1. Cuarto Semestre en Licenciatura En Ciencias y Habilidades de Enfermería<br />Proceso Enfermero<br />Cirugía General.<br />Alumno<br />Javier Herrera Barroso<br />Celaya Gto, a 25 de noviembre del 2010<br />Índice<br />Introducción………………………………………………………………………………………….. 3<br />Justificación…………………………………………………………………………………………..4<br />Objetivos generales y objetivos específicos………………………………………………………5<br />Historia natural de la enfermedad ………………………………………………………………….6<br />Caso clínico…………………………………………………………………………………………..8<br />Diagnósticos y planes de cuidado …………………………………………………………………9<br />Farmacoterapia………………………………………………………………………………………. 15 <br />Bibliografía …………………………………………………………………………………………..18<br />Introducción<br />La ciencia de enfermería se basa en un sistema amplio de teorías, el proceso de enfermería es el método mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de enfermería.<br /> Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar.<br />El Proceso de Enfermería es el sistema de la práctica de enfermería, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud.<br />Es el eje de todos los abordajes enfermeros, promueve cuidados humanísticos, centrados en objetivos eficaces. <br />También impulsa a las enfermeras y los enfermeros a examinar continuamente las acciones que realizan y a plantearse como pueden dichas acciones.<br />Justificación<br />Este trabajo se realizo para que el alumno tenga una metodología y una guía con bases científicas que estén relacionadas a las atenciones que el paciente debe de tener.<br />Otro punto a tomar en cuenta es para que el profesional de enfermería se pueda familiarizar con las diferentes intervenciones que tiene un padecimiento en particular y ser capaces de intervernir en todas las difetentes vertientes del padecimiento<br />Objetivos Generales: <br />Tener y un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales del cliente, de la familia y de la comunidad.<br />Desarrollar un plan eficaz y eficiente, tanto en términos de sufrimiento humano como de gasto económico.<br />Objetivos Específicos <br />Agilizar el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud reales y potenciales.<br />Evitar que se pierda de vista el factor humano.<br />Promover la flexibilidad y el pensamiento independiente del profesional de enfermería.<br />ETAPASUBCLÍNICAETAPACLÍNICAMuerteFalta de desarrollo ósea, amputación, Compromiso de la marchaAfección neurológica Hemorragia agudaDiscontinuidad óseaCompromiso de la marchaDolor e inflamación. Característica:El Individuo está sano.Hay equilibrio: entre elAgente, el Huésped y su Medio Ambiente.El individuo es asintomático Agente Huésped Medio Ambiente Período PatogénicoPeríodo PrepatogénicoHistoria natural de la enfermedad.<br />Característica: El Individuo está enfermo, presenta síntomas y Secuelas del padecimiento. Existe desequilibrio entre Agente, Huésped y Medio Ambiente No existe agente patógeno, por lo cual no hay puerta de entrada, producida después de un traumatismo o algún accidente. No existen mecanismos de defensa específicos.Puerta de EntradaAccidente o traumatismoEl problema aparecerá en el momento que ocurra la discontinuidad ósea, la presencia de secuelas está en relación a la pronta atención que reciba el paciente y de una rehabilitación pronta y acertada.<br />Prevención PrimariaPrevención SecundariaPrevención TerciariaPromoción de la Salud:Fomentar estilos de vida saludable.Capacitaciones para evitar accidentes de trabajo.Diagnostico Temprano:Cuadro clínico.Exámenes radiológicos.Limitación del Daño:Manejo adecuado de complicaciones.Movilización pasiva asistida.Rehabilitación:Fisioterapia.Terapia familiar.Apartaos ortopédicos.Rehabilitación social, económica ocupacional.Protección Específica:Utilización de medidas de protección en el trabajo. Tratamiento Oportuno:QuirúrgicoInmovilizaciónOsteosíntesis<br />Caso Clínico:<br />Paciente masculino de 28 años, sin antecedentes crónicos degenerativos. Sufre accidente de trabajo el 13 de noviembre del 2010 al caer de la jardinera de 1.2 mts de altura. Actualmente con dolo en pie izquierdo, limitación de la marcha, obeso, con regular estado general, abdomen sin palpaciones ni compromiso, dolor a la movilización pasiva. Ingresa con fractura de tobillo izquierdo. Frecuencia respiratoria de 17, frecuencia cardiaca de 80 latidos, T/A: 120/80 y temperatura de 37°C<br />Nota postquirúrgica:<br />Asepsia y antisepsia de miembro inferior izquierdo, reducción y osteosíntesis de maléolo peroneo con placa de 1/3 y tornillo.<br />Los fármacos utilizados en el este momento:<br />Ketorolaco intravenoso 1 ámpula cada 6 horas<br />Diclofenaco Sódico intramuscular una ámpula cada 8 horas<br />Ceftriaxona intravenosa 1 gr cada 8 horas.RAZONAMIENTO CRÍTICO PARA ELABORAR EL DIAGNÓSTICO<br />Datos SignificativosAnálisis de datosAnálisis de datosPProblemaEEtiología SSignos y síntomas Inmovilización prolongada postoperatoria.Utilización de silla de ruedas. Dominio 11: Seguridad y protecciónClase 2: Lesión físicaDiagnostico: 00155: Riesgo de Caída.Dorothea OremRUA: 7.- Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humanos Teoría de sistemas: sistema educativo.Riesgo de CaídaLimitación de movimiento. Disminución en la fuerza en extremidades inferiores.Dificultad en la marca.<br />DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de caída, relacionado por limitación del movimientos, diminución en la fuerza en extremidades inferiores y dificultad en la marca<br />ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA DEL CENTRO MEDICO QUIRURGICO S.C.LICENCIATURA EN CIENCIAS Y HABILIDADES DE ENFERMERIAPlan de cuidados<br />DIAGNOSTICO ENFERMEROCódigo:00155 : Riesgo de caída, relacionado por limitación del movimientos, diminución en la fuerza en extremidades inferiores y dificultad en la marcaRESULTADOS (NOC)INTERVENCIONES (NIC)Dominio: Salud funcionalClase: movilidadCódigo seleccionado 0208: MovilidadCampo: Seguridad Clase: V: Control de riesgos6490. Riesgo de caídas. INDICADORES (NOC)ACTIVIDADES (NIC)RAZÓN LÓGICA (Fundamento de Enfermería)020810: marcha.020804: movimiento articular.020803: movimiento muscular.Identificar las condiciones ambientales que puedan aumentar la posibilidad de ciadas Animar al paciente a utilizar bastón o andadera.El conocer las condiciones donde se encuentra el paciente podrá hacer que se descarten riesgos y poder dar así recomendaciones para una mejor y pronta recuperación.La utilización de bastón o alguna ayuda para poder desplazarse hará que el paciente no tenga serias secuelas en la marcha o alteraciones neuromusculares y dará más confianza para que el paciente pueda realizar sus actividades de forma pasiva.ESCALA DE MEDICIÓNGravemente comprometido1Sustancialmente comprometido2Moderadamente comprometido3Levemente comprometido4No comprometido.5EVALUACIÓNFECHA y TURNOCALIFICACION DIANAMatutino 3Evaluación. Elevar puntación diana a 4<br />RAZONAMIENTO CRÍTICO PARA ELABORAR EL DIAGNÓSTICO<br />Datos SignificativosAnálisis de datosAnálisis de datosPProblemaEEtiología SSignos y síntomas No presenta la misma elasticidad en miembros inferiores.Movimientos descoordinadosCambios en la marcha. Dominio 4: Actividad y reposo. Clase: 2: Actividad/reposo.Diagnostico: 00085: Deterioro de la movilidad física. Dorothea OremRUA: 7.- Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humanos Teoría de sistemas: sistema educativo.Deterioro de la movilidad física. Contracturas musculares. Disminución del control muscular.Cambios en la marchaMovimientos descoordinados.Limitación en la amplitud de los movimientos<br />DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Deterioro de la movilidad física relacionado con contracturas musculares y disminución del control muscular manifestado por cambios en la marcha, movimientos descoordinados y limitaciones en la amplitud de los movimientos.<br />DIAGNOSTICO ENFERMEROCódigo: 00085: Deterioro de la movilidad física relacionado con contracturas musculares y disminución del control muscular manifestado por cambios en la marcha, movimientos descoordinados y limitaciones en la amplitud de los movimientos. RESULTADOS (NOC)INTERVENCIONES (NIC)Dominio: Salud funcionalClase: Movilidadcódigo seleccionado: 0212: Movimiento coordinadoCampo: Fisiológico básico Clase: A: Control de actividad y ejercicio.0224: Terapia de ejercicios: movilidad articular.INDICADORES (NOC)ACTIVIDADES ( NIC )RAZÓN LÓGICA (Fundamento de Enfermería)021002: tono muscular.021205: Control de movimiento021206: estabilidad del movimientoDeterminar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.Realizar ejercicios pasivos o asistidos.El conocer las limitaciones podrá hacer que la rehabilitación se base en ejercicios que puedan ser realizados sin causar más trauma y no forzar más los movimientos.Los ejercicios pasivos o asistidos harán que el paciente no tenga problemas de trofismo muscular y pueda, de esa manera, perder la fuerza muscular existente antes del accidente con el fin de tener una recuperación más pronta. ESCALA DE MEDICIÓNGravemente comprometido1Sustancialmente comprometido2Moderadamente comprometido3Levemente comprometido4No comprometido.5EVALUACIÓNFECHA y TURNOCALIFICACION DIANAvespertino3Evaluación. Elevar puntuación diana a 4<br />ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA DEL CENTRO MEDICO QUIRURGICO S.C.LICENCIATURA EN CIENCIAS Y HABILIDADES DE ENFERMERIAPlan de cuidados <br />RAZONAMIENTO CRÍTICO PARA ELABORAR EL DIAGNÓSTICO<br />Datos SignificativosAnálisis de datosAnálisis de datosPProblemaEEtiología SSignos y síntomasEstancia hospitalaria prolongadaProcedimiento invasivoExposición a múltiples agentes patógenos.Domino 11: Seguridad /protecciónClase: 1: infecciónDiagnostico: 0004: Riesgo de infección Dorothea OremRUA: 7.- Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humanos Teoría de sistemas: sistema educativo.Riesgo de infección. Estancia hospitalaria prolongada.Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. Extensos procedimientos quirúrgicos.<br />DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA riesgo de infección relacionado con estancia hospitalaria prolongada, aumento de la exposición ambientan a agentes patógenos y extenso procedimiento quirúrgico <br />DIAGNOSTICO ENFERMEROCódigo:0004 riesgo de infección relacionado con estancia hospitalaria prolongada, aumento de la exposición ambientan a agentes patógenos y extenso procedimiento quirúrgico RESULTADOS (NOC)INTERVENCIONES (NIC)Dominio: salud fisiológica (ll)Clase: integridad tisular (L)código seleccionado: 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosasCampo: seguridad Clase: V: Control de riesgos6545: Control de infecciones: Intraoperatorias INDICADORES (NOC)ACTIVIDADES (NIC)RAZÓN LÓGICA (Fundamento de Enfermería)110101: temperatura de la piel.110102: sensibilidad110108: textura.Administrar terapia de antibióticosLimitar y controlar las entradas y salidas de personal del quirófano. La terapia a base de antibióticos disminuirá el riesgo de infección después del evento quirúrgico y la prolongada estancia hospitalaria. El antibiótico será determinado en base a los riesgos de infección, el evento quirúrgico y el número de días de exposición a agentes patógenos.Ya que es un prolongado evento quirúrgico es necesario tener un estricto control de las personas que entren a la sala de operación para de esa manera evitar la entrada y salida de agentes patógenos de la sala y así disminuir el riesgo de infección al que el paciente pueda estar expuesto.ESCALA DE MEDICIÓNGravemente comprometido1Sustancialmente comprometido2Moderadamente comprometido3Levemente comprometido4No comprometido.5EVALUACIÓNFECHA y TURNOCALIFICACION DIANAmatutino3Evaluación. Elevar puntuación diana a 4<br />ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA DEL CENTRO MEDICO QUIRURGICO S.C.LICENCIATURA EN CIENCIAS Y HABILIDADES DE ENFERMERIAPlan de cuidados <br />Farmacoterapia:<br />Cada ml de solución inyectable contiene:<br />Ketorolaco trometamina.................................................... 30 mg<br />INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el postoperatorio y en traumatismos musculosqueléticos; dolor causado por el cólico nefrítico.<br />CONTRAINDICACIONES: Al igual que otros AINEs, KETOROLACO TROMETAMINA está contraindicado en los pacientes con úlcera gastroduodenal activa, hemorragia digestiva reciente o antecedente de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva. Está contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave y en los pacientes con riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratación.<br />Ketorolaco trometamina está contraindicado durante el parto. Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad demostrada al KETOROLACO TROMETAMINA u otros AINEs, así como en pacientes con antecedentes de alergia al ácido acetilsalicílico u otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pues se han descrito reacciones anafilactoides graves en estos pacientes.<br />Por su efecto antiagregante plaquetario, está contraindicado como analgésico profiláctico antes o durante la intervención quirúrgica, dado el riesgo de la hemorragia. Inhibe la función plaquetaria sometida a operaciones con riesgo importante de hemorragia, paciente con hemostasia incompleta o en pacientes con alto riesgo de hemorragia. <br />Ketorolaco trometamina Solución inyectable está contraindicado para administración epidural o intratecal, pues contiene alcohol. No administrar en niños en el postoperatorio de amigdalectomía.<br />Diclofenaco Sódico:<br />Cada ampolleta contiene:<br />Diclofenaco sódico............................................................. 75 mg<br />Agua inyectable, 3 ml.<br />INDICACIONES TERAPÉUTICAS: DICLOFENACO sódico es un antiinflamatorio que posee actividades analgésicas y antipiréticas y está indicado por vía oral e intramuscular para el tratamiento de enfermedades reumáticas agudas, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, artrosis, lumbalgia, gota en fase aguda, inflamación postraumática y postoperatoria, cólico renal y biliar, migraña aguda, y como profilaxis para dolor postoperatorio y dismenorrea.<br />CONTRAINDICACIONES: DICLOFENACO sódico está contraindicado en presencia de úlcera gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabisulfito y a otros excipientes.<br />Está contraindicado en pacientes que han tenido asma, urticaria o rinitis aguda después de la administración de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que inhiben la prostaglandina sintetasa. En presencia de hipertensión arterial severa, insuficiencia cardiaca, renal y hepática, citopenias.<br />PRECAUCIONES GENERALES: Los efectos en vía gastrointestinal son los más habituales cuando se utiliza la vía oral. Se observa hemorragia, úlcera o perforación de la pared intestinal.<br />Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia hepática y renal. Después de la ingesta crónica por más de 8 semanas, hay que evaluar los efectos de la aminotransferasa e interrumpir el fármaco si hay cifras anormales de la aminotransferasa.<br />Ceftiaxona<br />Cada frasco ámpula contiene:<br />Ceftriaxona disódica estéril equivalente a 0.5 g 1 gde ceftriaxona<br />INDICACIONES TERAPÉUTICAS: <br />CEFTRIAXONA es un antibiótico bactericida, de acción prolongada para uso parenteral, y que posee un amplio espectro de actividad contra organismos grampositivos y gramnegativos como: S. pneumoniae, S. betahaemolyticus, E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Borrelia crocidurae, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes, H. parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomicetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, S. viridans, S. bovis, N. gonorrhoeae, B. fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus y N. meningitidis.<br />CONTRAINDICACIONES: <br />CEFTRIAXONA está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas; en pacientes sensibles a la penicilina se deberá considerar la posibilidad de reacciones alérgicas cruzadas.<br />Cuando existe enfermedad hepática y renal combinada se debe disminuir la dosis. En los recién nacidos con ictericia existe el riesgo de que ocurra encefalopatía secundaria debida a un exceso de bilirrubina, ya que CEFTRIAXONA compite con ésta, en relación con su unión a la albúmina sérica.<br />PRECAUCIONES GENERALES: <br />Cuando existe enfermedad hepática o renal combinada se debe disminuir la dosis. En los recién nacidos con ictericia existe el riesgo de que ocurra encefalopatía secundaria, debida a reacciones alérgicas cruzadas.<br />Bibliografía:<br />NANDA1<br />Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2007-2008<br />NANDA Internacional <br />Editorial Elsevier <br />Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)<br />Moorhead Sue, Johnson Marion, Meridean Maas<br />Tercera edición <br />Editorial Elsevier <br />Clasificación de Intervenciones de Enfermería <br />McCloskey Dochterman Joanne, M. Bulechek Gloria<br />Cuarta edición <br />Editorial Elsevier Mosby <br />Bases terapéuticas de la farmacologia<br />Goodman y Giman’s<br />9 edición<br />McGraw Hill<br />