El documento proporciona orientaciones sobre el manejo de lesiones del manguito rotador. En las lesiones agudas se recomienda reposo de 14 a 21 días, antiinflamatorios, calor local y evitar sobrecargas en las 3 a 6 semanas siguientes. En lesiones crónicas, se evalúa con ecografía y si hay degeneración se continúa el reposo y kinesiología. Si no mejora a las 6 semanas o hay ruptura, se deriva a cirugía para reinsertar el tendón y mejorar su vascularización.

1. Tendencias de manejo de patología manguito rotador Thethruhystorybyivesloewenwarter

2. Recuerdo anatómico El manguito de los rotadores Cara Anterior: Sub-escapular, bíceps y supra- espinoso Cara posterior del omóplato Dessins N. Walch

3. Diagnostico: molestia que aumenta cada día más, despierta de noche, con signos de pinzamiento y esquivar movimientos flexor rotador de hombro

4. El conflicto sub-acromial Desgaste y degeneración del manguito rotador

5. El conflicto sub-acromial o pinzamiento o queda mordido Inflamación de la bursa serosa

6. Dessins N. Walch

7. Búsqueda del dolor por delante del acromión - a la palpación-y en los movimientos en antepulsión + rotación interna Signo de NeerSigno de Hawkins

8. Debemos diferenciar lo siguiente Recordar que la patología inicial es de tipo inflamatoria, me refiero a los cuadros agudos, que llevan poco tiempo y que responden al uso de AINES. (prueba diagnóstica y tratamiento) . MANEJO APS En patología crónica (varios meses de evolución) en pacientes adultos mayores, DM, fumadores, (llega poca microcirculaciónal tendón en su unión al hueso) hay muerte celular (cementerio), no hay buena respuesta a los aines. Manejo APS ESTUDIO Y TMT Traumática ( post luxación de hombro en ancianos ) o trauma agudobrusco de alta energía en jovenes, TMT

9. Los cuadros agudos o microtrauma

11. Generalidades del tratamiento fases agudas. INFLAMATORIAS Ubicar por anamnesis el origen del mal, y por tanto evitarlo. Corregir posturas y condiciones ergonométricas laborales. Dejar en reposo por 14 a 21 días con cabestrillo, aines, no fumar, mejorar diabetes, etc. Se puede infiltrar un corticoide local si el cuadro es puramente inflamatorio. Indicar calor local (bolsa de agua caliente 45 min 3 veces al día). También según intensidad se puede agregar knt Si el dolor no empieza a ceder a los 7 a 14 días, se pide ecografía para confirmar bursitis hombro, tendinitis o descartar cuadros de ruptura. La rx es complemento oseo. Paciencia, dado que los tendones tienen irrigación límite y tardan en sanar, (pasar de formar colageno 3 a colageno 1 y luego remodelan en 100 días).

12. Cambiar malas costumbres

15. Las lesiones se deben a rupturas traumáticas

16. Si el cuadro agudo es a repetición y la respuesta inflamatoria cesa, pasa que se muere (degenera) el tejido Pasamos de la inflamación ((-itis)) bursitis, tendinitis, etc. A las 6 semanas empezamos con muerte celular o degeneración ((-osis) ) tendinosis que es una desorganización de las fibras de colageno y muerte celular en la unión del tendón al hueso, del cual se desprende progresivamente. Al principio solo se desprende un borde del lado articular(PASTA), progresa a ruptura parcial y luego completa y masiva.

17. Tendinosisangiodisplasica

18. Si la lesión es aguda o tendinitis (menos de 2 semanas) y la tratamos a tiempo, el proceso seguirá el orden que exponemos a continuación

19. Durante esta fase, o durante 3-10 días según la gravedad, los objetivos serán impedir que la zona se vuelva a dañar así como impedir una excesiva y duradera inflamación.Lo mejor será descansar y no tener actividad laboral u hogareña activa. No confiarnos en que sólo se le pasó el dolor.

20. Proteger etapa vulnerable. A partir de este momento y hasta los 14-21 días, los fibroblastos irán produciendo colágeno, que al principio será de tipo III (inmaduro, fino, y débil) y al final de esta etapa será progresivamente reemplazado por tipo I, más fuerte y resistente a la tensión, aunque aún desorganizado y desorientado.La organización y orientación del colágeno, se irá consiguiendo gracias a movilización,(ejercicio suave isométrico y movilidad articular en los casos leves), y luego adecuada y progresiva rehabilitación a partir de esta fase. En casos severos o graves esperar a la 4ta o 6ta semana para inicio knt activa.

21. Por qué no mejora el paciente Esto es lo que ocurre en las continuas recaídas que sufrimos cuando nos confiamos a mitad de la curación porque ya no sentimos dolor ni entumecimiento (fase de vulnerabilidad: normalmente entre 3ª y 6ª semana), y volvemos a entrenar –trabajar- tareas domésticas como si nada.Fumar y diabetes y corticoides retardan esta fase. la aplicación de excesivo estrés mecánico durante esta fase, impedirá la maduración del colágeno y llevará al principio de la fase, con la aparición de nuevos fibroblastos que tal vez nunca podrán madurar a colágeno tipo I si seguimos sometiendo a esfuerzo a la zona...y todo ello llevará al consecuente debilitamiento del tendón y la tendinosis El colágeno aún no estaba maduro, ni organizado, ni fuerte, y el proceso de curación vuelve a empezar: volvemos a la casilla de salida y podemos entrar en el círculo vicioso que lleva a tendinosis.

22. Evitar la tendinosis y recaida a toda costa Si el colágeno aún no esta maduro, ni organizado, ni fuerte, y provocamos nuevo trauma, el proceso de curación vuelve a empezar: volvemos a la casilla de salida y podemos entrar en el círculo vicioso que lleva a tendinosis. Es muy importante que no dañemos al paciente en la fase vulnerable. Sin miedo debemos dejar con licencia, toda la literatura médica lo apoya, o bien sólo permitir faena liviana. el objetivo será aumentar la elasticidad y la fuerza con un plan de ejercicios muy progresivo e impedir la formación de adherencias.

23. Fenotipos etapa aguda Gente de 25 a 45 años con actividad laboral que involucra flectar hombro sobre la horizontal muchas veces En general gente de estatura pequeña Gente con trabajo muy pesado y repetitivo como los que levantan y sueltan catodos de cobre Ancianos con larga data de dolor que se agrava bruscamente

25. Patología Crónica, llegamos tarde… Si la lesión es crónica o tendinosis (evolución de más de 6 semanas), que es la lesión de sobrecarga más común, uno de los problemas que tendremos será que no sabremos en qué fase de curación estamos, ya que posiblemente:- No sepamos cuándo se inició,- O la llevamos sufriendo mucho tiempo a lo largo de diferentes episodios entre los que se han ido alternando épocas de menor y mayor molestia debido al fenómento que explicaremos posteriormente. También lo favorece el que hayamos seguido entrenando bajo los efectos de algún analgésico que ha enmascarado el dolor.Según la mayoría de autores, la mayoría de las lesiones crónicas están en la fase proliferativa o de reparación

27. Patología “cronificando “o no responde Pensar que no ha hecho el reposo prescrito, que se nos esté pasando otra patología. Que compró aines copias (piratas), que no deja de tender ropa, malas condiciones laborales, etc. Ante la duda yo pido una nueva ecografía a las tres semanas y confirmo si la lesión está mejor, igual o peor. Y pido que se la haga el mismo examinador y la compare con la previa. Le agrego kinesiologo que con fisioterapia. Mejorando así el colágeno, puede demorar 100 días en recuperarse, pero podemos acelerar el metabolismo celular local y fabricación de colágeno con calor local, ultrasonido local, ejercicios de elongación exéntrica, dejar de fumar, no DM. No usar corticoides locales porque enlentecen y empeoran el cuadro en esta etapa.

28. Si la evolución no es buena Puede estar apareciendo un PASTA (desprendimiento parcial), ( se sugiere derivar porque su tratamiento en que se debe reinsertar el tendón al hueso quirurgicamente y así mejorar su circulación local. Puede estar apareciendo una ruptura o desprendimiento franco del tendón en su inserción al hueso, las tendencias de los cirujanos de hombro es a la cirugía precoz antes de 6 semanas, porque después aparece atrofia-muerte celular o es irreparrable, es reinsertar el tendón para aumentar su microvascularización. Conclusión ante ruptura evidente se sugiere derivar Puede llevar largo tiempo el tendón degenerado-avascular-desprendido, la tendencia es cada vez más agresiva, porque aunque la cirugía no recobra del todo el paciente, la mayoría siente alivio y aumenta su rom. Se sugiere derivar.

29. Errores comunes Pensar que si el cuadro doloroso en patología superior a las 6 semanas disminuye, es que estamos bien. JE JE(ingenuos). Como evitar caer en la tentación: usar imagenología (ecografia o rnm) No tomar rx de hombro en búsqueda de otras patologías o de osteofitosacromioclaviculares y calcificaciones. Ojo con las banderas amarrillas en que el paciente busca licencia, compensación laboral económica, etc. Recordar que se asocia en adultos mayores a luxaciones agudas de hombro. Se evalúa a las 3 ó 4 semanas Recordar que la knt tiene su momento, una vez que se desprendió el tendón del hueso es inefectiva para el tendón mísmo, sí para soltar adherencias y evitar hombro congelado. No olvidar que los hombros congelados pueden tener causa en rmr

30. Malos resultado del tratamiento quirúrgico Cuando se realiza en forma tardía y el paciente y su tendón pasó a punto sin retorno biológico. Fumar DM descompensada Banderas amarrillas Pensar que la cirugía es la panacéa y el resultado es 100%

31. resumen Paciente con microtrauma laboral u hogareño, identificar el origen del mal, cambiar condiciones ergonométricas, dar aines buenos, reposo 14 a 21 días, calor local, cabestrillo, relajantes musculares para poder dormir mejor, vitaminas, etc. Reevaluar a los 7 días, verificar que paciente esta mejor, y continuar con reposo para que complete fase reparativa. Se puede agregar knt. No olvidar etapa vulnerabilidad 3ra a 6ta semana, en que retorno laboral es lento, pausado, protegido.

32. Si el cuadro persiste más de 6 semanas ¿habrá seguido las instrucciones y el reposo? ¿habrá nuevos microtraumas, o estaremos con muerte celular y desorden de fibras colagenas? Pedir ecografia o rnm (en buenas manos el resultado es similar), complementar con rx hombro para que no se nos pase patologiaosea u osteofitosacromioclaviculares, etc Si hay inflamación (bursitis, tendinitis, -itis) dar aines, reposo, infiltrar corticoides, knt, calor ,etc Si hay tendinosis, o degeneración con muerte celular sin ruptura, insistir en reposo por 21 dias, knt, calor local, no fumar, manejo de DM, nueva ecografía a los 21 dias.

33. Mala evolución a las 6 semanas Ecografia o rnm, muestra ruptura supraespinoso parcial o total o desprendimiento del mismo de su lecho (PASTA), la tendencia actual es la reparación o reinserción para colocar en lecho vascularizado el tendón y así mejorar las condiciones biológicas. SE SUGIERE DERIVAR con examenesimagenológicos, para eventual intervención quirúrgica (aún controversial en etapas precoces). (cirugía abierta o mininvasiva artroscópica)

34. Si el paciente consulta tarde Meses con dolor hombro, principalmente nocturno, ha tomado aines y ya no responde… Apoyarse en imágenes (eco+rx) Confirmar DM o Tabaquismo y uso Corticoides que alteran microcirculación y reparación. Recordar que el colágeno puede demorar más de 100 días en repararse. Descartar cervicobraquialgias,inestabilidadhombro, atrapamientos neurologicos, metástasis, artrosis y fracturas. Evaluar ergonometria doméstica y laboral En general derivar si hay ruptura o no responde a knt

35. ´Donde derivar Hospital Regional Antofagasta , en avda. argentina 1962 Frente al Hospital Regional en General Velasquez 1265, 260929 Megasalud 3er piso SERAN BIENVENIDOS SI TRAEN IMÁGENES Y SI SE INTENTÓ TTO CONSERVADOR; SE TRATÓ EL TABAQUISMO Y LA DM Y MALOS HÁBITOS DE TRABAJO u HOGAR

36. Técnicas de reparación del manguito rotador , lo importante es avivar lecho para que llegue vida y biologia al tendón reinsertado. Preparación y reinserción del manguito en una brecha ósea