Presentacipon realizada en el marco del Congreso Internacional de Cirugpia Endoscópica en Lima Perú. Posición tomada con las evidencias existentes en el momento.

1. CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
PUERTO (ACCESO) ÚNICO
DR. IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI EsSALUD
PROFESOR PRINCIPAL
UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRAS

2. No debe quedarnos ninguna duda que existe un
interés importante por parte de la sociedad, la
industria médica y la comunidad de cirujanos
por encontrar una vía de acceso que sea menos
invasiva, menos dolorosa, que permita al
paciente reintegrarse en forma más rápida a
sus actividades de la vida diaria y que no deje
ninguna cicatriz en los pacientes, pero hay que
recordar, que estos fines deben traer consigo
un principio implícito en nuestra práctica que
es la seguridad.
Cirugía por puerto único: ¿La técnica de moda, o
llegó para quedarse?
Dr. Carlos González de Cosío Corredor, FACS
Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 - 2011

3. OBJETIVOS
1. REVISAR LAS DEFINICIONES Y
NOMENCLATURA
2. CONOCER LA RESPUESTA AL TRAUMA CON
PUERTO ÚNICO
3. EVALUAR LA SEGURIDAD DE LA
COLECISTECTOMIA POR PUERTO UNICO
4. EVALUAR LA EFICACIA DE LA COLECTOMIA
CON PUERTO UNICO PARA CÁNCER
5. EVALUAR LOS COSTOS DE LA CIRUGÍA CON
PUERTO UNICO

4. DEFINICIONES

5. DEFINICIÓN
• SE INSERTA EN EL MARCO DE LA
CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA
• Conjunto de técnicas diagnósticas y
terapéuticas que por visión directa, o
endoscópica, o por otras técnicas de
imagen, utiliza vías naturales o mínimos
abordajes para introducir herramientas y actuar
en diferentes partes del cuerpo humano.
• ENDOCAVITARIA O ENDOLUMINAL
• UNA SOLA INCISIÓN PARA REALIZAR
UNA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

7. SINONIMOS
• SINGLE PORT SURGERY SPS
• EMBRYONIC NATURAL ORIFICE
TRANSUMBILICAL ENDOSCOPIC SURGERY
E-NOTES
• NATURAL ORIFICE TRANS UMBILICAL
SURGERY NOTUS
• LAPARO.ENDOSCOPIC SINGLE SITE
SURGERY LESS

8. • SINGLE PORT ACCESS SPA
• SINGLE ACCESS SURGERY SAS
• SINGLE SITE SURGERY S3
• TRANSUMBILICAL ENDOSCOPIC SURGER TUES
• SINGLE ACCESS VIDEO ENDOSCOPIC SAVES
• SINGLE INCISION MULTIPORT LAPAROSCOPIC
SIMPL
• SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY
SILS

9. a) SILS Port (TM)
b) Gelport,
c) SSLAS and X-Cone
d) Airseal,
e) Octoport
f) Spider system

10. REPORTES INCIALES CON DIFERENTES
NOMBRES
• LESSCAR- Laparo-Endoscopic Single Site Surgery Consortium for
Assessment and Research) EN Cleveland Clinic en JulIO
2008:
– LESS PARA TODAS LAS CIRUGIAS DE UN SOLO ACCESO
– Sugirio la estandariozacion de los reportes de los
procedimientos:
• LONGITUD Y LOCALIZACIÓN DE LA INCISIÓN
• NUMERO Y TIPO DE PUERTOS USADOS
• TRANSPERITONEAL, RETROPERITONEAL, PERCUTÁNEO, INTRA
LUMINAL, TRANSLUMINAL
• LAPAROSCÓPICO, ENDOSCOPICO O ROBÓTICO
• TIPO DE OPTICA: RIGIDA, FLEXIBLE, COAXIAL, ETC
• TIPO DE INSTRUMENTO UTILIZADO:
RECTO, CURVO, ARTICULADO, FLEXIBLE
• ACCESORIOS, EXTRAPUERTOS.

11. LA DIFERENTE
NOMENCLATURA Y LA
HETEROGENICIDAD DE LOS
DISPOSITIVOS UTILIZADOS
DIFICULTA LA BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA Y LA
COMPARACIÓN DE LOS
PUBLICACIONES

12. OPERACIONES QUE SE
REALIZAN CON PUERTO
ÚNICO
COLECISTECTOMIAS
APENDICECTOMIAS
ESPLENECTOMIAS
COLECTOMIAS
HERNIOPLASTÍAS

13. A MAYO DEL 2010

15. ¿EXISTE DIFERENTE
RESPUESTA SISTÉMICA EN
EL PUERTO ÚNICO
COMPARADO CON LA
MULTIPORTE ?

16. ES MENOR
EN LA CMI
RESPUESTA AL TRAUMA-STRESS
(CIRUGÍA)
SECRECIÓN DE HORMONAS Y CITOQUINAS
DISMINUYE LA
RESPUESTA MULTIORGÁNICA
INMUNIDAD CELULAR
RECUPERACIÓN DEL PACIENTE INFECCIONES
DISEMINACIÓN TUMORAL

17. • LA COLECISTECTOMÍA
CONVENCIONAL TIENE UNA
RESPUESTA AL TRAUMA MAS
INTENSA QUE EN LA
LAPAROSCÓPICA
Br J Surg 1994 Jan;81(1):127-31. Metabolic and inflammatory
responses after open or laparoscopic cholecystectomy.

18. PUERTO ÚNICO LC p
NO EXISTIÓ DIFERENCIA EN LA RESPUESTA A LA IL6 Y
PCR ENTRE LOS DOS GRUPOS

19. NO HAY DIFERENCIAS
PERO LA NOTES
VAGINAL TIENDE A
TENER MENOR
RESPÚETA

20. NO HAY DIFERENCIAS
PERO LA NOTES
VAGINAL TIENDE A
TENER MENOR
RESPÚETA
Fig. 4 Group comparison of serum TNFa values expressed as the difference from the
baseline over time. Statistically significant differences are denoted by an asterisk.
At 2 h: overall P = 0.045 (rNOTES vs. vNOTES, P = 0.041).
At 8 h: overall P = 0.029 (rNOTES vs. vNOTES, P = 0.034)

21. CONCLUSIÓN
RESPUESTA AL TRAUMA
NO EXISTE DIFERENCIA EN LA
RESPUESTA AL TRAUMA
ENTRE EL PUERTO ÚNICO Y
LA COLELAP
CONVENCIONAL, COMO SI LO
EXISTE ENTRE ÉSTA Y LA
ABIERTA.

22. ¿ES EFICAZ Y SEGURA LA
COLECISTECTOMÍA POR
PUERTO ÚNICO EN
ENFERMEDAD CALCULOSA
DE LA VESÍCULA BILIAR?

23. OUTCOMES
DOLOR POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES
ESTÉTICA
CONVERSION
PUERTOS ADICIONALES
TIEMPO OPERATORIO
ESTANCIA HOSPITALARIA
COSTOS

24. COLECISTECTOMÍA PUERTO ÚNICO
2 METANÁLISIS
POCOS PACIENTES
(TAMAÑO MUESTRAL PEQUEÑO)
SELECCIÓN MUY RIGIDA
(NO VALIDEZ EXTERNA)
POCA CAPACIDAD PARA DEMOSTRAR PEQUEÑAS
DIFERENCIAS
(PODER)
CURVA DE APRENDIZAJE
HETEROGENICIDAD DE LAS TÉCNICAS

25. METANÁLISIS CON
7 ESTUDIOS
RANDOMIZADOS.
DESECHÓ 154 (NO
COMPARATIVOS)
JÓVENES NO OBESOS

27. POBLACION DE ESTUDIO
EXCLUYEN
BMI MAYOR DE 30
CUADROS AGUDOS
LITIASIS MAYOR DE 2.5 CMS
COLEDOCOLITIASIS
ANTECEDENTES QUIRURGICOS ABDOMINALES
ASA III O MAS

28. TECNICAS OPERATORIAS EN LOS ESTUDIOS

29. NO DIFERENCIAS EN LAS COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS

30. NO DIFERENCIAS EN
LAS
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS

31. HETEROGENICIDAD DE LOS RESULTADO
NO HAY SESGOS
NO EXISTE DIFERENCIA EN EL DOLOR
POSTOPERATORIO

32. EL RESULTADO SOBRE EL DOLOR
MERECE UNA EXPLICACIÓN
• 4 PUERTOS VS
3 PUERTOS
• 4 PUERTOS VS
2 PUERTOS
• PUERTO ÚNICO
VS MINILAP
TODOS LOS ESTUDIOS RECOGEN EL DOLOR A LAS 6
A 24 HORAS
SON POCOS LOS QUE LO HACEN A LOS 7 Y 10 DIAS
Y DEMUESTRAN MENOS DOLOR CON PUERTO ÚNICO

33. EL RESULTADO SOBRE
EL DOLOR MERECE
UNA EXPLICACION
UTILIZÓ
DIFERENTES
DISPOSITIVOS

34. EL RESULTADO SOBRE
EL DOLOR MERECE
UNA EXPLICACIÓN

35. HETEROGENICIDAD DE LOS RESULTADO
NO HAY SESGOS
NO EXISTE DIFERENCIA EN EL DOLOR
POSTOPERATORIO

36. NO DIFERENCIAS EN EL
DOLOR PO MEDIDO
CON DOS ESCALAS
DIFERENTES

37. PUERTO ÚNICO TIENE
MAYOR TIEMPO
OPERATORIO

39. NO EXISTE DIFERENCIA EN LA
ESTANCIA HOSPITALARIA
HETEROGENICIDAD DE LOS RESULTADO NO HAY SESGOS

40. NO EXISTE DIFERENCIA EN LA ESTANCIA HOSPITALARIA

41. RETORNO A LA ACTIVIDAD NORMAL
SIN DIFERENCIAS

42. CONVERSION

43. PUERTOS ADICIONALES
MAS PÚERTOS ADICIONALES EN PUERTO ÚNICO

44. ESTÉTICA
NO ESTA ESTANDARIZADO EL MOMENTO DE LA ENCUESTA
NO EXISTE UN TEST VALIDADO
APREA : NO DICE EL MOMENTO DE LA EVALUACION
BUCHER: A LOS 10 Y 30 DIAS
LAI Y LEE ; A LOS 3 Y 6MESES

45. fatiga Impacto imagen corporal
Funcion física satisfacción
NO DIFERENCIAS A LOS 3 Y 6
MESES

46. CONCLUSIONES
PUERTO ÚNICO - COLECISTECTOMÍA
• DOLOR
POSTOPERATORIO
• COMPLICACIONES
• ESTANCIA NO EXISTEN
HOSPITALARIA DIFERENCIAS
• ESTÉTICA
• CONVERSION
• PUERTOS ADICIONALES
MAYOR EN EL
• TIEMPO OPERATORIO PUERTO
ÚNICO
PUERTO ÚNICO NO CONSTITUYE UNA VENTAJA

47. CONCLUSIONES
COLELITIASIS
• LA SEGURIDAD EN LAS
COLECISTECTOMIAS CON PUERTO
ÚNICO ES IGUAL QUE EN LA CL
• EL DOLOR Y LA ESTÉTICA DEBEN SER
MEJOR ESTUDIADAS
EN ESTE MOMENTO LA COLELAP
MULTIPUERTO DEBE SEGUIR SIENDO EL
PROCEDIMIENTO DE RUTINA PARA EL
TRATAMIENTO DE COLELITIASIS

48. ¿SON EFICACES Y
SEGURAS LAS
COLECTOMÍAS CON
PUERTO ÚNICO PARA
CÁNCER COLORECTAL?

49. OUTCOMES DE EFICACIA
SOBREVIDA GLOBAL
LONGITUD DE LA
PIEZA
SOBREVIDA LIBRE DE
ENFERMEDAD
NUMERO DE
GANGLIOS
RESECADOS RECURRENCIA DEL
TUMOR
MARGEN METASTASIS EN LOS
PROXIMAL, DISTAL
Y RADIAL PUERTOS
CALIDAD DE VIDA

50. CÁNCER COLON Y CIR- LAP
CONCLUSIONES
ES EL UNICO PROCEDIMIENTO
LAPAROSCOPICO CON ESTUDIOS
DE NIVEL I Y RECOMENDACIÓN A
CUYA REALIZACION IMPLICA
MEJORES RESULTADOS EN EL
POSTOPERATORIO, IGUALES
RESULTADOS ONCOLÓGICOS A
EXPENSAS DE UN MAYOR COSTO
OPERATORIO

53. • INCLUYEN PROCESOS BENIGNOS Y
MALIGNOS
• TECNICA: MONOTROCAR Y MULTITROCAR
• NO ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS A
LARGO PLAZO
• NO PODEMOS TENER CONCLUSIONES (CASI)
DEFINITIVAS
• SOLO SE MUESTRAN TENDENCIAS

55. CONVERSIONES

56. PUERTO COCHRANE CLASICC COST COLOR
ÚNICO
NÚMERO 565 3526 526 435 1536
PACIENTES
TIEMPO 142 177 180 150 145
OPERATORIO
GANGLIOS 17 14.8 12 10
RESECADOS
ESTANCIA 5 6 9 5 8.2
POSTOPERATOR
MORBILIDAD10.6 18.2 22.4 21.1 20.6
MORTALIDAD 0.2 0.8 4 0.5 1.1

57. TAMAÑO DE LA INCISIÓN
A partir de allÍ SE INFIERE EL RESULTADO ESTÉTICO

58. NÚMERO DE GANGLIOS

59. ESTUDIOS NUMERO OR (IC) P
LONGITUD 2 42 VS 1.1 0,41
42 (1.51 – 3.70)
GANGLIOS 6 152 VS 1.71 0.11
188 (0,41 – 3.83)
MARGEN 3 122 VS 1.90 0.20
PROXIMAL 155 (1.01-4.82)
MARGEN 4 138 VS 1.06 0.007
DISTAL 171 (0.09-2.22)
CARACTERISTICAS DE LA PIEZA OPERATORIA SIN DIFERENCIAS

60. DOLOR POST COLECTOMIA
PUERTO ÚNICO
NO SE PUEDE CONCLUIR
– MENOS DOLOR EN EL PRIMER DIA
PERO IGUAL DOLOR EN EL TERCERO
PAPANICOLAUS Surgery 2011 150:820
– SIN DIFERENCIAS
WOLTHIUS Colorectal Dis 2012 14: 634
– MAS DOLOR EN EL PRIMER DIA
LU Colorectal Dis 2012 14: e-71

61. COLECTOMÍA POR PUERTO ÚNICO
MORBILIDAD
149 CONVENCIONALES VS 40 PU
LAS COMPLICACIONES SIN
DIFERENCIA ESTADISTICA.

63. CONCLUSIÓN
COLECTOMÍA POR PUERTO ÚNICO
• ES UN PROCEDIMIENTO SEGURO
• ES ONCOLÓGICAMENTE EFICAZ EN LA
CALIDAD DE LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA
• NO EXISTE ESTUDIOS PARA EVALUAR
SOBREVIDA Y RECURRENCIA

64. ¿SE JUSTIFICAN LOS
COSTOS EN UN
PROCEDIMIENTO QUE
NO TIENE MAYORES
VENTAJAS QUE LOS
CONVENCIONALES?

65. COSTOS
MATERIAL REUSABLE VS DESCARTABLE
COSTOS EN USA O EN PERU
¿INCLUYE SOLO COSTOS DE CIRUGÍA ?
LOS COSTOS OPERATIVOS SON IGUALES EN
TODOS LOS PAÍSES?
HONORARIOS? SALA DE OPERACIONES??
CAMA HOSPITALARIA??

66. Es un estudio de cohortes
30 vs 30
No describe detalle de
costos ni material
utilizado

69. UN ESTUDIO CON POCO PODER. ERROR
TIPO II.
NO ENCUENTRA DIFERENCIAS DONDE SI
LAS HAY
PERO SI LA DIFERENCIA EXISTE,
EXISTE.

70. MULTI SINGLE P
TOTAL 15,717 17,817 0,0001
PROMEDIO (14,231) (5,358) DIFERENCIA: 2, 100
DS
MEDICAL/SUR 3,312 5,102 0,0001
GICAL (6,526) (1,529)
SUPPLIES
SALA DE 4,4,45 5,358 0,0001
OPERACIONES (1,078) (893)
ANESTESIA 579 820 0.0001
(7,616) (23,957)
FARMACIA NO DIFERENCIAS
LABORATORIO
RECUP UCI
LA DIFERENCIA ES DE 2 000 DOLARES A FAVOR DE PUERTO
ÚNICO A EXPENSAS DE LOS CARGOS POR SALA DE
OPERACIONES Y ANESTESIA
LOS OTROS COSTOS
(FARMACIA, RECUPERACIÓN, LABORATORIO) NO MOSTRARON
DIFERENCIAS

71. CONCLUSIONES

73. 1. NO ESTA DEMOSTRADO QUE HAYA
MAS SATISFACCIÓN ESTÉTICA DE
LOS PACIENTES.
2. NO ESTÁ DEMOSTRADO QUE HAYA
MENOS DOLOR POSTOPERATORIO
3. NO EXISTE MENOR RESPUESTA AL
TRAUMA QUIRURGICO

74. • EL VALOR DE UNA NUEVA TÉCNICA SE
SUSTENTA EN:
SEGURIDAD + CALIDAD + INDICADORES
VALOR = -------------------------------------------
COSTOS
SEGURIDAD: MORBI MORTALIDAD SIMILAR
CALIDAD: NO HAY DIFERENCIAS
INDICADORES: SIMILARES
COSTOS: MAYORES

75. CON LOS POCOS ESTUDIOS CON CALIDAD
METODOLÓGICA SE PUEDE AFIRMAR QUE
ESTA TÉCNICA TODAVÍA NO CUMPLE CON
LOS REQUISITOS PARA SER APLICADA
RUTINARIAMENTE.
POR LO QUE DEBE UTILIZARSE POR
CIRUJANOS ENTRENADOS Y EN
PACIENTES MUY SELECCIONADOS.

76. GRACIAS