Taller chosing wisely garcía erce 2015

Dr José Antonio García Erce.
GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital San Jorge. Huesca
Servicio de Urgencias Generales. Hospital Universitario La Paz, Madrid
HEMORRAGIA Y TROMBOSIS
TALLER 3: Choosing Wisely y Patient Blood
Management.

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia

TALLER 3: Choosing Wisely y Patient Blood Management.
Taller de PROPUESTAS
para la ADECUACIÓN
en el PATIENT BLOOD MANAGEMENT (PBM)
Ino Fornet/ Ana I. Peral García/ José Antonio García-Erce
Elegir sabiamente

http://www.choosingwisely.org/
Choosing Wisely aims to choose care that is:
-Supported by evidence
-Not duplicative of other tests or procedures already received
-Free from harm
-Truly necessary
In response to this challenge, national organizations representing medical specialists asked
their providers to “choose wisely” by identifying tests or procedures commonly used in their
field whose necessity should be questioned and discussed.

https://youtu.be/VLQuwrJORTE
https://youtu.be/cDbvjcFixuM
https://youtu.be/8AQxzjvaa4U
https://youtu.be/KpSjRkIB80g

PROCEDIMIENTO PARA RECOGIDA DE BUENAS PRÁCTICAS EN EL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Son criterios de calidad consolidados a nivel internacional para
fomentar la equidad en los servicios sanitarios:
- Impulsar políticas de salud basadas en las mejores prácticas
- Promover la identificación y difusión de BBPP para fortalecer el
enfoque de género en las políticas de salud y en la formación
continuada del personal de salud

Se considera BUENA PRÁCTICA aquella intervención o experiencia
realizada que responde a las líneas estratégicas del Sistema
Nacional de Salud (SNS), basada en el mejor conocimiento
científico disponible, que haya demostrado ser efectiva, pueda ser
transferible y represente un elemento innovador para el sistema
sanitario.

Los CRITERIOS COMUNES que deberá reunir toda experiencia para ser
considerada una BBPP son los siguientes:
1. Adecuación:
2. Pertinencia:
3. Evaluación: Está evaluada conforme a los objetivos planteados.
4. Basada en el mejor conocimiento científico disponible:
5. Efectividad:
6. Posibilidad de Transferencia:
7. Innovación
8. Eficiencia:
9. Sostenibilidad:
10. Equidad:
11. Enfoque de Género:
12. Participación:
13. Intersectorialidad:
14. Aspectos éticos:

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm

• Análisis y discusión de todas las RECOMENDACIONES
OFICIALES nacionales e internacionales en PBM
• Análisis y discusión de VUESTRAS PROPUESTAS ANÓNIMAS de
NO HACER en PBM en paciente quirúrgico o crítico
– Transfusión de hemocomponentes
– Manejo de la hemorragia: diagnóstico y tratamiento
– Manejo perioperatorio de AVK, NACO
– Manejo perioperatorio de antiagregantes
– Tromboprofilaxis
Taller “NO HACER en Patient Blood Management”

“Buscar la alternativa con el mejor balance de coste-eficacia y de
coste-utilidad es una obligación de los sanitarios en general, y de
los médicos en particular, con los pacientes y sociedad…
…La mejor manera de contribuir a la defensa y a la sostenibilidad
de nuestro sistema sanitario es optimizar las decisiones de cada
uno de los actos clínicos, reflexionar en nuestros servicios acerca
de la práctica colectiva para la mejora, difundir los conceptos de
eficiencia clínica y crear una cultura de mejora.”

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
El proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”
se inició en el mes de abril de 2013 con el objetivo principal:
- disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por
innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o
dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.
Como objetivos secundarios se han marcado los siguientes:
- Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de intervenciones
innecesarias.
- Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
- Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la
calidad y la eficiencia de los cuidados.
- Contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos
sanitarios.
Este proyecto se puso en marcha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en
coordinación y como respuesta a una propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
para acordar recomendaciones de “no hacer” basadas en la evidencia científica.

COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
GuíaSalud es responsable de la coordinación metodológica.
Además de los objetivos definidos este proyecto promueve la colaboración y el trabajo
conjunto de las Sociedades Científicas de nuestro país para la mejora continua de la calidad
de la atención sanitaria.
Resumen de la Metodología
En cada Sociedad Científica se conforma un panel de expertos, encargado de establecer las 5
recomendaciones de “no hacer” mediante el Método Delphi.
Cada panel trabaja con un listado preliminar de recomendaciones de “no hacer” basadas en
la evidencia científica, obtenidas de Guías de Práctica Clínica (GPC) como fuente principal.
A través de una encuesta on-line, los panelistas valoran cada recomendación, con una escala
del 1 (totalmente en desacuerdo) al 9 (totalmente de acuerdo).
El consenso se obtiene por un procedimiento matemático de agregación de juicios
individuales utilizando la mediana y el rango intecuartílico (mediana de 7 a 9: acuerdo alto;
rango intercuartílico menor de 2: dispersión baja).

Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Tratamiento transfusional

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010

• Pruebas preoperatorias
• Reserva preoperatoria de Sangre Cruzada
• Circuito: Consulta preoperatoria de Ahorro de Sangre
• Diagnóstico y tratamiento de
la anemia preoperatoria
• Determinaciones analíticas
• Protocolos
Sugerencias…

RESULTADOS:
Sólo 19 Contestaron (19/80):
- 9 una propuesta
- 3 tres propuestas
- 6 dos propuestas
- 1 cuatro propuestas (ó cinco)
34 PROPUESTAS
- 1 “doble”
- 3 con redacción “inversa”
Sugerencias…

RESULTADOS
- 1 doble
(NO solicitar) “pruebas de coagulación completas en paciente
crítico estable y en hemorragia masiva de forma periódica (tarda
al menos 45 minutos y la situación cambia mucho más rápido)”
- 3 con redacción “inversa”:
“Sacar las analíticas imprescindibles y con las pruebas
imprescindibles”
“Poner los concentrados de hematíes de uno en uno”
“Transfundir Hb inferior a 70 g/dL, salvo circunstancias
especiales del paciente”
Sugerencias

GESTIÓN
2- NO llevar a cabo cirugías de alto-medio riesgo hemorrágico en un hospital
que no posea un programa de PBM
30.- NO programar pacientes no optimizados, sin corregir coagulación y/o
trombo(cito)penia, para corregir en intraoperatorio
8.- NO utilizar el mismo sistema de tubuladores de una máquina de circulación
extracorpórea independientemente de la superficie corporal del paciente
PROTOCOLOS
(23.- NO pedir analítica sistemáticamente después de una césarea)
(26.- NO llenar completamente la jeringa de gasometría (usar 1 cc))
(13.- NO desechar la sangre que sobre (el volumen debería medirse escrupulosamente)
de las jeringas que usamos para analíticas intraoperatorias)
(28.- NO pruebas cruzadas en pacientes con riesgo bajo de sangrado (preoperatorio)
(29.- NO pedir 2 concentrados para tenerlos en la nevera para las cirugías
potencialmente sangrantes)
Sugerencias…

07.- NO hacer analítica de rutina para el preoperatorio de niño ASA-I, sólo entrevista anestésica
15.- NO realizar analítica de rutina preoperatoria en niños ASA-I, ni jóvenes ASA-II
10.- NO solicitar analíticas innecesarias para el proceso quirúrgico
34.- Sacar las analíticas imprescindibles y con las pruebas imprescindibles
09.- No realizar analíticas diariamente, e incluso dos veces al día en URPA/UCI en paciente
hemodinámicamente estables, sin sangrado activo y sin clara justificación clínica, lo cual se realiza
frecuentemente en la práctica habitual.
27.- NO control analítico diario, si no empeora (ciones) clínico o mejoría
12.- NO realizar analíticas rutinarias (los pacientes hospitalizados se anemizan por la repetitiva extracción
de sangre) justificar que queremos
06.- NO hacer analítica de rutina en REA a pacientes crónicas que no modifica un tratamiento (es decir,
para no cambiar nada en su tratamiento)
16.- (doble) (NO solicitar) pruebas de coagulación completas en paciente crítico estable y en hemorragia
masiva de forma periódica (tarda al menos 45 minutos y la situación cambia mucho más rápido)
13.- NO desechar la sangre que sobre (el volumen debería medirse escrupulosamente) de las jeringas que
usamos para analíticas intraoperatorias
23.- NO pedir analítica sistemáticamente después de una césarea
21.- NO pedir perfil férrico a los pacientes con hemorragia aguda para decidir tratamiento con hierro
intravenoso
26.- NO llenar completamente la jeringa de gasometría (usar 1 cc)
(28.- NO pruebas cruzadas en pacientes con riesgo bajo de sangrado (preoperatorio))
Sugerencias… Determinaciones analíticas

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
ANALÍTICAS/EXTRACCIONES

Tromboprofilaxis
Manejo de fluídos
Sugerencias…
Alternativas a la Transfusión de
Concentrados de Hematíes en
diferentes contextos
• Recuperadores
• Autodonación
• ATX
• Hemoderivados: CCP, FVIIa,
FNG
Manejo de ACO y NACO
• Terapia puente en cirugía
programada
• Reversión en cirugía urgente
• de AVK
• Manejo en paciente no sangrante
con niveles terapeúticos fuera de
rango

Sugerencias…
Manejo de ACO y NACO
• Terapia puente en cirugía programada
• Reversión en cirugía urgente
• de AVK
• Manejo en paciente no sangrante con niveles terapeúticos fuera de
rango
Tromboprofilaxis

Sugerencias…
Manejo de ACO y NACO y Tromboprofilaxis
ANTIAGREGACIÓN-ANTICOAGULACIÓN
4.- NO suspender AAS a todos los pacientes quirúrgicos
31.- NO suspender Adiro 100 por exigencia no fundamentada de cirugía, p.ej.
cirugía torácica
5.- NO hacer terapia “puente” a todo paciente con NACO
11.- NO dar AINES con antiagregantes
20.- NO revertir la anticoagulación oral en las urgencias quirúrgicas con PFC,
siempre que sea posible el uso de CCP
17- (NO) administrar plasma fresco (un litro) para revertir los anticoagulantes

Sugerencias…
Alternativas a la Transfusión de Concentrados de
Hematíes en diferentes contextos
• Recuperadores
• Autodonación
• ATX
• Hemoderivados: CCP, FVIIa, FNG

Sugerencias…Transfusión Plasma (y CCP)
1.- NO transfundir PFC para reponer la volemia, salvo la hemorragia grave
con signos de hipovolemia.
17- (NO) administrar plasma fresco (un litro) para revertir los
anticoagulantes
20.- NO revertir la anticoagulación oral en las urgencias quirúrgicas con
PFC, siempre que sea posible el uso de CCP
24.- NO usar plasma (PFC) sin saber que concentración de factores de
coagulación que contiene porcentaje de factores de coagulación; ó NO
usarlo por su baja eficacia

PLASMA Y HEMODERIVADOS

http://www.choosingwiselycanada.org
PLASMA Y HEMODERIVADOS

http://www.choosingwiselycanada.org
PLAQUETAS

Sugerencias…Transfusión Concentrados Hematíes
3.- NO permitir la petición computerizada (electrónica) de componentes
sanguíneos sin “check-list” que contribuya a ajustar las indicaciones de la
transfusión
14.- NO transfundir sin clínica en la REA, pensando que si no, le van a
transfundir en la planta otros (traumatólogos, cirujanos,…) (No-transfusión
“preventiva”)
33.- Poner los concentrados de hematíes de uno en uno
34.- Transfundir Hb inferior a 70 g/dL, salvo circunstancias especiales del
paciente

Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria

CROSSMATCHING
When blood products are ordered to be administered to a patient who
requires transfusion, a series of tests are performed to decrease the
risk of an immune-mediated hemolytic reaction caused by
incompatible blood.
The type and screen are the first pretransfusion compatibility tests
performed and are used to identify the patient's ABO group and Rh
type and to detect expected and unexpected antibodies in the
patient's serum, respectively.
The crossmatch is the final step of pretransfusion testing as a routine
procedure. A portion of donor blood is combined with patient plasma
or serum and is checked for agglutination, which would signify
incompatible blood. This important step, also known as major
crossmatch, serves as the last guard to ensure a safe transfusion.[1]

CROSSMATCHING
Electronic or computer crossmatch
In the computer crossmatch, there is no mixing of the donor RBCs and
patient serum. Instead, a computer verifies the ABO/Rh compatibility. This
procedure may be used in lieu of an immediate-spin phase and
antiglobulin crossmatch if certain criteria are met, as follows:
The patient's plasma or serum must not have current clinically significant
antibodies or a history of clinically significant antibodies found via
antibody detection test
• The patient's ABO blood group must be typed twice
• The computer system must be US Food and Drug Administration (FDA)
approved and validated on site. It must contain the unit number,
component name, ABO group/Rh type and the recipient's ABO
group/Rh type, and antibody screen results
• The system must be able to alert the user to ABO/Rh–incompatible
blood and must not issue donor unit until its ABO/Rh is verified

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!

“DE UNO EN UNO”

CONCENTRADOS DE HEMATÍES

Sugerencias…
Alternativas a la Transfusión de Concentrados de
Hematíes en diferentes contextos
18.- (NO) emplear hierro sacarosa, en vez de hierro carboximaltosa, para la
ferroterapia peroperatoria en paciente ambulante, porque “es más barata”
19.- (NO) realizar autodonación sin administrar EPO después, para que no
entren los pacientes anémicos a quirófano.
21.- NO pedir perfil férrico a los pacientes con hemorragia aguda para
decidir tratamiento con hierro intravenoso
22.- NO poner recuperadores en prótesis parcial de cadera
25.- NO colocar recuperadores de sangre en cirugía traumatológica con
sangrado postoperatorio moderado/bajo (ej, prótesis total cadera)

Tratamiento alternativo

EVIDENCIA 1A

“DECIDIR CON SABIDURÍA” Y PBM
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
Things Physicians and Patients
Should Question
https://youtu.be/FqQ-JuRDkl8
https://youtu.be/QUW0Q8tXVUc

PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
Should Question

RIESGOS TRANSFUSIÓN
22 Sociedades Científicas
20 Recomendaciones “no hacer”
Analíticas 1+1
Transfusión 4
Anemia 1+1

5ª Recomendación de no hacer
No se debe administrar rFVIIa de forma rutinaria en el paciente con
hemorragia crítica
10ª Recomendación de no hacer
No se debe transfundir Plasma Fresco Congelado en pacientes
críticos en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y que
precisan revertir de forma inmediata la anticoagulación.

Fluidos y Hemoterapia
11.- No se recomienda transfundir derivados sanguíneos con
criterios liberales
13.- No se recomienda la administración de factor VII en la
hemorragia aguda sin indicaciones específicas de ella.
14.- No se recomienda la administración rutinaria de coloides,
gelatinas, almidones o albúmina, para la resucitación de la
volemia sin indicación específica de la misma.

hemotherapy.net
“DO NOT DO” EN HEMOTERAPIA: REVISIÓN CRÍTICA DE LAS RECOMENDACIONES
“CHOSING WISELY” DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS ESPAÑOLAS E INTERNACIONALES
José Antonio García Erce (1), Arturo Pereira (2), Julio Del Rio Garma (3), Iñigo Romón (4), Aurora Viejo (5), Teresa
Jiménez (6), José Luis BuenoCabrera (7), María José Candela (8), Enric Contreras (9)
La práctica transfusional es el acto médico con mayor número de
“Recomendaciones a No-Hacer” tras las pruebas radiológicas (solicitud o
indicación de TAC y RMN) y las terapias antibióticas.
Se agrupan en 5 principales:
1. Se recomienda administrar la mínima dosis clínicamente efectiva;
2. No se recomienda transfundir si Hb superior a 7 g/dL, (8 g/dL en pacientes
con factores de riesgo cardiovascular), o igual o superior a 6 g/dL en caso de
mujeres jóvenes sin riesgo anestésico (ASA 1);
3. No se recomienda transfundir en caso de anemia ferropénica (u otra
carencial) hemodinámicamente estable;
4. No se recomienda administrar inmunoglobulinas para el tratamiento de
púrpura trombocitopénica no sangrante;
5. No se recomienda administrar plasma (ni concentrado de complejo
protrombínico) para revertir paciente no sangrante grave bajo
anticoagulación con antivitamina K ó con INR inferior a 1,8.

HEMOTERAPIA CLÍNICA Y TRANSFUSIÓN
1.1. No se debe administrar concentrados de hematíes de “dos en dos” ni con
criterios “liberales” (para alcanzar ó mantener los niveles de hemoglobina
superior a 100 g/L) en pacientes críticos, sépticos, quirúrgicos, pediátricos ó
hemorragia digestiva altas. No se debe transfundir anemias carenciales
tratables
1.2.- No se recomienda la intervención quirúrgica programada de ningún
paciente con anemia que no haya sido estudiada (ni tratada correctamente)
previamente.
1.3.- No se debe transfundir Plasma Fresco Congelado en pacientes bajo
tratamiento con antagonistas de la vitamina K que no precisan revertir de
forma inmediata la anticoagulación, ni estén sangrando, ni vayan a ser
sometido a un procedimiento invasivo o quirúrgico mayor. En caso, de necesitar
reversión deberá ser tratado con la administración de vitamina K y/o
concentrados de complejos protrombínicos.
1.4.- No se recomienda la administración de factor VII en la hemorragia aguda
sin indicaciones específicas de ella.
HEMOTERARAPIA BASADA ENEL SENTIDO COMÚN

III. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD Y GESTION DE RESERVAS.
3.1. No haga prueba cruzada completa, con fase de antiglobulina,
ni reserve unidades concretas para pacientes únicos cuando el
escrutinio de anticuerpos irregulares haya sido negativo.

IV. CALIDAD Y SEGURIDAD DE LOS COMPONENTES
SANGUINEOS.
4.1. La administración de Concentrados de hematíes incompatibles es el error
más grave y la causa más frecuente de mortalidad relacionada con la
transfusión. Implantar un sistema de seguridad transfusional es la mejor
inversión en seguridad en su hospital. Si no es factible implantar un sistema de
seguridad transfusional, compruebe el grupo del paciente y de todos los CH
antes de su transfusión a la cabecera del paciente.
4.2.- Evite transfundir plaquetas de forma profiláctica si el paciente tiene más
de 5000 x 109/L. Promueva la implantación de sistemas de inactivación de
patógenos eficaces frente a bacterias en los productos plaquetarios.

Should Question www.sehh.es
diisponible desde 12/12/13

http://www.choosingwiselycanada.org/

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