COLECISTECTOMIA DIFICIL
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Este documento discute la colecistectomía difícil y los factores de riesgo asociados. Actualmente, la colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro, pero en algunos casos como obesidad, cirugías previas, variantes anatómicas o colecistitis aguda, la cirugía puede ser difícil. El documento describe etapas quirúrgicas como el tiempo hiliar que pueden ser desafiantes y alternativas como la colecistostomía o conversión a cirugía abierta cuando sea necesario para ev
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COLECISTECTOMIA DIFICIL
- 1. COLECISTECTOMIA DIFÍCIL ¿QUÉ HACER? Annelisse Travi Antonio MR Cirugia General HNERM HOSPITAL EDAGRDO REBAGLIATI DEPARAMENTO DE CIRUGÌA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
- 2. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIA Actualmente en los Estados Unidos se realizan 750,000 colecistectomías laparoscópicas (90% de todas las colecistectomías). En un reporte de 8856 colecistectomías laparoscópicas, 2.6% de los pacientes tuvieron complicaciones serias. Las principales complicaciones fueron sangrado mayor, infección de sitio operatorio y lesión biliar. Las complicaciones disminuyen a medida que la curva de aprendizaje del cirujano aumenta. LETCHER DR, HOBBS MST. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography. Ann Surg 2008; 229:449–457
- 3. FACTORES ASOCIADOS A LA SEGURIDAD Y EFICACIA paciente Patología vesicular institución Equipo quirúrgico especializado Anestesia Colecistectomía laparoscópica ES EL GOLD STANDARD
- 4. Electivo Laparoscopico Dificultad minima Vision critica de seguridad Sin inconvenientes Tiempo menor a 70 min Evolucion favorable Aplicación de destrezas quirúrgicas mayores y toma de decisiones críticas o distintas a las del método habitual para evitar morbilidad para el paciente. Colecistectomíafácil Colecistectomíadifícil Carlos A Ruiz Patiño y col. Dificultades técnicas en la colecistectomía laparoscópica. La «colecistectomía difícil». Artículo de revisión. Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010 CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
- 5. PACIENTE Sexo masculino Obesidad Hepatopatías Diabetes Cirugías previas Embarazo Edad >70años Patologías graves • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 GENERALES FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
- 6. VARIANTES ANATÓMICAS Vesícula aberrante Vesícula intrahepatica • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 VARIACIONES DE LA VB: 1.DUPLICIDFAD DE LA VB CON CISTICOS INDEPENDIENTES 2.CON UN CISTICO QUE LLEGA AL HEPATICO DERECHO 3.CON UN SOLO CISTICO 4.5 Y 6 FORMAS DIVERTICULARES FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
- 7. Arteria cística 75% art. Hepatica der VARIANTES ANATÓMICAS DE LA ARTERIA CISTICA • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
- 8. Conducto cístico • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
- 9. Cólicos a repetición. Ictericia Post ERCP Dolor intenso retroesternal. Colecistitis aguda (GII) Pancreatitis aguda Pacientes con colecistostomía previa • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL CUADRO CLÌNICO
- 10. EXÁMENES AUXILIARES Leucocitosis hiperbilirrubinemia o hipertransaminasemia parámetros ultrasonográficos datos sugestivos de hidrolocolecisto vesícula escleroatrófica Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm Colecciones perivesiculares cálculo impactado en el infundíbulo vesicular Coledocolitiasis señales de Doppler-Color en la pared vesicular. • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
- 11. INTRAOPERATORIO FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL ADHERENCIAS: • EPIPLOICAS DENSAS • DE DUODENO AL INFUNDIBULUM • EN EL TRIANGULO DE CALOT PARED VESICULAR: • GANGRENOSA • MUY EDEMATIZADA • LIQUIDO PERIVESICULAR
- 12. INTRAOPERATORIO FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL DISECCION DIFICIAL: • DISTENSION VESICULAR GRAVE • INCAPACIDAD PARA RETRAER EL INFUNDIBULUM • IDENTIFICACION DE ESTRUCTURAS DEL HILIO • CISTICO CORTO • INCAPACIDAD PARA MANTENER PLANO DE DISECCIÒN OTROS: • HIPERTENSION PORTAL • PERFORACION Y DERAMAMIENTO DE LITOS • CALCULOS MAS GRANDES QUE LA INCISION
- 13. CONVERSIÓN • Experiencia del cirujano • Patologia biliar y de visceras adyacentes • Condicion del paciente • Hemorragiatiempo operatorio de la disección en un solo punto • Variantes anatómicas, biliares y/o vasculares
- 14. SITUACIONES INTRAOPERATORIAS QUE CONFIEREN DIFICULTAD 1.Ingreso a cavidad. 2.Aclaramiento del campo de trabajo. 3.Tiempo hiliar. 4.Liberación del lecho vesicular. 5.Extracción transparietal.
- 15. 1. INGRESO A CAVIDAD Neumoperitoneo abierto vs cerrado • Múltiples cicatrices • Pacientes delgados • Pacientes musculosos • niños
- 16. 1. INGRESO A CAVIDAD PUNTO DE PALMER 2 CM DEBAJO DEL REBORDE COSTAL IZQUIERDO A NIVEL MEDIO CLAVICULAR
- 17. 2. ACLARAMIENTO DEL CAMPO DE TRABAJO Ligamento redondo redundante Hígado izquierdo que sobrepasa la línea media de izquierda a derecha (floppy) Adherencias al epiplón mayor. Epiplón redundante Adherencias a duodeno
- 19. 3. TIEMPO HILIAR “visión crítica de seguridad”
- 20. Maniobras que facilitan la disección en colecistitis aguda: Punción evacuación de la vesícula colocar puntos tractores a nivel del fondo y el bacinete para realizar la tracción necesaria Litiasis impactada Colocación de gasa Sección circunferencial del bacinete 3. TIEMPO HILIAR
- 21. ESCLEROATROFICA LA PARED DEL INFUNDIBULUM Y LA DEL COLEODOCO SE FUSIONAN SIN ESTABLCERSE EL LÌMITE Y EN LA DISECCIÒN HAY POSIBILIDADES DE LESIONBAR EL COLEDOCO TIEMPO HILIAR
- 23. colangiografía intraoperatoria Recnocimiento de lesión de VVBB en el acto operatorio TIEMPO HILIAR
- 25. LIBERACIÓN DEL LECHO VESICULAR Retrógrada (directa) Anterograda(indirecta)
- 26. LIBERACIÓN DEL LECHO VESICULAR Colecistectomia subtotal o parcial téCnICa de PrIbran (1928) Thorek
- 28. CONCLUSIONES colecistectomía videolaparoscópica es el mejor tratamiento para la extirpación de la vesícula biliar en la actualidad. Ante ciertas situaciones, el cirujano debe tomar otra decisión “ alternativa” que obstinarse en lograr una colecistectomía total. proceder responsablemente en menos o la conversión a cirugía abierta son las mejores opciones tener en cuenta los elementos que predicen dificultad y las medidas para evitar lesiones vasculares y de la vía biliar.
Hinweis der Redaktion
- Laparoscopic cholecystectomy (LC) has established itself firmly as the 'gold standard' for the treatment of gallstone disease, but it can, at times, be associated with significant morbidity and mortality. Existing literature has focused almost exclusively on the biliary complications of this procedure, but other complications such as significant haemorrhage can also be encountered, with an immediate mortality if not recognized and treated in a timely manner.
- A medida que la técnica laparoscópica ganó mayor aceptación, se observaron complicaciones que eran infrecuentes en la técnica abierta. Una de ellas, la lesión de la vía biliar, fue reportada en sus inicios en aproximadamente un 5% de los pacientes. Con el incremento de la experiencia, la incidencia de esta complicación declinó substancialmente (desde 2.2% en 1991 hasta 0.6% en las series más recientes)(11).
- Laparoscopic cholecystectomy (LC) has established itself firmly as the 'gold standard' for the treatment of gallstone disease, but it can, at times, be associated with significant morbidity and mortality. Existing literature has focused almost exclusively on the biliary complications of this procedure, but other complications such as significant haemorrhage can also be encountered, with an immediate mortality if not recognized and treated in a timely manner.
- El tiempo entre el ingreso a la cavidad y la identificación de las estructuras hiliares es mayor a 45 minutos. La visión crítica de seguridad es de dificultosa o imposible ejecución, son más frecuentes: las intervenciones de urgencia, el mayor tiempo operatorio, la conversión a cirugía abierta, la utilización de drenajes, los tiempos de internación más prolongados, la aparición de complicaciones con un lógico aumento de los costos.
- Hay algunas circunstancias propias de los pacientes que pueden de por si imprimirle cierto grado de dificultad a la colecistectomía aunque la vesícula no revista ninguna complejidad. El paciente con un índice de masa corporal elevado agrega dificultad al procedimiento por diferentes causas: El ingreso a la cavidad peritoneal es más trabajoso. Habitualmente padecen esteato hepatitis e hígados congestivos, siendo muchas veces dificultoso o incluso imposible luxarlos, a la vez que sangran al mínimo roce con el instrumental. No es infrecuente la hipertrofia del hígado izquierdo que sobrepasa la línea media de izquierda a derecha y obstaculiza el acceso al hilio vesicular
- Variaciones descritas de duplicidad vesicular: 1) duplicidad vesicular con conductos císticos independientes; 2) duplicidad vesicular con uno de los conductos císticos desembocando en el conducto hepático derecho; 3) duplicidad vesicular con conducto cístico común, y 4-6) diversas formas diverticulares de vesícula bilia
- Ecografia: pared >4mm, Murphy, edema perivesicular, distensión de la VB, colecciones perivesiculares, litiasis impactada, dilatación de la via biliar TAC: alteración de la grasa perivesicular, colecciones perivesiculares, engrosamiento de la pared y alteración en la intensidad de señal de la glándula hepática aledaña a la vesícula hacen suponer una colecistitis aguda.
- que puede causar sangrado del lecho o perforación vesicular,
- que puede causar sangrado del lecho o perforación vesicular,
- Resulta obvio que la presencia de cualquier situación que impida continuar el procedimiento por vía laparoscópica debe ser considerado una «indicación formal» de convertir a cirugía abierta. Sin embargo, otras situaciones menos obvias podrían considerarse de manera relativa. Igualmente, a lo largo de la experiencia del cirujano, las indicaciones de conversión se irán modificando considerablemente En estos casos, aunque rara vez se presenta un sangrado que pueda tener repercusiones hemodinámicas para el paciente, debemos recordar primero que el color rojo de la sangre oscurece el campo visual laparoscópico y puede impedir la correcta identificación de las estructuras anatómicas. Además, es muy importante considerar que la aplicación indiscriminada de clips hemostáticos para controlar el sangrado incrementa seriamente las posibilidades de incurrir en una lesión de la vía biliar. es el tiempo operatorio de la disección en un solo punto (cuando no podemos avanzar hacia la correcta y segura identificación de las estructuras del triángulo de Calot). Haciendo esta consideración, el parámetro es totalmente arbitrario y constituye una decisión personal para convertir. De manera convencional, creemos razonable que si por la dificultad en la disección no podemos avanzar durante un periodo de 20 minutos, deberíamos considerar seriamente el continuar el procedimiento con ayuda de ambas manos mediante una laparotomía. Siempre debemos tener en cuenta claramente que la conversión a cirugía abierta no es una complicación, ni mucho menos un fracaso, sino una forma de prevenir una complicación potencialmente grave para el paciente.
- En el paciente con hepatopatía crónica es conveniente la colocación del primer trocar a nivel infraumbilical y los subsiguientes por transiluminación de la pared para evitar la circulación colateral que pudiera existir. Sin lugar a dudas el mayor problema respecto al ingreso a cavidad esta relacionado con las cirugías previas en hemiabdomen superior (gastrectomía, hipertrofia Pilórica, colectomía derecha, nefrectomía derecha, cierre de colostomía transversa, úlcera perforada, etc.). Aproximadamente el 70 % de los pacientes con cirugías previas en hemiabdomen superior tienen adherencias interpuestas al campo de trabajo vesicular.51 En un primer momento esta era una contraindicación formal al procedimiento laparoscópico. Con el paso del tiempo y la experiencia adquirida, dejo de serlo, aunque es muy importante seguir algunas premisas. En estos casos es muy importante la elección del primer acceso a cavidad y sugerimos realizarlo siempre bajo técnica abierta, siempre alejado de la cicatriz previa. Iribarren52 propone una técnica de ingreso del primer trocar a nivel subxifoideo derecho similar a lo descripto por Kumar53 y Goldstein menciona la posibilidad de utilizar la vía lateral con el paciente en decúbito lateral izquierdo54. Por otro lado es bien conocida la referencia de 2 cm debajo del reborde costal izquierdo a nivel medio clavicular (Punto de Palmer). Los restantes trocares se colocan bajo visión directa, esquivando las adherencias que pudiera haber en el trayecto de trabajo a la vesícula.
- Por otro lado es bien conocida la referencia de 2 cm debajo del reborde costal izquierdo a nivel medio clavicular (Punto de Palmer). Margen subcostal izquierdo raras adherencias víscero-parietales Inserción más segura debido a la rigidez dada por la pared torácica Otros prefieren el acceso umbilical porque en esta zona la pared abdominal es delgada La aguja tiene un obturador cargado con un resorte y una abertura filosa que se convierte en punta roma al atravesar el peritoneo parietal Dos chasquidos son escuchados mientras el cirujano atraviesa la fascia y el peritoneo Los restantes trocares se colocan bajo visión directa, esquivando las adherencias que pudiera haber en el trayecto de trabajo a la vesícula. En si todas las tácticas persiguen lograr la colocación segura del primer trocar, evitando la lesión de vísceras huecas y recalcan que solo hay que liberar las adherencias que se interpongan en el camino de la vesícula.
- Existen situaciones que habitualmente se dan en las colecistitis agudas evolucionadas. Son esos pacientes que concurren tardíamente a la consulta y al ingreso se constata un plastrón a nivel del hipocondrio derecho. momento de la cirugía se evidencia un plastrón subagudo a nivel del hipocondrio derecho y cuando uno lo quiere disecar con maniobras romas, esto no es posible debido a lo adherido que se encuentra a la vesícula. Aquí existen dos opciones: la conversión a cirugía abierta o la colecistostomía laparoscópica y diferir la colecistectomía entre 6 a 8 semanas. Adherencias a duodeno. Tal vez una de las situaciones más delicadas son las adherencias firmes al duodeno producto de reiterados episodios de cólicos o colecistitis. En casos de adherencias firmes, se aconseja dejar un medallón de vesícula sobre el duodeno involucrado antes de correr el riesgo de una apertura incidental del mismo
- Another contingency option in the setting of severe inflammation, when the cystic duct cannot be exposed and dissected safely, is to simply drain the gallbladder with a cholecystostomy tube. The fundus is incised, and impacted gallstones are removed, to the extent possible, although intense scar tissue may thwart these efforts when the stones are densely impacted in the gallbladder neck. One should resist the temptation to blindly probe the cystic duct, as this could result in a false passage and injury to the porta hepatis. A large tube, such as a 28 French silicone Malecot catheter (Cook Medical, Bloomington, Indiana), is placed into the gallbladder lumen by means of the fundus wall, and it is secured with absorbable sutures. (The author generally avoids the Pessar catheter, as it is stiffer and more resistant to later removal.) TheMalecot catheter also passes through omentum, which is anchored to the site of egress on the gallbladder fundus. A closed-suction drain is placed in the subhepatic space to capture any leakage about the catheter. It is gratifying when bile issues from the catheter within a few days, implying patency of the cystic duct. An eventual cholecystogram confirms passage of contrast through the cystic duct, assesses the presence of residual stones within the gallbladder or bile duct, and assures that no contrast extravasates from the gallbladder. The catheter may be occluded to permit retention of bile in the biliary tract, and the closed-suction drain is removed if no bile subsequently issues from it. The catheter is left in situ for 2 to 3 months to establish a mature tract; if stones remain in the gallbladder, they may be removed with interventional radiology techniques. The catheter ultimately can be removed without danger, especially if the cystic duct is patent. In these circumstances, the gallbladder is usually quite contracted and tantamount to a partial cholecystectomy. It may be safest to leave the gallbladder in situ, especially if it has been rendered stone-free and the patient is asymptomatic and elderly.
- La arteria cística y el conducto cístico no deben ser tratados hasta que se logre dicha visión
- Litiasis impactada. La desimpactación de las litiasis a nivel del bacinete es un paso fundamental para la correcta valoración del infundíbulo vesicular. En caso que esto no fuera posible, se recomienda la apertura de la bolsa de Hartmann en forma transversal y llevar a cabo el “parto” del cálculo. En ese momento la pinza del fondo vesicular, retoma a nivel de la apertura vesicular y tracciona hacia el hombro derecho del paciente, abriendo el triangulo de Calot. das ocasiones, es de utilidad la colocación de gasas para llevar a cabo la disección del conducto cístico remedando el hisopo utilizado en cirugía abierta. La idea que se persigue es la disección roma del hilio vesicular para evitar lesionar los elementos nobles que por allí transcurren.
- 0:12 2:53 3:37 5;50 esícula esclero atrófica. En estos casos, la vesícula se retrae hacia medial producto de una larga historia de cólicos biliares. Ello produce una umbilicación a nivel hepático y retracción del ligamento hepatoduodenal, acercándola a la vía biliar principal. Todo esto hace que la vesícula escleroatrófica sea un desafío para el cirujano. El tiempo hiliar en estos casos puede ser muy complejo y peligroso. Si el caso lo permite lo ideal es la individualización y tratamiento del cístico. Una opción es la apertura del fondo o el cuerpo vesicular, la colecistolitotomía y el posterior cierre del casquete vesicular. En estos casos se recomienda la disección de fondo a cuello y no dudar en realizar una colecistectomía parcial en caso de gran compromiso retractil a nivel del triangulo de Calot .
- Selective cholangiography is predicated upon: Risk factors for choledocholithiasis (eg, a history of obstructive jaundice or of gallstone pancreatitis, elevated liver chemistries, an enlarged common bile duct or cystic duct, the presence of multiple small gallstones, and abnormal preoperative imaging) Challenging anatomy A short cystic duct The possibility of a duct injury
- La mayor dificultad en este tiempo está dada por aquellas vesículas de gran tamaño con paredes engrosadas, típicas de las colecistitis agudas evolucionadas, los cálculos mayores a 2 cm de diámetro y las vesículas repletas de litiasis de mediano tamaño.