Este protocolo proporciona pautas para el manejo de la anemia y el déficit de hierro en pacientes con hemorragia digestiva. Define la población objetivo, las actividades a realizar como evaluar la anemia, establecer criterios de transfusión de hematíes y seleccionar pacientes candidatos a reposición de hierro intravenoso. Además, facilita recursos y algoritmos de tratamiento, incluyendo contraindicaciones y seguimiento de efectos adversos.

1. PROTOCOLO ASISTENCIAL DE MANEJO DE
LA ANEMIA Y DÉFICIT DE HIERRO EN LOS
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA.
Diseño de PROtocolos Asistenciales para mejorar la
GESTión interdisciplinar de las enfermedades DIGestivas
en el ámbito hospitalario.

2. Proyecto PRODIGGESTAspectos genéricosManejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
CLASIFICACIÓN PRODIGGEST
 Denominación  Protocolo de manejo de la anemia y déficit
de hierro en la hemorragia digestiva.
 Tipo de protocolo que se presenta
 Ámbito de aplicación  Atención primaria
 Atención hospitalaria
 Unicéntrico
 Multicéntrico
 Implica a una Unidad/Servicio
 Implica a varias Unidades/Servicios
 Actividad a protocolizar  Promoción de la salud
 Prevención de la enfermedad
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Monitorización
 Cuidados Paliativos
 Profesionales implicados  Ámbito médico
 Enfermería
 Única especialidad
 Múltiples especialidades

3. Proyecto PRODIGGESTAutores
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
Colaboradores Hospital
Luis Bujanda Hospital Universitario de Donostia
Xavier Calvet Hospital Universitario Parc Taulí, Sabadell
Pilar Canelles Hospital General Universitario de Valencia
José Antonio García Erce Banco de Sangre y Tejidos de Navarra (Pamplona
Santiago García Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Javier P. Gisbert Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Antonio José Hervás Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Ángel Lanas Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Carlos Martin de Argila Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Fermín Mearin Centro Médico Teknon. Barcelona
Miguel Montoro Hospital san Jorge. Huesca

4. Proyecto PRODIGGESTAspectos genéricosManejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
Definición del protocolo
 Población diana  Criterios de inclusión
 Pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa
 Pacientes con hemorragia digestiva alta varicosa
 Pacientes con hemorragia digestiva baja
 Pacientes con hemorragia digestiva de origen incierto.
 Criterios de exclusión
 Población pediátrica ( < 14 años)
 Definición de la actividad a realizar 1. Definir la presencia de anemia y ferropenia/déficit
funcional de hiero en el contexto de un paciente con
hemorragia digestiva.
2. Establecer criterios para la indicación de transfusión
de concentrados de hematíes en la hemorragia
digestiva.
3. Proporcionar un algoritmo para seleccionar los
pacientes con HD que resultan candidatos a la
reposición de hierro por vía intravenosa.
4. Facilitar recursos para una correcta reposición de Fe
i.v., en términos de costes, ubicación del paciente,
cálculo de la dosis y vía de administración.
5. Facilitar información acerca de las contraindicaciones
al uso de Fe i.v..
6. Pautas de actuación ante la presencia de efectos
/reacciones adversas al tratamiento.

5. Proyecto PRODIGGESTAutores
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
FUENTES DE CONSULTA PRINCIPALES
1. LeaL-Noval S, Muñoz M, Asuero M, Contreras E, García-Erce JA, Llau J et al. Spanish Consensus Statement on
alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus 2013; 11: 585-610
2. Salvadori U, Sandri M, Melli C, Polese F, Simeoni M, Capelli S, Al-Khaffaf Ahmad. Ferric carboxymaltose reduces the
number of red blood cell units transfused and allows transfusion independence to be obtained in patients with iron deficiency
anemia secondary to gastrointestinal chronic blood loss. Transfusion. 2016;56:2720-272
3. Gomollón F, Gisbert JP, Garcia-Erce JA. Intravenous iron in digestive diseases: a clinical (re)view. Ther Adv Chronic Dis
2010; 1: 67-75
4. Calvet X, Ruiz MA, Dosal A, Moreno L, López M, Figuerola A et al. Cost-Minimization Analysis Favours Intravenous Ferric
Carboxymaltose over Ferric Sucrose for the Ambulatory Treatment of Severe Iron Deficiency. PLOS ONE 2012 g7(9):
e45604 www.plosone.org
5. Madrazo Z, García-Barras A, Rodríguez-Lorenzo L, Rafecas-Renau A, Alonso Fernandez G. Actualización en anemia y
terapia transfusional. Med Intensiva. 2011;35:32-40
6. Mearin F, Balboa A, Castells A, Dominguez E, Esteve M, García-Erce JA, Gisbert J, Gomollón F, Panés J, Ponce J. Iron
deficiency anemia and use of intravenous iron in digestive disease. Gastroenterol Hepatol 2010;33:605–613
7. Bregman DB, Goodnough LT. Experience with intravenous ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency anemia.
Ther Adv Hematol. 2014;5:48-60
8. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A. Primer Consenso Español sobre el tratamiento de la hemorragias
digestiva por úlcera péptica. Med Clin (Barc). 2010;135:608-16.
9. Muñoz M, Villar I, Garcia-Erce.JA. An update on iron physiology. World Journal of Gastroenterology 2009 7;15: 4617-26
10. Muñoz M, García-Erce JA, Remacha F. Disorders of iron metabolism. Part 1: molecular basis for iron homoeostasis. Clin
Pathol 2011;64:281e286
11. Muñoz M, García-Erce JA, Remacha F. Disorders of iron metabolism. Part II: iron deficiency and iron overload. J Clin Pathol
2011;64:287e296.
12. Warsch S, Byrnes J. Emerging causes of iron deficiency anemia refractory to oral iron supplementation. Warsch S, Byrnes
J. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 20136;:49-5
13. Colet JC, Enjuanes C, Gonzalez G, Torrens A, Cladellas M, Meron O et al. Iron deficiency is a key determinant of
healthrelated quality of life in patients with chronic heart failure regardless of anaemia status. European Journal of Heart
Failure 2013; 15, 1164–72
14. Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M, et al. International consensus statement on the perioperative management of anaemia
and iron deficiency. Anaesthesia 2017; 72: 233–247

6. Proyecto PRODIGGEST
Actuación inicial
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
1. Identificar y corregir cualquier situación de inestabilidad
hemodinámica y/o de compromiso respiratorio (asegurar vía
aérea).
2. Historia clínica.
 Registrar variables que puedan influir en la decisión y
ritmo de transfusión de hematíes y/o de hierro
intravenoso.
 Patología cardiopulmonar.
 Antecedentes isquémicos o trombóticos recientes
 Insuficiencia renal.
 Previsión de cirugía próxima (< 30 días).
3. Laboratorio
• Bioquímica elemental (perfil hepático y renal).
• Hemograma completo
• Metabolismo del Fe (antes de la transfusión !) (ver siguiente diapositiva)
4. Pruebas complementarias:
 ENDOSCOPIA / ANGIO-TC (si necesario)• Presencia de hemorragia activa
durante la endoscopia.
• Riesgo de recidiva del sangrado

7. Proyecto PRODIGGEST
Evaluación hematológica específica en la hemorragia digestiva
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
 El estudio mínimo incluye: índices hematimétricos (glóbulos
rojos) tales como
1. Ancho de distribución de glóbulos rojos [RDW/ADE]
2. Volumen corpuscular medio [VCM],
3. Hemoglobina corpuscular media (HCM)
4. Recuento diferencial de células sanguíneas (fórmula),
5. Ferritina sérica,
6. Saturación de transferrina [IST] y
7. Concentración de PCR.
 El estudio más extenso incluye (según escenario clínico)
1. Concentraciones séricas de vitamina B12 y ácido fólico.
2. Haptoglobina,
3. Porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos,
4. Hemoglobina reticulocítica,
5. Lactato deshidrogenasa (LDH),
6. Receptor soluble de transferrina (RsTf),
7. Creatinina y urea

8. Proyecto PRODIGGEST
Transfusión de hematíes en el sangrado agudo gastrointestinal
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
SI
NO
NO
SI
SI
CONSIDERAR
TRANSFUSIÓN
Anemia
Crónica
Hb<50 g/L
Hb<60 g/L
+ SA
NO
Hb<70 g/L
+ FR
Hb<80 g/L
OBSERVACIÓN
SI
CirugíaSangrado
Anemia
Aguda
NO
SI
Hb<70 g/L
Hb<80 g/L
+ FR
NO
Hb<90 g/L
+ DO
SI
SI
OBSERVACIÓN
Sangrado
Masivo
Hb<100 g/L
SISI
NO
NO
SISI
SI
CONSIDERAR
TRANSFUSIÓN
Anemia
Crónica
Hb<50 g/L
Hb<60 g/L
+ SA
NO
Hb<70 g/L
+ FR
Hb<80 g/L
OBSERVACIÓN
SI
CirugíaSangrado
Anemia
Aguda
CirugíaSangrado CirugíaSangrado
Anemia
Aguda
NO
SI
Hb<70 g/L
Hb<80 g/L
+ FR
NO
Hb<90 g/L
+ DO
SISI
SISI
OBSERVACIÓN
Sangrado
Masivo
Hb<100 g/L
FR Factores de riesgo:
 Hipertensión,
 Diabetes
 Arritmia,
 Insuficiencia cardíaca,
 Ictus
 etc
SA Síntomas de alarma
 Hipotensión ortostática
 Taquicardia,
 Disnea,
 Hipoxia
DO:Disfunción Orgánica
 Cardíaca,
 Cerebral,
 Pulmonar
 Hepática.
1. Mientras persista activa la
hemorragia, se recomienda
mantener un nivel de Hb
superior a 70 g/L, y alrededor
de 80 g/L.
2. En pacientes con antecedentes
de patología cardiopulmonar,
se sugiere mantener un nivel de
Hb superior a 80 g/L, y
alrededor de 90 g/L.
El umbral de transfusión debería
ajustarse a:
 La patología de base:
antecedentes isquémicos o
trombóticos recientes
• El estado hemodinámico,
• Los marcadores de hipoxemia
tisular
• El riesgo de recidiva del
sangrado
• La presencia de hemorragia
activa durante la endoscopia.
* Valorar reposición de hierro v.o. o i.v.

9. Proyecto PRODIGGEST
Evolución de la transfusión de sangre en el HSJ (2006-2016)
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
Consumo de unidades de
concentrado de hematíes.
Consumo de unidades de
concentrado de hematíes.

10. Proyecto PRODIGGEST
Riesgos o peligros de transfusión de sangre alogénica
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
Reacciones agudas postransfusionales
Inmunológicas
 Reacción hemolítica aguda (o RHAs) (1/6.000)
 Reacción febril no hemolítica (1/300)
 Reacciones Alérgicas cutáneas y urticaria (1/50-
100)
 Reacción anafiláctica (1/20.000-50.000).
 Edema agudo pulmonar no cardiogénico: lesión
pulmonar aguda relacionada con la transfusión
(TRALI) (1/1.000-5.000)
 Hemólisis fatal (1/1.000.000)
No inmunológicas
 Contaminación bacteriana (1/5.000.000)
 Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión
(TACO) (1/100-500)
 Reacción hipotensiva
 Hemólisis no inmunológicas
 Otros: hipocalcemia, hiperkalemia (paro cardíaco),
hipotermia, hiperglucemia, etc.
Reacciones postransfusionales
retardadas
Inmunológicas
 Reacción hemolítica retardada
 Aloinmunización frente a antígenos celulares
(también frente a las plaquetas y leucocitos)
(1/5-100)
 Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)
 Inmunomodulación relacionada con la transfusión
(TRIM)
 Púrpura postransfusional
No inmunológicas
 Infecciones transmitidas por transfusión (*): virus
(Hepatitis A, B, C, E, VIH 1-2, virus del Nilo
Occidental, HTLV I-II, Citomegalovirus, Virus
Herpes viridae, TTV, SEN-1, SARS, etc.),
protozoos (malaria, babebiosis, enfermedad de
Chagas, etc.), el prión (nueva variante de la
enfermedad de Creutzfeldt Jacob)
 Hemosiderosis postransfusional (sobrecarga de
hierro).
(*): Malaria 1/4.000.000; VIH< 1/2.000.000;VHC< 1/1.000.000; HTLV: 1/641.000;VHB: 1/100.000;

11. Proyecto PRODIGGEST
Criterios para sospechar deficiencia de hierro
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
• FERRITINA (Reactante de fase Aguda) (<30-100 mcg/L)*
• TRANSFERRINA (>300-350 mg/dL)
• SATURACIÓN DE TRANSFERRINA (<20%)
• VCM (<81 fL)
• HCM (<28 pg)
• ADE/RDW (>15%)
Muñoz M, García-Erce JA, Remacha F. Disorders of iron metabolism. Part 1: molecular
basis for iron homoeostasis. Clin Pathol 2011;64:281e286
• Si existe inflamación activa (por ej: EII),
< 100 mcg/L puede ser indicador de
ferropenia.
• (< 300: Guía de Cardiologia-MI)
• (< 500: Guía de Oncología)
Muñoz M, García-Erce JA, Remacha F. Disorders of iron metabolism. Part 1: molecular
basis for iron homoeostasis. Clin Pathol 2011;64:281e286

12. Proyecto PRODIGGEST
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
1. Necesidad de corrección rápida de la anemia.
2. Intolerancia o contraindicación para hierro oral.
3. Refractariedad a las dosis correctas ( incrementos mensuales < 1 g/dL)
 Interferencia en la absorción (Ej: inhibición ácida profunda).
 Enfermedad celíaca o sensibilidad al trigo con ferropenia previa.
 Edema de asas intestinales por insuficiencia cardiaca o renal grave
o hipoalbuminemia.
4. Interacción farmacológica del hierro oral con otros preparados.
5. Ante la expectativa de una cirugía (< 30 días) con estimación de
sangrado perioperatorio
6. Procedimiento invasivo con riesgo de sangrado significativo.
7. Anemia moderada-grave.
8. Si el paciente precisa agentes estimuladores de la eritropoyesis (eg,
EPO)
9. Estado inflamatorio concomitante (PCR > 5 mg/dL).
10. Preferencia del paciente
11. Necesidad de nutrición parenteral y enteral
Indicaciones de Fe i.v. en la hemorragia digestiva
Anemia o ferropenia crónica secundaria a sangrado crónico.

13. Proyecto PRODIGGEST
Costes globales de medicación y requerimientos de hospital de día para los diversos
preparados de hierro intravenoso.
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
Mearin F et al. Gastroenterol Hepatol, 2010; 33: 605-13

14. Proyecto PRODIGGEST
Escenarios de ferropenia tributarios de Fe. i.v .
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
Anemia o ferropenia aguda
posthemorrágica
Niveles de Hb al día + 1
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ACTIVO DE LA ANEMIA POSTSANGRADO DIGESTIVO
CON HIERRO I.V
> 14 g/dL 12-14 g/dL 10-12 g/dL < 10 g/dL
< 70
kg
≥ 70 kg
1.000
mg
1.000 mg
1.000 mg
500 mg
7 días 7 días
No Tto con Fe
Salvo en casos de
ferropenia crónica
con mala tolerancia
o refractariedad al
Fe v.o.
200 mg
200 mg
48h
500-1.000 mg*
Hb: hemoglobina; tto: tratamiento; h: horas; kg: kilogramos de peso del
paciente.
Dicho protocolo deberá acompañarse de la aplicación de criterios “restrictivos” de transfusión y
del estudio de la anemia en paciente ancianos (descartar/estudiar causas asociadas, tales
como déficit de vitaminas B, D, insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo y componente
inflamatorio asociado.
* Según el escenario
clínico

15. Proyecto PRODIGGEST
Ubicación del paciente para la perfusión de hierro i.v.
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
 Sangrado activo
 Inestabilidad hemodinámica
 Descompensación grave de comorbilidades
previas.
El enfermo está siendo
asistido en el área de
URGENCIAS.
Sala de
hospitalización
convencional
¿ Criterios de alta ?
[Índice de Rockall]
Boxes de
Urgencias
Hospital de día
NO
.
SI.• Tras estabilización
• Evitar transfusión
simultánea de hierro y de
concentrados de hematíes
• Si requerimientos ≥ 1000 mg
y previsión de estancia < 6
días: valorar perfusión de la
dosis total el día del alta.
Procede de consultas
externas
1
2 3

16. Proyecto PRODIGGEST
Guía de manejo de Fe i.v. en la hemorragia digestiva
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
 Cálculo de la dosis total
 Diluir 500-1000 mg de Fe carboximaltosa en un máximo de 250 ml de SF
0.9% en 15 minutos. Si insuficiencia cardíaca hacer la dilución en 100 ml de
SF 0.9%.
 Dosis máxima diaria y semanal de perfusión de 1000 mg/día
[pacientes de < 50 Kg dosis máxima de 20 mg/Kg].
 Si el déficit de hierro > 1000 mg precisan 2 dosis de Fe carboximaltosa, que
han de administrarse en un intervalo de 7 días.
 Observar al paciente durante 30 min después de la infusión.
 Personal de enfermería entrenado [formación específica].
Peso 35-70 kg Peso ≥ 70
Hb ≥ 10g/dL 1000 mg 1.500 mg
(monodosis) (dos dosis: 1000+500 mg)
Hb < 10 g/dL 1500 mg
(dos dosis: 1000+500 mg
2000 mg
(dos dosis: 1000+1000 mg
Intervalo :
1 semana

17. Proyecto PRODIGGEST
Criterios de exclusión para la administración de Fe i.v.
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
1. Hemorragia activa no controlada (en tanto no se
consiga la hemostasia).
2. Inestabilidad hemodinámica: tensión arterial sistólica
< 90 mm Hg o frecuencia cardíaca > 100 lpm*.
3. Hipertensión arterial no controlada
(emergencia/urgencia hipertensiva).
4. Contraindicación para la administración de Fe i.v.:
 Bacteriemia en curso.
 Antecedentes de asma o eczema grave, alergia o
 hipersensibilidad grave conocida a otros preparados
parenterales que contienen hierro.
 Saturación de transferrina (IST) > 25% o ferritina > 300
μg/ ( > 500 en pacientes oncológicos)
 Hemocromatosis/hemosiderosis/porfíria cutánea tardía,
 1º trimestre del embarazo o lactancia (contraindicación
relativa) ( < 1% en leche materna).
* Trasfundir solo tras obtener la estabilización hemodinámica.

18. Proyecto PRODIGGEST
Efectos adversos (1-10%)
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
1. Nauseas
2. Cefalea
3. Mareo
4. Hipertensión
5. Rash cutáneo
6. Reacciones en el punto de inyección
7. Hipofosfatemia
8. Aumento de ALT
9. Reacciones de hipersensibilidad
(reacción anafilactoide:0,01-0,001%).

19. Proyecto PRODIGGEST
Hoja informativa para enfermería
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
1. Investigar antecedentes de alergia a fármacos, asma o eczema
grave.
2. Preguntar sobre posibilidad de embarazo.
3. Comunicar al paciente que comunique cualquier molestia o
reacción durante la infusión.
4. Administrar en perfusión endovenosa según las órdenes médicas.
5. Registrar las constantes vitales antes y al final de la perfusión (TA,
FC y Tª).
6. Informar al equipo médico de cualquier complicación, reacción
adversa o alteración relevante de las constantes vitales.
7. Al final de la perfusión, mantener al paciente en observación
durante 30 minutos (síntomas/signos de hipersensibilidad, efectos
adversos)
8. Disponer de adrenalina (0,5 mL, hidrocortisona (200 mg),
metilprednisolona (1 mg/kg) y atropina (1 ampolla) para administrar
rápidamente si es preciso.

20. Proyecto PRODIGGEST
Actuación ante efectos adversos
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
1. Leve:
• Suspender la perfusión hasta la remisión de los síntomas
2. Moderada
• Suspender la perfusión
• 1 mg/kg de metilprednisolona endovenosa
• Mantener al paciente en observación 4 horas o hasta la
remisión de los síntomas.
3. Grave
• Suspender la perfusión
• Administrar 1.000 ml de SF, oxigeno (si precisa), 0.5 mg
• de adrenalina intramuscular, 200 mg de hidrocortisona
endovenosa e ingreso hospitalario si es preciso.

21. Proyecto PRODIGGEST
Gracias por la atención.
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva