1. Sessão de Caso Clínico
Raquel Gomes
MR1 Clínica Médica
HSR
Salvador, 31 de outubro de 2012

2. ANAMNESE
• IDENTIFICAÇÃO
• J.S.P., sexo feminino, 63 anos, natural e procedente de
Simões Filho, viúva, parda, evangélica, aposentada.
• QUEIXA PRINCIPAL
• Crises convulsivas há 1 dia.

3. ANAMNSESE
 HMA
 Paciente trazida à emergência pelo filho, com relato de 2
crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas, com
liberação de esfíncteres, com duração de cerca de 2
minutos, seguidas por confusão pós-ictal há 1 dia. Há 1
semana, a paciente sofreu queda da própria altura, sem
relato de TCE. Há 15 dias, vinha tratando ITU.

4. ANAMNSESE
 IS
 Cabeça e pescoço: edema face e região cervical há 3 meses.
 AR: dispnéia esporádica.
 ACV: ndn
 AGI: dor abdominal intermitente há 1 mês, obstipação e
distensão abdominal.
 AGU: incontinência urinária. Uso contínuo de absorventes.
 AOA: ndn

5. ANTECEDENTES
 Patológicos prévios
 Cirurgia para exérese de tumor cerebral frontal há 20 anos
 AVC há 3 anos -> afasia
 Crises convulsivas -> Fenitoína
 Arritmia cardíaca – Coumadin/ Amiodarona
 HAS -> 6 AHO
 Colecistectomia há 4 anos – 2 cirurgias
 Epidemiológicos
 Negativo para Chagas e Esquistossomose

6. ANTECEDENTES
 Familiares
 Avô diabético
 Hábitos de vida
 Nega tabagismo e etilismo.
 Sedentária, alimentação hipossódica.

7. EXAME FÍSICO
 Regular estado geral, fácies típica, taquidispneica, desidratada +/4,
corada , anictérica, acianótica, afebril.
 PA: 140x90 mmHg FC:42bpm FR:24irpm
 Cabeça e pescoço: face e região cervical infiltradas, alargadas, aparente
macroglossia, aumento do volume cervical anterior, maior à direita.
 ACV: precórdio calmo, ictus palpável no 5ºEIC na linha hemi-clavicular, BR
hipofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
 AR: tórax simétrico, expansibilidade diminuída, FTV presentes e simétricos,
MVBD com sibilos expiratórios difusos. Presença de estridor laringeo.
 Abdome: globoso às custas de PA, bastante distendido, RHA +,
hipertimpânico, doloroso à palpação difusamente, presença de cicatriz e
massa palpável endurecida arredondada de cerca de 5cm em HCD. Traube
livre.
 Extremidades: bem perfundidas, edema simétrico com cacifo +/4 em MMII.
 Neurológico: vigil, com afasia de compreensão/ disártrica, pupilas
isofotorreagentes, ROT ++ globalmente, marcha com base alargada.
Sensibilidade não avaliada.

9. LISTA DE PROBLEMAS
 Crises convulsivas sec.
 Exérese de tumor cerebral
 AVCi
 Facies típica + Bócio + Bradicardia + edema MMII + hipofonese bulhas
sec.
 Hipotireoidismo – Coma mixedematoso?
 Dor abdominal sec.
 ITU
 Obstipação
 Massa HCD – Tu. Vesícula?
 Disfunção renal – LRA
 HAS
 Bradiarritmia
 Dispnéia + taquipnéia + sibilos/ estridor laringeo sec.
 Asma tardia?
 Uso de Betabloqueador?
 Obstrução faríngea?

10. EXAMES
18/10 20/10 25/10 29/10
Hb 12 12,9 11,1 11,5
VCM 100,5 103,4 101,2 102
Leuco 6500 14600 8500 7800
Plaquetas 230000 348000 252000 235000
TP 66% 47%
Cr 1,57 1,35 1,17 0,9
Na 139
K 4,6
SU Nitrito +/ Nitrito -, sem
numerosas alterações
bactérias e
leucócitos
Urocultura: E. coli MS CT 295 HDL 136 TG 177 LDL 126

11. EXAMES
 ECG: sinusal, ARV difusa com provável isquemia
subepicárdica anterior.
 ECO: FE 58,9%, HVE concêntrica grave, DD restritiva,
aumento grave de AE, IM discreta/moderada, IAo
discreta.
 Rx tórax: aumento de área cardíaca
 TC crânio: hipodensidade frontal esquerda,
craniotomia, siusopatia à direita/ pólipo seio maxilar
esquerdo.
 US abdome: hepatomegalia, rim D não visualizado
(agenesia?/ hipoplasia?), colecistectomia.

13. EXAMES
 TSH 244,9
 T4 livre 0,38
 Anti TPO < 10
 AAT < 20
 US tireóide: aumentada de volume, maior à direita,
com nódulos (até 2,3x1,7x2,0cm) e cistos colóides.
 Ácido fólico 18,9
 B12 572
 Homocisteína 11,6
 Hb glicada 2,3

14. EXAMES
 TC abdome: pequeno DP bilateral, atelectasias. Lobo
esquerdo do fígado ausente, lobo direito aumentado
(compensação), aerobilia, ausência cirúrgica de
vesícula biliar. Rim direito diminuído (hipotrofia).
Grande quantidade de fezes em cólons ascendente e
transverso, com dilatação de íleo.

15. EVOLUÇÃO
 Tratada ITU com Ceftriaxona 7 dias
 Suspensas Amiodarona, Seloken, Losartana
 Mantido Hidantal
 Iniciada reposição hormonal -> 100mcg
 Corticoterapia + Broncodilatadores
 Hidratação parcimoniosa
 Medidas laxativas!!!

16. HIPOTIREOIDISMO
Raquel Gomes
MR1 Clínica Médica

17. DEFINIÇÕES
 Doença comum na população geral
 Diagnóstico LABORATORIAL - TSH
 Ausência de sintomas específicos
 Fadiga, intolerância ao calor, ganho ponderal, obstipação, mialgia,
irregularidade menstrual
 PRIMÁRIO – TSH alto/ T4livre baixo
 CENTRAL – T4livre baixo/ TSH normal a alto (inativo)
 Secundário – hipófise
 Terciário - hipotálamo
 SUBCLÍNICO – TSH alto/ T4livre normal

18. DEFINIÇÕES

19. EPIDEMIOLOGIA
 Prevalência 0,1 a 2%
 Subclínico – 4 a 10%
 Mulheres idosas
 Ajuste de valores de referência (4-5  6-8mU/L)
 MULHERES - 5 a 8x
 PIG/ alteração do crescimento na infância
 BÓCIO
 NHANES III
 4,6% (4,3% subclínico)
 AntiTPO 11%
 Negros > brancos/latinos

20. SCREENING
 Fatores de risco
 SINTOMAS
 GRÁVIDAS ? (1º trimestre)
 ALTERAÇÕES LABORATORIAIS – DLP/ HipoNa/
Anemia macrocítica/ CK
 Bócio
 História de doença auto-imune (DM1)
 RT cabeça/ pescoço
 Iodoterapia
 História familiar
 Uso de medicações
 Demência

21. SCREENING
 TSH
 Exceto
 Doença hipotálamo/ hipófise
 Pacientes hospitalizados
 Drogas
 Diminuem secreção TSH – Dopamina, GC, Fenitoína, Octreotide
 Aumentam secreção TSH – Domperidona, Amiodarona, Iodato de
sódio (colecistograma)
 EXAMES ADICIONAIS – T4 livre
 35-60 anos
 Custo- efetividade
 NÃO há evidência científica
 Prevenir sintomas / DAC (dislipidemia)

22. QUADRO CLÍNICO

23. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
 SNC e SNP
 Hipotireoidismo congênito/ gestacional
 1º trimestre
 Áreas endêmicas deficiência de iodo (materna/ infantil)
 CRETINISMO
 Retardo mental (grau/ duração deficiência) – irreversível
 Retardo do desenvolvimento motor
 Rigidez/ espasticidade - tronco e membros proximal
 Gânglios base/ áreas subcorticais/ globo pálido/ substância negra
 Cerebelares 40% - marcha, tremor intenção, postura instável
 Estrabismo e perda auditiva sensorial
 TRATAMENTO PRECOCE/ ALTAS DOSES

25. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
 Cognitivas - DEMÊNCIA
 Concentração
 Memória recente
 Isolamento social
 Retardo psicomotor
 Depressão
 Apatia
 Corticais – normalmente ausentes (afasia/ apraxia)
 Neuropsicológicos (‘Loucura do mixedema’)
 Psicose
 Confusão
 desorientação

26. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
 Distúrbios do Movimento
 Parkinson
 Sintomas comuns: bradicinesia, rigidez, expressão facial
reduzida, voz monotônica, apatia e depressão
 TSH – DP não respondedores
 Levodopa – reduz TSH  falsos negativos
 Ataxia cerebelar
 Membro – tremor de intenção/ dismetria
 Disartria
 Hemicoréia – 1 caso relatado - reversível

27. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
 Neuropatia periférica
 Síndrome do Túnel do Carpo – 25 a 38%
 Bilateral
 Relacionada à severidade da doença
 Infiltração mucinosa
 Espessamento sinovial
 Síndrome compartimental
 pressão -> desmielinização

28. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
 Neuropatias periféricas
 Queixas sensoriais distais –64%
 Polineuropatia sintomática – 42%
 Alterações ENM - 72%
 Neuropatias desmielinizantes auto-imunes
 Guillain-Barré, PNP inflamatória crônica, neuropatia motora
multifocal
 Síndrome do túnel tarsal

29. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
 Miopatia
 Fraqueza proximal + elevação de CPK
 Perda visual
 Compressão pela hiperplasia hipófise
 Perda auditiva
 Sensorioneural
 Disfonia
 Mixedema laríngeo
 Miastenia gravis
 Auto-imunidade
 Apnéia do sono
 Macroglossia

30. ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO
 Alteração do status mental
 Convulsões
 Tireoidite de Hashimoto
 AUTOIMUNIDADE

31. COMA MIXEDEMATOSO
 RARA
 Emergência médica
 Alta mortalidade – 30 a 40%
 Idosos, cardiopatia. Sepse**
 Hipotireoidismo grave
 Culiminação de hipotireoidismo grave e crônico
 Precipitado por eventos agudos
 Infecções
 IAM
 Exposição ao frio
 Sedativos - OPIÓIDES

32. COMA MIXEDEMATOSO
 Apresentação
 Rebaixamento do nível de consciência
 Hipotermia (relação direta com mortalidade)
 Hipotensão/ TA convergente
 Bradicardia
 Derrame pericárdico (hipofonese; ECG baixa voltagem; ICT aumentado)
 Hiponatremia (50%) + disfunção renal
 Hipoglicemia
 Insuficiência adrenal – diminui neoglicogênese
 Hipoventilação
 Depressão do centro respiratório; fraqueza músculos respiratórios;
obstrução mecânica – macroglossia; apnéia do sono
 Edema labial/ nasal/ faríngeo
 CONVULSÕES

33. COMA MIXEDEMATOSO
 Tratamento
 Hormonioterapia
 T4 ou T4+T3 (VO ou EV)
 T4 200 a 400mcg ataque  1,6mcg/kg
 T3 5 a 20mcg ataque  2,5 a 10mcg 8x8h
 Suporte
 Tratamento de infecções concomitantes/ ATB**
 Glicocorticóides altas doses (Hidrocortisona 100mg 8x8h)
 CUIDADOS
 Precipitação de IAM/ arritmias
 Dosar T3 durante o tratamento – correlação com mortalidade

34. REFERÊNCIAS
 UpToDate
 Diagnosis of and screening for hypothyroidism
 Clinical manifestations of hypothyroidism
 Treatment of hypothyroidism
 Neurologic manifestations of hypothyroidism
 Myxedema coma
 N. Pearce, E; P. Farwell, A – Thyroiditis, Review
Article, NEJM, 2003.