Plan de-cuidados-de-enfermeria pediatria

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL 1° DE OCTUBRE
Elabora:
PSS: Arenas López Javier Arturo

1
DIRECCIÓN GENERAL
HOSPITAL REGIONAL 1° DE OCTUBRE 20 – JULIO - 2019
INDICE
Patrón de alimentación ineficaz del lactante.......................................................................................................................................................2
Déficit de volumen de líquidos ............................................................................................................................................................................4
Estreñimiento.......................................................................................................................................................................................................6
Hipertermia ..........................................................................................................................................................................................................8
Diarrea .................................................................................................................................................................................................................9
Riesgo de aspiración......................................................................................................................................................................................... 11
Limpieza ineficaz de las vías Aéreas ................................................................................................................................................................ 13
Nauseas.............................................................................................................................................................................................................15
Riesgo de desequilibrio Electrolítico .................................................................................................................................................................17

2
DIRECCIÓN GENERAL
Patrón de alimentación ineficaz del lactante
Alteración de la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de succión/deglución, que da lugar a una
ingesta alimentaria inadecuada para las necesidades metabólicas.
Plan de cuidados de enfermería
Dominio: 2 Nutrición
Clasificación de los cuidados de enfermería
Clase: 1 Ingestión
Código del DX: 00105 Resultados Indicadores Escalas de medición Puntuación diana
Etiqueta: Patrón de
alimentación ineficaz
del lactante
Características
definitorias:
 Incapacidad para
coordinar la
succión, la
deglución y la
respiración
 Incapacidad para
realizar una succión
eficaz
Factores relacionados:
Deterioro orofaríngeo
Estado nutricional del
lactante (1020)
 Ingestión de
nutrientes (102001)
 Ingestión oral de
alimentos (102002)
 Ingestión oral de
líquidos (102003)
 Tolerancia
alimentaria
(102004)
1. Inadecuado
2. Ligeramente
adecuado
3. Moderadamente
adecuado
4. Sustancialmente
adecuado
Completamente
adecuado
Mantener Aumentar
Es un primer puntaje
basado en la
valoración clínica
previa a la intervención
de enfermería
(Mantener a).
Y un segundo puntaje
hipotético basado en lo
esperado posterior a la
intervención de
enfermaría (Aumentar
a).

3
DIRECCIÓN GENERAL
Clasificación de las intervenciones de enfermería
Intervención (NIC) Intervención (NIC)
Actividades Actividades
Apoyo emocional 5270
 Realizar afirmaciones empáticas o de apoyó.
 Abrazar o tocar a la paciente para proporcionarle apoyo.
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como
la ansiedad, ira o tristeza.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
 Favorecer la conversación o el llanto como medio de
disminuir la respuesta emocional
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Alimentación con taza: Recién nacido. 8240
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la
alimentación
 Verter leche de extraída de la madre a temperatura
ambiente.
 Monitorizar al mecanismo de ingesta del recién nacido.
(es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso
al nacer tienden a lamer la leche, mientras que los recién
nacidos a término mayores tienden a sorber o succionar
la leche.
 Instruir a los padres sobre los procedimientos de
alimentación con taza.

4
DIRECCIÓN GENERAL
Déficit de volumen de líquidos
Disminución de líquido extravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, perdida solo de agua, si n
cambios en el sodio.
Dominio: Nutrición
Clase: Hidratación
Etiqueta:
Déficit de volumen de
líquidos.
Características
definitorias:
 Alteración de la
turgencia de la piel
 Aumento del
concentrado de
orina
 Disminución de la
diuresis
 Membranas
mucosas secas
 Pérdida de peso
súbita
 Piel seca
 Sed
 Irritabilidad
 Llanto sin lagrimas
Equilibrio Hídrico
(0601)
 Peso corporal
estable (060109)
 Hidratación cutánea
(060116)
 Ojos hundidos
(060113)
 Sed (060115)
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
Comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
Mantener Aumentar
basado en la
de enfermería
(Mantener a).
intervención de
a).

5
DIRECCIÓN GENERAL
 Perdida activa del
volumen de líquidos
 Alimentación
inferior a las
necesidades
 Falta de
conocimiento de los
patrones de
alimentación del
lactante
Alimentación (1050)
 Identificar la dieta prescrita (lactancia materna exclusiva o
complementaria)
 Creación de un ambiente tranquilo y placentero
 Identificar la presencia del reflejo de deglución
 Registrar la ingesta de ser necesario (ml por tomas)
 Evitar distraer al paciente (o a la madre) durante la
alimentación
 Prestar atención al paciente durante la alimentación
 Posponer la alimentación en caso de fatiga
 Realizar masajes para estimular la salida de leche antes
de amamantar
 Vigilar el consumo de líquidos de la madre
Alimentación con taza: recién nacido (8240)
 Determinar el estado del recién nacido antes de la
alimentación
 Utilizar una taza limpia, boquilla o labio.
 Verter leche materna a temperatura ambiente en la taza
 Expulsar los gases del recién nacido
 Medir la ingesta de leche en 24 horas
 Identificar los signos de satisfacción del bebe
 Valoración de los signos de deshidratación del RN

6
DIRECCIÓN GENERAL
Estreñimiento
Disminución de la frecuencia normal de la defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/0
eliminación de las heces duras y secas.
Dominio: 3 Eliminación
e intercambio
Clase: 2 Función
gastrointestinal
Etiqueta:
Estreñimiento
Características
definitorias:
 Aumento de la
presión
intraabdominal
 Disminución de la
frecuencia de
defecar y del
volumen de heces
 Dolor abdominal o
al defecar
 Flatulencias
 Masa abdominal
 Ruidos
abdominales
 Vómitos
Deshidratación
Función
gastrointestinal (1015)
 Tolerancia a la
alimentación
 Consistencia de las
deposiciones
 Ruidos
abdominales
 Distensión
abdominal
 Tiempo de vaciado
gástrico
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
Mantener Aumentar
basado en la
de enfermería
(Mantener a).
intervención de
a).

7
DIRECCIÓN GENERAL
Manejo del estreñimiento / Impactación fecal (0440)
 Enema evacuante
 Comprobar movimientos intestinales, frecuencia,
consistencia, forma, volumen, color.
 Valoración del aumento del peristaltismo.
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Control intestinal (0430)
 Controlar los movimientos intestinales.
 Evaluar incontinencia fecal.
 Enseñar alimentos específicos a los en fibra
 Vigilar la aparición de ruidos intestinales agudos.
 Observar signos y síntomas de diarrea o impactación.

8
DIRECCIÓN GENERAL
Hipertermia
Temperatura corporal por encima del rango normal debido a la insuficiencia de la termorregulación
Dominio: 11 Seguridad /
Protección
Clase: 6
Termorregulación
Código del DX: 00007 Resultados Indicadores Escala Puntuación diana
Etiqueta:
Hipertermia
Características
definitorias:
 Convulsiones
 Piel caliente al tacto
 Taquicardia
 Vasodilatación
deshidratación
Termorregulación
(0800)
 Cambio de
coloración cutánea
 Cefalea
 Dolor muscular
 Golpe de calor
 Irritabilidad
 Temperatura
cutánea aumentada
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Mantener Aumentar
Es un primer puntaje basado
en la valoración clínica previa
a la intervención de
enfermería (Mantener a).
intervención de enfermaría
(Aumentar a).
Regulación de la temperatura (3900)
 Administrar medicamentos antipiréticos
 Toma de temperatura cada dos horas
 Observar color de la piel
 Observar y registrar signos y síntomas de hipertermia
 Vigilar la estabilización de la temperatura
Control de infecciones [6540]
 Aislamiento de personas con enfermedades transmisibles
 Asegurar una técnica adecuada de curación de heridas
 Manejo de señalamientos de asilamiento
 Limpiar la piel con antisépticos
 Manejo de las medidas de protección estándar

9
DIRECCIÓN GENERAL
Diarrea
Eliminación de heces liquidas no formadas
Dominio: 3 Eliminación
e intercambio
Clase: 2 Función
gastrointestinal
Código del DX: Resultados Indicadores Escalas de medición Puntuación diana
Etiqueta:
Diarrea
Características
definitorias:
 Calambres
 Dolor abdominal
 >3 deposiciones
liquidas diarias
 Sonidos
abdominales
hiperreactivos
 Urgencia intestinal
Infección / inflamación
Continencia intestinal
(0500)
 Manejo de la
diarrea (0460)
 Evacuación normal
de las heces 3
veces por día
 Identificar la
urgencia para
defecar
 Llegar al baño con
la facilidad y de
forma
independiente para
la defecación
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Mantener Aumentar
basado en la
de enfermería
(Mantener a).
intervención de
a).

10
DIRECCIÓN GENERAL
Manejo de la diarrea (0460)
 Determinar el origen de la diarrea
 Registro de número y características de las evacuaciones
 Enseñar al paciente el correcto uso de los antidiarreicos
 Evaluar la ingesta nutricional
 Obtener una muestra de heces
Manejo de líquidos (4129)
 Monitorización del estado hemodinámico invasivo
 Identificar datos de sobrecarga o retención de líquidos
 Pesar diario al paciente
 Sondaje vesical de ser necesario
 Realizar registro preciso de la ingesta
 Vigilar el estado de hidratación

11
DIRECCIÓN GENERAL
Riesgo de aspiración
Vulnerable a que penetren el árbol traqueobronquial secreciones orofaríngeas, solidos o líquidos, que puedan comprometer la
salud
Dominio: 11 Seguridad
y protección Clasificación de los cuidados de enfermería
Clase: 2 Lesión física
Código del DX:00039 Resultados Indicadores Escalas de medición Puntuación diana
Etiqueta:
Riesgo de aspiración
Incontinencia del
esfínter esofágico
interior / Tos inefectiva
Prevención de la
aspiración (1918)
 Se incorpora para
comer y beber
 Selección de la
comida según su
capacidad para
deglutir
 Mantiene la
posición erguida 30
minutos después
de comer
 Higiene bucal
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
Mantener Aumentar
basado en la
de enfermería
(Mantener a).
intervención de
a).

12
DIRECCIÓN GENERAL
Aspiración de las vías aéreas (3160)
 Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la
aspiración
 Aspirar orofaringe con jeringa, dispositivo de aspiración, o
perilla si procede
 Oxigenar al 100% en casos de aspiración de secreciones
Monitorización respiratoria (3350)
 Auscultar ruidos respiratorios
 Monitorizar los patrones respiratorios: bradipnea,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, respiraciones apnéusticas,
biot y patrones atáxicos
 Vigilar frecuencia ritmo y profundidad de las respiraciones

13
DIRECCIÓN GENERAL
Limpieza ineficaz de las vías Aéreas
Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables
/ Protección Clasificación de los cuidados de enfermería
Clase: 2 Lesión
Código del DX: Resultados Indicadores Escalas de medición Puntuación diana
Etiqueta:
Limpieza ineficaz de
las vías aéreas
Características
definitorias:
 Excesiva cantidad
de esputo
 Tos inefectiva
 Cianosis
 Disnea
 Alteración del
patrón respiratorio
Cuerpo extraño en vía
aérea
Estado Respiratorio:
Ventilación 0403
 Disnea al esfuerzo
 Ruidos respiratorios
patológicos
 Utilización de
músculos
accesorios
 Acumulación de
esputo
 Retracción torácica
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Mantener Aumentar
basado en la
de enfermería
(Mantener a).
intervención de
a).

14
DIRECCIÓN GENERAL
Aspiración de las vías aéreas (3160)
 Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la
aspiración
 Aspirar orofaringe con jeringa, dispositivo de aspiración, o
perilla si procede
 Oxigenar al 100% en casos de aspiración de secreciones
Ayuda a la ventilación (3390)
 Administrar medicamentos (broncodilatadores e
inhaladores)
 Administrar medicación adecuada para evitar la
hipoventilación
 Valorar la profundidad del cuerpo extraño
 Ayudar en los cambios de posición
 Mantener la vía aérea permeable
 Fomentar la respiración

15
DIRECCIÓN GENERAL
/
Nauseas
Sensación subjetiva y desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos
/ Protección Clasificación de los cuidados de enfermería
Clase: 1 Infección
Etiqueta:
Nauseas
Características
definitorias:
 Aumento de la
salivación
 Nauseas
 Sabor agrio
 Sensación de
atragantamiento
 Aumento de la
deglución
Mareos / Distensión
Control de náuseas y
vómitos (1618)
 Evitar olores
desagradables
 Informa de
nauseas, esfuerzos
para vomitar y
vómitos controlados
 Utilizar medicación
antiemética según
las
recomendaciones
 Utilizar un diario
para controlar
síntomas
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
Mantener Aumentar
basado en la
de enfermería
(Mantener a).
intervención de
a).

16
DIRECCIÓN GENERAL
Maneo de nauseas (1450)
 Asegurarse de que se han administrado antieméticos
eficaces para evitar las náuseas siempre que haya
sido posible.
 Identificar factores que puedan causar o contribuir a
las náuseas.
 Realizar una valoración completa de las náuseas
incluyendo la frecuencia, duración, intensidad, y los
factores desencadenantes.
Manejo del vomito (1570)
 Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la
duración de la emesis, así como el grado en el que es
forzado.
 Determinar la frecuencia y la duración del vomito,
utilizando escalas como: descriptiva de Duke o el índice
de Rhodes de nausea y vómitos.
 Identificar factores (medicación y procedimientos) que
pueden causar o contribuir al vomito.
 Controlar los factores ambientales que pueden evocar el
vomito
 Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la
aspiración.

17
DIRECCIÓN GENERAL
Riesgo de desequilibrio Electrolítico
Vulnerable a cambios en los niveles electrolíticos séricos que pueden poner en peligro la salud
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 3 Absorción
Etiqueta:
Riesgo de desequilibrio
electrolítico
Diarrea
Equilibrio Electrolítico
(0606)
 Aumento de sodio
sérico
 Aumento de fosforo
sérico
 Aumento de calcio
 Disminución de
cloruro sérico
 Disminución de
potasio sérico
1. desviación grave
del rango normal
2. desviación
sustancial del rango
normal
3. desviación
moderada del
rango normal
4. desviación leve del
rango normal
5. sin desviación del
rango normal
Mantener Aumentar
basado en la
de enfermería
(Mantener a).
intervención de
a).

18
DIRECCIÓN GENERAL
Manejo de electrolitos (2000)
 Mantener un acceso I.V. permeable
 Mantener un registro adecuado de ingestas y eliminación
 Observar i hay manifestaciones de desequilibrio de
electrolitos
 Observar electrolitos séricos
 Suministrar líquidos según valoración
 Compensar electrolitos con soluciones I.V.
 Enseñanza al familiar
Manejo de líquidos / electrolitos (2080)
 Administración de líquidos si está indicado
 Observar niveles de electrolitos séricos si existe
disponibilidad
 Pesar diario al paciente
 Restringir la ingesta de agua libre
 Obtener muestras de laboratorio necesarios

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