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Sindrome de alergia oral

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Sesión Académica del CRAIC

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Sindrome de alergia oral

  1. 1. Dra. Diana María Rangel González Residente de 2° año de Alergia e Inmunología Clínica Dr. José Antonio Buenfil Profesor asesor 30 de mayo de 2018 Síndrome de alergia oral (SAO)
  2. 2. Objetivos 1. ¿Qué es el síndrome de alergia oral? 2. Comprender la fisiopatología del síndrome de alergia oral 3. Realizar un diagnóstico acertado por clínica 4. Conocer las pruebas diagnósticas 5. Tratamiento integral, a la mano de epinefrina. Dra. Rangel CRAIC Mty
  3. 3. Introducción • Síndrome de alergia oral: término intercambiable con síndrome polen-alimento (PFS) • La distribución geográfica del polen y hábitos dietéticos de la región afectan la incidencia y desarrollo de varias formas de alergia alimentaria. • Existe homología entre alérgenos de polen y panalérgenos en frutas y verduras frescas. • Es un síndrome con gran heterogeneidad en los síntomas. Treudler, R., & Simon, J. C. (2017). Pollen-related food allergy: an update. Allergo Journal International, 26(7), 273-282 Diseases of the Esophagus (2017) 0, 1–8 Dra. Rangel CRAIC Mty
  4. 4. Fenotipos de alergia alimentaria Ann Allergy Asthma Immunol 120 (2018) 245–253 Dra. Rangel CRAIC Mty
  5. 5. Antecedentes históricos 1987, Termino SOA, Amlot 1999, Kazemi- Shirazi RAST, IgE Prausnitz Y Küstner, 56°C Asociación taxonómica. Rosaceae y Apiaceae 1926, Jadassohn and Zaruski 1942, Fiebre de Heno, Oral 1948, PC fruta fresca 1970 Anderson, Melón, platano Alérgeno termolábil, Bet v-1 Bergmann K-C, Ring J (eds): History of Allergy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2014, vol 100, pp 109–119 Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Dra. Rangel CRAIC Mty
  6. 6. Definición Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Historia de polinosis Síntomas aéreo/digestivos +/- sistémicos Síntomas alérgicos desencadenados por la ingesta de frutas o verduras en pacientes con RCA, sensibilizados a aeroalérgenos Minutos después de la ingesta del alimento→ Prurito, ardor, picor labios, boca y garganta, hinchazón o angioedema de la lengua. Dra. Rangel CRAIC Mty
  7. 7. Epidemiología: Rinitis alérgica Polinosis 20-70% Síntomas orales 54% SAO tienen RA, Asma 1970 Anderson et al, 2,067 pacientes 4.3% del total SAO 6.3% con polinosis 1982 Eriksson, 600 adultos 70% alérgicos al abedul 20% pasto y artemisa Sintomas orales alérgicos 2003, Ma et al Prevalencia de SAO 5% en niños 8% adultos Webber, C. M., & England, R. W. (2010). Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 104(2), 101-108. Dra. Rangel CRAIC Mty
  8. 8. 2008, Hofmann, Burks RCA, Abedul (+) 70%, síntomas orales fruta/verdura 2010, Katelaris Reacciones sistémicas Fuera de la estación polínica Bedolla- Barajas, 2016, Mexico 267 niños con RA Quercus, Piña (Ara C1, profilina) SAO 9.6%, 12.2% Bedolla-Barajas, M., et al. "Prevalence of oral allergy syndrome in children with allergic diseases." Allergologia et immunopathologia 45.2 (2017): 127-133. Dra. Rangel CRAIC Mty
  9. 9. Epidemiología del SAO, en el CRAIC 288 pacientes, con rinitis alérgica, 11 a 60 años Resultados positivos 10/288, prevalencia de 3.47%, Datos por publicar PC aeroalergenos: DM, Fraxinus, Atriplex, Bromus, Pastos Alimentos más comunes: Aguacate, nuez, cacahuate, plátano Dra. Rangel CRAIC Mty
  10. 10. Polen atmosférico en Monterrey, México ❑Fraxinus (Fra e 2 profilina) ❑Morus Graminae/Paoceae ❑Celtis ❑Cupressus ❑Amaranthaceae/Chenopodiaceae ❑Parietaria González-Díaz, Sandra N., et al. Allergy and asthma proceedings. Vol. 31. No. 4. OceanSide Publications, Inc, 2010. Dra. Rangel CRAIC Mty
  11. 11. Síndrome de alergia oral en adulto de un hospital de tercer nivel Rodríguez-Mireles, Karen A., et al. "Síndrome de alergia oral en adultos de un hospital de tercer nivel." Revista Alergia de Mexico 61.2 (2014). Dra. Rangel CRAIC Mty
  12. 12. Fisiopatología Lábiles al calor y enzimas digestivas Síntomas minutos después de la ingesta Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Ma, Shuyun, and J. Yin. "Allergologia et immunopathologia 42.3 (2014): 198-205. Sensibilización previa a moléculas alergénicas de polen (ej. Bet v1) con alta reacción cruzada IgE a epítopes homólogas de frutas y verduras IL 10 FGT-B • Alergia alimentaria tipo 2 Dra. Rangel CRAIC Mty
  13. 13. Proteínas de respuesta a patógenos • Producción de manera natural en respuesta a: • Infecciones fúngicas o bacterianas • Situaciones de estrés (sequía, inundaciones, luz UVB, etc.) Webber, C. M., & England, R. W. (2010). Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 104(2), 101-108. IgE, PR de un aeroalérgeno Reacción cruzada con una proteína PR similar de una planta o alimento Relevancia clínica: Síndrome de Alergia oral Dra. Rangel CRAIC Mty
  14. 14. Proteínas implicadas en el SAO Síntomas orales Termolábil Proteínas de respuesta a patógenos PR 10 Profilinas Síntomas sistémicos Resistente a calor Proteína transportadora de lípidos (PTL), PR 14 Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Dra. Rangel CRAIC Mty
  15. 15. Familia de proteínas de respuesta a patógenos Cardona Villa, R., & Serrano Reyes, C. (2010). Alergia: abordaje clínico, diagnóstico y tratamiento, Médica Panamericana,.pag. 494 FAMILIA TIPO DE PROTEÍNA PR-1 Antifúngica PR-2 1,3 B-glucanasa PR-3 Quitinasa clases I, II, IV PR-4 Quitinasa PR-5 Similar a taumatina (TLP) PR-6 Inhibidor de a-amilasa PR-7 Endoproteinasa PR-8 Quitinasa clase III PR-9 Peroxidasa PR-10 Homólogos Bet v 1 PR-11 Quitinasa Clase V PR-12 Defensina PR-13 Tionina PR-14 Proteína de Trasferencia de lípidos (LTP) Dra. Rangel CRAIC Mty
  16. 16. Proteínas de respuesta a patógenos 10 • Reacción cruzada con familia Rosaceae • IgE (+) no predice síntomas alérgicos. • 50-90% de los alérgicos a Abedul tiene SAO. • Los síntomas varían de leves a anafilaxia Bet-v-1, abedul Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Hao et al. Journal of Zhejiang University-SCIENCE B17.5 (2016) Proteínas tipo PR-10 son inestables con el calor y digestión Manzana (Mal d 1) (50-64% idéntico, 96.4% china) Cereza (Pru av 1) Albaricoque (Pru ar 1) Pera (Pyr c1) Kiwi Zanahoria (Dau c 1) Apio (Api g 1) termoestable Papa (pSTH) Soya (Gly m4) 53%, 80% china Avellana (Cor a 1) Dra. Rangel CRAIC Mty
  17. 17. 2. Profilinas 12-15kDa Panalérgenos, 20% de alergia a polen. Bet v2, Phl p 12, Cor a 2, Pru p 4, Mal d4, Ara h 5 Melón, sandía, kiwi, tomate plátano, piña, albaricoque, pepino, naranja Alergia leve o incompleta Desnaturalización por calor y enzimas. Reacciones sistémicas, Zucchini, lychee Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Interacción membrana- citoesqueleto Dra. Rangel CRAIC Mty
  18. 18. 3. Proteínas trasportadoras de lípidos Panalérgenos Familia PR 14 Pru p 3 (durazno) y Par j 1/Par j 2 (parietaria), Mal d3, manzana Causa SAO, sin polinosis. Resiste a las enzimas y calor Prunoideae, Rosaceae, Cáscara. Zanahoria, cebada, maíz, trigo, arroz, brócoli y cebolla. Cebada, elote, sorgo, Vid, tomate, nueces, semillas, polen, látex Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Dra. Rangel CRAIC Mty
  19. 19. Reacción cruzada entre determinantes de carbohidratos 20% de los pacientes Proteínas >30 kDa Apio, tomate, cacahuate, papa, ambrosia, Timothy, abedul Apio (Api g 5) pimiento morrón, pimienta y mango Treudler, R., & Simon, J. C. (2017). Pollen-related food allergy: an update. Allergo Journal International, 26(7), 273-282. Dra. Rangel CRAIC Mty
  20. 20. Proteínas similares a la Taumantina PR-5 Alimentos Cereza (Pru av 2) Manzana (Mal d2) Kiwi Act d 2 Paprika o pimiento morrón (P23) Durazno Pru p 2, Plátano Mus a 4 Cipreses (Cup s 5) Cedro de montaña –(Jun a 3) Abedul Artemisa, olivo Estables al calor Peso molecular de 20-30 kDa Webber, C. M., & England, R. W. (2010). Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 104(2), 101-108. Dra. Rangel CRAIC Mty
  21. 21. Polen Familia Alimentos reacciones cruzadas Abedul Rosacea Apiaceae Fabaceae Betulaceae Junglandaceae Manzana, durazno, nectarina, ciruela, pera, cereza, albaricoque, almendra Zanahoria, apio, perejil, alcaravea ,hinojo, cilantro, anís Soya, cacahuate Avellana Nuez Ambrosía Cucurbitaceae Musaceae Actinidiaceae Melón cantalupo, gota de miel, sandía, calabacín, pepino Plátano Kiwi Artemisa Apiaceae Solanaceae Piperaceae Brassicaceae Liliaceae Rosaceae Apio, zanahoria, perejil, alcaravea, hinojo, cilantro, anís Pimiento morrón Pimienta negra Mostaza, coliflor, repollo, brócoli Ajo, cebolla Durazno Pasto de huerta Cucurbitaceae Fabaceae Solanaceae Melón cantalupo, gota de miel, sandía Cacahuate Papa blanca, tomate Thimoty Amaranthaceae Rutaceae Acelga Naranja Ann Allergy Asthma Immunol 120 (2018) 245–253 Dra. Rangel CRAIC Mty
  22. 22. Alimentos comunes y alérgenos relacionados Ejemplos Webber, C. M., & England, R. W. (2010). Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 104(2), 101-108. Dra. Rangel CRAIC Mty
  23. 23. 5 Endotipos de PFS Monopanalérgeno • Profilina • nsLTP • PR-10 Multipanalérgeno No panalérgeno Mastrorilli, C., et al. "Endotypes of pollen‐food syndrome in children with seasonal allergic rhinoconjunctivitis: a molecular classification." Allergy71.8 (2016): 1181-1191. Dra. Rangel CRAIC Mty
  24. 24. Cuadro Clínico Síntomas orales que inician minutos a 2 horas después de la ingesta del alimento causal y se resuelve en 10 a 30 min. Durante la estación polínica. Puede afectar de 1 a 2 órganos (mucosa oral, piel, gastrointestinal, respiratorio, cardiovascular) Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Hinchazón oral Prurito Parestesias Rara progresión a reacciones más graves Dra. Rangel CRAIC Mty
  25. 25. Esofagitis eosinoílica EoE y PFAS Letner y col. 2017, Boston, Massachusetts 346 adultos con EoE: 26% EoE-PFAS IgE más elevada (P < 0.019). Manzana, zanahoria, durazno. Mayor riesgo de PFAS- EoE: RA y AHF atopia Diseases of the Esophagus (2017) 0, 1–8 Rhijn et al. ¾ EoE → sIgE a aeroalérgenos (rBet v 1) Dra. Rangel CRAIC Mty
  26. 26. Diagnóstico Clínico Basado en la Historia clínica VPN y VPP 100% vs reto 92% Pruebas IgE in vivo Prick- to – Prick alimento fresco SPT pólenes Prueba de reto Estándar de oro Doble ciego controlada con placebo Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. CIPRANDI, Giorgio, et al En Allergy and asthma proceedings. OceanSide Publications, Inc, 2016. p. 43-49. Dra. Rangel CRAIC Mty
  27. 27. Pruebas por punción comerciales (SPT: skin prick test) • Papa • SPT S 87.5% • Pera • SPT S0% • Manzana • Fresco S60-80% • SPT S10% • Profilina, LTP • Pueden dar falsos negativos Webber, C. M., & England, R. W. (2010). Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 104(2), 101-108. Labilidad del alérgeno Desnaturalización durante el proceso, pérdida de propiedades alergénicas Dra. Rangel CRAIC Mty
  28. 28. Prueba cutáneas por punción con alimento fresco (FFSPT) Prueba por punción Alimento fresco Manzana, naranja, tomate, zanahoria, apio, cereza, durazno “Prick- to- Prick” Más sensible y específica Bergmann K-C, Ring J (eds): History of Allergy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2014, vol 100, pp 109–119 Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Dra. Rangel CRAIC Mty
  29. 29. Pruebas in vitro • Están indicadas en caso de sospecha alimentaria: • Historia no clara • Pruebas cutáneas negativas • Alimentos no adecuados para pruebas cutáneas • Reacciones anafilácticas graves • No se puede realizar las pruebas cutáneas • Niños pequeños • La medición de IgG IgG4 específica de alimento, no es útil. Treudler, R., & Simon, J. C. (2017). Pollen-related food allergy: an update. Allergo Journal International, 26(7), 273-282. Dra. Rangel CRAIC Mty
  30. 30. IgE específica • Bet v 1 alérgeno más común >0.35 U/L • >9 kUA/L • No todos los pacientes con sensibilización Bet v 1, tienen alergia. • Comparable con PCP • RA + SAO > IgE Alergia al Abedul vs RA sin SAO* Treudler, R., & Simon, J. C. (2017). Pollen-related food allergy: an update. Allergo Journal International, 26(7), 273-282. Dra. Rangel CRAIC Mty
  31. 31. Prueba de reto oral doble ciego Estándar de oro • Indicaciones 1. Clínica, pero pruebas IgE negativas 2. Condiciones alérgicas crónicas 3. Valorar tolerancia • No exenta de riesgo (dosis adecuada y personal capacitado) • No existen alimentos comerciales ADKINSON JR, N. Franklin, et al. Middleton's Allergy E-Book: Principles and Practice. Elsevier Health Sciences, 2013. Dra. Rangel CRAIC Mty
  32. 32. Leche de vaca Huevo Blanco Harina de trigo Soya Cacahuate Kiwi Iranian Journal of Allergy, Asthma and Immunology 2017. 16(2):127-132. Extractos Torlak (Serbia) 1:10 p/v o alimentos frescos Resultado positivo >3 mm, 20 min IgE específica >0.10 kU/L Reto oral, solo en caso de pruebas negativas 571 niños de 2 meses a 6 años, Reacciones clínica + IgE (+) alimento. Sensibilidad, SPT 3-35% vs FFSPT 50-100%, correlación con el reto oral con alimento (oral food challenge: OFC) (p<0.001) Mirjana Živanović, 2017 Dra. Rangel CRAIC Mty
  33. 33. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo/negativo Iranian Journal of Allergy, Asthma and Immunology 2017. 16(2):127-132. Dra. Rangel CRAIC Mty
  34. 34. SPT vs FFSPT • Extractos de alimento en fresco, > sensibilidad, correlación del 91.7% con OFCRance et al • FFSPT sensibilidad correlación 100% con OFC.Norgaad et al • Extractos de alimento en freso son más efectivosOtros Iranian Journal of Allergy, Asthma and Immunology 2017. 16(2):127-132. Dra. Rangel CRAIC Mty
  35. 35. Test de activación de basófilos • Zanahoria y apio S85% vs 100% FFSPT • Avellana S 90% FFSPT Expresión de CD63, CD203c Detecta sensibilización a alimentos Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Dra. Rangel CRAIC Mty
  36. 36. Ensayo de liberación de sulfidoleucotrieno • Apio S71%, 95% • Avellana S73-80% • Zanahoria S43-86% • Comparado con FFSPT fue mayor (100, 80, 100%) Prueba de estimulación antígeno celular, con ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (CAST-ELISA) Webber, C. M., & England, R. W. (2010). Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 104(2), 101-108. Dra. Rangel CRAIC Mty
  37. 37. Diagnóstico diferencial Alergia alimentaria tipo 1 Esofagitis eosinofílica Reacciones no mediadas por IgE (contacto, irritante) • Impactación de alimento • Disfagia • Síntomas gastrointestinales • Especias • Aditivos Katelaris, Constance Helen. "Food allergy and oral allergy or pollen-food syndrome." Current Dra. Rangel CRAIC Mty
  38. 38. Tratamiento Educación Evitar el alimento Reacciones graves, administración de Epinefrina Inmunoterapia sublingual Saunders, Stefanie, and Michael P. Platt. "Oral allergy syndrome." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 23.3 (2015): 230-234. Dra. Rangel CRAIC Mty
  39. 39. Evitar el alimento Cubrir el alimento relevante y no una lista grande No consumir el alimento Pelar la fruta Microondas Adecuada cocción Cacahuates y nueces tostadas son más alergénicos M.G. Baker and H.A. Sampson / Ann Allergy Asthma Immunol 120 (2018) 245–253 Dra. Rangel CRAIC Mty
  40. 40. “Emergencia” Autoinyector de epinefrina: • Considerar en riesgo de exposición y reacciones sistémicas con el alimento Antihistamínicos orales: • Adecuados en exposición accidental Treudler, R., & Simon, J. C. (2017). Pollen-related food allergy: an update. Allergo Journal International, 26(7), 273-282. Dra. Rangel CRAIC Mty
  41. 41. Inmunoterapia sublingual • ABEDUL Bet v 1 • Estimula una respuesta inmunológica hacia la reactividad cruzada a alimentos, puede ser útil en disminuir los síntomas de SAO. • Reactividad cruzada con homólogos Bet v 1 • Manzana • Mal d 1 50 mcg → 2 administraciones fueron bien toleradas, e indujeron respuesta inmunológica transitoria: <IgE >IL-10 e IFN-g Treudler, R., & Simon, J. C. (2017). Pollen-related food allergy: an update. Allergo Journal International, 26(7), 273-282. Dra. Rangel CRAIC Mty
  42. 42. Pronóstico y complicaciones 8.7% de SAO Síntomas sistémicas <10%, 1.7% Choque anafiláctico. Webber, C. M., & England, R. W. (2010). Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 104(2), 101-108. Mastrorilli, C., et al. Allergy 71.8 (2016): 1181-1191. Dra. Rangel CRAIC Mty
  43. 43. Conclusiones personales • Pensar en síndrome de alergia oral si presenta prurito, hinchazón de labios con la ingesta de una fruta o verdura y antecedente de polinosis • El abordaje de síndrome de alergia oral, es clínico, el “estándar de oro” es la prueba de reto. • Se recomienda hacer las pruebas cutáneas por punción con alimento fresco, tomando en cuenta el riesgo de falsos positivos. • El tratamiento lo debemos enfocar en evitar el alimento, educación e incluir el plan de acción para anafilaxia con epinefrina. Dra. Rangel CRAIC Mty
  44. 44. Bibliografía: 1. Saunders, S., & Platt, M. P. (2015). Oral allergy syndrome. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 23(3), 230-234. 2. Bergmann K-C, Ring J (eds): History of Allergy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2014, vol 100, pp 109–119 3. Baker, M. G., & Sampson, H. A. (2018). Phenotypes and endotypes of food allergy: A path to better understanding the pathogenesis and prognosis of food allergy. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 120(3), 245-253. 4. Webber, C. M., & England, R. W. (2010). Oral allergy syndrome: a clinical, diagnostic, and therapeutic challenge. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 104(2), 101-108. 5. Letner, D., Farris, A., Khalili, H., & Garber, J. (2017). Pollen-food allergy syndrome is a common allergic comorbidity in adults with eosinophilic esophagitis. Diseases of the Esophagus. 6. Rashid, R. S., Smith, K. A., Nambiar, K. Z., Frew, A. J., & Tarzi, M. D. (2011). Pollen‐food syndrome is related to Bet v 1/PR‐10 protein sensitisation, but not all patients have spring rhinitis. Allergy, 66(10), 1391-1392. 7. Mastrorilli, C., et al. "Endotypes of pollen‐food syndrome in children with seasonal allergic rhinoconjunctivitis: a molecular classification." Allergy71.8 (2016): 1181-1191. 8. ZIVANOVIC, Mirjana et al. Evaluation of Food Allergy in Children by Skin Prick Tests with Commercial Extracts and Fresh Foods, Specific IgE and, Open Oral Food Challenge-Our Five Years Experience in Food Allergy Work-up. Iranian Journal of Allergy, Asthma and Immunology, [S.l.], p. 127-132, may. 2017. ISSN 1735-5249 9. ADKINSON JR, N. Franklin, et al. Middleton's Allergy E-Book: Principles and Practice. Elsevier Health Sciences, 2013. Dra. Rangel CRAIC Mty
  45. 45. Bibliografía: 10. Hao, Guo-dong, et al. "High correlation of specific IgE sensitization between birch pollen, soy and apple allergens indicates pollen-food allergy syndrome among birch pollen allergic patients in northern China." Journal of Zhejiang University-SCIENCE B 17.5 (2016): 399-404. 11. CIPRANDI, Giorgio, et al. Birch allergy and oral allergy syndrome: The practical relevance of serum immunoglobulin E to Bet v 1. En Allergy and asthma proceedings. OceanSide Publications, Inc, 2016. p. 43-49. 12. Treudler, R., & Simon, J. C. (2017). Pollen-related food allergy: an update. Allergo Journal International, 26(7), 273-282. 13. Ma, Shuyun, and J. Yin. "Imbalance of serum IL-10 and TGF-β in patients with pollen food syndrome." Allergologia et immunopathologia 42.3 (2014): 198-205. 14. Katelaris, Constance Helen. "Food allergy and oral allergy or pollen-food syndrome." Current opinion in allergy and clinical immunology 10.3 (2010): 246-251. 15. Rodríguez-Mireles, Karen A., et al. "Síndrome de alergia oral en adultos de un hospital de tercer nivel." Revista Alergia de Mexico 61.2 (2014) 16. Bedolla-Barajas, M., et al. "Prevalence of oral allergy syndrome in children with allergic diseases." Allergologia et immunopathologia 45.2 (2017): 127-133. 17. González-Díaz, Sandra N., et al. "Atmospheric pollen count in Monterrey, Mexico." Allergy and asthma proceedings. Vol. 31. No. 4. OceanSide Publications, Inc, 2010. Dra. Rangel CRAIC Mty

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