Tranexamic acid and orthopedical surgery Patient Blood Management Blood saving protocol Cell saver

1. V Simposio Wellspect HealthCare Your own blood
Ahorro de Sangre en Cirugía Ortopédica
Málaga, 13 de Junio de 2014
Utilización de Antifibrinolíticos
en Cirugía Ortopédica
Dr. José Antonio García Erce
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital General San Jorge (Huesca)
joseerce@ono.com

2. Conflictos de interés
y membresías
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
- Vifor-Uriach/Ferralinze
- Janssen-Cilag
- Astra-Tech de Aztra Zeneca/GSK
- Sanofi Aventis/Esteve/Novartis
- Cobe-Caridian/Roche Oncología/OctaPharma
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento Latino Americano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM

3. Un buen modelo
debe ser lo
suficientemente
sencillo para que se
comprenda bien…
Modificada: Dr. Raúl Córdoba
Introducción

4. … pero debe ser lo
suficientemente
complejo para que
refleje la realidad de
los procesos
biológicos…
Modificada: Dr. Raúl Córdoba
Introducción

5. Introducción

6. HEMOSTASIA-FIBRINOLISIS
Introducción

7. WHAT IS HEMOSTASIS? A more refined clinical definition of hemostasis is bleeding control
without the induction of pathologic thrombotic events such as myocardial infarction, stroke, arterial
thrombosis, or deep vein thrombosis.
Hemostasis can be considered as control of bleeding within the finely tuned
balance of procoagulant, anticoagulant, fibrinolytic, and antifibrinolytic activities.
Introducción
Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009

8. Nuevos conceptos y aspectos prácticos
Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009
ANTI-FIBRINOLISIS
ANTI-COAGULANTE
PRO-COAGULANTE
FIBRINOLISIS

9. Clasificación del riesgo de ETEV en
cirugía ortopédica y traumatológica sin profilaxis
(modificada 8ª y 9ª Conferencia Consenso).
Riesgo
Factores de riesgo de ETEV Inci
dencia
Bajo Cirugía menor (<30’) en pacientes < 40 años sin factores < 10%
Moderado Cirugía menor en pacientes con algún factor asociado
Cirugía en pacientes entre 40-60 años sin factores
10-20%
Alto Cirugía en mayores de 60 años ó entre 40-60 años con algún
factor de riesgo
20-40%
Muy Alto Cirugía en pacientes con múltiples factores de riesgo (> 40 años,
cáncer, ETEV previa, etc).
Cirugía de artroplastia de rodilla, de cadera,
fracturas de cadera, politrauma ó neurocirugía.
40-80%
Enfermedad Tromboembólica Venosa
en Cirugía Ortopédica Traumatológica

10. Prevalencia de ETV tras Cirugía Mayor Ortopédica
(modificada 8ª-9ª Conferencia de Consenso)
Tasas de TVP basadas en el uso de venografías obligatorias en estudios prospectivos
clínicos publicados entre 1980-2002 en grupo control o placebo
TVP TVP EP EP
Total Proximal Total Fatal
PTC 42-57 18-36 0,9-28 0,1-2,0
PTR 42-85 5-22 1,5-10 0,1-1,7
FC (%) 46-60 23-30 3-11 0,3-7,5
Enfermedad Tromboembólica Venosa
en Cirugía Ortopédica Traumatológica

11. Introducción

12. Introducción

13. Introducción

14. Medidas para reducir el sangrado
• Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis
• Clopidogrel: suspender 5-7 días
• Warfarin/dicumarina: suspender +/- cambiar a HBPM
(mayor) valorar riesgo trombótico-riesgo hemorrágico
• AINEs: suspender? (usar COX-2)
Manejo de la hemostasia preoperatoria

15. Medidas para reducir el sangrado
• Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis
• Clopidogrel: suspender 5-7 días
• Warfarin/dicumarina: suspender +/- cambiar a HBPM
(mayor) valorar riesgo trombótico-riesgo hemorrágico
• AINEs: suspender? (usar COX-2)
Manejo de la hemostasia preoperatoria
Medidas perioperatorias
• Prevención de la hipotermia
• Posicionamiento adecuado
• Hipotensión inducida
• Uso de tests “Point-of-care” (TEG/ROTEM)
Técnica y hemostasia quirúrgicas
depuradas

16. Reducción del sangrado
Actualización Documento Sevilla 2013
Pharmacological/haemostatic agents

17. Reducción del sangrado
Actualización Documento Sevilla 2013
Pharmacological/haemostatic agents

18. Medidas para reducir el sangrado
Fármacos antifibrinolíticos

19. Medidas para reducir el sangrado
Fármacos antifibrinolíticos

20. Medidas para reducir el sangrado
- El ácido tranexámico reduce el número de unidades
transfundidas y/o el porcentaje de pacientes
transfundidos en:
Cirugía cardíaca (Grade +1A)
Trauma sangrante (Grade +1A).
Transplante hepático (Grade +1B)
Cirugía ortopédica mayor (Grade +2A)
Fractura de cadera (Grade -1C)
- No existe evidencia clara de la utilidad del ácido
epsilón-aminocapróico en cirugía cardíaca o no
cardíaca (Grade +2B)
Actualización Documento Sevilla 2013
Guía ESA sangrado perioperatorio grave 2013
Fármacos antifibrinolíticos

21. Mode of Action of Lysine Analogues (Aminocaproic Acid and Tranexamic Acid).
Activation of plasminogen by endogenous plasminogen activators results in plasmin, which causes
degradation of fibrin. Binding of plasminogen to fibrin makes this process more efficient and occurs
through lysine residues in fibrin that bind to lysine-binding sites on plasminogen (Panel A). In the
presence of lysine analogues, these lysine-binding sites are occupied, resulting in an inhibition of fibrin
binding to plasminogen and impairment of endogenous fibrinolysis (Panel B).
N Engl J Med 2007;356:2301-11.

22. Conflictos de interés
y membresías

23. Reducción del sangrado
Parametro Estudios
n
Pacientes
n
Efecto
(CI 95%)
Sangrado total (mL)* 24 1696 – 410 (505 to 310)
Riesgo TSA (RR)* 42 2649 0.51 (0.46 to 0.56)
TSA (U/paciente)* 11 917 – 0.78 (–1.19 to – 0.37)
TSA (mL/paciente) 7 397 – 205 (– 301 to – 109)
Riesgo TVP (RR)** 44 2689 1.11 (0.69 to 1.79)
46 estudios aletorizados y controlados con 2925 pacientes
*Heterogeneidad significativa; **Falta de potencia estadística

24. Reducción del sangrado
Zufferey et al. BJA 2010; 104: 23-30
Fractura de cadera: eficacia y seguridad
TXA (57) Control (53) RR P
Sangrado (mL) 975 1178 --- 0.08
TSA, n (%) 24 (42) 32 (60) 0.48 0.06
TSA (U/pte transf) 2.0 (1-3) 1.5 (1-3) --- 0.56
Eventos vasculares o
muerte, n (%) 9 (16) 3 (6) 2.96 0.10
Estudio aleatorizado y controlado comparando ácido tranéxamico vs. control
en 110 pacientes con fractura de cadera (47 artroplastias; 53 osteosíntesis)
Dosis TXA: 2 x 15 mg/kg

25. Reducción del sangrado
La administración IV de ATX ha demostrado su eficacia en la reducción de las
pérdidas sanguíneas y de las necesidades transfusionales en PTR y PTC, aunque
con resultados variables.
mmmm
Sin embargo, el número de pacientes incluidos en los estudios es claramente
insuficiente para demostrar que su uso no aumenta el riesgo de trombosis (TVP, EP,
IM, mortalidad).
Por ello, tanto el DS Update 2013 como la Guía de Manejo del Sangrado
Perioperatorio Grave de la ESA 2013, le dan una recomendación débil (GRADE
2A) y advierten contra el uso indiscriminado de este fármaco en COT.

26. Reducción del sangrado
Br J Anaesth. 2014 Apr;112(4):766-7.
 IV TXA produced a variable reduction of both total blood loss
and proportion of patients requiring ABT.
 ABT is also a risk factor of hypercoagulability in TKA and
THA patients
 As IV TXA significantly reduces ABT, a reduced rate of
thromboembolic complications could be expected.
 This reduction has not been demonstrated.
 HYPOTHESIS: IV TXA administration in TKA and THA
would induce an increase in the risk of thromboembolic
complications, as seen in hip fracture, that could be offset by
the benefit conferred by the reduction of exposure to ABT.

27. Ficha Técnica
4.1 Indicaciones terapéuticas
Prevención y tratamiento de las hemorragias debidas a fibrinolisis general o
local en adultos y en niños mayores de 1 año de edad.
Las indicaciones específicas incluyen:
• Hemorragias producidas por fibrinolisis general o local tales como:
o Menorragia y metrorragia,
o Hemorragia gastrointestinal,
o Trastornos hemorrágicos urinarios, después de cirugía de próstata o procedimientos
quirúrgicos del tracto urinario,
• Cirugía de oídos, nariz y garganta (adenoidectomía, amigdalectomía, extracciones
dentales),
• Cirugía ginecológica o trastornos de origen obstétrico,
• Cirugía torácica y abdominal y otras intervenciones quirúrgicas importantes como cirugía
cardiovascular,
• Manejo de las hemorragias asociadas a la administración de un fármaco fibrinolítico.
Última versión de diciembre 2012 (www.aemps.es)

28. Ficha Técnica
Posología
Adultos
Salvo que se prescriban otras pautas, se recomiendan las dosis siguientes:
1. Tratamiento estándar de la fibrinolisis local: de 0,5 g (1 ampolla de 5 ml) a 1 g
(1 ampolla de 10 ml ó 2 ampollas de 5 ml) de ácido tranexámico administrado
mediante inyección intravenosa lenta (= 1 ml/minuto) dos a tres veces al día.
Tratamiento estándar de la fibrinólisis general:
1 g (1 ampolla de 10 ml ó 2 ampollas de 5 ml) de ácido tranexámico
administrado mediante inyección intravenosa lenta (= 1 ml/minuto) cada 6 a
8 horas, equivalente a 15 mg/kg de peso.
Insuficiencia renal:
En la insuficiencia renal que conduce a un riesgo de acumulación, el uso de ácido
tranexámico está contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal grave .
En los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, las dosis de ácido tranexámico
deben reducirse de acuerdo con el nivel de creatinina sérica.
Última versión de diciembre 2012 (www.aemps.es)

29. Ficha Técnica
4.3 Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al ácido tranexámico o a alguno de los excipientes incluidos en
la sección
- Trombosis aguda arterial o venosa
- Enfermedades fibrinolíticas después de coagulopatía de consumo, excepto en
aquellos con activación predominante del sistema fibrinolítico con hemorragia
aguda grave.
- Insuficiencia renal grave (riesgo de acumulación).
- Antecedentes de convulsiones.
Inyección intratecal e intraventricular, aplicación intracerebral (riesgo de edema
cerebral y convulsiones).
Última versión de diciembre 2012 (www.aemps.es)

30. Ficha Técnica

31. Ficha Técnica
En el Artículo 13 “Requisitos para el acceso a medicamentos en condiciones
diferentes a las autorizadas en España: se recoge textualmente:
“La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las
establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las
situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas
para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se
hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento
y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario.
El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en
la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente
de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su
consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre”.
Uso fuera de indicación “off label”

32. Ficha Técnica
“UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS YA AUTORIZADOS EN CONDICIONES
DIFERENTES A LAS ESTABLECIDAS EN SU FICHA TÉCNICA”,
http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/medSituacionesEspeciales
no es objeto de autorización caso por caso por parte de la Agencia, pero el
médico responsable del tratamiento deberá:
- justificar este uso en la historia clínica,
- informar adecuadamente al paciente y obtener su consentimiento informado,
- respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la
prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico
asistencial del centro sanitario.
La Agencia podrá dictar recomendaciones, que se tendrán en cuenta en la
elaboración de los protocolos terapéutico-asistenciales de los centros sanitarios.
Uso fuera de indicación “off label”
Ministerio de Sanidad y Consumo (www.aemps.gob.es

33. Fármacos para reducir el sangrado
Fármacos antifibrinolíticos
- El ácido tranexámico reduce el número de unidades
transfundidas y/o el porcentaje de pacientes
transfundidos en:
Cirugía cardíaca (Grade +1A)
Trauma sangrante (Grade +1A).
Transplante hepático (Grade +1B)
Cirugía ortopédica mayor (Grade +2A)
Fractura de cadera (Grade -1C)
- No existe evidencia clara de la utilidad del ácido
epsilón-aminocapróico en cirugía cardíaca o no
cardíaca (Grade +2B)
Actualización Documento Sevilla 2013

34. V Simposio Wellspect HealthCare Your own blood
Ahorro de Sangre en Cirugía Ortopédica
Málaga, 13 de Junio de 2014
Muchas gracias por vuestra atención

35. Trombina
Trombomodulin
a
PC
PC
A
(-) (-)
Cascada
Coagulación
Protrombi
na
Trombina
Sistema
Fibrinolítico
Va
VIIIa
PAI-1
Plasminóge
no
Plasmina
(-
)
(-
)
Fisiopatología de la Coagulopatía Aguda
del Trauma (COAT)

36. Tranexamic acid in trauma: How should we use it ?
Napolitano LM et al. J Trauma Acute Care Surg2013; 74: 1575-1585
Hiperfibrinolisis y Coagulopatía Aguda
del Trauma (COAT)

37. Eficacia del ATX en Trauma
Multicéntrico
Random.
DCiego
20.211 pcts

38. Lo que aún NO SABEMOS del ATX
en Trauma:
1. Qué impacto tiene el ATX cuando se usan protocolos
de Trasfusión ?
2. Por qué mecanismo el ATX redujo la mortalidad en el
Traunma ?
3. Hay que realizar tests de Fibrinolisis antes de
administrar ATX ?
4. Cuál es la dosis óptima y en qué momento hemos de
administrarla ?
5. Pueden sustituir otros antifibtinolíticos al ATX ?
6. Se asocia el ATX a convulsiones en Trauma o TCE ?
1. Qué impacto tiene el ATX cuando se usan protocolos
de Trasfusión ?
2. Por qué mecanismo el ATX redujo la mortalidad en el
Traunma ?
3. Hay que realizar tests de Fibrinolisis antes de
administrar ATX ?
4. Cuál es la dosis óptima y en qué momento hemos de
administrarla ?
5. Pueden sustituir otros antifibtinolíticos al ATX ?
6. Se asocia el ATX a convulsiones en Trauma o TCE ?