Sistema vestibular: introdução à fisiopatologia e tratamento de vertigens

SISTEMA VESTIBULAR
Professor José Antonio Apparecido de Oliveira

CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO.............................................................................
CAPÍTULO II - CÉLULA VESTIBULAR CILIADA E CÁLCIO.......................................
CAPÍTULO III - AS VERTIGENS.........................................................................
CAPÍTULO IV - ESQUEMA DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS VERTIGENS – EXAMES
COMPLEMENTARES.........................................................................................
CAPÍTULO V - VERTIGENS: A FISIOPATOLOGIA ESCLARECE O TRATAMENTO........
CAPÍTULO VI -VERTIGENS: GUIA PRÁTICO........................................................
CAPÍTULO VII -A COMPENSAÇÃO VESTIBULAR ..................................................
CAPÍTULO VIII -FISIOLOGIA DA TRANSMISSÃO GLUTAMATÉRGICA .....................
CAPÍTULO IX - DADOS SOBRE A NEUROTRANSMISSÃO VESTIBULAR ...................
CAPÍTULO X - VERTIGEM: UM SINTOMA ...........................................................
CAPÍTULO XI - FISIOPATOLOGIA DA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA
BENIGNA (VPPB) ...........................................................................................
CAPÍTULO XII - A DOENÇA DE MÉNIÈRE ...........................................................
CAPÍTULO XIII - A NEVRITE VESTIBULAR .........................................................
CAPÍTULO XIV - AS VERTIGENS VASCULARES....................................................
CAPÍTULO XV - NEURINOMA DO ACÚSTICO.......................................................
CAPÍTULO XVI - OUTRAS VERTIGENS ..............................................................
CAPÍTULO XVII - ENVELHECIMENTO DA FUNÇÃO VESTIBULAR ...........................
CAPÍTULO XVIII - DIAGNÓSTICO DE PACIENTES VERTIGINOSOS .......................
CAPÍTULO XIX -ALTERAÇÕES DO CEREBELO ....................................................
CAPÍTULO XX - PARA NÃO SE PERDER NO LABIRINTO .......................................
CAPÍTULO XXI - AS PROVAS VESTIBULARES EM O.R.L. ......................................
CAPÍTULO XXII - DESORIENTAÇÃO DO EQUILÍBRIO E VERTIGEM ........................
CAPÍTULO XXIII - VEONYS - A VIDEONISTAGMOGRAFIA ....................................
CAPÍTULO XXIV - AS TERAPÊUTICAS INVASIVAS E NÃO INVASIVAS NO DOMÍNIO
DO EQUILÍBRIO ............................................................................................
CAPÍTULO XXV - O EXAME VESTIBULAR PELA VIDEONISTAGMOGRAFIA E
VIDEONISTAGMOSCOPIA ...............................................................................
CAPÍTULO XXVI - FAÇA ESCREVER OS SEUS PACIENTES VERTIGINOSOS .............
CAPÍTULO XXVII - VERTIGEM EM URGÊNCIA .....................................................
CAPÍTULO XXVIII - VERTIGEM VISUAL .............................................................
CAPÍTULO XXIX - A REEDUCAÇÃO – REABILITAÇÃO VESTIBULAR. POR QUÊ? ........
CAPÍTULO XXX - AS VERTIGENS QUE MATAM ...................................................
CAPÍTULO XXXI - AUDIOMETRIA E VIDEONISTAGMOGRAFIA ...............................
CAPÍTULO XXXII - DOENÇAS CENTRAIS ...........................................................
CAPÍTULO XXXIII - DOENÇAS PERIFÉRICAS ......................................................
CAPÍTULO XXXIV - DOENÇAS VESTIBULARES MISTAS ........................................
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CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
O HOMEM E SEUS ESPAÇOS
C. Perrin
Nossa relação com o mundo físico exterior deve ser próxima daquelas que nós teremos
quando formos velhos. Nesta fase o meio torna-se pesado, hostil, difícil.
A função do equilíbrio é para nós terrestres, de uma complexidade extrema.
Nós vivemos com sons mesmo sem ter consciência e portanto, nós não poderíamos viver
sem.
Todas as relações com o ambiente que nos rodeia são regradas por esta função vital, que
portanto, quando nós estamos com boa saúde, esta faz completamente esquecer.
A ausência de gravidade desorienta nosso sistema vestibular e as informações visuais
recebem uma importância predominante. Há conflitos muitas vezes entre as diferentes
informações utilizadas para a função do equilíbrio. Muitas pessoas sentem, então, um mal do
espaço.
Um historiador explicou que o verdadeiro artista é aquele que dialoga com sua obra. Em se
tratando do equilíbrio. Em fato, com relação ao equilíbrio, a finalidade da função é simples,
mas as estruturas envolvidas são de uma grande dificuldade e compreensão exigindo recurso
de técnicas as mais avançadas.
Espaço – A representação do espaço é uma das primeiras funções cognitivas para integrar ao
pensamento conceitual do homem.
É a primeira pedra do edifício.
A etologia do comportamento animal deveria encontrar uma outra realidade para este
conceito, e seu conteúdo como aquela do território.
A noção de espaço se confunde em nós com aquela de meio ambiente. Nós nascemos dele,
constituímos dos mesmos elementos como ele, nós somos indissociáveis.
A vida nasceu sobre a terra após a formação da crosta terrestre. Ela obedece a 4 princípios
relativamente simples e idênticos para o conjunto de seres vivos animais ou vegetais, simples
ou complexos: uma estrutura celular; os mesmos materiais de base (vinte aminoácidos), um
mesmo sistema de replicação (nucleotides dos gens): uma fonte de energia, o ATP.
A célula é a unidade básica, é também a origem da vida.
O homem sobre o ângulo mecânico, nos diz que ele é bípede com um centro de gravidade
sobre o polígono de sustentação estreito. Para que um corpo esteja em equilíbrio, é preciso
que seu centro de gravidade se projete no interior da superfície delimitada por seus suportes:
é o polígono de sustentação. A posição bípede confere nobreza e fragilidade.

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Nosso equilíbrio é precário e a queda é praticamente nosso fim natural, mesmo escapando
das doenças crônicas do idoso. O meio natural mudou muito, mas uma constante permanece:
a gravidade terrestre que influencia todos os seres vivos. Ela intervém em todos os
mecanismos mais íntimos, mesmo os mecanismos intracelulares que controlam da escala
molecular aos diferentes metabolismos do organismo.
No nosso aparelho de locomoção (músculos esqueléticos) uma boa parte tem uma função
antigravitária e no espaço; ossos e músculos são afetados por esta função. O equilíbrio que o
físico definiu como estado de um corpo solicitado por várias forcas cuja resultante é nula. O
equilíbrio, a postura são o reflexo desta função num animal determinado, em função de sua
morfologia, de sua marca, de sua dinâmica e do meio no qual ele vive. Esta função é então
específica do animal sobre o qual ele exerce. Certos animais se comportam podendo voar e
mergulhar. A função do equilíbrio é então de uma extrema plasticidade na escala animal e
igualmente por um animal determinado.
Os organismos superiores de uma época estão sempre e sem exceção a um nível superior
àqueles organismos superiores da época precedente.
No homem, a gama de múltiplas atividades esportivas ou lúdicas revelam as grandes
capacidades de aprendizado e de aperfeiçoamento nos domínios os mais variados: ginastas,
equilibristas, patinadores, nadadores em trampolins.
A capacidade de adaptação e das situações particulares resultantes de um handicap físico,
motor sensorial ocorrem devido acidentes ou patologias.
Esta função no homem tem duplo valor: nossa postura ereta e orgulhosa, eficaz e elegante, e
ela testemunha sucesso.
O mundo é essencialmente sonoro, térmico e olfativo e amputado da dimensão visual.
Durante o crescimento, a dimensão visual vai se impor e permite uma extensão progressiva
do campo controlado.
Com a chegada da idade, a capacidade de exploração diminui.
No término da vida, se a morte não foi brusca em sujeito de vitalidade, os horizontes vão se
restringindo à limites sem cessar mais estreitos até a imobilidade final.
A maturação se opera progressivamente pela mielinização (bainha de mielina) que recobre os
neurônios, formação dos nervos que realizam o influxo nervoso.
Autores confirmaram e concluíram que graças à memória das informações sensoriais
intraútero, a criança está já munida de uma estratégia de informações úteis por seu
comportamento ativo ao meio exterior e sua organização preceptiva e cognitiva.
A criança que nasce e veio de um banho aquático de temperatura idêntica a sua (e de sua
mãe). O recém nascido é brutalmente lançado num meio aéreo e frio. O grito vital para ele
mostra que inaugura um modo de respiração novo. Ao nascer, a gravidade retoma seus
direitos e o pequeno homem se aparenta ao cosmonauta de retorno de um longo vôo
cósmico.

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No plano sensorial só funciona a visão periférica, a visão central estando ainda imatura.
Bullinger e Joen (1983) mostraram que os recém nascidos com menos de 60 horas de vida
pós natal são capazes de orientar cabeça e corpo para um estímulo visual.
Por etapas, um ganho progressivo vai se estabelecer na apreensão do mundo exterior e no
controle da postura. As aquisições vão efetuar em relação com o programa genético a rapidez
de maturação e o valor da estimulação do meio ambiente.
No primeiro trimestre vai ser marcado por ponto de referência de importância. O controle da
posição da cabeça é uma aquisição fundamental. Ligado ao controle da fixação visual, ela
prepara a exploração e o controle do meio ambiente.
A posição sentada representa por sua vez, uma importante etapa. A criança ganha altura, o
que aumenta o campo de observação e permite melhor domínio da situação. As mãos são
liberadas e podem completar a exploração: os jogos vão começar. A locomoção quadrupédica
completa os meios de exploração.
Pouco a pouco a criança vai adquirir a posição de pé, que implica aquisições sólidas de
regulação postural.
Na idade de oito a dez meses, as crianças são capazes de resposta postural dos movimentos
de uma plataforma sobre a qual está colocada.
As oscilações da plataforma provocam contrações reflexas da musculatura do pescoço e do
tronco para remeter o centro de gravidade em posição estável. Estas respostas são
corretamente organizadas com e sem visão, o que implica uma boa calibragem dos diferentes
sistemas sensoriais interessados pelas reações e perturbações.
De fato, a estação de pé consagra as aquisições experimentais que vão em seguida ser
utilizadas pela etapa seguinte. O primeiro passo é a marcha. A maioria dos indivíduos
completa este nível por outras aquisições, salto que exigem estimulação igualmente pelo
meio. A cada vez há necessidade mais ou menos longa: plasticidade do sistema nervoso da
jovem criança pronta para as atividades mais complexas: ginástica, natação, dança,
patinação.
Na etapa final, os membros inferiores são livres e as crianças podem dar livre curso a suas
necessidades motrizes.
A noção de sub sistemas autônomos evocadas por outras pesquisas mostra que o cérebro
não é sem dúvida um super computador mas provavelmente um conjunto de subsistemas
afetados as tarefas precisas e interconectadas. Estas crianças estando submetidas às
condições de restrição sensorial simples ou associadas para as informações visuais e ou
articulares combinadas de modo variável, durante estudo de oscilações posturais.
A faixa de idade de quatro a seis anos demonstrou uma precariedade específica da
estabilidade postural atestada por uma grande amplitude das oscilações de queda.
Em clínica se conhece a prova de Romberg que consiste apreciar a estabilidade de um sujeito
de pé, com os pés juntos durante oclusão palpebral.

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Utilizando posturografia, alguns autores modernizaram e quantificaram a prova. A
posturografia permite em efeito o estudo do trajeto ou da superfície envelope do trajeto
(stato-cinesiograma). Descrito pela projeção do centro da gravidade do sujeito testado.
Se vamos estudar o peso de uma entrada sensorial no estabelecimento do controle postural.
É suficiente comparar as superfícies cobertas com ou sem o concurso da visão (olhos
fechados).
O quociente de Romberg é a relação entre as 2 superfícies, é um exame confiável. Dito de
outra maneira, a posturografia estática poderia traduzir a qualidade natural de um sujeito, a
posturografia dinâmica pode refletir a experiência adquirida.
Estas duas provas podem então ser utilizadas nos esportistas. A primeira se integrando nos
critérios de seleção do ponto de partida e a segunda tendo valor para a orientação e
seguimento dos sujeitos.
Para Zelago (1983) a marcha é o fruto de aquisições cognitivas sucessivas, indispensáveis e
ligadas às capacidades de integração do sistema nervoso central.
De qualquer modo, os períodos de 4 – 6 anos e 12 a 15 anos parecem corresponder a uma
reestruturação funcional de natureza indeterminada. Qualquer que seja a atividade do córtex
cerebral sobre o fenômeno da marcha, este é um dos raros movimentos complexos
escapando a dominância de um hemisfério cerebral.
Em matéria de postura e locomoção, a plena maternidade parece ser adquirida a idade de 16
anos enquanto que o grau de deteriorização observado em certos indivíduos ocorre a partir
dos 59 anos.

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CAPÍTULO II
CÉLULA VESTIBULAR CILIADA E CÁLCIO
C. Perrin, O. Sterkers, O. Henry, C. Conraux
A célula ciliar vestibular é uma célula sensorial do equilíbrio, transforma os sinais de
aceleração e gravitação em sinal biológico.
Transdução sensorial, isto é, a transformação do sinal mecânico em um sinal bioelétrico pela
célula ciliada.
A célula ciliada, órgão receptor do aparelho vestibular, é elemento que permite a
transformação da energia mecânica ciliar em uma atividade nervosa veiculada pelo nervo
vestibular para o sistema nervoso central.
Todas as áreas receptoras vestibulares possuem células ciliadas que são diferenciadas em
células tipo I e célula do tipo II seguindo seus caracteres anatômicos e funcionais.
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Dinâmica elaborada:O pólo superior é parecido nas duas células e constitui a parte mais
característica das células sensoriais. Cada célula tem 50 a 120 estereocílios num arranjo
hexagonal muito regular e um kinocílio na periferia do fascículo ou tufo ciliar.
Os estereocílios são formados de uma parte central composta de filamentos de actina
(proteína contractil) e polarizadas em direção ao do corpo celular. Os estereocílios dispostos
em filas paralelas e regulares são todos de um mesmo tamanho. O tamanho dos estereocílios
aumenta gradualmente para o kinocílio. O tufo ciliado é polarizado do fato da situação
excêntrica do kinocílio: quando os cílios são inclinados para os kinocílios, a célula é
despolarizada, o que provoca uma ativação das fibras nervosas aferentes. Os kinocílios tem
uma orientação preferencial que varia em função dos receptores concentrados.
Qualquer que seja o estímulo agindo sobre as células ciliadas vestibulares, os mecanismos
moleculares na ativação das fibras nervosas vestibulares são comparáveis. Eles dependem
em grande parte da composição da endolinfa, líquido rico em potássio, pobre em sódio e
polarizada positivamente em relação a perilinfa e ao sangue.
Sequência dos eventos é resumida na figura 8 após os trabalhos de Hudspeth: quando o
pincel dos cílios é deslocado, os canais de transdução se abrem; os íons potássio entram nas
células e a diferença de potencial entre a célula e o líquido do meio diminui.
Despolarização da célula: se estende quase instantaneamente a todas as células e provoca a
liberação de neurotransmissores contido nas vesículas situadas no pólo basal da célula
ciliada. O neurotransmissor que é o glutamato difunde através do espaço sináptico entre a
célula ciliada e o neurônio, que é excitado e envia uma mensagem ao cérebro ao longo de
uma fibra do oitavo par craniano.
Papel do cálcio: A transmissão das mensagens é cálcio dependente. É bem estabelecido que a
transdução mecano elétrica que segue nas células ciliadas vestibulares depende do cálcio. O
cálcio intervém durante as diferentes etapas da transdução. O primeiro papel do cálcio na
transdução mecano elétrica reside na secreção do neurotransmissor ao pólo da célula.
Outros papeis do cálcio na transdução são possíveis. O cálcio pode agir como íon entrando na
célula pela estimulação do cílio. Quando o canal de transdução é aberto pela inclinação do
cílio, o cálcio, como o potássio, entram dentro da célula ciliada e despolarizam assim a célula,
fator inicial da neuro-secreção.
Além disso, as células ciliadas vestibulares são agrupadas de proteínas contrácteis, cujas
contrações são comparadas à contração das fibras musculares lesas que são dependentes do
cálcio. O cálcio participa então da transdução mecano elétrica das células ciliadas em vários
níveis: corrente despolarizante, neuro secreção, modulação da resposta. O cálcio poderia,
então, ter um efeito protetor vis a vis de certas substâncias vestibulotóxicas como os
aminoglicosídeos.

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Cálcio e aparelho vestibular
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O cálcio explica Professor O. Sterkers está no centro da regulação da célula ciliada vestibular.
O labirinto membranoso da orelha interna, que aloja os receptores vestibulares é formado por
cavidades e de canais cheios de líquido endolinfático. Ele é separado do labirinto ósseo para o
espaço perilinfático. A célula ciliada age como um mecano receptor sensível ao estímulo
aceleração que ela transforma em sinal bioelétrico. Ao nível das moléculas nos utrículos e
sáculos elas tomam conta das acelerações lineares. Ao nível das cristas ampolares (canais
semi-circulares) ela toma conta das acelerações angulares.
Cálcio e a regulação vestibular
O sistema vestibular compreende vários elementos que são susceptíveis de ser reguladas, em
particular as estruturas epiteliais responsável às secreções da endolinfa.
Secreção da endolinfa: A endolinfa é secretada por algumas estruturas epiteliais
especializadas, tal como a estria vascular na cóclea e as células do aparelho vestibular. Estas
células secretam um líquido rico em potássio, pobre em sódio e positivamente polarizado em
relação à perilinfa e ao sangue.
A concentração de cálcio na endolinfa difere entre a cóclea e o vestíbulo. O fato remarcável é
a fraca concentração de cálcio ionizado nos líquidos da orelha interna, concentração que por
outro lado é mais fraca que o potencial endolinfático, que é elevado (fig 9).

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A secreção de endolinfa pelas células marginais e as células sombras compreendem sistemas
ativos de transporte iônicos.
Por outro lado, um canal de sódio foi identificado a este nível. É verdadeiro que a manutenção
da composição de endolinfa é modulada pelos hormônios antidiuréticos em particular. O
sistema mensageiro cálcio é implicado no efeito celular dos hormônios pelas respostas
controladas nos diferentes tecidos.

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A atividade do receptor pelo hormônio coloca em jogo o sistema mensageiro cálcio, e o cálcio
intracelular aumenta transitoriamente por liberação do cálcio ionizado dos lugares de
estocagem intracelular e por aumento de entrada de cálcio na célula. Por analogia com o rim,
diferentes ações de cálcio podem ser propostas.
Modulação dos transportes iônicos e da
1- Topografia da membrana apical.
2- Modificação de permeabilidade das junções intracelulares apicais.
As células sombras das K cells são assim implicadas no metabolismo dos otólitos ou
otoconias.
Os otoconios, que são cristais de carbonato de cálcio, são produzidos pelas células de
sustentação das máculas, pois são degradadas, quando eles são liberados da membrana
otoconial e absorvido pelas células sombras. Enfim, é preciso lembrar que o sistema
mensageiro cálcio age na regulação da vasomotricidade dos vasos sanguíneos.
Regulação Vestíbulo Cálcico e Vertigens
No curso da hidropsia endolinfática (aumento da pressão no espaço endolinfático tal que
corresponde a Doença de Menière. Foi notado que o potencial endococlear declinado de 50%
do seu valor, normal e que o cálcio ionizado aumentava na endolinfa, sem modificação do
cálcio total. Este aumento do cálcio ionizado é a consequência da despolarização da endolinfa
e vai então provocar um excesso cálcio celular, em particular sensorial pelo aumento do
gradiente químico. A flunarizine, regulador cálcico, cuja ação se efetua por inibição dos canais
cálcio dependentes, pode então ter um efeito benéfico nesta patologia.
Ao mesmo tempo os problemas de absorção das células sombras (dos K cells) ou uma
liberação muito importante de otoconias dos sistema endolinfático, como pode se supor
quando da vertigem posicionais paroxisticas benignas por cupulolitíase, podem provocar um
aumento de cálcio ionizado endolinfático, por dissociação das formas complexas, em razão do
potencial positivo endolinfático.
Isto deveria também levar a um acesso cálcico celular que a flunarizina poderia impedir ou
reduzir. Enfim, é preciso sublinhar a frequência de origem vascular das vertigens e o papel
muito verdadeiro do sistema cálcio na regulação do sistema vascular vestibular que pode
beneficiar da ação antivaso construtiva da flunarizine.

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Célula ciliada e vertigens
Como a célula ciliada, célula sensorial do vestíbulo, participa de uma vertigem e põe em
evidência o papel do cálcio.
No sentido clássico do termo, a vertigem é uma ilusão de movimento e não como era definido
há mais tempo, uma sensação errônea de movimento. Esta noção é alongada em outras
vertigens, quer sejam de origem visual ou central.
As vertigens resultam de um conflito
De fato a vertigem provocada por um conflito de informações provenientes dos diferentes
captores que participam do equilíbrio: seja um conflito intersensorial, por ausência de
concordância entre as informações de origem vestibular, visuais e proprioceptivos: seja
igualmente por não conformidade com os moldes preestabelecidos e memorizados pelo
sujeito no curso de sua vida, provocando sensações vertiginosas.
Células ciliadas vestibulares: verdadeiras unidades contrateis.
A concepção moderna do papel do vestíbulo no equilíbrio faz aparecer várias noções;
O vestíbulo, que é um dos órgãos participando do equilíbrio com a visão e a propriocepção, é
um captor de vibrações. Isto explica certo número de conflitos de informações. As células

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ciliadas são verdadeiros órgãos contráteis como foi mostrado pelo professor Sans, permitindo
reações de adaptação extremamente rápidas, próprias do vestíbulo como à cóclea; enfim, a
teoria biomecânica hoje foi colocar em evidência por numerosos trabalhos e permite
compreender a fisiopatologia de numerosas vertigens. Pode-se considerar o vestíbulo como
um saco cheio de endolinfa, banhado em outro líquido chamado perilinfa. A composição
eletrônica dos dois líquidos sendo diferente, nisto resulta uma diferença de pressão osmótica;
no estado normal, a pressão endolinfática sendo mais elevada que ao nível da perilinfa, o
saco apresenta certo grau de dilatação. Esta pressão no estado de repouso faz que a cúpula,
que é fixada a ampola do canal semicircular que ela obtura, apresente certo grau de tensão
que se exerce sobre as células ciliadas, explicando o potencial de repouso permanente
registrado ao nível das fibras nervosas aferentes. Este constrangimento foi objetivado por
trabalhos e confirmado por aqueles da escola de Pevi.
A existência deste potencial permanente permite compreender as variações registradas em
função do sentido de deslocamento da cúpula que aumenta ou diminui o potencial de base.
O vestíbulo tem então duas funções: uma função tônica, no repouso, devido à existência de
certa pressão de dilatação e então de um potencial de repouso permanente: uma função
dinâmica ou fásica quando há um movimento provocando um deslocamento da cúpula. O
aparelho vestibular toma conta deste movimento.
Isto permite explicar a existência de vertigens enquanto o sujeito está em repouso, as
diferenças de potenciais estando diferentes entre os dois lados.
Qual é a participação da célula ciliada nas vertigens periféricas e quais aplicações
terapêuticas pode-se deduzir. A célula ciliada é responsável pelas vertigens quando ela
apresenta uma alteração anatômica ou funcional. Se trata então de vertigens labirínticas que
sobrevivem unicamente quando um dos dois aparelhos são atingidos e quando este
desequilíbrio é de instalação rápida. Em efeito a alteração simétrica dos dois vestíbulos não
provoca vertigens, mesmo, uma alteração progressiva permite aos centros de reequilibrar o
balanço e não provoca então alguma sensação vertiginosa. Uma lesão unilateral rápida de um
vestíbulo, por destruição das células ciliadas, provoca então uma grande vertigem que vai
aparecer no tempo, bem que a lesão persiste do fato da compensação central: ela é
característica do problema do aparelho vestibular periférico. Ao lado de lesões das células
ciliadas, as vertigens podem ser provocadas pelos problemas da pressão dos líquidos
endolinfáticos. Aqui a célula ciliada não altera na morfologia mas substitui os efeitos desta
hiperpressão (Hidrops) cujo exemplo é a Doença de Menière.
A dilatação do saco endolinfático provoca uma pressão de inflação mais importante e então
um aumento da rigidez da cúpula e do potencial de repouso das células ciliadas, então os
cílios são mais estirados.
Isto explica a existência de um nistagmo batendo de um lado da orelha alterada.
De outra parte, do fato da rigidez da cúpula, a vertigem é aumentada pelos movimentos do
sujeito que acentua a assimetria.
A hipertensão dos líquidos endolabirinticos provocam então uma estimulação constante das
células ciliadas tônicas.

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Aparelho Vestibular e Célula Ciliada
O aparelho vestibular, órgão sensorial muito sofisticado, apresenta várias particularidades.
Papel do cálcio em seu funcionamento.
Os sistemas sensoriais são as únicas janelas através das quais um indivíduo animal ou de um
homem pode perceber o mundo, comunicar com parceiros e de modo geral pode ser situado
sobre o seu lugar no meio geométrico social ou espacial. Para manter a estabilidade do corpo,
submetido as forças físicas variáveis em força e direção.
O aparelho vestibular age no interior de um quadro limitado e do fato de sua conexão a um
vasto mecanismo reflexo muscular, acompanhando sua tarefa abaixo de um nível consciente.
Órgão sensorial muito sofisticado e se desdobra de uma rede sofisticada de módulos
sensoriais, com unidade de integração nos núcleos vestibulares. As informações provenientes
destes módulos (captores), que as unidades ampolares dos canais semicirculares e dos
órgãos otolíticos. É tratado rapidamente a fim de poder dar uma resposta imediata pela ação
reflexa.
Isto requer uma coordenação extensa.
O verdadeiro início de analise vestibular reside na estimulação das células ciliadas que são
localizadas sobre a cúpula dos canais semicirculares e as maculas dos órgãos otolíticos.
Os órgãos vestibulares periféricos são constituídos de tal modo que podem servir e reservar
organismos variados tão pequenos como as cobaias e grandes como as baleias. Suas
propriedades são suficientes igualmente para cobrir as exigências tão específicas que aquelas
requeridas pelo equilíbrio no voo dos pássaros.
Entretanto organismos tais como os insetos ou os vermes da terra tem outras necessidades a
este respeito e são então providos do sistema vestibulares apresentando especificidades e
desenhos diferentes.
As células ciliadas são as portas de entrada da informação dos órgãos vestibulares presentes
ao nível da cóclea e do vestíbulo. Na cóclea, elas são sensíveis a vibração induzida pelos
sons. No vestíbulo, elas são estimuladas pelas forças de inclinação lineares e rotatórias sobre
os cílios.
Como funciona a célula ciliada no seio do aparelho vestibular?
Na vida cotidiana o sistema vestibular age o mais das vezes sem tomar consciência da parte
do individuo, o que faz dizer que ele trabalha com uma elegância silenciosa.
A lei física de base, sobre aquele repouso de funcionamento da célula ciliada é a força
provocada pela inércia, quando o corpo se movimenta.

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Esta força de inércia resulta de massas que constitui a cúpula ou os cristais otolíticos que são
intimamente ligados ao corpo por intermédio das células ciliadas que geram um sinal elétrico
em resposta a toda força de inclinação.
As células ciliadas representam então o coletor fundamental de informação dos órgãos
sensoriais da orelha interna (labirinto). Quando os cílios se inclinam em uma direção, a
frequência dos potenciais elétricos aumenta, enquanto que uma inclinação no sentido
contrário a diminui.
O papel chave do cálcio: A inclinação para o kinocílio provoca uma despolarização da célula
ciliada, enquanto que a inclinação para o outro lado provoca hiperpolarização da célula. A
origem destas variações de diferenças de potencial ao nível das células ciliadas é a existência
de mudanças iônicas ao nível da barreira entre endolinfa e perilinfa onde sódio e potássio
participam de um papel importante. O cálcio participa de um papel chave.
A liberação sináptica de neurotransmissores e as variações dos potenciais pós sinápticos
dependem da entrada de cálcio. Assim as substâncias que bloqueiam a entrada de cálcio se
comportam em agentes vis a vis da hipóxia cerebral quando o sistema vestibular central está
ameaçado, o papel do aparelho vestibular na vida corrente não se resume a manter o
indivíduo informado sobre sua posição no seio das forças do meio ambiente.
Ele permite guiar pelos estímulos precisos da musculatura antigravitária e de compensar a
aceleração e as forças agindo sobre a posição da cabeça, do tronco, dos membros e sobre a
postura normal.
Os receptores sensoriais proprioceptores dos músculos e dos tendões tem um papel
igualmente importante.
Este sistema se integra no mecanismo global de manutenção de uma postura estável no
homem. Mais de 40% de captores de informação proprioceptivos são situados na região
cervical, o que mostra a enorme importância da estabilização da cabeça nesse mecanismo.
Aparelho vestibular
Particularidades incríveis:
Quais são as particularidades do sistema vestibular em relação aos outros órgãos sensoriais?
Quando se compara as propriedades dos outros órgãos dos sentidos, certas diferenças
interessantes aparecem:
a) O sistema vestibular trabalha inconscientemente.
b) O sistema vestibular está em ação permanente, mesmo durante o sono.
c) O sistema vestibular está conectado a um sistema muscular reflexo, permitindo uma
resposta.
d) O sistema vestibular possui uma capacidade de adaptação cuja reação é extremamente
rápida.

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Sistema Vestibular
e) O sistema vestibular quando é submetido a um modulo de aceleração não habitual,
ocasiona uma síndrome nomeada cinetoses.
f) O sistema vestibular representa um limiar muito baixo.
O fato que o sistema age inconscientemente, e automaticamente, explica que o homem não
se preocupa e não conhece a existência de um aparelho vestibular. Estando o mais antigo dos
órgãos na evolução das espécies, ele foi parodoxicamente o último a ser descoberto pelo
homem.
Uma das consequências de sua antiguidade na evolução é que, mais tarde, quando do
desenvolvimento dos sentidos como audição e a visão, este apresenta os serviços do mais
antigo e utilizam seus núcleos (vestibulares) e suas vias.
A relação funcional estreita entre audição e equilíbrio, assim que o desenvolvimento do
sistema oculomotor, é muito mais difícil e compreender esta origem filogenética.
Vertigens
Cálcio e regulação da informação
Sabe-se que o cálcio tem um papel muito importante na tomada de informação. Foi
demonstrado que quando se baixa a taxa de cálcio endolinfático abaixo de 20 micromoles, as
células vestibulares não transmitem mais a mensagem vestibular quando ocorrem as
estimulações. Pensa-se que existem canais iônicos que deixariam passar ao mesmo tempo o
cálcio e o potássio. Os canais são de proteínas capazes de mudar sua conformação espacial
quando elas são excitadas, permitindo a passagem de íons no interior da célula.
O cálcio parece ser um cofator indispensável à abertura dos canais.
Três proteínas contráteis na célula ciliada vestibular. Quando penetram nas células, as
proteínas provocam uma cascata de eventos bioquímicos e biológicos.
Sabe-se em particular, que o cálcio intervém na contração muscular. Sabe-se também que na
cóclea as células ciliadas externas são a sede dos movimentos ativos e contráteis. Pergunta-
se se as células vestibulares estavam igualmente capazes de movimentos contrácteis.
Para demonstrar isso, procura-se colocar em evidência argumentos morfológicos
testemunhando as possibilidades contráteis. Três proteínas são indispensáveis a contração
das células vestibulares ciliadas de mamíferos no embrião humano, estas são: a actina, a
miosina e a tropomiosina.
É preciso lembrar que há dois tipos de células sensoriais que recebem as informações: as
células tipo II que se encontram nos peixes e répteis, retangulares e conectadas na sua base
pelas fibras nervosas aferentes e eferentes.
As células tipo I que aparecem nas aves e mamíferos em forma de vaso, são contornadas por
um cálice nervoso que encerra em totalidade a célula e toma informação em toda sua
superfície. É um caso de espécie único ao nível do sistema nervoso, a terminação nervosa
envolvendo – célula em totalidade, com exceção do ápice, onde os cílios banham na

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Sistema Vestibular
endolinfa. A existência do cálice provocou muitas questões, as quais nos trabalhos são ligadas
a encontrar uma resposta.
As três proteínas fundamentais (actina, miosina e tropomiosina) foram encontradas no ápice
da célula sob os cílios ao nível da placa cuticular.
A actina e a miosina interagem como uma contração muscular normal quando o cálcio chega
à rede de filamentos de actina formam uma placa cuticular ligada por uma proteína, a
fodrina, que pode ligar ao cálcio.
Na sua presença a fodrina se desagrega, liberando actina, diminuindo assim a rigidez da
placa cuticular. Nesta placa é colocada em evidência uma proteína específica ligante ao cálcio,
a calbindina, que é encontrada nas células com cálcio elevado: célula de Purkinje, célula
retiniana.
A presença desta proteína prova a importância do cálcio no nível da célula ciliada vestibular
sob a placa cuticular, coloca-se em evidencia as organelas estriadas, formações parecidas a
do músculo que se encontra em uma grande parte das células tipo I.
É provável que estes órgãos participem nos movimentos ativos dependentes do cálcio. Enfim,
último elemento essencial coloca-se em evidência de maneira formal, as extremidades das
fibras nervosas aferentes, das microvesículas sinápticos, no ápice das células.
Estas microvesículas, caliciais não vão liberar seu mediador senão na presença de cálcio.
Esquematicamente, uma excitação produz um movimento dos cílios permitindo uma entrada
de potássio na célula. O potássio provoca uma despolarização da membrana basilar que vai
alterar uma entrada do íon cálcio a base da célula, então a liberação de um nervo mediador.
Este vai alterar a despolarização da membrana nervosa, seguido de uma mensagem para os
centros, pois simultaneamente a despolarização vai alterar a entrada do cálcio e a liberação
de um neuromediador ao nível do ápice da célula, deixando supor um mecanismo de
regulação da contração apical. A célula sensorial vestibular contém então todo um
equipamento protéico necessário a um movimento contrário do ápice. De mais, ela possui
igualmente permitindo uma regulação precisa do nível intracelular do cálcio.
Os movimentos ciliares e o cálcio
Qual é a estrutura ciliar das células vestibulares?
As células vestibulares apresentam na sua parte apical estereocílios e um kinocílio: este
constituído de microtubulos, é relacionado aos estereocílios por finas trabéculas e provoca o
deslocamento do cílio.
O kinocílio é um eixo de polarização para o tufo ciliar.
Os estereocílios que banham a endolinfa são constituídos por filamentos de actina, cuja
estrutura paracristalina é responsável de sua rigidez.
Estes filamentos são relacionados entre eles por uma proteína, formando um feixe que enfoca
profundamente na placa cuticular.

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Sistema Vestibular
Do ponto de vista funcional, o deslocamento dos esterocílios na direção do kinocílio provoca
uma excitação produzindo em presença do cálcio, a abertura dos canais iônicos com corrente
entrando potássio.
Duas hipóteses se afrontam sobre o movimento dos estereocílios que giram sobre um eixo e
por outro lado movem em bloco. Uma escola americana (Hudspeth) pensa que os canais
iônicos se situariam na extremidade dos esterocílios.
Qual é o papel do cálcio nesta cinética ciliar e existem movimentos ativos das
células?
O professor Sans e sua equipe colocaram em evidência, em laboratório, movimentos
importantes da célula vestibular. Foi constatado que se estimula a célula, seja
eletronicamente ou seja por vibração. Estas podem apresentar dois tipos de movimentos:
sejam irreversíveis, onde a célula em alguns segundos, não volta a sua posição inicial, seja
reversível, provocado pelas estimulações a baixa frequência , com inclinação rápida dos cílios
e do ápice da célula e retorno em alguns segundos a posição inicial. Poucas observações
foram vistas deste fenômeno em vídeo.
Movimentos ativos da célula: relação estreita com o cálcio.
A medida da taxa de cálcio intracelular por citofluorometria permitiu de contactar os
seguintes fenômenos:
a) Quando a taxa de cálcio atinge um certo limiar, provoca um movimento da célula.
b) Quando se estimula a célula, a taxa de cálcio intracelular aumenta de modo importante e
depois volta a uma concentração normal.
c) Se a estimulação é mais importante, a taxa de cálcio vai aumentar e provocar um
movimento da célula irreversível se a estimulação é muito intensa.
d) O movimento celular se objetiva por uma alteração do cálcio celular e uma inclinação da
placa cuticular e dos cílios.
Em resumo: o papel primordial do cálcio ao nível da célula ciliada vestibular é objetivado por
um conjunto de fatos pendentes descritos:
1) Quando de uma estimulação, abertura dos canais iônicos, em presença de cálcio e
penetração de uma corrente entrando potássio e cálcio;
2) Existência de movimentos ativos celulares quando a concentração cálcica é suficiente.
3) Aumento da taxa intracelular de cálcio é transitório, retorno ao normal em presença de
proteína ligando o cálcio.
4) Colocação em evidencia de três proteínas contráteis (actina, miosina, tropomiosina) ou
nível da placa cuticular. Este é constituído por filamentos de actina ligados entre elas pela
fodrina.

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Na presença de cálcio, a tropomiosina libera a miosina que pode então interagir com actina
como numa contração muscular. A fodrina se desagrega transformando o gel cuticular em
solução. Após estimulação e abertura dos canais iônicos o gel recuperará sua rigidez.
O conjunto destas constatações e seu caráter reversível orientando para a hipótese de um
retro controle rápido da informação ao nível do ápice célula.
Em conclusão: os movimentos ativos das células vestibulares que nos temos objetivado em
laboratório são intimamente ligados a concentração de íons Ca++ no meio de sobrevivência.
Um regulador intracelular do cálcio como a flunarizina é então susceptível de agir sobre a
mobilidade ciliar e sobre o controle da liberação do neuromediador pela célula sensorial
vestibular.
Célula vestibular ciliada e flunarizina
Nós vimos que a célula vestibular contém proteínas cálcio dependentes: a actina, miosina e a
tropomiosina ao nível do ápice da célula, proteínas contráteis; a fodrina ligando os filamentos
de actina e a calbindina ao nível da placa cuticular. Existem movimentos ativos da célula
vestibular intimamente ligados a concentrações de íons cálcio.
Em efeito, estímulos mecânicos aplicados sobre o tufo ciliar das células de mamíferos
vestibulares provocam uma resposta móvel do ápice celular e inclinação da placa cuticular e
do tufo ciliar.
Se juntarmos a flunarizina (concentração 10-7 moles) na solução fisiológica, constatamos a
supressão da resposta móvel das células estimuladas.
A flunarizina bloqueia então os movimentos ativos da célula vestibular ciliada.
Colocando em evidência que a mobilidade celular não se exprime, no meio desprovido do íon
cálcio.
Isto supõe, por consequência, que a mobilidade depende em totalidade ou parcialmente do
influxo cálcico que a flunarizina é em medida de frear consideravelmente. Qual poderia ser o
modo de ação da flunarizina ao nível da célula vestibular?
Quando de um estudo tendo por objetivo determinar os processos de regulação da
concentração cálcica intracelular, mostrou que uma estimulação química das células
vestibulares, por aplicação ionoforética de K+
potássio, determina um aumento transitório de
concentração cálcica intracelular. Os mesmos estímulos, aplicados sobre as células em
presença de flunarizina (10-7 moles), não alteram com aumento reduzido de mais de 70% da
concentração cálcica intracelular.
A estimulação em presença de flunarizina deve então ser ineficaz, o cálcio não podendo
entrar na célula.
O papel de regulação das entradas de cálcio ao nível da célula ciliada.

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Sistema Vestibular
A flunarizina se comporta então como um anticálcico capaz de suprimir o influxo na célula
vestibular, influxo cálcico que parece implicado num processo duplo de excitação-mobilidade.
Recentemente foi demonstrado que micro perfusões de ATP induzem aumentos de cálcio.
O influxo cálcico se faria pelos canais membranários-cálcio ATP dependentes, bem que ele
não está ainda possível de identificar os canais especificamente e exclusivamente cálcicos, se
pensa que a flunarizina age ao nível destes canais cálcicos ATP dependentes, bloqueando-os.
Este mecanismo de ação de flunarizina é verdadeiramente diferente daqueles de outros
bloqueadores cálcicos como as dihidropiridinas.
É importante de chamar atenção em conclusão que as células vestibulares não são colocadas
em evidencia totalmente ao repouso pela flunarizina. Esta impede os efeitos de estimulação
muito importante freando a entrada do cálcio ao nível dos canais membranares cálcio ATP
dependentes e diminuindo então a importância da mensagem nervosa.
A flunarizina tem então um papel de regulação das entradas cálcicas ao nível da célula
vestibular ciliada.

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CAPÍTULO III
AS VERTIGENS
C. Conraux
Fisiopatologia
O tripé do equilíbrio.
É representado por: sistema visual, sistema vestibular da orelha interna, o sistema
proprioceptivo com os proprioceptores da planta dos pés e do pescoço.
O equilíbrio: mantém a estabilidade da postura ereta estática ou dinâmica. É obtido se o
centro de gravidade do corpo se projeta nos limites do polígono de sustentação.
O centro de gravidade do corpo é colocado no alto em relação ao polígono de sustentação
muito estreito. A postura ereta e equilíbrio estático implicam a neutralização das forças físicas
de instabilidade e de queda, sobretudo as forças da gravidade. Em consequência, o estado de
pé e o equilíbrio não podem ser mantidos a não ser graças a um sistema plurimodal (várias
fontes de informação) dinâmica, ativa, permanente, imediata e automática dos músculos do
eixo corporal, tronco, pescoço e membros inferiores.
O desequilíbrio: é devido a falha de ao menos um dos 3 sistemas de informações:
a) Informações sensitivas proprioceptivas.
b) Informações sensoriais vestibulares.
c) Informações visuais.
O sistema cerebeloso, cujo papel é efetor motor e coordenador.
Todas as diferenças de informação, em qualidade e quantidade, de um dos dois sistemas
vestibulares toda incoerência ao nível das informações tratadas ao nível sub cortical são
projetadas ao nível cortical e então aparece a sensação de vertigem.
Os receptores sensoriais:
Os 5 receptores sensoriais são: as máculas do sáculo e do utrículo que reagem as acelerações
lineares da cabeça; as cristas ampolares dos 3 canais semicirculares (superior, externo ou
lateral e posterior) que reagem as acelerações angulares da cabeça.
As células sensoriais dos receptores das máculas e das cristas ampolares do vestíbulo são de
dois tipos: as células do tipo II, retangulares, que são encontradas nos peixes e répteis: as
células do tipo I específicas aos pássaros e aos mamíferos. São em forma de quilha coberta
por um cálice nervoso que encerra em totalidade a célula e toma informação sobre toda a
superfície. Trata-se de uma exceção ao nível do sistema nervoso, pois a terminação nervosa
envolve célula na totalidade, com exceção do ápice cujos cílios banham na endolinfa.
As células vestibulares ciliadas formam com a cúpula nervosa que envolve uma verdadeira
unidade funcional do equilíbrio.

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Sistema Vestibular
Se papel é de captar, controlar e tratar da informação fornecida pelos movimentos dos cílios
que banham a endolinfa. Assim a célula vestibular ciliada age como um verdadeiro
transdutor, transforma a energia mecânica, os movimentos dos cílios em energia elétrica (a
mensagem sensorial = atividade nervosa) veiculada pelo nervo vestibular para os núcleos
vestibulares.
É importante compreender o papel primordial do cálcio no funcionamento da célula vestibular
ciliada. Assim os movimentos dos cílios (provocados por todo movimento da cabeça)
provocam uma entrada de cálcio na célula.
A presença de cálcio é indispensável à transformação de energia mecânica em energia
elétrica.
Sabe-se hoje que existem movimentos dos cílios ativos (regulador da atividade que são
cálcio-dependente). Não há atualmente modelo fisiopatológico único susceptível para explicar
toda as vertigens.
Entretanto, para certas doenças existem teorias que demonstram ou tentam demonstrar seus
mecanismos. Exemplos:
1) A vertigem paroxística posicional benigna: A VPPB pode resultar, seja de um depósito de
matéria pesada sobre a cúpula do canal semicircular posterior, seja uma cúpulo litíase por
queda de otocônios da mácula utricular na cúpula do canal semicircular posterior.
2) A doença de Menière: é devido à distinção secundária do labirinto membranoso e a uma
hiperpressão dos líquidios endolinfáticos com presença de rupturas das membranas que
separam a endolinfa da perlinfa.
3) A insuficiência vértebro basilar hemodinâmica: é uma patologia isquêmica, posicional
aparecendo em posição ortostática, devido a certas posições da cabeça e do pescoço.
4) Neurinoma do acústico: o neurinoma do nervo acústico é um Schwanoma do conduto
auditivo interno. Trata-se de um tumor nascido a partir do gânglio de Scarpa tendo uma
extensão intracanalar no ângulo ponto cerebelar, comprimindo o flóculo e depois o tronco
cerebral.
Em situação patológica, a origem do problema pode ser tóxico, iatrogênico, infecciosos,
isquêmico ou devido envelhecimento. Existe um problema da regulação cálcica com
perturbação de fluxos cálcicos, abertura de canais cálcicos tendo por consequência uma
entrada maciça de cálcio na célula.
Daí o interesse de dispor de um produto como a flunarizina que regula os fluxos cálcicos ao
nível da célula vestibular ciliada. O reconhecimento de atividade reguladora cálcica de
flunarizina explica seu interesse terapêutico.
Diagnóstico: O que é uma vertigem?
Uma vertigem é uma sensação rotatória do solo em relação ao meio ou do meio em relação
ao solo. Uma vertigem é uma alucinação de movimento em um dos 3 planos do espaço
provocando desequilíbrio, instabilidade ou sensação pseudo-ebriosa.

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Sistema Vestibular
Exame vertiginoso:
a) Interrogatório
b) Exame clínico
c) Explorações funcionais
a) Cinco pontos a encontrar: o tipo de vertigem rotatória ou desequilíbrio, alucinação de
movimento é a diferença de vertigem.
b) Duração da vertigem (segundos, minutos, horas, dias).
c) Modo de instalação e as circunstâncias do aparecimento:
Episódio gripal
Traumatismo craniano
Esforço: tosse
Cirurgia da orelha
Movimento da cabeça e do pescoço
Viagem de avião
Férias em montanha
Tomada de medicamentos ototóxicos
d) Evolução espontânea: vertigens únicas ou repetidas.
Vertigens paroxísticas ou duráveis
Vertigens estacionária ou progressivas
e) Sinais associados: otológicos, acúfenos, surdez, sensação de plenitude da orelha,
neurológicos, parestesias das extremidades do VI ou VII, drop ataque vegetativos,
náuseas, vômitos, palpitações, migranias banais ou basilares ou oftalmicais; visuais, visão
nublada, dor ou nível da raquis cervical.
Exame clínico associado:
a) Exame ORL: otológico em particular (pesquisa do sinal da fistula apertando sobre o
conduto auditivo externo).
b) Exame da função vestibular: estudo da função vestíbulo-espinal para procurar um
desvio axial pelas manobras seguintes - teste do desvio dos índice, teste de Romberg,
teste de Babinsky-Weil ou marcha em estrela, teste de Fukuda e Utenberg.
c) Exame cardio-vascular: deve procurar uma hipotensão ortostática.
d) O exame neurológico: pares cranianos, sensibilidade da face (5º par), motricidade
de face VII por motricidade velolaringe IX e X pares, motricidade lingual (XII par)
contração do trapézio (XI) por pesquisa de uma síndrome cerebelosa estática ou
dinâmica, reflexos (osteo-tendinosos, cutâneo abdominal).
Estudo da função vestíbulo ocular por encontrar nistagmo: seja um nistagmo espontâneo
observado sob luneta de Frenzel que bate para o lado lesado, nistagmo posicional paroxístico
para procurar com a manobra de Dix-HallPike: o paciente é rapidamente deitado sobre o lado
em ligeira torção cervical do lado onde ele é basculado, o nariz levado a 30o em relação ao
plano horizontal. O sujeito guardando os olhos abertos, posição mantida 1 minuto. A mesma
manobra será em seguida efetuada do lado oposto. No sujeito normal nada se passa.

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Sistema Vestibular
Em caso de cupulolitíase, aparecimento de um nistagmo de 5 a 25 segundos geotrópico que
se inverte no retorno em posição sentado geotrópico, fatigável, acompanhado de vertigens e
de náuseas e às vezes vômitos.
Geotrópico: é um nistagmo de posição ou que toma a posição que bate para o solo, qualquer
que seja a posição da cabeça.
Ageotrópico: nistagmo de posição cuja direção é variável seguindo o lado onde o paciente
está deitado.
Neste estado do exame nós podemos em regra eliminar o que não é uma vertigem:
1)Hipotensão ortostática
2)Lipotimia
3) Sincope
4) Migrania
5) Espasmofilia
6) Agorafobia, mal da altura, simulação
Explorações funcionais
a) audiometria – que tem por objetivo encontrar uma surdez de transmissão, uma surdez de
percepção ou mista.
b) impedanciometria – que tem por objetivo encontrar uma otite serosa e de diferenciar uma
surdez de origem endo ou retrococlear.
c) eletronistagmografia
d) imagens tomografia computadorizada dos ossos temporais e imagem de ressonância
magnética.
Tratamento de urgência: acalmar, colocar em repouso, prescrever um antivertiginoso. As
prescrições comuns podem ser administradas qualquer que seja a etiologia de uma vertigem
aguda.
a) Repouso no leito, acalmar e deixar na obscuridade.
b) Acalmar o doente se necessário pelos tranquilizantes ou ansiolíticos (diazepan),
dramin.
O tratamento etiológico de V.P.P.B. é realizado pela manobra de Semont. Ela consiste em
retornar violentamente a cabeça e o tronco do paciente do lado oposto e aquela que provoca
o aparecimento das vertigens. Ela faz reintegrar os otocônios na mácula utricular.
Se sucesso se traduz por um nistagmo salvador ageotrópico transitório. Geralmente uma
imobilidade relativa, cabeça vertical deve ser observado durante 24 horas para evitar
remobilizar estes otocônios e permitir sua eliminação.
Tratamento etiológico da Doença de Menière:

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Sistema Vestibular
a) Tratamento médico - durante a crise, diminuir a hiperpressão endolinfática com
dimetil (furosemida), acetileucina injetável e após a crise deve ser feita reabilitação
vestibular e antivertiginoso longo tempo. Acetazolamida longo tempo, tranquilizantes e
ansiolíticos, dramin e betahistina.
b) Tratamento cirúrgico - caso não melhorar com o tratamento médico, a cirurgia é a
neurectomia, deve ser realizada em primeiro lugar, abertura do saco endolinfático que
preserva a audição, destruição labiríntica, labirintectomia.
Tratamento etiológico do neurinoma: cirurgia, o único tratamento lógico é a exérece
cirúrgica.
Ela pode ser realizada por diversas vias em função do sítio e do tamanho do tumor. É assim
que certos tumores podem ser retiradas por via ORL que é a via subpetrosa que preserva a
audição ou a via translabiríntica que destrói a audição.
Tratamento etiológico da insuficiência vértebro basilar (IVB)
Etapas: normatizar a pressão arterial, reduzir uma sobrecarga lipídica, depois conforme o
caso se poderá utilizar medicamentos.
Medida higieno dietética: antiagregantes, antivertiginosos, hipolipemientes.
Quando o tratamento cirúrgico após a arteriografia, a indicação depende da idade do doente,
da importância e da frequência dos acidentes, de seu caráter regressivo, da descoberta de
uma lesão, o seu local acessível ou não.

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CAPÍTULO IV
ESQUEMA DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS VERTIGENS – EXAMES COMPLEMENTARES
C. Charachon, C. Contraux
Vertigens notadamente rotatórias
1)Tipo Instabilidade – Duração intermitente algum fator favorizante, alongação cervical.
Ortostatismo
Sinais associados: neurológicos, visuais e acufenos.
Diagnóstico: IVB (insuficiência vertebrabasilar)
Exame complementar: oculografia.
2) Ebriedade
Duração progressivamente crescente.
Diagnóstico: Neuroma do 8º par, tumor de fossa posterior.
Exame complementar: potenciais evocados auditivos (PEA)
3) Desequilíbrio – Duração progressivamente decrescente ou estacionário.
Circunstâncias do aparecimento: antibiótico.
Diagnóstico: ototoxicidade por aminoglicosídeos.
Exame complementar: provas calóricas, déficit vestibular bilateral
Tipo – Vertigem nitidamente notória, duração breve, alguns segundos, aparecimento ao
deitar e virar no leito, alongação cervical, ortostatismo.
Sinais associados neurológicos, problemas visuais e acufenos e sinais vegetativos.
Diagnóstico a evocar: vertigem paroxística posicional benigna, insuficiência vertebro-basilar,
vertigem vestibular isquêmica.
Exames complementares: manobra de Hall-pike, diagnóstico e terapêutico, oculografia,
provas calóricas.
Vertigens rotatórias mais longas 15 minutos a algumas horas, aparecimento brutal com sinais
audiológicos. Sinais associados vegetativos, sinais neurológicos visuais e acufenos, hipoacusia
unilateral, sinais vegetativos.
Diagnóstico: Doença de Menière, neurinoma do acústico. A doença de Menière é endococlear
(hipoacusia de percepção retrococlear).
Provas complementares: audiometria, impedanciometria, potenciais evocados auditivos.
Duração: prolongada, de algumas horas a vários dias, aparecimento brutal com sinais
audiológicos, infecciosos, hipoacusia unilaterial e vegetativos.
Diagnóstico: Doenca de Menière, Neurinoma do VIII, neurite vestibular.

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Exames Complementares: audiometria, impedanciometria, potenciais evocados auditivos,
provas calóricas, déficit unilateral.
Conhecimentos sobre as vertigens, equilíbrio e sua regulação
O papel do vestíbulo é como órgão essencial que mantém o equilíbrio. Os conhecimentos
atuais permitem melhor esclarecer as anomalias funcionais e, portanto a origem das
vertigens.
O papel do íon cálcio no funcionamento das células vestibulares ciliadas e a participação de
diferentes conhecimentos na fisiologia das vertigens são importantes para entender a
fisiologia e patologia das vertigens.
A regulação do equilíbrio resulta de uma integração continua de informações visuais
vestibulares e proprioceptivos.
Regulação do equilíbrio é uma junção que permite assegurar a postura que nós humanos
temos, a vertical, sua manutenção caracteriza o equilíbrio. A postura do homem se relaciona
a gravidade do ambiente.
O sistema antigravitário e a postura indispensável a sua manutenção introduzem a noção do
polígono de sustentação no interior do qual deve projetar nosso centro de gravidade. O
equilíbrio nos garante em nossa orientação e o deslocamento do corpo.
Podemos abordar esta função analisando seu mecanismo e sua constituição.
a) O equilíbrio é definido por entradas de informação enviada pelos receptores
sensoriais.
b) Órgão integrador destas informações
c) Um banco de dados que é relacionado com um sistema de armazenamento de
situações anteriores.
d) Saída sob a forma de ordens dadas pelos órgãos efetores, permitindo as reações de
adaptação, por isso o equilíbrio é uma função plurimodal compensada.
Cada receptor de informações funciona em uma ordem e um registro, uns diferentes dos
outros, explorando o espaço de modo diferente.
Receptores sensoriais
A visão: essencial que permite fixar um ponto de reparo. Ela se aproveita do labirinto que
permite de fixar um ponto no curso dos deslocamentos da cabeça.
A somestesia, ou propriocepção ou função somatosensorial, sensibilidade profunda,
sensibilidade superficial, que informa a disposição geral dos diferentes segmentos do corpo e
de seu grau de pressão e tensão que ocorre nos tendões, nos músculos e nas articulações.
Deste modo o papel dos músculos da medula do solo plantar e da nuca são importantes.

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Sistema Vestibular
Dois órgãos proprioceptivos da cabeça em um papel essencial; e os dois labirintos.
Os labirintos são órgãos acoplados e verdadeiros centros incríveis. Eles nos informam com
precisão sobre as acelerações lineares e angulares sofridas pela cabeça.
Cada um dos vestíbulos então justapostos a cóclea, receptor auditivo que permite localizar
uma fonte sonora.
O aparelho vestibular é formado de dois acelerômetros funcionando acoplados
sinergicamente:
a) A aceleração linear, cujo vetor de referência e gravidade terrestre é percebido pelos
otólitos, sáculo e utrículo.
b) A aceleração angular é percebida pelas máculas das ampolas dos canais
semicirculares, orientados nos três planos do espaço.
Estas acelerações são percebidas. Toda velocidade constante é interpretada como nula e não
há distinção entre uma aceleração em um sentido e uma desaceleração no outro, o que
provoca ilusões sensoriais perigosas no vôo.
Os labirintos participam da coordenação do olho e à mobilidade da cabeça, o que não poderia
ser feio só com a visão.
O vestíbulo tem uma função permanente. É difícil de delimitar com precisão o papel receptivo
destes sistemas. O equilíbrio é uma construção individual pessoal que corresponde à
expressão de cada um. Trata-se de uma estratégia, cada uma utilizando seus captores de
forma apropriada. A integração dos dados é então variável e compreende no curso da vida de
uma mesma pessoa.
O sistema vestibular participa em permanência nas reações de adaptação estática e cinética,
permitindo determinar em todo momento a posição da cabeça no espaço, sua relação à
postura fundamental é o de apreciar seu deslocamento.
Também, os labirintos permitem a fixação visual explicando porque pode-se ler um texto
deslocando a cabeça,mas é impossível de ler um texto que se movimenta.
Propriocepção da nuca e do pé
A propriocepção é essencial e, sobretudo ao nível da sola plantar que fornece um grande
número de informações sofisticadas depois que o homem passou para a postura vertical; ao
nível do pescoço, órgão muito evoluído, aquisição da espécie humana.
Em efeito é uma diferenciação específica de mamíferos elaborados que permite a
autonomização da cabeça como um portocaptor, permitindo a exploração do meio o que é
específico do homem.
Assim a aplicação de um vibrador que dá ao cérebro uma ilusão de um alongamento
muscular sobre os músculos da nuca pode provocar a queda do sujeito. Outro exemplo é
aquele de grandes mamíferos que quando aplicamos vibrações sobre os músculos da nuca,
não podem se levantar da sua estratégia de se levantar.

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Sistema Vestibular
O equilíbrio é então o resultado de uma ponderação permanente, individual e variável de um
conjunto de dados visuais, proprioceptivos e vestibulares. A falha de uma fonte de
informação coloca em jogo um sistema de compensação para substituição dos outros
sistemas.
Acontece então uma função muito complexa cujo conhecimento é atualmente aprofundado
pelo estudo do homem em ambiente de falta de gravidade.
Vestíbulo e Equilíbrio
São essenciais na manutenção da dinâmica do equilíbrio. O papel dos órgãos sensoriais é de
transformar as forças pelas acelerações da cabeça e o efeito da gravidade em um sinal
biológico.
Centros de controle cerebrais, utilizam este sinal a fim de desenvolver uma sensação
subjetiva de posicionamento da cabeça em relação ao meio (permitindo a orientação) e de
provocar os reflexos motores responsáveis da manutenção do equilíbrio e da locomoção.
Durante os movimentos da cabeça a força que se exerce sobre os órgãos sensoriais
vestibulares é igual ao produto de sua massa pela aceleração. Como a massa dos órgãos
sensoriais é constante a força das acelerações da cabeça produz um sinal biológico
proporcional a esta aceleração.
O cálculo matemático necessário para converter uma aceleração em uma medida de
deslocamento da cabeça compreende duas integrações; uma para converter a aceleração em
velocidade e a outra para transformar esta velocidade em deslocamento.
O sistema nervoso central é capaz de realizar o equivalente desta integração matemática
para posicionar a cabeça e partir do sinal labiríntico.
De fato, os programas modernos que controlam a trajetória dos veículos espaciais possuem
os mesmos sistemas de análise (detector de aceleração e processador central) que calculam
as coordenadas da posição e corrigem a trajetória, se necessária, os receptores vestibulares,
captores de aceleração.
Situado no labirinto membranoso da orelha interna, os receptores vestibulares estão alojados
no seio da cavidade e de canais cheios de líquidos.
Estas estruturas membranosas são fechadas no labirinto ósseo que é alojado no rochedo ou
osso temporal.
O sistema vestibular compreende 5 órgãos sensoriais situados nos labirintos membranosos.
Estes são as máculas do utrículo e sáculo e as cristas ampolares dos 3 canais semicirculares.
A mácula do sáculo e do utrículo seguem as acelerações lineares e as cristas ampolares dos
canais semicirculares às acelerações angulares. A capacidade de reagir a um ou outro tipo de
aceleração proveniente da configuração anatômica dos receptores sensoriais, mácula e crista
ampolares.

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Sistema Vestibular
Qual é o papel do sistema vestibular no equilíbrio?
O equilíbrio e orientação dependente em todos os vertebrados de duas estruturas da orelha
interna. As cristas ampolares dos canais semicirculares e as máculas dos órgãos otolíticos.
O aparelho vestibular tem por função de detectar as acelerações da cabeça, mas é difícil de
precisar a sensações que emanam a colocação em jogo deste sistema sensorial. A razão é
que o equilíbrio não depende em parte do aparelho vestibular. O sistema de equilíbrio é em
efeito um sistema plurimodal, há várias fontes de informação que integram as instruções
provindas do aparelho vestibular, do sistema visual e das terminações nervosas somestésicas
(corpúsculos sensoriais cutâneos e articulares).
Confronto permanente das informações.
O papel próprio dos órgãos sensoriais vestibulares é de transformar as forças das acelerações
da cabeça e o efeito da gravitação em um sinal biológico.
Os fenômenos biológicos responsáveis da ativação dos receptores sensoriais, as cristas de
canais semicirculares, podem ser considerados como receptores cinéticos e as máculas do
sáculo e do utrículo, como receptores estáticos.
Entretanto, os reflexos motores induzidos pela colocação em jogo destes órgãos receptores,
não podem ser diferenciados e é preferível de classificar os reflexos vestibulares em função
do seu papel funcional em função do receptor colocado em jogo à origem do reflexo.
Três reflexos vestibulares podem ser assim definidos: O primeiro consiste em compensar as
modificações de direção da força da gravidade. Os reflexos colocados em jogo, nos casos
provenientes das máculas.
O segundo é de treinar as contrações transitórias das máculas para manter o equilíbrio e a
estabilidade dos olhos durante as mudanças de posição.
Neste caso os reflexos são desenvolvidos a partir das informações dos canais semicirculares,
quando das acelerações angulares e dos órgãos otolíticos quando das acelerações lineares.
Os 2 tipos de aceleração são habitualmente intricadas quando dos movimentos da cabeça e
os reflexos vestibulares agem em sinergia para manter a orientação.
O terceiro papel dos reflexos vestibulares é de manter a postura e o tônus muscular. As
cristas ampolares e as máculas participam todos os dois reflexos.
As perturbações na homeostasia do aparelho vestibular podem provocar modificações destes
reflexos e deste fato um problema de equilíbrio com vertigens.

31
Sistema Vestibular
CAPÍTULO V
VERTIGENS: A FISIOPATOLOGIA ESCLARECE O TRATAMENTO
M. Toupet
Quais são os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelas vertigens?
Integração sensorial
A vertigem é sempre a consequência de uma perturbação do sistema vestibular que engana
na estimulação real do movimento.
Sintoma banal que constitui um motivo frequente de consultas nos médicos generalistas
(terceiro após a febre e as cefaléias), a vertigem aguda pode também ser perturbadora e faz
parte de 10 diagnósticos os mais frequentes nos serviços de urgência dos hospitais. O doutor
Toupet (Paris), especialista dos problemas de equilíbrio, explica a fisiologia complexa da
vertigem e seu diagnóstico etiológico, que pode necessitar exames complementares
específicos.
Uma integração multi sensorial
cílios célula vestibular
O equilíbrio necessita pôr em jogo um conjunto de mecanismos que permitem as adaptações
posturais graças a integração de informações transmitidas por 3 sistemas: a visão, a
propriocepção, os labirintos).
Esta integração sensorial ao nível dos núcleos vestibulares do bulbo, do vestibulocerebelo e
das projeções corticais constitui o sistema vestibular. Uma convergência multi sensorial sobre

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Sistema Vestibular
os núcleos vestibulares do bulbo que permite uma estimação dos movimentos do corpo e do
meio visual.
Em efeito, todas as informações chegando nos núcleos são analisadas e comparadas, elas
podem em seguida projetar sobre os núcleos oculomotores (reflexo vestíbulo ocular a origem
do nistagmo, sobre a medula (reflexo vestíbulo espinal, sobre o tálamo e o córtex).
As vias vestíbulo oculares e vestíbulo espinais estão sob controle cerebelar.
Durante os movimentos do sujeito ou do meio, o equilíbrio resulta de reflexos posturais
adaptados e de uma boa coordenação olho-cabeça para que a imagem visual possa ficar
estável. Quando um disfuncionamento passageiro em um ponto do sistema, as adaptações
permanentes entram em jogo de tal modo que o nistagmo fisiológico, que permite a
estabilização da visão, ou ainda as reações do equilíbrio, que evitam a queda são alteradas.
Quando ocorre lesão do sistema, o sujeito sente uma sensação errônea de movimento: é a
vertigem. Pode-se então reencontrar, quando do exame do paciente, um nistagmo patológico
e um deslocamento anormal do corpo: sinal de Romberg (perda do equilíbrio com os olhos
fechados) desvio dos índices e marcha em estrela.
Como os influxos nervosos vestibulares são transmitidos aos centros nervosos?
A captação e o tratamento da informação pelos receptores sensoriais respondem a um
esquema de base comum.
Detecção: captação do estímulo e envio de uma corrente de transdução.
Amplificação: aumento do cálcio intracelular e liberação de um neurotransmissor: o sinal
elétrico é transformado num sinal químico.
Sinalização: a estimulação pós-sináptica dá nascimento a um potencial de ação. O sistema
nervoso central recebe então uma mensagem aferente sensorial específica, ampla e
confiável.
No caso do aparelho vestibular, o órgão receptor é a célula ciliada que permite a
transformação da energia mecânica ciliar em uma atividade nervosa vinculada pelo nervo
vestibular para o sistema nervoso central.
A transdução da mensagem sensorial efetuada ao nível das células ciliadas vestibulares é
cálcio dependente. A entrada de potássio e de cálcio na célula quando da inclinação do cílio
provoca a despolarização da membrana. Esta provoca a entrada na célula de uma maior
quantidade de cálcio ionizado, que libera a secreção de um neurotransmissor, o glutamato.
Além disso, as células ciliadas são equipadas de proteínas contrácteis cuja atividade está
ligada à concentração dos íons Ca++ na endolinfa.
Quais são as principais causas de vertigens verdadeiras ou rotatórias.
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) representa um terço das causas de
consultas para vertigens. É uma vertigem rotatória provocada por paroxismos durante as

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Sistema Vestibular
mudanças de posição. Sua fisiologia repousa sobre os conceitos de cupulolitíase e
canalolitíase do canal semi-circular posterior. Se trata em fato de uma patologia dos otolitos.
Os otolitos: os otólitos não são implicados nas diversas alterações do equilíbrio.
O órgão otolítico: está no vestíbulo, as máculas utriculares e saculares são constituídas por
um neuroepitélio sobre o qual repousa a membrana otolítica, constituída por 3 planos: o
plano dos otólitos, o plano gelatinoso e a rede sub membranar na qual penetram os cílios das
células ciliadas. Os otolitos são cristais de carbonato de cálcio, são de formação inerte,
cilíndricos, cuja forma e a composição variam segundo as espécies e indivíduos. Muitos
dentre eles estão mergulhados no plano gelatinoso.
Se bem que o carbonato de cálcio seja uma substância inerte, existe um metabolismo dos
otólitos. No feto, no início da formação da membrana otolítica, há aumento das fosfatases
alcalinas que tornam a substância gelatinosa favorável à cristalização. No nascimento, quase
todos os otólitos são maduros. Esta maturação, estando efetuada nas últimas semanas de
gestação. Uma vez formados, os otólitos tomam posição sobre a mácula. Existe em seguida
um “ turn over” cálcico: o carbonato de cálcio é liberado e depois reincorporado a superfície
do otólito ao longo da sua vida, constituindo assim um sistema de remodelagem permanente
dos otólitos. O cálcio otolítico constitui assim uma reserva para os líquidos endolinfáticos
endolabirínticos. Além disso, sob os otolitos maduros se encontram otólitos imaturos, prova
de uma recuperação dinâmica, pode ser por descalcificação, depois fragmentação e
reabsorção.
As vertigens rotatórias, as sensações de instabilidade são frequentes. O diagnóstico etiológico
é até mais difícil. Migrânia, doença de Parkinson, hipertensão intracraniana. A causa mais
frequente é sem dúvida a idade: a presbivestibulia aparece no envelhecimento do sistema
visual, cortical, vascular, proprioceptivo, vascular ou Alzheimer.
O tratamento da crise pode incluir segundo a intensidade dos problemas, o repouso do
paciente na obscuridade. Podemos usar os antivertiginsos específicos de ação central tais
como flunarizine (inibidor de cálcio), meclizina (ação anti H1) ou acetil-leucina. Pode-se
utilizar produtos não específicos, por via venosa: os antieméticos como a domperidona, o
metoclopramide ou metapimazine ou também sedaticvos injetáveis, benzodiazepinicos. O
tratamento de fundo é útil não somente nas vertigens verdadeiras, mas também nas
instabilidades mais banais. Ele (tratamento) repousa sobre uma boa relação médico-paciente,
incluindo uma informação clara do paciente sobre a doença e seu tratamento.
Este é dominado pela reeducação, que visa favorecer o estabelecimento de novas conexões
neuronais. Esta reeducação (reabilitação vestibular) deverá ser precoce e realizada por
cinesioterapêutas especializados sob o controle de um O.R.L. Uma reabilitação intensiva e
prolongada pode ser necessária, mas mesmo as instabilidades simples deverão ser
beneficiadas com algumas sessões.
Os antivertiginosos específicos capazes de favorecer a reabilitação devem ser associados, em
particular, à betahistina (produto histaminérgico). Existe em efeito receptores da histamina
nos núcleos vestibulares e sobre os neurônios do sistema de integração sensorial. Estes

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Sistema Vestibular
neurônios teriam uma ação regulatória que poderia ajudar a equilibrar as estimulações vindas
dos 2 vestíbulos. Uma ação a seu nível poderia assim ajudar o paciente a compensar uma
disfunção.
Certos vasodilatadores tais como o extrato de Ginkgo biloba, dotado de uma ação neurológica
e neuritogênica, podem também ser úteis nesta indicação.
As crises são provocadas por stress, a prescrição de uma ansiolítico, daí usar um
antidepressor sedativo, mas isto se fará sempre com uma grande prudência e as doses fracas
para não alterar ou prejudicar a reabilitação.
Enfim, no caso particular das vertigens meniériformes invalidantes pode-se empregar
diuréticos associados a um regime hiposódico, via perfusões de agentes osmóticos, para
reduzir o edema vestibular.
Em vertigens incontroláveis deve ocorrer uma intervenção radical: a secção cirúrgica do
nervo vestibular, ou a destruição do aparelho sensorial do vestíbulo pela instilação de
gentamicina.
Na VPPB os otólitos degenerados podem se acumular na endolinfa notadamente na ampola do
canal semi-circular posterior. A cúpula deste canal deve funcionar como um receptor de
posição e sendo sensível à gravidade: é o conceito de cupulolitíase que é a base da vertigem
paroxística posicional benigna. Se os otólitos circulam no canal, provoca deslocamentos de
líquidos e da cúpula: é o conceito de canalolitíase.
Diversos fatores podem ser a origem de uma degenerescência dos otólitos: idade, os otólitos
tomam formas anormais no idoso e parece que sua massa total diminui muito, mas também
os traumatismos cranianos, certos medicamentos (aminoglicosídios), problemas vasculares
da orelha interna, certos problemas hormonais.
Quadro clínico de vertigem paroxística posicional benigna
A vertigem em geral violenta começa em plena noite ou de manhã ao levantar. Ela se
acompanha de náuseas, vômitos muito frequentes no primeiro dia. Os dias que seguem
sobrevêm as vertigens rotatórias breves, provocadas exclusivamente pelas mudanças de
posição: deitar, levantar, retornar à cama, olhar para cima ou para baixo. Não se observa
sinais associados (ausência de anomalias da audição).
Certos pacientes evitam a situação provocando as vertigens, descrevendo simplesmente uma
instabilidade com o tipo de uma sensação ebriosa e flutuação.
VPPB – Exames complementares – O tempo essencial do exame clínico é representado pelas
manobras de provocação de vertigem: a mais importante manobra é a de Dix-Hallpike –
consiste em deitar o paciente sobre o lado e lhe rodando a cabeça 30° em sentido oposto,
pescoço mantido e a cabeça ligeiramente em declive em relação ao plano do exame. Se o
lado alterado é bem sobre o qual deitou o sujeito, uma vertigem rotatória muito intensa
sobrevém após uma latência de alguns segundos, com um nistagmo rotatório para baixo e

35
Sistema Vestibular
dura raramente mais uns 30 segundos. Quando a vertigem e nistagmo desapareceram,
levanta-se rapidamente o paciente, o que provoca de novo uma vertigem, enquanto o
nistagmo muda a direção.
Manobra terapêutica
Consiste em retornar rapidamente a cúpula e o canal semi circular posterior para dispersar os
restos otolíticos. Após haver reparado o lado alterado, deita-se o paciente do outro lado em
um movimento amplo e rápido. A ação deve ser feita firmemente. Após alguns segundos,
provoca-se uma vertigem violenta acompanhada de um nistagmo rotatório para o alto. Na
maioria dos casos, uma ou duas manobras terapêuticas são suficientes para parar a crise.
Um estado pseudo ebrioso é entretanto possível nas 48 horas seguintes. Este tratamento não
pode parar as recidivas que serão tratadas da mesma técnica.
Doença de Ménière
Representa certamente a mais célebre das vertigens, embora ela seja bem menos frequente
que a VPPB. É uma doença do adulto evoluindo por crises. Ela é em geral atribuída a um
hydrops labiríntico, isto é, a uma hiperpressão, uma dilatação ou uma distensão do labirinto
membranoso. A causa deste fenômeno ainda é controvertida.
O diagnóstico é evocado diante da associação de vertigens rotatórias, hipoacusia unilateral
progressiva e acúfenos unilaterais. Pode ser difícil de afirmar no início da doença quando a
afecção é essencialmente vertiginosa.
A crise começa por um acúfeno grave com sensação de plenitude da orelha.
A hipoacusia aparece em seguida e muitas vezes o acúfeno torna-se mais agudo. Depois que
a vertigem ocorre, muitas vezes intensa, acompanhada de náuseas e vômitos importantes de
uma duração podendo variar de 15 minutos a uma jornada inteira. No fim da crise, o paciente
fica fatigado. As frequências das crises pode ser de 1 vez por ano a várias vezes por semana.
Elas podem ser provocadas por uma emoção, um stress, dificuldades adicionais profissionais
ou familiares.
Na evolução, a audição, normal entre as crises no início, se altera e uma hipoacusia
permanente se instala. As vertigens diminuem para deixar às vezes uma instabilidade mais
ou menos contínua. A cura aparente das vertigens não sobrevém senão a um preço de uma
surdez profunda irreversível e de acúfenos persistentes. A bilateralização da afecção pode
aparecer e não importa qual estado da doença. A confirmação do diagnóstico se faz no curso
das crises pela colocação em evidência de um déficit vestibular unilateral e de uma hipoacusia
do tipo endococlear (de percepção, ou neurossensorial).
No início, a avaliação intercrítica é normal. Precisará observar pelos exames se estejam
alterados: audiometria e timpanometria, potenciais evocados auditivos do tronco cerebral,
eletronistagmografia.

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Sistema Vestibular
 A neurite vestibular: equivalente a uma paralisia facial a frigore, ela resulta de uma
desaferentação aguda e completa de um vestíbulo. Aparece uma grande vertigem
rotatória, acompanhada de náuseas e vômitos e que diminui em 6 a 8 dias. Observa-se
um nistagmo periférico típico com arreflexia vestibular.
Diversos argumentos falam em favor de uma neuropatia edematosa sem que uma
prova formal possa se encontrar: pequenas epidemias, sinais de polineuropatias
cranianas, dados histológicos (raros) em favor de uma lesão de origem viral e eficácia
da corticoterapia. Entretanto, a fisiopatologia exata permanece desconhecida e os
dados histopatológicos são pouco numerosos para afirmar uma origem viral.
 Labirintite tóxica medicamentosa – aparecimento retardado após a recepção do
produto responsável, a labirintite tóxica se distingue pela ausência de vertigem
verdadeira em razão da alteração bilateral e progressiva dos órgãos vestibulares. O
pico perilinfático de concentração do produto é retardado em relação ao pico
plasmático e o decréscimo ao nível da endolinfa é extremamente lento.
 As fístulas perilinfáticas – elas são responsáveis por vertigens curtas provocadas por
variações de pressão (espirros, mudanças de posição da cabeça, ruídos de intensidade
elevada, esforços). Pode ser observada uma surdez flutuante que se agrava.
A fragilidade de certas estruturas da orelha interna (aqueduto coclear, aqueduto do
vestíbulo) permite compreender os mecanismos.
Em casos de variação brutal de pressão, pode haver ruptura das membranas. Duas
etiologias principais são descritas: os traumatismos e os colesteotomas.
O diagnóstico pode ser confirmado pelos testes pressionais ou posicionais, e exames
complementares (tomografia e ressonância magnética). Pode ser realizada exploração
cirúrgica.

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Sistema Vestibular
CAPÍTULO VI
VERTIGENS: GUIA PRÁTICO
A. Chays, P. Magnan, P. Tran Ba Huy
A vertigem representa a expressão, a mais intensa em conjunto com alterações de equilíbrio
e ela trata bem de domínio no qual nossos conhecimentos tem evoluído no curso dos últimos
anos.
Fisiopatologia – O caráter plurisensorial do sistema do equilíbrio, o desmantelamento das
interconexões e interações entre receptores periféricos e centrais tornam caduca a antiga
oposição (vertigem central, vertigem periférica). O otorrinolaringologista dispõe agora de um
exame vestibular preciso, sensível e não invasivo, associado a um estudo de imagens de alta
qualidade.
Em terapêutica enfim onde o tratamento dos problemas de equilíbrio dispõe de soluções
médicas, cirúrgicas, ou cinesioterapêuticas.
Conhecimentos fisiopatológicos
Do receptor isolado puramente periférico, o labirinto é visto integrado no seio de uma
organização muito mais vasta e complexa, onde os 3 sistemas sensoriais, visual, labirinto e
proprioceptivo misturando suas informações que serão tratadas pelos centros superiores. Em
retorno, estes dirigem mensagens de adaptação as condições novas de equilíbrio.
De definitivamente fixado, o conjunto do sistema do equilíbrio é visto atribuir funções de
plasticidade permitindo de se organizar, em seguida ao disfuncionamento de um ou vários de
seus receptores, a compensação vestibular, livra os seus primeiros segredos e representa um
dos modelos a mais pura de plasticidade neuronal.
Enfim, os pesquisadores tem explicado como a função da célula sensorial ciliada ocorre. O
sinal mecânico é transformado em sinal elétrico compreensível para os centros nervosos. A
ação de um neurotransmissor, o glutamato parece primordial.
Métodos de exploração – As videonistagmografias tornaram o exame vestibular suas letras de
nobreza: nós somos agora capazes de explorar diretamente o funcionamento dos 5
receptores labirínticos com uma precisão jamais alcançada até o presente: nossas
performances diagnósticas são otimizadas.
Posturografia – as plataformas de posturografia nos permitem de quantificar e de comparar
as performances das vias vestibuloespinais: a compensação vestibular é mensurável.
Enfim, nossas imagens radiológicas são capazes de nos mostrar estruturas anatômicas cuja
dimensão não ultrapasse 1 milímetro (IRM).
Todos componentes labirínticos são observáveis, o nervo vestibular pode ser estudado ao
longo de seu trajeto.

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Sistema Vestibular
Tratamento – médico, ele tornou–se mais adaptado, mais eficaz a mais comparável; o
tratamento cirúrgico tornou-se mais lógico e mais preciso; cinesioterapia, tornou-se
indispensável.
Equilíbrio: um sistema plurifactorial
Os núcleos vestibulares, situados no tronco cerebral estão no coração do sistema complexo
de informações cujos quatro princípios são visuais, labirínticos, proprioceptivos e
neurovegetativos.
Eles endereçam sua mensagem aos centros superiores. Estes comparam o conteúdo das
aferências e a sensação de equilíbrio não é alterada senão em caso de incoerência entre estas
diferentes informações.
Quando surge a incoerência por disfuncionamento labiríntico, os centros “inventam”a
vertigem e dão ordens inadaptadas a seus efetores visuais (nistagmo), locomotores (desvio e
queda), neurovegetativos (náuseas e vômitos).
A vertigem é então uma alteração do equilíbrio que se associa aos graus diversos destas
diferentes síndromes: segundo sua presença ou não e ao nível de sua intensidade.O número
de casos clínicos é então definido, dito de outro modo, o simples estado nauseoso pode ter a
mesma tradução semiológica que a apavorante vertigem rotatória.
Teste de Hall-Pike Neurite Vestibular

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Sistema Vestibular
Neurinoma do Acústico Neurotomia Vestibular Direita
Fora de controle que o labirinto patológico, bem dissimulado no seio do sistema
plurissensorial, provoca uma ação vertiginosa, o doente é incapaz de atribuir a
responsabilidade a sua orelha, de onde o risco para ele, de rotação entre diversas
especialidades.
O equilíbrio: um sistema paralelo
Cada um dos informadores, labiríntico, proprioceptivo e neurovegetativo, endereça sua
mensagem pelas vias paralelas, o conjunto das quais estando colocado em forma ao nível dos
núcleos vestibulares.
O equilíbrio depende mais de uma coerência que de reter, manter ou dirigir as informações.
Opostamente são os sistemas de funcionamento que necessitam obrigatoriamente de cada
um dos componentes: é o caso do sistema auditivo.
Um paciente pode então ficar num estado de equilíbrio utilizando diferentes sistemas segundo
o privilégio de uma ou outra via de informação. Ele dispõe teoricamente de uma infinidade de
estratégias posturais. A passagem de uma estratégia a outra define o fenômeno de
compensação.
As informações são hierarquizadas: informador visual é o mais poderoso do que o labiríntico e
ele mesmo mais que o proprioceptivo.

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Sistema Vestibular
De fato, do caráter paralelo do sistema, um paciente pode clinicamente apresentar um
equilíbrio perfeito mesmo se uma das vias de informação é patológica, desde que esteja
estável.
Assim é preferível de ser privado do labirinto mais do que dispor de um labirinto instável.
SENSAÇÃO DE INSTABILIDADE OU VERTIGENS
AS VERTIGENS ROTATÓRIAS
A palavra vertigem vem do latim vertigo que significa rodar, girar. Quando ocorre a vertigem
rotatória, o paciente tem a impressão que os objetos rodam ao redor dele. Em regra, as
vertigens são os sinais de mau funcionamento de uma das orelhas internas.
Sensação de instabilidade: se manifesta igualmente por problemas de equilíbrio, mas sem
sentir ilusão de uma rotação dos objetos ao redor de si. A sensação de instabilidade pode ter
causas múltiplas, o envelhecimento é uma das causas mais frequentes.
Os mal estares de origens diversas
Hipertensão arterial ou hipotensão, hipoglicemia podem se manifestar por síndromes que se
classificam por vertigens.
Graças a um interrogatório preciso e a um exame clínico completo, o médico pode determinar
a origem dos problemas e seu tratamento.
A avaliação médica
O paciente deve descrever precisamente os sintomas.
O exame da orelha interna e mais geralmente do sistema nervoso necessita muitas vezes do
recurso dos exames complementares para se realizar um diagnóstico preciso a fim de
estabelecer o tratamento.
Mecanismos de equilíbrio
É devido uma interação complexa entre as orelhas internas, o sistema nervoso central
(cérebro, cerebelo e tronco cerebral), os olhos, as articulações, os receptores sensitivos e os
músculos.
Origem dos problemas
Quando um destes elementos não realizam mais sua missão, os problemas de equilíbrio
podem surgir.Em função da causa, poderá ocorrer uma vertigem verdadeira do tipo rotatória,
de uma sensação de instabilidade ou de um episódio de tinnitus.
As sensações de instabilidade

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Sistema Vestibular
Numerosas causas podem ser a origem da sensação de instabilidade, mas o envelhecimento
é a mais frequente. Na prática, para permanecer estável, nós devemos cada fração de
segundo, integrar os parâmetros muitos numerosos. Graças à orelha interna, ao tronco
cerebral, ao cerebelo, aos olhos e às informações provenientes de diferentes partes do nosso
corpo, este último adapta sem cessar sua posição no espaço.
O conjunto destes dados transitam pelas células nervosas (neurônios) que são conectados
uns aos outros. Com a idade, a transmissão é menos eficaz e menos rápida: nós perdemos
cada dia neurônios e as trocas de informação entre os neurônios funcionando menos.
O conjunto destes disfuncionamentos pode provocar em certas pessoas sensações de
instabilidade que são às vezes graves e podem provocar quedas. Uma má oxigenação devido
a uma irrigação sanguínea insuficiente do sistema nervoso central podem igualmente ser a
origem da sensação de instabilidade.
As vertigens rotatórias
As vertigens estão geralmente em relação com um mau funcionamento de uma ou duas
orelhas internas: fala-se então de vertigens periféricas. As vertigens podem, mais raramente,
ser secundárias a problemas situados ao nível do tronco cerebral (parte alta da medula
espinal), ou do cerebelo: fala-se em vertigens centrais.
As vertigens podem estar acompanhadas de outros sintomas: zumbido da orelha, diminuição
unilateral da acuidade auditiva, náuseas e vômitos.
Nistagmo
As pessoas sofrendo de vertigens apresentam muitas vezes movimentos oculares sacádicos e
involuntários, chamados nistagmos. Estes podem aparecer sem razão particular ou quando o
paciente muda de posição.
Exame clínico
Conhecer os antecedentes médicos e cirúrgicos que devem ser descritos o mais precisamente
possível, o conjunto de sintomas. O médico tomará igualmente conhecimento dos eventuais
tratamentos e procederá a um exame médico completo.
Exame otológico é um tempo importante da consulta. Ele permite muitas vezes mostrar
diretamente em evidência uma causa podendo explicar as alterações (corrimento pela orelha
ligado a uma infecção).
Exames Complementares
Análise sanguínea, eletrocardiograma, um Doppler, podem ser muitas vezes necessárias para
eliminar certas causas de doenças que não são vertigens.
Audiograma – As vertigens devem acompanhar de uma diminuição unilateral da acuidade
auditiva.
O audiograma é realizado e interpretado por um especialista que poderá encontrar uma
deficiência auditiva e diferenciar uma hipoacusia de percepção e de transmissão. Graças a

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Sistema Vestibular
estes exames é igualmente possível de eliminar um eventual neurinoma do nervo acústico,
tumor benigno raro do VIII por dos nervos cranianos.
Testes de audição complementares permitem ao médico de determinar se a perda de audição
tem sua origem ao nível da orelha interna ou a outro nível.
Outros exames
Eletronistagmografia (EGN) – este teste tem por objetivo avaliar o funcionamento da parte da
orelha interna que gera o equilíbrio, registrando o sentido e a intensidade dos nistagmos
provocado pelo exame.
Injetando água fria, depois quente (ou ar) no canal auditivo, o funcionamento é assim
estudado separadamente para cada orelha. O EGN permite também de determinar se os
sintomas que podem surgir durante o exame, são idênticos àqueles que aparecem
arbitrariamente.
Potenciais evocados auditivos (PEA)
Eles medem a velocidade das impulsões elétricas vinculadas depois da orelha interna para o
cérebro por intermédio do nervo auditivo.
Uma alteração da transmissão pode ser secundária a um neurinoma do acústico.
Imagem por ressonância magnética (IRM) e o scanner
Uma ou outra destas técnicas pode ser utilizadas para obter imagens da orelha interna e do
cérebro. As imagens por ressonância magnética como scanner permitem assim diagnóstico de
neurinoma do acústico, mas também outras causas de vertigem.
Consulta ao neurologista é rara, mas às vezes, necessária.
Diferentes causas possíveis de problemas do equilíbrio.
Todos os exames complementares não revelam um problema específico e às vezes, deve ser
repetido. Eles permitem fazer diagnóstico das afecções enumeradas abaixo.
As sensações de instabilidade
O envelhecimento pode provocar em certas pessoas problemas de equilíbrio.
Várias causas podem explicar este fenômeno.
 Com o tempo, a transmissão das informações transitam pelos neurônios menos bem e
menos rapidamente. As diferentes conexões entre as estruturas assegurando em
permanência o equilíbrio (orelhas internas, tronco cerebral, cerebelo) são assim
parcialmente deficientes.
Uma má oxigenação ligada a uma retração do diâmetro dos vasos sanguíneos irrigados
pode muitas vezes explicar o aparecimento de alterações do equilíbrio. A principal
causa é na arteriosclerose. A artrose cervical, reduzindo os espaços naquelas artérias
que irrigam o sistema nervoso central.

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Sistema Vestibular
As vertigens rotatórias
 A vertigem paroxística posicional benigna (VPPB) se manifesta por uma vertigem
rotatória aguda durante 10 a 20 segundos. Esta vertigem ocorre geralmente à noite na
ocasião de certos movimentos da cabeça. Isto é devido a uma anomalia funcional da
orelha interna.
 A doença de Ménière é responsável de crises vertiginosas rotatórias agudas durante 15
minutos a várias horas. Se acompanham de uma diminuição unilateral da acuidade
auditiva e aos zumbidos da orelha, ela encontra igualmente sua origem ao nível da
orelha interna. As labirintites, muitas vezes de origem viral, correspondem a uma
infecção de uma parte da orelha interna e podem aparecer crises vertiginosas
rotatórias com diminuição de audição e zumbidos.
 As otites crônicas – certos medicamentos podem ser a origem de crises vertiginosas
rotatórias.
 Neurinoma do acústico – trata-se de um tumor benigno que se desenvolve na
dependência do nervo craniano n° VIII. Ele se manifesta pelos zumbidos da orelha,
uma diminuição da acuidade auditiva do lado do tumor e pelas crises vertiginosas
rotatórias repetidas.
Tratamento – Estas recomendações enumeradas abaixo podem contribuir para o conforto e
seguridade do paciente. É importante de aconselhar o paciente e seguir escrupulosamente
seu tratamento.
Conduta – Se o paciente sofrer de distúrbio do equilíbrio, o médico indicará se é possível ou
não guiar um carro. É também aconselhável evitar igualmente de subir e descer escada, ou
escada de mão.
Medicamentos – alguns podem causar vertigens e desequilíbrio. Informe ao médico dos
medicamentos que o paciente usa, aqueles que já foram receitados ou que toma
espontaneamente.
Tratamento medicamentoso
Os vasodilatadores e anti isquêmicos são usados no tratamento das vertigens crônicas.
Os nootrópicos melhoram a transferência de informações de um neurônio a outro e
aumentando a permeabilidade das membranas que recobrem as células nervosas (mielina),
otimizando o funcionamento dos sistemas gerando equilíbrio no tratamento das vertigens
crônicas.
Reabilitação vestibular (R.B.) – Muito útil em casos de vertigens posicionais e em caso de
vertigem postural paroxística benigna e outros problemas.
Cirurgia – é raramente necessária em alguns casos.

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Sistema Vestibular
CAPÍTULO VII
A COMPENSAÇÃO VESTIBULAR
J. Toupet
A lesão é transitória (por exemplo, na Doença de Ménière) os sintomas regridem (vertigens,
desequilíbrio, nistagmo e náuseas).
retina
vestíbulo
músculo do pescoço
sola do pé
A lesão é definitiva (fratura do rochedo, por exemplo), mas a sintomatologia desaparece pela
compensação. É o resultado de uma adaptação central.
O sistema do equilíbrio é multisensorial. Vestíbulo, retina, músculos do pescoço dão as
informações.
labirinto labirinto

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Sistema Vestibular
O vestíbulo: os 3 canais semi-circulares são sensíveis às acelerações angulares (as rotações).
Os dois órgãos otolíticos (utrículo e sáculo) são sensíveis às acelerações lineares (as
translações e a gravidade).
A retina periférica se comporta como um vestíbulo visual.
Os pequenos músculos profundos do pescoço são mais sensíveis aos deslocamentos da
cabeça em relação ao tronco segundo as direções muito próximas daquelas dos canais
semicirculares.
A musculatura do pescoço se comporta como um verdadeiro vestíbulo proprioceptivo.

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