1. DIABETES MELLITUS TIPO 2
ENDOCRINOLOGÍA
Nombre: Ojeda Ramos Diana Jazmín
Grupo: 3339

2. CONCEPTO
• Trastorno de etiología múltiple, se
caracteriza por Hiperglucemia crónica
con trastornos en el metabolismo de
carbohidratos, grasas proteínas de
resultan de un defecto en la secreción
de insulina(disminución), en su acción
o ambas
Diabetes Care 2012.
diabetescare.org

3. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS
Diabetes Care 2012.
diabetescare.org

4. Diabetes Care 2012.
diabetescare.org

5. Diabetes Care 2012.
diabetescare.org

6. ESTADIOS DE LA DIABETES MELLITUS
1 Normal.
2 Tolerancia a la Glucosa Alterada.
3 D.M.: no requiere insulina.
4. D.M.: requiere insulina para el
control.
• 5. D.M.; requiere insulina para
sobrevivir la tolerancia a la glucosa.
•
•
•
•
Diabetes Care 2012.
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7. Diabetes Care 2012.
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8. ETIOPATOGENIA
DM TIPO II
• 1 Factores genéticos individuales o
étnicos que causan susceptibilidad.
• 2 Defectos en la función de las células
beta del páncreas.
• 3.Acción disminuida de la insulina en
los tejidos sensibles a ella (resistencia
a la insulina), que incluye los músculos
esqueléticos, el hígado y el tejido
adiposo.

9. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Islote
Déficit de insulina
Páncreas
Exceso de
glucagón
célula alfa
produce
exceso de
glucagón
célula beta
produce
menos
insulina
Menos
insulina
Menos
insulina
Hiperglucemia
Músculo y grasa
Hígado
Producción excesiva
de glucosa
Resistencia a la insulina (menor
captación de glucosa)

10. SECRETA
INSULINA
REDUCIR
GLUCOSA
110 mg/Dl
•GLUCOGÉNESIS
•LIPOGÉNESIS
•CAPTACIÓN aa.
REGULACIÓN
GLUCOSA
70 mg/Dl
SECRETAN HORMONAS
CONTRARREGULADORAS
METABOLISMO
DE LA
GLUCOSA
•GLUCAGON
•CORTISOL
•ADRENALINA
AUMENTAR
GLUCOSA
•GLUCOGENOLISIS
•GLUCONEOGÉNESIS
•LIPÓLISIS

11. La glucosa estimula la secreción de insulina
Ca2+
Canal de Ca2+
voltajedependiente
Canal de
K/ATP
↑ATP/ADP
Transportador de
glucosa
Gránulos
de insulina
Liberación de
insulina
Célula β Pancreática
Gromada J. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

12. DIABETES MELLITUS
DÉFICIT EN LA
FUNCIÓN DE
LA INSULINA
CARACTERIZADA
PRINCIPALMENTE POR
HIPERGLUCEMIA.
•DISMINUCIÓN O FALTA DE
SECRECIÓN INSULINA (Alteración
en las células beta pancreáticas).
Mecanismos:
Stress.
Traumatismo.
Quemaduras.
Eventos vasculares.
Infecciones. Septicemia.
Deshidratación.
•RESISTENCIA A LA INSULINA
(disminuida respuesta de los
receptores periféricos a la
insulina).
•AUMENTO DE LAS HORMONAS
CONTRARRGULADORAS.

14. TEJIDOS
SENSIBLES A
INSULINA
RESISTENCIA A LA
INSULINA
Altera la utilización de
glucosa
producción hepática
de glucosa
HIPERGLICEMIA

15. INSULINA
Hormona
Anabólica
Promueve
almacena
miento de
nutrientes
e inhibe su
liberación
Promueve
entrada
de
Glucosa a
Células
Diana
Viaja por
Sangre
Células
Diana
Interactú
a con
Receptor
de Insulina
Proteína
Transmem
brana 
Receptor
con
actividad
de Cinasa
de Tirosina

16. Insulina Receptor
Autofosforilación con ATP
Fosforilación de sustratos en Residuos de Tirosina
Sustrato de Receptor de Insulina
Subsecuente Otros Sustratos Biológicos  Fosforilados en Cascada
Regulan Efectos Biológicos
Transportadores de Glucosa, Expresión Genética
Resistencia en DM II Fallas en trasducción de señales
Insulina unido a Receptor Complejo es Internalizado

17. Tejido
Acciones Anabólicas
(Estimula)
Acciones
Anticatabólicas
(Inhibe)
Hepático
Síntesis de Glucógeno
Lipogénesis
Entrada de
Aminoácidos
Síntesis de Proteínas
Producción de
Glucosa estimulada por
Glucagon y
Catecolaminas y
Cetogénesis
Adiposo
Transporte y
Oxidación de la
Glucosa
Lipogénesis
Entrada de
Lipoproteínas
Síntesis de Glucógeno
Síntesis Proteica
Lipólisis ( Lipasa
sensible a Hormonas)
Muscular
Transporte de
Glucosa y Síntesis de
Glucógeno
Entrada de
Aminoácidos
Síntesis Proteica
Lipogénesis
Proteólisis y liberación
de Aminoácidos

18. La resistencia a la insulina puede ser debida a otros cuadros adquiridos
o genéticos que alteran la señalización de la insulina a los tejidos
periféricos
También reducen
la sensibilidad de
varios tejidos a los
efectos
metabólicos de la
insulina
80% de las mujeres afectadas presentan
resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.
A largo plazomayor riesgo de desarrollar
DM, hiperlipidemia y enfermedad
cardiovascular.

19.  Los niveles de ácidos grasos
libres circulantes y otros
productos de adipocitos
ADIPOCINAS
Además de regular el peso corporal, el
apetito y el gasto de energía, también
MODULAN SENSIBILIDAD A
INSULINA.

20. Ácidos
grasos
 Utilización de glucosa por
parte de los músculos
estriados, estimulan la producción
de glucosa por el hígado y 
Función de las células β.
 Producción de ácidos grasos libres y algunas
adipocinas  Resistencia a la insulina en músculo
estriado e hígado.
En obesidad hay una disminución.
Adiponectina
Es un péptido
insulinosensibilizante Puede
contribuir a la resistencia a la
insulina por el hígado

21. Como resultado de la resistencia a la insulina en tejido
adiposo
flujo de ácidos grasos libres desde
adipocitos
 de síntesis de lípidos (VLDL y
triglicéridos) en hepatocitos.
**Este almacenamiento de lípidos o
esteatosis
La situación anterior también causa la
DISLIPIDEMIA que aparece en la DM 2
Hepatopatía
grasa no
alcohólica

22. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Coma
hiperosmolar
Cetoacidosis
diabética

23. HIPERGLUCEMIA
GLUCOSURIA
↑ OSMOLARIDAD
SÉRICA
LÍQUIDO PASA DEL ESPACIO
INTRACELULAR AL ESPACIO
EXTRACELULAR
POLIURIA
DEPLECIÓN
VOLUMEN
INTRAVASCULAR
↓ FLUJO SANGUINEO
RENAL
NECROSIS TUBULAR AGUDA
DESHIDRATACIÓN
SEVERA
HIPOVOLEMIA
SECRECIÓN HORMONAS
CONTRARREGULADORAS
INSUFICIENCIA RENAL
↓ CAPTACIÓN RENAL
PARA EXCRETAR GLUCOSA
HIPERGLUCEMIA
(MAYOR ESTADO
HIPEROSMOLAR)
↓ TONO
VASCULAR
DESHIDRATACIÓN
CELULAR
DESHIDRATACIÓN
ENCEFÁLICA
•ENCEFALOPATÍA
•CRISIS CONVLS.
•FOCALIZACIÓN
•COMA
DESEQUILIBRIO
ELECTROLÍTICO

24. DIABETES MELLITUS
• COMPLICACIONES
CRÓNICAS:
– Enfermedades
vasculares:
» Microvasculares:
• Retinopatía.
• Nefropatía.
» Macrovasculares:
• Arterias coronarias.
• Arterias cerebrales.
• Arterias periféricas.

25. COMPLICACIONES CRÓNICAS
DE LA DIABETES
Enfermedad cardiovascular
• Macroangiopatía
Enfermedad cérebro-vascular
Enfermedad vascular de miembros
inferiores
• Microangiopatía
• Neuropatía
Retinopatía
Nefropatía
Polineuropatía sensitiva simétrica
Mononeuropatía
Neuropatía autónoma
• Pie diabético

26. COMPLICACIONES
CRÓNICAS DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2

28. Patogénesis de las Complicaciones
Crónicas
HIPERGLUCEMIA
AGUDA
CONTINUA
TOXICIDAD
AGUDA
TOXICIDAD
CRÓNICA
LESIÓN TISULAR
COMPLICACIONES CRÓNICAS

30. PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES
CRÓNICAS
Hiperglucemia crónica
Vía de
sorbitol
Productos Proteína Kinasa C
finales de
beta (PKC b)
glucosilación
avanzada
Proliferación celular
Permeabilidad
vascular
Complicaciones
Crónicas
estrés
oxidativo
de óxido
nítrico
Adhesión celular

31. Protein Kinasa C
Mecanismos de Producción
HIPERGLUCEMIA
Radicales
Libres
Diacilglicerol
(DAG)
AGEs
Protein Kinasa C
(PCK)
George L King, Michael Brownlee
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America
Vol 25, Number 2, June, 1996; 255-68

32. Patogenesis de las
Complicaciones Crónicas
Hiperglucemia
Sorbitol
DAG
Fructosa
AR2
NADPH
O N2
PKC
MACROANGIOPATIA
AGEs
Radicales
Libres
RETINOPATIA
NEUROPATIA
NEFROPATIA

33. NEFROPATÍA
– Principal causa de enfermedad renal
terminal.
– Producida por alteración en la función
glomerular.
• MB de los capilares glomerulares se
engruesan y obliteran los vasos.
• Esclerosis de las arteriales
glomerulares aferentes y eferentes.
• Glomeruloesclerosis.
• Microalbuminuria con proteinuria
inicial.

34. Nefropatía Diabética
HIPERGLUCEMIA
I.- Glucosilación de proteínas de membrana basal
II.- Acumulo de polioles que depletan el mioinositol intracelular. Ambos fenómenos conducen
a disminución de actividad Na-K-asa.
III.- Hormona de crecimiento y angiotensina II
incrementan la actividad de células mesangiales
y expansión mesangial.

35. Nefropatía Diabética
• Alteraciones hemodinamica intrarenales
– Incremento en presión capilar glomerular.
– Incremento en filtrado Glomerular ¿Porqué?
a) Hiperglucemia  Prostaglandinas vasodilatadoras de
arteriola aferente.
b)  Péptido atrial natriurético que tambien vasodilata
arteriola aferente.
c) Angiotensina II con aumento de tono
(vasoconstricción) de arteriola eferente.

36. NEFROPATIA DIABÉTICA
• La velocidad normal de excreción de
albúmina es menor de 30 mg/día
• Presencia de proteinuria > 0.5 g en 24 hrs
– Aumento en la excreción urinaria de
albúmina
• Signo clínico más temprano de
Nefropatía diabética
Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and
treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

37. RETINOPATÍA DIABÉTICA
No-Proliferativa Leve
No-Proliferativa
No-Proliferativa
Proliferativa

38. ES UNA COMPLICACIÓN OCULAR DE LA DIABETES
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Deterioro de los vasos sanguíneos que
irrigan la retina del fondo del ojo
 El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede
tener como resultado que estos sufran una fuga de
fluido o sangre.
Cuando la sangre o líquido que sale de los vasos
lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen
enviada al cerebro se hace borrosa.

39. Patogénesis de las complicaciones de
la DM
• En estos tejidos como SN se metaboliza el exceso de
GLUCOSA A SORBITOL Y FRUCTOSA. Esto aumenta P osm
intracelular y da EDEMA INTRACELULAR
• Esto da opacidad y edema del cristalino y deteriora la
función de las bombas iónicas llevando a daño en células
de Schwann y pericitos produciendo neuropatía y
microaneurismas en la retina

40. POLINEUROPATÍA DIABÉTICA
DEFINICIÓN OMS:
“ Enfermedad caracterizada por una pérdida
progresiva de fibras nerviosas periféricas”

41. POLINEUROPATÍA DIABÉTICA
MECANISMO
- Múltiples. Pero el más importante: Hiperglucemia
Cambios metabolismo que provocan ESTRES OXIDATIVO
Glucosa
Apoptosis neuronal
Degeneración axones y pérdida mielina
Daño neuronal
Dolor neuropático

42. POLINEUROPATÍA DIABÉTICA
DM tipo 2  puede aparecer en cualquier momento (incluso al poco
tiempo de debut de DM)
PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE  Polineuropatía simétrica distal
Categorías de la neuropatía periférica diabética
Categoría
Sensorial
Características
- Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios
de Tª…)
- Sensación de hormigueo, quemazón
- Aumento umbral dolor (dolor punzante…)
Motora
- Pérdida de fuerza
- Dificultad control/coordinación de movimientos
- Alteración frecuencia cardiaca
- Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitos
Autonómica
- Incontinencia urinaria
- Alteración libido
- Mareo

44. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO

45. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ÚLCERA EN EL PIE
DIABÉTICO

46. PIE DIABÉTICO
GARY Y GIBONS DE LA GRAVEDAD DE LAS
ÚLCERAS
Grado
Leve
Característica
Superficial sin celulitis, sin afección ósea
Moderado Profunda ,posible afección ósea, entre 0 y
2 cm. de celulitis.
Grave
Profunda, afección ósea y articular,
secreción purulenta, mas 2 cm. celulitis;
Probable cuadro sistémico.
Matinez F. PIE DIABETICO: MANEJO
INTEGRAL, 2a Edición

47. PIE DIABÉTICO
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
Grado
Lesión
Característica
0
Ninguna:
de riesgo”
“pie
I
Ulceras
superficiales
Destrucción del espesor total de la piel.
II
Ulceras profundas
Afección de la pies, grasa y ligamentos sin
llegar a hueso.
III
Ulcera profunda
mas absceso
Ulcera extensa y profunda, secreción, mal
olor.
IV
Gangrena limitada
Necrosis de una parte de pie o de los
dedos, talón, planta.
V
Gangrena extensa
Afección de todo el pie. Efectos sistémicos.
Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
prominentes, dedos en garra,
deformidades óseas.
Martinez F. PIE DIABETICO: MANEJO
INTEGRAL, 2a Edición

49. DIABETES MELLITUS
• COMPLICACIONES MACROVASCULARES:
– Enfermedad ateroesclerótica.
– FR para EVC, infarto al miocardio, insuficiencia
periférica.
– Factores que aumentan el riesgo:
»
»
»
»
Asociados a HTA.
Hiperlipidemia.
Tabaquismo.
Obesidad.

50. CONTROL DE LA DM II

51. OBJETIVOS DE CONTROL DE LA DIABETES
1.
Ausencia de síntomas debidos a la diabetes.
2.
Prevención de las complicaciones agudas.
3. Prevención de las complicaciones crónicas (enfermedad
microvascular,
neuropática y enfermedad
cardiovascular).
4.
Expectativa y calidad de vida igual a la de un individuo sin
diabetes
Formas para valorar el control glucémico
** Hemoglobina glucosilada
El mejor parámetro de control glucémico, ya que se correlaciona con
la aparición de complicaciones específicas de la diabetes a largo
plazo y porque proporciona información sobre los niveles de glucemia
en las 6-8 semanas previas.
**Autoanálisis
Es la determinación por el propio paciente, de las concentraciones de
glucosa en sangre capilar, glucosa y/o cuerpos cetónicos en orina.
DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria

52. OBJETIVOS DE CONTROL DE LA DIABETES
ADA 2007
OBJETIVOS DE CONTROL
IDF 2005 (DM2)
Control glucémico
HbA1C
< 7,0%
< 6,5%
90–130 mg/dl
< 110 mg/dl
< 180 mg/dl
< 145 mg/dl
< 130/80 mmHg
< 130/80 mmHg
LDL
< 100 mg/dl
< 95 mg/dl
Triglicéridos
< 150 mg/dl
< 200 mg/dl
> 40 mg/dl (mujeres >
50mg/dl)
> 39 mg/dl
Glucosa plasmática capilar preprandial
Glucosa plasmática capilar postprandial (1-2
h)
Presión Arterial
Lípidos
HDL
Los objetivos de control deben ser individualizados
Ciertas comorbilidades y grupos de edades requieren consideraciones especiales (niños, gestantes y
ancianos )
ADA = Asociación Americana de Diabetes ; IDF = Federación Internacional de Diabetes
DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria

53. 37%
HbA1c
1%
43%
Complicaciones
microvasculares
(nefropatía, ceguer
a)*
Amputación o
afección severa de
vasos periféricos *
21%
Muertes
relacionadas con
DM*
14%
IAM*
12%
Ictus**
* p<0.0001
** p=0.035
Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

54. DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO

55. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Desde 1997 el Comité de Expertos de la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) y un poco mas tarde, el Comité de Expertos de la OMS,
y el Consenso Europeo establecen como criterios diagnósticos los
siguientes:
Criterios diagnósticos de diabetes
1. Glucemia basal ≥ 126 mg/dl
Diabetes (DM)
2. Síntomas clásicos y glucemia ≥ 200 mg/dl
3. Glucemia a 2 h TTOG ≥ 200 mg/dl
Glucemia basal alterada (GBA)
Glucemia basal ≥ 110 < 126 mg/dl
Intolerancia a la glucosa (ITG)
Glucemia basal ≥ 140 - 199 mg/dl (2 horas tras TTOG)
* Valores de glucemia basal en plasma venoso y en ayunas
* Un valor alterado debe confirmarse, salvo presencia de síntomas y glucemia > 120
* Síntomas clásicos: poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida inexplicable de peso
TTOG: test de sobrecarga oral de glucosa
DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria

56. AGENTES
HIPOGLICEMIANTES

58. SELECCIÓN DEL FÁRMACO MÁS ADECUADO...
Política sugerida para la selección de un antidiabético oral
Estado glucometabólico
Fármaco
Hiperglucemia postprandial
Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas
de acción corta, meglitinidas, insulina
regular o análogos de insulina
Hiperglucemia en ayunas
Biguanidas, sulfonilureas de acción
prolongada, glitazonas, insulina de acción
prolongada o análogos
Resistencia a la insulina
Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfaglucosidasas
Secreción insuficiente de
insulina
Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

59. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
DIABETES
Absorción de HC
Inh. -glucosidasas
Aumento
producción
hepática
de glucosa
Hiperglucemia
Descenso captación
muscular de la
glucosa
Glitazonas
Metformina
Metformina
Glitazonas
Secreción
inapropiada
de insulina
Sulfonilureas
Meglitinidas
Insulina

60. DIABETES MELLITUS TIPO 2: ABORDAJE TERAPÉUTICO
Iniciar tratamiento con 1 ADO
HbA1c<7%
HbA1c≥7%
Combinar 2 ADOs
OK
HbA1c≥7%
HbA1c<7%
OK
Añadir
Combinar 3
insulina
ADOs

61. DIABETES MELLITUS TIPO 2: ABORDAJE TERAPÉUTICO
EASD- ADA DM 2 (2006)
CAMBIO ESTILO DE VIDA
+ METFORMINA
HbA1c<7%
OK
+
SULFONILUREA
+
HbA1C>7%
GLITAZONA
HbA1c≥7%
+
INSULINA BASAL (NPH) +
FARMACO ORAL
HbA1C>7%
INSULINA BASAL Y PRANDIAL
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA>1c7%
durante 6 meses.
+
GLITAZONA
HbA1c≥7%
+
SULFONILUREA

62. DIABETES MELLITUS TIPO 2: ABORDAJE TERAPÉUTICO
Biterapia
METFORMINA +SULFONILUREA
METFORMINA +GLITAZONA
- Es la asociación con mayor
experiencia de uso.
- Experiencia de uso más
limitada.
- Reducción adicional HbA1c de
1- 2 puntos.
- Reducción adicional de
HbA1c de 1 a 2 puntos.
- Pacientes diana:
delgados y sin datos clínicos
que sugieran insulino-resistencia.
- Pacientes diana:
pacientes con síndrome
metabólico.
Obesidad, sobrepeso o
perímetro abdominal > 102 cm
en varón y 88 cm en mujeres;
HTA, dislipemia (aumento
TGC, descenso de HDL)
Presencia de acantosis
nigricans o poliquistosis
ovárica. Esteatosis hepática o
esteatohepatitis
METFORMINA +INSULINA
- Los estudios ADO + NPH al
acostarse muestran control
glucémico equivalente a la
monoterapia
con
insulina
(administrada dos veces al
día, o inyecciones diarias
múltiples).

63. DIABETES MELLITUS TIPO 2: ABORDAJE
TERAPÉUTICO

64. BIBLIOGRAFIA:
ENDOCRINOLOGIA BASICA Y CLINICA DE
GREENSPAN (7ª ED)
de GARDNER, DAVIDMANUAL MODERNO
Harrison Principios de Medicina Interna,
17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene
Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L.
Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and
Joseph Loscalzo, Eds.
Endocrinología clínica
Dorantes Cuellar, Alicia México 619 pp