análise do Impacto da Lesão Endometrial Intencional nos Resultados Reprodutivos de Pacientes com Falha de Implantação.

1. JANICE S M DOLABELA CHAGAS
Instituto Sapientiae
2013

2. INJÚRIA ENDOMETRIAL
Impacto da Lesão Endometrial
Intencional nos Resultados
Reprodutivos de Pacientes com
Falha de Implantação.

3. INJÚRIA ENDOMETRIAL
Manipulação mecânica do endométrio
para melhorar a receptividade endometrial.
A Injúria endometrial, no ciclo anterior à
EOC, aumenta os resultados da FIV no
ciclo subsequente em mulheres com falha
de Implantação. (POTDAR et al., 2012)

4. Falha Reprodutiva
INFERTILIDADE
FALHA DE IMPLANTAÇÃO
REPETIDA
ABORTAMENTO
RECORRENTE

5. Perdas Gestacionais
70%
15%
85%
MAKRIGIANNAKIS et al., 2011
Abortamento Clínico
Concepções
espontâneas perdidas.
Falhas de Implantação e
perdas pré-clínica

6. Perdas Gestacionais
GRAVIDEZ
ESPONTÂNEA
SANTOS et al., 2010

7. Perdas Gestacionais e FIV
(BOOMSMA, et al., 2009)

8. Perdas Gestacionais e FIV
(BOOMSMA, et al., 2009)

9. http://www.embriofert.com.br/clinica/resultados_fertility

10. http://www.embriofert.com.br/clinica/resultados_fertility

11. Fertility Press - Ano 5 - Nº15 - Abril a Junho de 2013

12. American Society for Reproductive Medicine
Revisões Sistemáticas: “Building Blocks”
para a melhor prática
Cynthia Farquhar, M.D., M.P.H. Universidade de Auckland
Co-ordinating Editor of the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group
The ASRM/IFFS 2013 Meeting

13. IMPLANTAÇÃO
SINGH et al. (2011)

14. Sequencia complexa de sinalização
GELLERSEN e BROSENS (2003); REVEL (2012)
Aquisição de ligantes de
adesão
Perda de componentes
inibitórios
Células estromais,
epiteliais, endoteliais.
Células imunológicas
não residentes

15. JANELA DE IMPLANTAÇÃO
UM PERÍODO CURTO DE MÁXIMA
RECEPTIVIDADE UTERINA
MARKERT et al. (2007)

16. Fatores embrionários e endometriais
envolvidos
Dias 20 e 21 do ciclo menstrual
Modificado de STAUM-RAM & SHALEV (2005)
Aposição Aderência
Invasão
trofoblástica

17. SUCESSO DA IMPLANTAÇÃO
MAKRIGIANNAKIS et al., 2011; KOOT et al., 2012
Desenvolvimento
embrionário adequado
RECEPTIVIDADE
ENDOMETRIAL
Diálogo sincronizado
entre tecidos maternos
e embrionários

18. Fracasso em 3 ciclos de
FIV com transferência de
embriões de boa qualidade.
(MARGALIOTH et al., 2006

21. OBJETIVOS
Estudar a associação entre Injúria
Endometrial com a Taxa de Implantação e
com a Taxa de Gravidez Clínica em TRA.
Investigar o impacto da Injúria
Endometrial, nos resultados de FIV/ ICSI
em pacientes com falha de Implantação.

23. http://bvsms.saude.
gov.br/php/index.ph
p; sub portal
http://decs.bvs.br
sub portal
http://decs.
bvs.br
http://www.ncbi.nlm
.nih.gov/pubmed,
por artigos publicados no
período de 2003 a 2013.
http://scholar.
google.com,
utilizado para
complementar a
busca.

25. Biópsia de
endométrio

26. Explorar a possibilidade da injúria
endometrial aumentar a taxa de
implantação em pacientes de FIV.
(BARASH et al., 2003)
Estudo prospectivo

27. American Society for Reproductive Medicine

28. Pacientes:
n=134 (boas respondedoras) e falha em 1 ou
mais ciclos de FIV
Intervenção:
FIV foi precedido por biópsias endometriais
repetidas, em 45 pacientes selecionados
aleatoriamente.
Resultados: Rates of implantation (27.7% vs. 14.2%, P =
.00011), Clinical pregnancy (66.7% vs. 30.3%, P = .00009), and
Live Births per ET (48.9% vs. 22.5%, P = .016) (more than
twofold higher in the experimental)

29. Pacientes:
n=134 (boas respondedoras) e falha em 1 ou mais ciclos
de FIV
Intervenção:
FIV foi precedido por biópsias endometriais repetidas, em
45 pacientes selecionados aleatoriamente.
Resultados:
• TX DE IMPLANTAÇÃO : (27.7% vs. 14.2%, P = .00011)
• TX DE GRAVIDEZ CLÍNICA: (66.7% vs. 30.3%, P = .00009)
 Mais do que duas vezes superior no grupo
experimental

30. CONCLUSÃO:
O tratamento de Fertilização in Vitro que é
precedida por uma biópsia do endométrio
. (BARASH et al., 2003)

31. Objetivos:
Avaliar a influência da injúria endométrial
em um grupo selecionado de pacientes
com falha de implantação de alta ordem.
Raziel et al. (2007)

32. Pacientes: n=117 com Falha de Implantação de Alta
ordem
Métodos: N = 63. A biópsia do endométrio
(Pipelle de Cornier) foi realizada 2 X, na
fase lútea (dias 21 e 26) do ciclo anterior à
EOC. Quando GnRH agonista foi iniciado.
Resultados:
Taxa de Implantação: 11% vs 4% (P =.02)
Gravidez clínica: 30% vs 12% (P=.02)
Gravidez em curso: 22% vs 8% (P=.07)Raziel et al. (2007)

33. O Pipelle foi inserido através do orifício cervical
e avançou suavemente até encontrar resistência.
O êmbolo foi tracionado para criar sucção, e a
amostra do endométrio obtido ao mover o Pipelle
para cima e para baixo em 2-3 cm dentro da
cavidade uterina.
Raziel et al. (2007)

34. Raziel et al. (2007)

35. Objetivos:
Verificar a
possibilidade da
injúria endométrial
no ciclo de EOC
aumentar a Tx de
Implantação após
FIV.
Estudoprospectivo
Pacientes:
(n = 121) FIV.
Mulheres com
eco endometrial
irregular ao ultra-
som:
(hiperecogênico)
(ZHOU et al., 2008)

36. Resultados:
Tx de Implantação: (33.33% vs. 17.78%)
Tx de Gravidez Clínica: (48.33% vs. 27.86%)
Tx de nascidos vivos por TE (41.67% vs. 22.96%)
(ZHOU et al., 2008)

37. Objetivos:
Avaliar a
eficácia e
segurança da
injúria
endometrial
realizada antes
FIV-TE
Revisão
sistemáticae
Metanálise
Seleção:
Estudos
controlados e
randomizados,
comparando
modalidades de
Injúria Endometrial
intencional, antes
FIV-TE
NASTRI et al (2013)

38. Taxa de Gravidez Clínica no grupo de
intervenção por mulher alocada.

39. Taxa de nascidos-vivo por mulher alocada

40. (NASTRI et al., 2012)
PRINCIPAIS
RESULTADOS:
n= 591 - 5 estudos
Aumento significativo na Tx
de Gravidez Clínica (4 Estudos,
Peto OR 2.61; 95% CI 1.71 to 3.97; I² = 0%)
Aumento significativo na Tx de
Nascidos-vivos(2 Estudos, Peto
(OR 2.46; 95% CI 1.28 to 4.72; I²= 0%)

42. Objetivos:
Comparar a
influencia do
injuria endometrial
nos resultados
dos ciclos de FIV
subsequente vs
grupo controle
(sem intervenção).
Revisão
sistemáticae
Metanálise
Seleção:(n = 901)
2 Estudos
randomizados e
controlados .
+
6 estudos não
Randomizados.

43. Tx de gravidez clínica: 8 estudos incluídos na
revisão sistemática.
(EL-TOUKHY et al., 2012

44. .
(EL-TOUKHY et al., 2012)
Tx de gravidez clínica: 4 estudos que
incluíram pacientes com falha prévia em
FIV.

45. Aumento na Taxa de gravidez clínica
• 2 estudos randomizados (n= 193)
(RR, 2.63, 95% CI1.39–4.96, P = 0.003
• 6 estudos não randomizados (n= 708).
(RR 1.95, 95% CI 1.61–2.35, P < 0.00001).
EL-TOUKHY et al., 2012

46. Histeroscopia
diagnóstica

47. ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO
Objetivo:
Determinar se o diagnóstico e tratamento da
patologias uterinas com Histeroscopia
ambulatorial melhora os resultados nas
pacientes com Falha Recorrente em FIV.
(Demirol e Gurgan, 2004)

48. Grupo I, Grupo IIa 2 Grupo IIb ( 21.6%, 32.5% and 30.4% )
Group I and Group IIa (21.6% vs 32.5% P = 0.044)
Group I and Group IIb (21.6% vs 30.4% P = 0.044)
(DEMIROL e GURGAN, 2004)

49. Grupo IIa vs Ilb – sem diferença estatística
(DEMIROL e GURGAN, 2004)

50. (DEMIROL e GURGAN, 2004)

51. ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO
Objetivo:
Avaliar se o diagnóstico e tratamento de
anormalidades da cavidade uterina com
Histeroscopia nas pacientes em tratamento de
FIV tem valor para melhora os resultados de
gravidez clínica, em pacientes com falha de
implantação.

52. ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO
Pacientes:
n= 520
Grupo I (n = 265) Sem Histeroscopia
Grupo II (n = 255) Histeroscopia ambulatorial
- Grupo IIa (n = 160) Achados Normais
- Grupo IIb (n = 95) Achados Anormais

53. Rama Raju et al. (2006)

54. Rama Raju et al. (2006)

55. Objetivo:
Examinar o impacto
da histeroscopia
ambulatorias nos
resultado dos ciclos
subsequentes de FIV
Revisãosistemática
eMetanálise
SELEÇÃO ( 1966 a 2007)
MEDLINE; EMBASE;
ISI Conference
Proceedings; Cochrane
Library; ISRCTN
Register and Meta-
register; National
Research Register
EL-TOUKHY, et al., 2008

56. EL-TOUKHY, et al., 2008

57. Resultado da análise dos 5 estudos incluídos
na revisão sistemática.
n = 1691
EL-TOUKHY, et al., 2008

58. Resultado de 4 estudos que incluíram um
Grupo de pacientes com achados
histeroscópicos normais.
n = 1691
EL-TOUKHY, et al., 2008

59. EL-TOUKHY, et al., 2008

60. Avaliar achados histeroscópicos em
mulheres após a 2ª falha de implantação em ciclos de
FIV, e estimar o efeito da histeroscopia na chance de
obter uma gravidez.
Estudo Caso
Controle.
n = 414 pairs
TX GRAVIDEZ CLÍNICA: 35% vs
25.1%, P.002, 95% CI: 0.46–0.84.
TX GRAVIDEZ EM CURSO 28.9%
vs 21.9%, p5.02, 95% CI: 0.50–0.94

61. ...em um fenômeno paradoxal; a Taxa de Implantação e
a Taxa de Gravidez Clínica foram maiores entre o grupo
I ( sem Histeroscopia) e grupo II( Histeroscopia não
revelou patologia). Por quê?
ESTUDO CONTROLADO
PROSPECTIVO
RANDOMIZADO
n = 220
27.2%,vs 35.7% vs 42.8% (P ≤0.05).

62. Injúria Endometrial em local específica, induzida por
biópsia única realizada durante histeroscopia.
Local:10-15 mm do fundo, na linha média endométrio
posterior no ciclo.
Momento: D4-D7 do curso de EOC.
n = 30

63. Injúria Endometrial em local específica,
induzida por biópsia única na histeroscopia,
realizada durante o ciclo de FIV, melhora os
resultados clínicos em pacientes com FIR.

64. Histeroscopia
diagnóstica
Biópsia de
endométrio

65. biópsia endometrial única realizada durante a
histeroscopia (D4–D7), aumenta a tx implantação, a tx de
gravidez clínica e tx de nascidos vivos vs histeroscopia
sem biópsia do endométrio.

66. ESTUDO PILOTO PROSPECTIVO
CONTROLADO RANDOMIZADO
: Determinar se a Injúria Endometrial com
Pipelle aumenta a tx de Gravidez no ciclo FIV
subseqüente em pacientes com insucesso prévio e
submetidas a Histeroscopia no 7º a 10º dia do ciclo
prévio a FIV.
NARVEKAR et al. (2010)

67. Biópsia endometrial 2X, (Pipelle) ciclo anterior à FIV:
- 1ª: Entre o 7º a 10º (no dia da histeroscopia)
- 2ª: Entre o 24º a 25º dia ciclo anterior à FIV
:
Tx de gravidez Clínica: (32.7% vs 13.7%, (P = 0.01).
Taxa de Implantação : (13.07% vs 7.1%, P = 0.04).
NARVEKAR et al. (2010)

68. :
Não houve efeito da histeroscopia diagnóstica:
A histeroscopia diagnóstica grupo controle na fase
folicular pode ter causado lesão endometrial.
A injúria induzida por Pipelle é mais profunda.
A injúria induzida na fase lútea no Grupo de
intervenção poderia ter resultado na melhoria do
resultado da gravidez. NARVEKAR et al. (2010)

69. A tx de Implantação de gravidez clínica e a tx de Gravidez
Clíníca aumentam após a BIÓPSIA do endométrio no ciclo
prévio ao ciclo de FIV em pacientes com embriões de boa
qualidade.
Este fenômeno pode ser devido à decidualização
endometrial induzida injúria ela a regulque determina a
expressão de genes que codificam mediadores que
agem localmente. NARVEKAR et al. (2010)

70. Prospectively Randomized
Levantamento na literatura de estudos
que comparam a eficácia da Injúria
endometrial vs não intervenção em
mulheres com RIF submetidas a FIV.
(POTDAR et al, 2012)

71. Prospectively RandomizedEstudos Prospectivos randomizados ou
Prospectivos não randomizados (1980 a 2012)
Injúria por
Injúria por .
O desfecho primário - Taxa de Gravidez Clínica
(POTDAR et al, 2012)

72. TAXA DE GRAVIDEZ CLÍNICA: Injúria endometrial
(histeroscopia e biópsia endometrial) vs grupo
controle.

73. TX DE IMPLANTAÇÃO :Injúria endometrial
(histeroscopia e biópsia endometrial) vs grupo
controle.

75. Prospectively Randomized
A injúria endometrial induz alterações no
endométrio que favorecem a implantação do
embrião em mulheres submetidas à TRA.
(POTDAR et al., 2013).
A injúria endometrial aumenta a Taxas
Implantação e Taxa de Gravidez Clínica,
possivelmente por melhor a receptividade
endometrial. (NASTRI et al., 2012)

76. Prospectively Randomized
A Injúria Endometrial no ciclo
precedente à EOC para FIV, pode
melhorar a Taxa de Gravidez Clínica
em pacientes com falha repetida de
implantação. ( POTDAR et al., 2013).

77. Prospectively Randomized
Seleção das pacientes
Fase do ciclo menstrual ideal
Técnica para a intervenção
Frequência, local e nº de biópsias
Papel da histeroscopia diagnóstica

78. Prospectively Randomized
Mais estudos devem ser feitos para explorar
esta hipótese, incluindo vias de expressão de
genes induzidos por injúria endometrial única
ou múltipla. (ZHOU et al., 2008, POTDAR et
al., 2013).
O uso generalizado será elucidado por
Estudos randomizados bem conduzidos
abordando as deficiências metodológicas e as
questões clínicas não resolvidas que envolvem
sua aplicação.

79. Obrigada!

81. American Society for Reproductive Medicine
Preparation of Effective
PowerPoints
PowerPoint tips for inexperienced speakers and
those with lots of experience too.