40. Criterios de remisión según ACR La paciente solo presenta un criterio de remisión. No cumple con los criterios de remisión total.

41. La paciente presenta una PPS moderada, lo que indica la severidad de la enfermedad Utilidad de un cuestionario de factores pronósticos en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide Carlo Vinicio Caballero1, Jonathan Rozenboim1, Ernesto Afanador1, Carla Venegas1, Félix Rocha1, Marjorie Carpio1, Luz Alonso2. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGIA VOL. 12 No. 4, Diciembre 2005, pp. 301-311

42. Criterios ACR 1987 Esta paciente presenta 6 criterios para AR. (Criterios ACR 1987): Artritis Reumatoide establecida Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

43. Para decir que tiene AR según estos criterios se necesitan 6/10 puntos. Por esto podemos decir que actualmente la paciente clasifica como con AR. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología.

44. Conducta terapéutica

45. La paciente presenta una AR de alta actividad, y mal pronostico, que no ha respondido a tratamiento, por tal razón se decide adicionar Sulfasalazina y Cloroquina para completar el triple esquema. Se debe evaluar la respuesta al tratamiento indicado y de acuerdo a esta, tomar la decisión de continuarlo, o bien, iniciar terapia con biológicos (Anti.TNF). Para un mejor control del dolor y la inflamación en esta paciente, se debe aumentar la dosis de Naproxeno. Se adiciona Omeprazol al tratamiento para brindar protección gástrica. Mantener la misma dosis de Prednisolona. Solicitar paraclínicos para seguimiento de la enfermedad: Factor Reumatoideo, Radiografías, Anti CCP, VSG, PCR, Hemograma III, Ac. Anticitrulina, PPD. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifyingantirheumaticdrugs. ARD Online First, published on May 5, 2010 as 10.1136/ard.2009.126532 First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. PANLAR and GLADAR. The Author 2006. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology.

46. Conclusiones

47. Caso # 5

48. RESUMEN CASO Paciente femenina de 50 anos de edad quien refiere cuadro clinico de 40 anos de evolucion caracterizado por dolor poliarticularsimetrico. Con diagnostico de AR hace 14 anos, previo a la consulta realizado en la ciudad de Cartagena. Tratado con metotrexate (3meses), sulfasalazina por 3 meses (suspendido por problemas estomacales), cloroquina según su propio criterio. Luego cambio de tratamiento a diclofenaco, piroxicam, prednisolona y salagen (alegando resequedad oftalmologica).

49. ANTECEDENTES Epilepsia Tratamiento con rivotril hace 8 anos. EXAMEN FISICO La paciente tiene un HAQ 1.37 con un total de 9 articulaciones dolorosas y 8 articulaciones inflamadas, limitación y contracturas en hombros, codos y muñecas. Evidencia de rodillas con sinovitis importante. Deformidad en botonero en mano derecha

50. ACR 20-50-70

51. Tabla de variables

52. Criterios de mejoría EULAR

54. Criterios de clasificación de la AR de la ACR/EULAR 2010

55. Criterios de clasificación de AR de ACR 1987

56. Tratamiento Metotrexate tabletas 2.5 mg 5 tabletas juntas a la semana Acido folico 1 mg 1 tableta diaria hasta nueva orden Piroxicam 20 mg 1 tableta diaria según dolor Prednisolona 5mg tabletas 1 tableta diaria hasta nueva orden Vitalfexsuspension #3 frascos una cuhcarada disuelta en agua, jugo o leche, batir y tomar como malteada

57. Resumen Paciente de 50 anos de edad con DX de Artritis Reumatoidea, quien en su tratamiento inicial (MTX, SSZ, Cloroquina, Arava) presento poca adherencia al tratamiento. Posterior a este evento comenzó nuevo tratamiento con piroxicam, diclofenaco, prednisolona y salagem. Debido a la edad de la paciente y los inconvenientes en el seguimiento del tratamiento, esta es una paciente que se encuentra en un estadio leve a moderado de la enfermedad. Teniendo en cuenta que esta paciente pudo haber tenido otro pronostico si, desde un principio hubiera realizado el tratamiento tal y como se le ordeno

58. Entonces tenemos que como consecuencia de lo dicho previamente y sumado a que la paciente comenzó a presentar problemas al tomar el MTX, y tratándose de un caso que pudo haberse demorado si el tto hubiera sido seguido tal como se le ordeno. Se considera en esta paciente el uso de Biológicos, comenzando con la combinación de un anti TNF-a mas los que ella actualmente esta tomando. Se inicio en esta paciente ETANERCEPT LIOFILIZADO a dosis baja, en espera de resultados. Habiendo realizado la evaluación general de esta paciente, encontramos que no cumple con los criterios mínimos para considerar que su enfermedad se encuentre en estado de remisión, así como también encontramos en ella 2 de los factores de mal pronostico

59. Podemos llegar a la conclusión, de que esta paciente a entrado en un periodo de poca evolución de su enfermedad, como resultado de la terapia oportuna con los medicamentos anti TNF sumados a estos los medicamentos de uso clásico en la enfermedad. Sin embargo, queremos decir que, de haber realizado el tratamiento cuando y como se le ordeno, esta paciente hubiera tenido hoy día, criterios de remisión positivos y estaríamos evidenciando cambios positivos en criterios EULAR/ACR 1987-2010 para la evolución satisfactoria de su enfermedad.

60. Guía para el tratamiento de la AR. Segunda edición. Asociación Colombiana de Reumatología. First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. PANLAR and GLADAR. The Author 2006. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifyingantirheumaticdrugs. ARD Online First, published on May 5, 2010 as 10.1136/ard.2009.126532 Utilidad de un cuestionario de factores pronósticos en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide Carlo Vinicio Caballero1, Jonathan Rozenboim1, Ernesto Afanador1, Carla Venegas1, Félix Rocha1, Marjorie Carpio1, Luz Alonso2. REVISTA COLOMBIANA DE Definiendo la remisión en la artritis reumatoide: nuevos criterios de la ACR/EULAR. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/273/273v06nSupl.3a90001868 Bibliografia

62. Modulo de Reumatologia. Dr Carlo Vinicio Caballero. http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe

63. PANLAR http://www.panlar.org/webroot/files/pdf/old/418/Management_Patients_Rheumatoid_Arthritis_Latin_America.pdfBibliografia