Apresentação caso clínico

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  • Parabéns, Janine! Por favor, continue postando materiais médicos!! Leio também o blog "Discussões Clínicas".. Parabéns pelas iniciativas!
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Apresentação caso clínico

  1. 1. Programa de Residência Médica – SUS Bahia Hospital Santo Antônio – HSA Isabela Maria Oliva – MR 1 Clínica Médica
  2. 2. ANAMNESEIdentificação:RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, católico, desempregado, naturalde Alagoinhas e procedente de Salvador – Bahia.Queixa principal:Aumento do volume abdominal há duas semanas.História da moléstia atual:Paciente previamente hígido, refere aumento de volume abdominalprogressivo há duas semanas da admissão, associado a dor abdominaldifusa (de qualidade mal caracterizada), sem irradiação, graduando aintensidade em seis (0-10), com piora à palpação abdominal emovimentação e melhora ao uso de dipirona. Foi internado no HGRS paradrenagem de líquido ascítico há um dia da admissão e encaminhado paraeste serviço para investigação diagnóstica. Refere plenitude gástricaassociada, o que reduziu a ingesta alimentar no período citado.
  3. 3. ANAMNESEInterrogatório sistemático:Geral: Refere perda ponderal importante (não mensurada) durante osúltimos cinco meses. Nega febre, astenia, sudorese noturna, hiporexia.Pele: Nega manchas ou ulcerações na pele e equimoses.Cabeça/Pescoço: Nega alopécia, alterações oculares e auditivas, lesõesorofaríngeas, adenomegalia cervical.Ap. Respiratório: Nega tosse, dispnéia ou dor torácicaAp. Cardiovascular: Nega palpitação, edema de membros inferiores oudispnéia paroxística noturnaAp. Gastrointestinal: Refere constipação na última semana, tendoapresentado hematoquezia de pequena monta. Negamelena, hematêmese, disfagia ou piroseAp. Genitourinário: Nega disúria, poliúria, polaciúria, hematúria ou lesõesgenitais
  4. 4. ANAMNESEInterrogatório sistemático:Osteomuscular: Nega fraqueza em membros, alteração na amplitude demovimentos.Neurológico: Refere dor e parestesia em pés (não soube especificar).Nega tremores, síncope.Hábitos de vida:Refere etilismo durante 30 anos, com ingesta diária de bebidas alcoólicasdestiladas em grande quantidade, abstêmio há um mês. Nega tabagismoou uso de drogas ilícitas. Sedentário, dieta sem restrições.
  5. 5. ANAMNESEAntecedentes médicos:Refere diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 há um ano, sem uso regularde medicamentos. História de amputação de quarto pododáctilo esquerdohá um ano e amputação de hálux esquerdo há um mês (em decorrência detrauma local). História de internamento hospitalar há 10 anos secundário aabstinência alcoólica. Epidemiologia positiva paraEsquistossomose, Leptospirose e Leishmaniose. Nega transfusõessanguíneas.Antecedentes familiares:História de Hipertensão Arterial Sistêmica em irmãs e infecção pelo HIV emirmão. Não soube referir sobre outras patologias na família.História psicossocial:Mora com filha e netos em zona urbana, em casa com água encanada eesgotamento sanitário, não faz ingestão de água mineral ou filtrada efervida.
  6. 6. EXAME FÍSICOGeral:Regular estado geral, lúcido e orientado em tempo eespaço, eupnéico, emagrecido, descorado(2+/4+), hidratado, anictérico, acianóticoDados vitais:FC: 82bpm FR: 20ipm PA: 110x70mmHg TAx: 36,5 CExame físico segmentar:Pele: elasticidade e turgor diminuídos. Ausência de telangiectasias eoutras lesões.Cabeça/pescoço: ausência de adenomegalia cervical esubmandibular, ausência de estase de jugular a 45Tórax: sem abaulamentos ou retrações, ausência de circulação colateralAR: expansibilidade preservada, frêmito toracovocal presente, simétrico enormal, murmúrio vesicular bem distribuído e sem ruídos adventíciosbilateralmente.
  7. 7. EXAME FÍSICOExame físico segmentar:ACV: Ictus cordis não visível, palpável em 5º espaço intercostalesquerdo, medindo cerca de 2,0cm, ausência de frêmitos, bulhasrítmicas, hiperfonéticas em dois tempos e sem sopros.Abdomen: globoso, às custas de ascite, cicatriz umbilicalprotusa, presença de circulação colateral discreta, ruídos hidroaéreospresentes, espaço de Traube ocupado, visceromegalias não forampalpadas.Extremidades: frias, mal perfundidas, velocidade de enchimento capilarreduzido, presença de edema perimaleolar (1+/4+) bilateral, semcacifo, sem sinais flogísticos, ausência cirúrgica de quarto pododáctilo ehálux esquerdos.Neurológico: hipotrofia muscular generalizada, sensibilidade preservada.
  8. 8. RESUMORSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, natural de Alagoinhas eprocedente de Salvador - Ba, previamente hígido, cuja queixa principal foiaumento do volume abdominal há 02 semanas da admissão, apresentouquadro de aumento de volume abdominal progressivo, associado a dorabdominal difusa (mal caracterizada), sem irradiação, intensidade6/10, com piora à palpação abdominal e movimentação e melhora ao usode dipirona. Referiu plenitude gástrica com consequente redução daingesta alimentar neste período, perda ponderal importante (nãomensurada) durante os últimos cinco meses, constipação na últimasemana, tendo apresentado hematoquezia de pequena monta, além de dore parestesia em pés (mal caracterizadas). História de etilismo importantedurante 30 anos, abstêmio há um mês e diagnóstico de DM2 há um ano.História familiar de HAS de irmãs. Ao exame físico, apresentava-se emREG, emagrecido, descorado (2+/4+); pele com elasticidade e turgordiminuídos; abdomen globoso, às custas de ascite, com circulação colateraldiscreta e espaço de Traube ocupado, sem visceromegalias palpadas;extremidades frias, mal perfundidas, com edema perimaleolar (1+/4+)bilateral, sem cacifo e sem sinais flogísticos.
  9. 9. ? ? ? ? ?? ?  Hipóteses ?? Diagnósticas ? ? ? ? ? ? ?
  10. 10. EXAMES COMPLEMENTARES Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12 Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12Hb 11,6 10,7 Ca++ 9,3Ht (%) 35,7 32 Mg++ 1,8 VCM 87,1 87,4 Cl- 108 HCM 29,4 29,2 Fósforo 4,9Leucograma 5.310 4.800 Glicose 84 Seg (%) 85 67 FA 100 Bt (%) 0 3 TGO 42 45 Mo (%) 6 3 TGP 16 11 Eo (%) 1 4 Gama-GT 184 176 Linf (%) 7 23 PT 9Plaquetas 333000 273000 Alb 2,1TP (%) 70 65 Glob 6,9RNI 1,23 1,35 BT 0,73 0,8TTPa 18,1 BD 0,2 0,4Ureia 37 32 BI 0,53 0,4Creatinina 0,7 0,82 LDH 638Na+ 139K+ 4,05
  11. 11. EXAMES COMPLEMENTARESAspecto: CitrinoAnálise do Líquido Ascítico 23.04.12 06.06.12Celularidade Total 410 800 Seg (%) 20 20 Linf (%) 75 80 Mon (%) 5 0Glicose 50 60Proteínas Totais 5,27 6,25Albumina 1,47 1,72GASA 0,6 0,22Cultura do líquido ascítico: Negativa
  12. 12. EXAMES COMPLEMENTARESBaciloscopia (16.04.12): NegativaAnti-HCV (23.04.12): Não reatorCinética do Ferro (25.04.12): Ferro sérico (mcg/dL) 73 TIBC (mcg/dL) 303 Saturação de Transf (%) 36 Ferritina (ng/mL) 142Hemocultura (25.04.12): NegativaPPD (11.05.12): Não reatorSumário de Urina (11.05.12): Aspecto turvo, pH:05, nitrito negativo, proteínas eglicose ausentes, presença de células epiteliais, filamento de muco e cristais deoxalato de cálcio.
  13. 13. EXAMES COMPLEMENTARESRadiografia de Tórax (23.04.12): Derrame pleural a direita. Nota-se tambémaspecto sugestivo de opacidades reticulares.Endoscopia digestiva alta (25.04.12): Gastropatia congestivaUSG de abdomen (02.05.12): Fígado de dimensões levemente reduzidas, contornosserrilhados e parênquima homogêneo sem sinais de patologia focal. Presença delíquido livre em cavidade abdominal e discreto derrame pleural a direita.TC de abdomen (27.05.12): Ascite volumosa.TC de tórax (27.05.12): Leve desvio das estruturas mediastinais para a direita,opacidades reticulares de aspecto residual em segmento ápico-posterior do pulmãoesquerdo. Aparente diminuta imagem radiopaca, arredondada, infracentimétrica emlobo médio de pulmão direito (diminuto nódulo?). Derrame pleural livre bilateral, maisacentuado a direita, promovendo atelectasia compressiva dos segmentos basaisadjacentes.
  14. 14. EVOLUÇÃOEvolução na Enfermaria:Iniciado uso de sintomáticos apenas, evoluiu com regressão gradativa totalda ascite, mantendo dor abdominal de leve intensidade em região dehipocôndrio direito à palpação profunda, astenia e perda ponderal (nãomensurada). Ao exame físico, apresentava propedêutica de derramepleural a direita.
  15. 15. EXAMES COMPLEMENTARES Aspecto: Sero-hemático Análise do Líquido Pleural 14.06.12 Celularidade Total 1200 Seg (%) 10 Linf (%) 90 Glicose 64 Proteínas Totais 7,6 Albumina 1,3 Relação LDHl/LDHs 1,3 Relação prot l/prot S 0,56Anatomia patológica da pleura: substância de fundo hemático contendo escassascélulas inflamatórias – neutrófilos e linfócitos – citologia não-diagnóstica
  16. 16. EXAMES COMPLEMENTARESBiópsia de peritônio (11.06.12): Peritonite crônica granulomatosa tipotuberculóide
  17. 17. INTRODUÇÃO• A principal causa de ascite é cirrose (80% dos casos)• Ascite devido a mais de uma causa corresponde a aproximadamente 5% dos casosTabela 1 - Causas de asciteCirrose 81%Câncer 10%Insuficiência cardíaca 03%Tuberculose 02%Outras 04%Fonte: Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215.
  18. 18. Características ClínicasRare causes of ascitesTabela 2 - Causas raras de asciteInfectiousAmebiasis Pelvic inflammatory diseaseAscariasis Pseudomembranous colitisBrucellosis SalmonellosisChlamydia peritonitis Whipples diseaseComplications related to HIV infectionHematologicAmyloidosis LeukemiaCastlemans syndrome LymphomaExtramedullary hematopoiesis MastocytosisHemophagocytic syndrome Multiple myelomaHistiocytosis XMiscellaneousAbdominal pregnancy Nephrotic syndrome (in children, adults with nephrotic syndrome and ascites usually have another cause such as cirrhosis)Crohns disease Operative lymphatic tear or ureteral injuryEndometriosis Ovarian hyperstimulation syndromeGauchers disease POEMS syndromeLymphangioleiomyomatosis Systemic lupus erythematosusMyxedema Ventriculoperitoneal shunt
  19. 19. INTRODUÇÃOFormação do líquido ascítico Cirrose Aumento da resistência ao fluxo portal Hipertensão portal Vasodilatação esplâncnica da pressão capilar Hipovolemia esplâncnica Ativação fatoresFormação > drenagem linfática vasoconstrictores e natriuréticos Retenção de água e de sódio Ascite Expansão do volume plasmático
  20. 20. INTRODUÇÃOFormação do líquido ascítico• CARCINOMA HEPATOCELULAR: Ascite geralmente se desenvolve quando o volume tumoral aumenta a ponto de substituir uma grande extensão de massa hepática funcionante ou de invadir a veia porta, ocasionando trombose venosa portal• TUBERCULOSE E CARCINOMATOSE PERITONEAL A ascite se desenvolve pela exsudação de um fluido rico em proteínas secretado pelos tuberculomas ou pelos focos carcinógenos
  21. 21. INTRODUÇÃOFormação do líquido ascítico Insuficiência Cardíaca Baixo débito cardíaco Intensa ativação neuro-humoral da volemia e do retorno venoso para o coração esquerdo Hipertensão venocapilar pulmonar e aumento da resistência pulmonar das pressões de enchimento do ventrículo e do átrio direito Sinais de congestão sistêmica Ascite
  22. 22. Aspectos Gerais• Fatores de Risco: Álcool: Volume e duração do consumo de álcool Um litro de vinho 80g de etanol diariamente por 10-20 anos Oito cervejas tamanho padrão Metade de dose de licor
  23. 23. Aspectos Gerais• Fatores de Risco: Hepatites virais: Hepatite B Hepatite C - Transfusões antes de 1978, - Transfusões anteriores a - Provenientes de áreas endêmicas 1993, (interior da bacia do rio Amazonas), - Compartilhamento de - Homens que fazem sexo com agulhas, homens, - Usuários de cocaína, - Usuários de drogas injetáveis, - Tatuagens, - Terapia dialítica, - Acupuntura - Infecção pelo vírus HIV, - Contato familiar, domiciliar e sexual com pessoas infectadas pelo vírus
  24. 24. Aspectos Gerais• Fatores de Risco: História familiar: doença hepática Esteato-hepatite não-alcoólica (NASH): suspeita de cirrose, porém sem fatores de risco óbvios ou diagnóstico prévio de cirrose criptogênica em portadores de obesidade, DM e hiperlipidemia. Miscelânia: pacientes sem evidência clara de cirrose devem ser questionados sobre câncer, insuficiência cardíaca, tuberculose
  25. 25. Aspectos Específicos
  26. 26. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA HEPÁTICA Fatores envolvidos: Progressão da doença hepática Superposição de lesões hepáticas agudas (alcoólica ou hepatite viral) Desenvolvimento de hepatocarcinoma
  27. 27. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA HEPÁTICA Quase todos os pacientes com cirrose avançada como causadora da ascite apresentam estigmas de insuficiência hepática/cirrose ao exame físico Muitos pacientes com doença avançada apresentam icterícia, perda de massa muscular e leuconíquia (unhas brancas) Na etiologia alcoólica: hipertrofia de parótidas podem estar presentes; Geralmente há resposta à terapia com diuréticos e restrição de sódio, diferente de pacientes cuja ascite é secundária a outras causas
  28. 28. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA HEPÁTICA Líquido ascítico: - Gradiente albumina soro-ascite ≥1.1 g/dL indica a presença de hipertensão-portal (com acurácia de 97%) Ultrassonografia: - A dimensão do baço ≥12cm ou o achado de recanalização da veia umbilical fornece evidência indireta de hipertensão portal
  29. 29. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Associa-se a casos de ascite em cerca de 07% dos casos Ascite maligna Carcinomatose peritonial Tabela 3 - Causas de ascite relacionada a malignidadeCarcinomatose Peritonial 53%Metástases hepáticas (hipertensão 13%portal)Carcinomatose Peritonial e Metástases 13%hepáticasCarcinoma Hepatocelular e Cirrose 13%Linfoma (ascite “quilosa”) 07%Síndrome de Budd-Chiari de etiologia Raraneoplásica FONTE: Runyon, BA, Hoefs, JC, Morgan, TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology 1998; 8:1104.
  30. 30. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Principais sinais e sintomas associados: - Dor abdominal - Dispnéia - Saciedade precoce - Perda ponderal antes do desenvolvimento da ascite - Nódulo umbilical (por exemplo, nódulo da irmã Mary Joseph) - neoplasias (gástrica, de cólon, carcinoma hepatocelular ou linfoma e raramente o mesotelioma peritoneal)
  31. 31. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Características do líquido ascítico: - Aspecto: Turvo, leitoso (ascite quilosa maligna) ou hemorrágico.Tabela 4 – Frequência de ascite hemorrágica de acordo com a etiologia neoplásicaCarcinomatose Peritonial e Metástases 66%hepáticasCarcinoma Hepatocelular 50%Ascite relacionada a malignidade 22%Carcinomatose Peritonial Isolada 10%FONTE: UPTODATE Malignidade.
  32. 32. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Características do líquido ascítico: - Concentração de glicose: queda na carcinomatose peritonial (17% <50mg/dL) - Relação LDH ascite/LDH sérica: maior que 1,0 nos casos de infecção ou tumor (VN: 0,4). - Níveis de proteína: Níveis ≥2.5g/dL quando secundária a carcinomatose peritonial e <2.5g/dL em pacietes com metástases hepáticas e CHC ocasionando cirrose
  33. 33. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Características do líquido ascítico: - Citologia do líquido ascítico positiva (a maioria é negativa): 2/3 carcinomatose peritonial e 1/3 matástases hepáticas, ascite quilosa devida a linfoma, CHC ou síndrome de Budd-Chiari. Sensibilidade: 58-75%. - Antígeno carcinomembrionário (CEA): pode ser útil na análise do líquido ascítico, mas sua validade ainda não é clara (estudos com pequeno número de pacientes e sem análise de subgrupos) - CA 125: Baixa sensibilidade e especificidade
  34. 34. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Laparoscopia com biopsia de implantes peritoniais têm uma sensibilidade próxima a 100% para detectar carcinomatose peritonial Também tem sido descrito o uso de biopsia transabdominal guiada por USG em pacientes de regiões com espessamento do omento. TC ou RNM de abdomen podem ser evidenciadas uma lesões focais
  35. 35. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA CARDÍACA/PULMONAR A estimativa da pressão venosa jugular pode ser importante para avaliação de pacientes com ascite, já que uma elevação sugere que insuficiência cardíaca ou pericardite constritiva podem ser a causa. Peptídeo natriurético cerebral  Sua mensuração pode ajudar na distinção entre ascite secundária a cirrose e a insuficiência cardíaca. Os valores médios são significantemente maiores na insuficiência cardíaca (6100 versus 166 pg/mL). GASA > 1.1 g/dl, com concentração de proteínas > 2.5 g/dl O uso de diurético pode diminuir o GASA Alta contagem de LDH e células hemáticas Hematócrito maior do que em paciente com cirrose
  36. 36. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL Características gerais: - Ocorre mais comumente após reativação de focos latentes da tuberculose no peritônio que se estabelecem após disseminação hematogênica de um foco pulmonar primário - Menos comumente, o microrganismo entra na cavidade peritoneal a partir de infecção no intestino ou por contiguidade na salpingite tuberculosa. - É um sitio incomum de tuberculose extrapulmonar - Idade de apresentação mais frequente: 55 anos, sem predominância entre os sexos
  37. 37. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL Características gerais: - Mais de 90% dos pacientes com TB peritoneal têm ascite na apresentação da doença - O restante apresenta-se na ―fase seca‖ da TB peritoneal , representada pela forma fibroadesiva da doença - Aproximadamente 70% dos pacientes têm sintomas por mais de quatro meses antes de se estabelecer o diagnóstico - Portanto TB peritoneal deve ser adicionada ao diagnóstico diferencial de qualquer paciente que apresente quadro de dor abdominal (73%), perda ponderal e febre (58%) por várias semanas
  38. 38. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL Fatores de risco: Cirrose CAPD Diabetes Mellitus Malignidade Uso de corticosteróides AIDS Exames laboratoriais: - Leve a moderada anemia normocrômica e normocítica (Hb 9.9 g/dL) em 50% dos casos. Contagem normal de leucócitos está presente na maioria dos pacientes. - Pode haver aumento dos níveis séricos de CA-125, caindo para níveis normais (<35 U/mL) com o tratamento. Os níveis no líquido ascítico podem aumentar em qualquer etiologia. Rx de tórax: evidência de TB pulmonar prévia é observada em 33%
  39. 39. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA Características do líquido ascítico - Aspecto: ao contrário do que se acredita, é raramente sanguinolenta - Contagem de leucócitos: entre 150 e 4000mm³ e linfocitose - Contagem de células pode mimetizar uma PBE com cultura negativa, porém geralmente com predomínio mononuclear - Marcadores inflamatórios e proteínas: elevados (>3.0 g/dL) - GASA <1.1 g/dL, em paciente sem cirrose associada. - Esfregaço direto para coloração de Ziehl-Neelson: sensibilidade de 06% - Adenosina deaminase  apresenta altos níveis de sensibilidade (100%) e de especificidade (97%) quando com valores acima de 36 a 40IU/L.
  40. 40. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA Características do líquido ascítico: - Também pode ser realizada PCR, porém sua utilidade ainda não está bem estabelecida Diagnóstico: - Cultura do líquido ascítico  positiva em menos de 20% - Cultura do tecido peritoneal  Padrão-ouro. Sensibilidade varia entre 62% e 83% - Peritonioscopia  pode demonstrar típicos nódulos esbranquiçados ou lesões miliares, linfonodomegalias, fibrose peritoneal com aspecto de ―cordas de violino‖ e espessamento do omento - Biópsia das lesões peritoneais  podem demonstrar granulomas caseosos, com sensibilidade próxima a 100%.
  41. 41. Aspectos Específicos• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA Diagnóstico: - Enzyme-linked immunospot assay (ELISPOT) — Medida de imunoglobulinas secretadas pela resposta das células-T aos antígenos do Mycobacterium tuberculosis, com resultados promissores. Sensibilidade 94% e especificidade de 88% - Um estudo demonstrou ELISPOT positivo em seis de seis pacientes com TB abdomino-pélvica confirmada
  42. 42. Referências Bibliográficas1. Bernardo, J. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis. UpToDate. Out 17, 2012.2. Byrnes, V. Tuberculous peritonitis. UpToDate. Out 18, 2012.3. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.3):1-65.4. Pere Gines, M.D., Andres Cardenas, M.D., Vicente Arroyo, M.D., and Juan Rodes, M.D Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med. 2004;350:1646-54.5. Runyon, B. A. Cardiac ascites: a characterization. J Clin Gastroenterol. 1988;10(4):410.6. Runyon, B. A. Diagnosis and evaluation of patients with ascites. UpToDate. Nov 16, 2011.7. Runyon, B. A. Malignancy-related ascites. UpToDate. Jul 26, 2012.
  43. 43. Obrigada!

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