Este documento trata sobre el tratamiento de heridas. Resume los conceptos clave de cura ambiental húmedo, el método TIME para la preparación del lecho de la herida, y los diferentes tipos de apósitos y sus indicaciones. Explica que la elección del apósito depende del objetivo, las características de la herida, las características del apósito, el confort del paciente y el coste.

1. José Manuel Sánchez Vicente
Enfermero asistencial de Atención Primaria CAP Sant Llàtzer
Consorci Sanitari de Terrassa ( Barcelona )
Enfermero Tutor de residentes de Enfermeria Familiar y Comunitaria
Co- responsable de la unidad de heridas Complejas del CAP Sant Llàtzer
¿CUÁNDO, CUÁLES, CÓMO, ...?
XIICONGRESO DE ZAHARTZAROA (ASOCIACION VASCA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA)
VII CONGRESO DE LA SOCIEDAD NAVARRA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
LEMA: TRANSVERSALIDAD EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR

2. INTRODUCCIÓN
La literatura nos aporta
abundante información
sobre conceptos y normas
en relación al tratamiento
de las heridas

3. INTRODUCCIÓN
A menudo las conductas son discordantes e incluso constituyen un
tema sobre el cual no siempre existe acuerdo entre todos los
profesionales

4. INTRODUCCIÓN
Aclarar algunos conceptos generales sobre el tratamiento de las
heridas
Manejo de apósitos
Intentando que nuestro criterio profesional se base en la evidencia
científica

5. RESEÑA HISTÓRICA
De donde
venimos…
A donde
vamos…

6. C.A.H
Teniendo en cuenta que un excesivo exudado nos puede producir :
Hipergranulación o maceración de los bordes
Y la ausencia de exudado:
Desecación de la misma

7. Tebas 1500-1600 ac
Papiro de Smith, se describen curas realizadas con grasa
de animal, miel y fibras de algodón
Papiro de Ebers, se describen más de 700 plantas
medicinales y vendajes realizados con mirra y miel

8. Hipócrates (430 a.c.) afirmaba las bondades de la
limpieza de la herida con agua hirviendo o cataplasmas
cubiertas con hojas
Razes y Avicena ( 860 y 1030 d.c.) médicos musulmanes
aplicaban sustancias refrigerantes

9. En la edad media membranas y heces de animales
J.S. Gamgee, describe en The Lancet en 1876 la
importancia de tratar cuidadosamente el entorno directo
de la herida y de disminuir la frecuencia de los cambios
de apósito

10. Hasta siglo XIX , principalmente telas hasta que aparece la
Gasa y el tejido de algodón
Lumiere , 1ª Guerra Mundial desarrolla los Tules grasos
( impregnados en parafina ) para tratar quemaduras con
capacidad para no adherirse
Estaríamos delante del concepto que actualmente
conocemos como “ Interfase “

11. Despejar la Incógnita
Cuándo + Cuáles + Cómo = X

12. ¿ Cuándo ?
 Casi siempre
 La evidencia científica avala el uso de los diferentes tipos de
apósitos vs los apósitos de gasas
 Son costo-eficientes
 Y mejoran la calidad de vida del paciente

14.  No consecución de objetivos de cicatrización
 Mal uso en la elección de los apósitos
 Las úlceras se cronifican
 Disminución de la calidad de atención que prestamos al paciente
 Y un aumento considerable de los costes de tratamiento

15. UPP
600 Mill.€
GNEAUPP
E.VASCULAR
540 Mill. €
ESTUDIO DETETC
PIE DIABÉTICO
262 Mill.€
AEACV
*MINISTERIO DE SANIDAD GRUPO DE TRABAJO SOBRE GASTO SANITARIO AÑO 2011
1.402 Mill.€*
Hoy en día nadie pone en discusión que las heridas sean de la etiología que sean, constituyen un
importante problema para el Sistema Nacional de Salud
Su gasto se cifra aproximadamente en 3,5% del presupuesto total.
COSTE ECONÓMICOCOSTE ECONÓMICO

16. Analizaremos …
C.A.H
Concepto TIME
Apósitos
Importancia estado piel perilesional

17. CURA AMBIENTE HÚMEDO
Vs

18. Cura Ambiente Húmedo
 Winter en 1962 demuestra experimentalmente que las lesiones
cutáneas cubiertas por una lámina impermeable, curaban dos veces
más rápidamente que las expuestas al aire
 Esta nueva perspectiva desencadena la producción de materiales
que producen oclusión

19. Cura Ambiente Húmedo
 Se basa en mantener el lecho de la herida aislado del exterior
 El exudado, en contacto permanente con la misma
 Esto nos permite un correcto funcionalismo enzimático así como
una liberación y actuación de factores tróficos en el lecho de la
úlcera

20. Cura Ambiente Húmedo
 Esto conlleva desde el punto de vista del profesional que trata una
herida a :
Gestionar la humedad

21. C.A.H
Por tanto , insistiremos en realizar una correcta :
Gestión de la Humedad

22. Ventajas C.A.H
 Aumenta el aporte de Oxígeno y nutrientes
 Acidificación del pH de la zona, creando ambiente
bacteriostático, que disminuye riesgo infección.
 Facilita la migración celular y la reparación plástica.
 Controla el exudado.
 Mantiene la temperatura adecuada
 Protege a las heridas de la contaminación.
 Reduce los tiempos de cicatrización.
 Disminución del dolor.
 Disminuye el número de curas locales y los tiempos de enfermería.
 Mejora la CALIDAD DE VIDA del paciente

23. Ventajas C.A.H
 Fase inflamatoria menos intensa y menos prolongada
 Mayor rapidez en la proliferación de los queratinocitos
 Diferenciación temprana de los queratinocitos para restaurar la
función de barrera de la piel
 Aumento de la proliferación de fibroblastos
 Incremento de la síntesis de colágeno
 Estimulación de la angiogénesis
 Inicio mas temprano de la fase de contracción

24. Los apósitos capaces de retener exudado estimulan la secreción de
factores de crecimiento naturales:
 PDGF (Factor de crecimiento derivado de plaquetas)
 FGF (Factor de crecimiento de los fibroblastos)
 EFG (Factor de crecimiento epidérmico)

25. Cura Tradicional o Seca
 DESHIDRATACIÓN DE LA HERIDA por evaporación del exudado
 Formación de ESCARA SECA O COSTRA
 LESIÓN MECÁNICA del tejido recién formado que crece bajo la escara
seca o costra
 Dejan RESTOS DE FIBRA en el lecho de la herida
 Los cambios y las condiciones de sequedad causan DOLOR
 CAMBIOS FRECUENTES y AUMENTO DE COSTES
 Alto riesgo de INFECCIÓN DE LA HERIDA

27. Evaluación inicial de cualquier herida
 Localización
 Tamaño
 Profundidad
 Afectación ósea
 Exudado
 Piel perilesional
 Lecho ulceral

28. T.I.M.E
Principios de preparación del lecho de la herida
WBP= Wound bed preparation

29. Procedimiento de preparación del lecho de la herida
 T. (Tissue). Control del tejido no viable
 I. (Infection). Control de la carga bacteriana
 M.(Moinsure). Gestión óptima del exudado
 E.(Edge). Bordes de la herida que no avanzan. E. de la cicatrización y
reepitelización
European Wound Management Association (EWMA).
Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.

30. ¿ Que es un apósito ?
 Un apósito es cualquiera de los diferentes productos sanitarios
empleados para cubrir y proteger una herida
 La finalidad del apósito es la reepitelización del tejido dañado y en
consecuencia la cicatrización de la herida
 Para conseguir esto debemos tener en cuenta los factores que
promueven la cicatrización

31. Requisitos de un apósito
 Que elimine el exceso de exudado
 Que mantenga un adecuado nivel de humedad en el lecho de la herida
 Que permita el intercambio gaseoso y que tenga permeabilidad selectiva al
oxígeno y al vapor de agua
 Que aísle térmicamente la herida
 Que la proteja de las agresiones del medio externo, físicas y bacterianas
 Que aísle de partículas o contaminantes tóxicos
 Que se pueda retirar con facilidad
Modificado de Turner y Torra

32. VARIABLES QUE DECIDIRÁN LA
ELECCIÓN DEL APÓSITO
(1) Objetivo
(2)
Características
de la herida
(3)
Características
del apósito
(4) Confort del
paciente
(5) Coste

33. (1) Objetivo
 Con la finalidad de CICATRIZAR
 Abordaje PALIATIVO

34. (2) Características de la herida
 Localización y tamaño
 Forma: redondeada, ovalada, estrellada …
 Bordes: irregulares, romos, lisos, cianóticos …
 Lecho ulceral: si presenta escara, tejido esfacelar , de granulación,
presencia de mamelones, hipergranulación, coloración, tacto
 Exudado: purulento, seroso, hemorrágico, abundante o escaso
 Piel perilesional: sana, macerada, irritada …
 Signos de infección

35. (3) Características del apósito
 Diámetro adecuado
 Adecuado a cada fase de cicatrización
Desbridamiento
Hidrogel
Colagenasa
C. Infección
Apósito con AG
C. Exudado
Alginatos
Hidrofibra h.
Foams
E. Cicatrización
Interfases
Metaloproteasas
Colágeno

36. (4) Confort del paciente
 Buscar el apósito que consiga el máximo confort y adaptabilidad
para el paciente
 Que evite el dolor
 Que reduzca los cambios de apósitos
 El que nos permita fomentar la autocura del paciente

37. (5) Coste
 Valorar siempre el binomio coste – efectividad
 Elegir tratamientos que ofrezcan mayores
evidencias científicas

38. Requisitos de un apósito
Proteger
Absorber
Desbridar
Evaporar
Por tanto

39. Tipos de apósitos
 Los films o películas de poliuretano
 Los hidrogeles con estructura amorfa ( gel, placa, malla)
 Los hidrocoloides
 Apósitos de hidrofibra de hidrocoloide
 Los alginatos
 Las espumas poliméricas ( hidrocelulares, hidropoliméricas, hidroalveolares …)
 Apósitos de plata ( iónica, metálica, nanocristalina, sulfadiacina argéntica )
 Apósitos interfase
 Apósitos de silicona
 Apósitos moduladores de las proteasas
 Apósitos compuestos
 Apósitos de ácido hialurónico
 Apósitos con oligoelementos

41. ¿ CUALES ?
Apósitos de Primera Elección
Importante realizar una selección idónea de entre los
diferentes tipos de apósitos
Conocimientos de los mismos y de sus características

42. Hidrogeles
Indicaciones
Desbridamiento de escaras y tejido esfacelar
Rehidratación del lecho ulceral
Ventajas
Efecto antiálgico
Favorece la autolisis de los tejidos
desvitalizados
Inconvenientes
Necesitan un apósito secundario
Riesgo de maceración

43. Control del Tejido no Viable
 Pomada de Colagenasa
 Pomada de Tripsina y Quimiotripsina

44. Hidrofibra de hidrocoloide
Fibras de carboximetilcelulosa sódica
Indicaciones
Heridas de exudado moderado a abundante
Relleno de cavidades
Ventajas
Gran capacidad de absorción
Inconvenientes
Contraindicado en heridas no exudativas
Necesitan apósito secundario
No capacidad hemostática

45. Alginatos Cálcicos
Indicaciones
Heridas con exudado moderado a abundante
Heridas cavitadas
Ventajas
Gran capacidad de absorción ( hasta 20 veces su
peso)
Se transforma en gel suave en presencia de exudado
Propiedades hemostásicas
Inconvenientes
Precisan apósito secundario
Riesgo de maceración por saturación
Contraindicado en heridas no exudativas

46. Espumas Poliméricas
Indicaciones
 Exudado de moderado a abundante
 Zonas de presión
 Como apósito secundario
Ventajas
 Favorecen la granulación y epitelización
 Favorece el desbridamiento autolítico.
 Protege la piel periulceral de irritación y
maceración.
 Pueden combinarse con otros productos
como hidrogeles y desbridantes enzimáticos
 Presentan formas anatómicas
Inconvenientes
 Riesgo de maceración por saturación

47. Apósitos de Plata
Ventajas
 Inhiben el crecimiento de agentes patógenos.
 La acción antimicrobiana dura más de 7 días , por lo que son coste-
eficientes
 La liberación sostenida reduce el riesgo de toxicidad y ayuda a
garantizar un nivel bajo de bacterias, consiguiendo una acción
profiláctica y terapéutica.
 Los apósitos que además contienen carbón son una interesante
opción para el control del mal olor en ciertas lesiones.

48. Apósitos de Plata
Indicaciones
Heridas infectadas o altamente colonizadas
Inconvenientes
• No utilizables en pacientes sensibles a la plata
• Deben retirarse ( y limpiar la herida) antes RM
• No uso combinado con medicamentos tópicos
• Al oxidarse existe riesgo de decoloración
• Algunos precisan apósito secundario

49. Apositos Interfase
 Evitan la adherencia entre el aposito
secundario y el lecho ulceral
 Mallas con tecnología lipocoidal y
mallas de silicona
 Estimulan los mecanismos de
cicatrización
Indicaciones
Lesión con tejido de granulación
Inconvenientes
Precisa apósito secundario

50. Moduladores de Metaloproteasas
Indicaciones
Lesiones que no evolucionan y se descarta la colonización crítica
Siempre presencia de tejido de granulación en el lecho ulceral
Inconvenientes
Lecho ulceral sin las condiciones adecuadas
Necesidad de apósito secundario

51. ¿ CÓMO ?
Con criterio basándonos en las características y especificaciones
del apósito
Guías de práctica clínica validadas, basadas en evidencias y
recomendaciones científicas
Bajo estrictas medidas de asepsia
Con ello incrementaremos las posibilidades de éxito

52. Errores recurrentes
Cuando utilizamos los diferentes tipos de apósitos, a
menudo detectamos una utilización no adecuada que
convendría modificar y tener presente
Utilización de un apósito dimensionado erróneamente
tanto por exceso como por defecto

53. Elección no adecuada del apósito
Úlcera exudativa – Apósito no absorbente
Úlcera no exudativa – Apósito absorbente
Úlcera con signos de Inf. – No utilizar apositos bacteridas

54. No realizar el cambio de apósito en el tiempo previsto
Por exceso - Saturación y maceración
Por defecto – Apósito limpio

55. Envoltorios de apósitos abiertos

56. Productos líquidos y embases sin tapones

57. Con lo anteriormente visto podemos tratar más del 80% de las
heridas que nos encontremos en nuestra práctica diaria
¿Cuando cambiaremos un apósito?
Habría que analizar las características de los mismos pero :
En función de la saturación

58. Piel Perilesional

59. Piel perilesional
Área que rodea la lesión
Según su afectación la podemos encontrar :
 Descamada
 Irritada
 Dolorida
 Excoriada
 Macerada

60. Piel Perilesional
Estas situaciones debemos prevenirlas con el uso de productos
barrera capaces de formar una película protectora:
- Cremas a base de óxido de Zn
- Protectores cutáneos no irritantes

61. Ácidos Grasos Hiperoxigenados
 Productos indicados en la prevención de úlceras, sequedad cutánea
y eczemas en las pieles frágiles
 Mejoran la microcirculación sanguínea y poseen actividad
antiinflamatoria

62. Conclusiones
 El uso de apósitos es una de las mejores herramientas que
disponemos para el tratamiento de cualquier tipo de herida
 Es imprescindible realizar una selección adecuada de apósitos y
uso racional de los mismos
 Tenemos la obligación de conocer ampliamente sus características
 La C.A.H nos aporta ventajas sobre la cura tradicional

63. Conclusiones
Es preciso proteger la piel perilesional
Pero ….
Contemplaremos al paciente en su totalidad