Dra. D. Larenas L. Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

1. DERMATITIS ATÓPICA,
ALERGENOS E
INMUNOTERAPIA

2. Contenido
• Patofisiología de DA
• Alergenos relacionados con DA
• Inmunoterapia para DA
Désirée Larenas-Linnemann, MD, FAAAAI, Dist.Intl.FACAAI
Hospital Médica Sur, México DF
Presidente Comité de Inmunoterapia American Academy of Allergy, (AAAAI)
Presidente Comité de Inmunoterapia CMICA, México
Vice-presidente de Interest Section IRSOC, AAAAI
Member Immunotherapy committee World Allergy Organization
Chair IT task force on Contraindications, AAAAI

3. Desarrollo de dermatitis atópica
Tx sistémico
Alteración Inflamación
inmunológica: recurrente
Alergia
Alteración en
órgano blanco Alteración de la
función barrera de la
piel (Fillagrin, etc)
Tx tópico

5. Mecanismos: dermatitis atópica
• Proceso inflamatorio alérgico:
FceRI 80% de pacientes con DA: aumento IgE suero
En piel no afectada: Aumento de receptores IgE
DC
• Fase inicial: IgE mediado, células cebadas, Th2
• Etapa crónica: eosinófilos, linfocitos Th1, macrófagos
• Superantígenos: staf. Aureus >> activa más linfo T
• Piel reseca: alteración en filagrina = unión entre
células de la epidermis

6. SENSIBILIZACIÓN REACCIÓN ALÉRGICA
Alergeno Alergeno
Daño epitelial
CPA
Célula dendrítica Eosinófilos
Atraen
eosinófilos
+ IgE
INFg IL-12
Otros mediadores:
bajos
Linfo Th2 + Fase inicial y tardía
Cél.ceb.
Histamina:
Linfo Th2 Linfo B Cél.ceb. Fase inicial
IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF Degranulación
CPA = Célula presentadora de antígeno, Cel.Ceb = Célula Cebada

7. Piel no Dermatitis, fase crónica
lesionada  Quimiotaxis eosinófilos
>> degranulan >> proteasas
 Producción linfo Th1 = inflam.
 Quimiotaxis macrófagos
>> infiltrado inflamatorio crónico
Piel NO lesionada ya ALTERADA:
Dermatitis, fase aguda
 Contenido reducido de ceramides  Activación células dendríticas
>> más pérdida transepidermal de agua Producción linfo Th2 = alergia
 (+)
 Sobre expresión de encimas quimotrípticas linfo B: IgE
 Sensibilización y degranulación
>> afecta barrera epidermal
células cebadas
 Leve infiltrado perivascular linfo T >>
>> Hiperreactividad de piel
Immunologic pathway involved in the progression of AD. Updated from Leung DY.
Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000;105:860–76.
LC, Langerhans cell; MC, mast cell; TSLP, human thymic stromal lymphopoietin; Ag, antigen; SAg, superantigen;
AICD, activation-induced cell death; CLA, cutaneous lymphocyte antigen; MO, monocyte.

8. Otras alteraciones en dermatitis atópica
• Mutaciones de filagrina aumentan el riesgo de asma1
pero sólo en pacientes con DA
• Causa: Sensibilización por la piel con aeroalergenos
• El proceso alérgico altera la producción de filagrina:
• Citocinas tipo Th2 (IL4, 13 y 25)2 reducen el nivel de filagrina en
los keratinocitos y su producción de ciertas proteínas hidrotrópicas.
• Alteración de las defensas naturales
1. Pajno GB, Peroni Dget al. Pediatr Allergy Immunol 2003;14:292-5.
2. Hvid M, et al. J Invest Dermatol 2011;131:150–157.

9. Cord Blood 25-Hydroxyvitamin D3 and Allergic
Disease During Infancy
Jones AP, Palmer D, Zhang G, Prescott SL
Pediatrics. 2012 Oct 22. [Epub ahead of print]
• Estudio prospectivo, de cohorte de nacimiento, Australia
• 231 niños de alto riesgo
• Nivel de Vit D en sangre de cordón umbilical
• Significativamente más elevado en madres que tomaron Vit D
supplementos durante embarazo
• Niveles bajos : aumenta frecuencia eccema en bebés (p= 0.018)
• No relación con gravedad de DA, sensibilización alergénica,
alergia alimentos.

10. Vit D y Dermatitis atópica: ¿Cómo se relacionan?
• Defensas cutáneas naturales contra bacterias y virus:1
• b-Defensinas humanas (constitucional: hBD-1; inducidas hBD 2, 3, 4)
• Péptidos anti-microbiales (Cathelicidinas, p.ej. LL37)
• Ciertos pacientes con DA tiene reducción en estas defensas
cutáneas naturales: hBD 2 y 3, LL37 2,3
• Colonización/infección Staf.aureus
• Eczema herpéticum
• Vit D3 (1-25-dihydroxyvitamin D3) aumenta expresión4,5
• El co-receptor de TLRs, CD14
• Péptidos antimicrobianos, activan el promotor a nivel ADN4
• Pimecrolimus también aumenta antimocrobial expression
1. Schauber J, et al. Immunology 2006;118:509–519
2. Nomura I, et al. J Immunol 2003;171:3262–3269.
3. Rieg S, et al. J Immunol 2005;174:8003–8010.
4. Schauber J, et al. J Invest Dermatol2008;128:816–824.
5. Gombart AF, et al. FASEB J 2005;19:1067–1077

11. Fenotipos de dermatitis atópica
Novak N, Simon D. Allergy 66 (2011) 830–839

12. SPT (+) para leche entre adultos con DA
• 755 pacientes con dermatitis atópica, 360 SPT positivos
• 140 pts (39%) + para epitelio de animales, 9 (6.4%)
+leche. Sólo 1 paciente + para ambos.
Dermatitis atópica
39% (+) epitelio 6.4% (+)
de animales leche
Liccardi G, et al. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2012 Jun;44(3):141-3.

13. Prueba del link entre alergenos y DA
• Atopy Patch Test con alergenos induce una reacción
excematosa dentro de 24-48h
• Cél T específicas para Ácaros están presentes en estas lesiones1
• Pruebas de reto bronquial pueden evocar lesiones
dérmicas en pacientes con DA
• ¡Alergenos inhalados!
• Pacientes con DA: Sensibilizados a ácaros ->
riesgo aumentado para…
• Persistencia de la DA
• Desarrollo concomitante de asma
• Desarrollo concomitante de otras patologías
alérgicas del tracto respiratorio.
Sager N, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;89:801-10.
Novak N, Simon D. Allergy 2011;66:830-9

14. ¿cómo se produce el link alergenos--DA?
• Alergenos entran al cuerpo
• Por la piel (dañada)
• Por las vías aéreas
• Por el tracto digestivo
• HDM, polen de abedúl, gramíneas: exacerban DA1)
• Evitar el alergeno causal es parte integral del tratamiento
de DA (p.ej. Fundas antiácaros
1. Novak N, Simon D. Atopic dermatitis - from new pathophysiologic insights to individualized
therapy. Allergy 2011;66:830-9

15. Dermatitis Atópica: Alergenos relacionados
• Alergenos alimenticios (niños)
• Leche IgE específico en suero
• Huevo SPT
• Nueces Patch test
DBPCFC: reto doble ciego con alimento
• …
• Alergenos inhalatorios (niños y adultos)
• Ácaro de polvo casero
• Abedul (Birch) SPT positividad ADEMAS
• Polen de gramíneas Síntomas con exposición

16. DERMATITIS ATÓPICA
E INMUNOTERAPIA SUBCUTÁNEA

17. SCIT for atopic dermatitis
• Werfel 2006: DBPC HDM allergy
• 89 patients started, 51 completed
• 4 groups 20.000, 2.000 y 20 SQ-U (aluminum adsorbed
extract) and placebo for 12mo
• Those who completed:
dose-response in SCORAD improvement stat.sign.
• Conclusions:
• Exacerbation of dermatitis
• High drop-out ratio: 43%
• Solutions: start with lower doses than usual, or…?
Subcutaneous Immunotherapy with a Depigmented Polymerized Birch Pollen Extract –
A New Therapeutic Option for Patients with Atopic Dermatitis.
Novak N, Werfel T, Bieber T, Zuberbier T et al.
Int Arch Allergy Immunol. 2011 Feb 2;155(3):252-256.

18. SCIT Dpt/Df for atopic dermatitis in adults
Werfel JACI 2006;.
SCIT of HDM in adults with atopic dermatitis
Design: DBPC
Study population: 89 adults with atopic dermatitis, HDM allergic
SCIT, Placebo; 26-22 completed
2 discontinued SLIT because of exacerbation of
Atopic dermatitis
Duration: 12 months
Treatment groups: -Placebo
-20 SQ-U 1/5000, 1/50
and 1/5 times
-2000 SQ-U
standard SCIT
-20.000 SQ-U
Primary efficacy SCORAD score
variable:
Secondary efficacy VAS
variables: Medication score
Werfel et al. Allergy. 2006 Feb;61(2):202-5

19. SCIT depigoid en
dermatitis atópica
• 55 pts, abierto
• Moderada-severa dermatitis atópica,
exacerbada durante estación de abedul
• 12 semanas, co-estacional
SCIT extracto depigmentado, polimerizado de abedul
• SCORAD mejoró 34% (p< 0.001)
• Quality of Life mejoró 49% (p< 0.001)
• Seguridad:
• 15% reacciones sistémicas
• 34% reacciones locales
• 0% descontinuaciones.
Novak N, et al. Int Arch Allergy Immunol. 2011 Feb 2;155(3):252-256.

20. • DBPC
• Extracto depigmentado,
polimerizado
• 18meses
• 21 centros, 168 pacientes
• Variable eficacia: SCORAD
• Post-hoc análisis de DA
grave
• GRADE clasificación 3 =
alta calidad de evidencia

21. SCORAD toda la población: NS
Novak N, et al. JACI;Oct 201

22. Pacientes con DA grave (SCORAD > 50)
• 18m period: mejoría mediana 21% (p = 0.02)
• Estación de niveles altas de HDM (sept-feb): 18%
(p = 0.02)
• Análisis realizado últimos … meses del estudio
• 12m: mejoría mediana 25%
• 6m: mejoría mediana 30%
• 3m: mejoría mediana 32%

23. Novak 2012: conclusiones
• SCIT con un extracto modificado de ácaros es
efectiva para pacientes con DA grave
• Eficacia mayor durante estación de ácaros
• Eficacia se relaciona con la duración del
tratamineto: mejores resultados > 1yr
• Reducción de puntaje de medicación (NS)
• Seguridad aceptable (drop-out 33% vs 32% plac)

24. DERMATITIS
ATOPICA E
Inmunoterapia sublingual

25. SLIT Dpt/Df para dermatitis atópica en niños
Pajno. JACI 2007;120:164-70.
SLIT gotas de ácaros en niños con dermatitis atópica
Diseño: DBPC
Población de estudio: 56 niños con dermatitis atópica, HDM alérgicos
28 SLIT, 28 Placebo; 26-22 completaron
2 descontinuaron SLIT por exacerbación de DA
Duración: 18 meses
Grupos de tratamiento: -Placebo
-5 gotas 3/sem de 4.3 mcg/mL Der p 1 y 3.5
mcg/mL Der f 1 = 14mcg Der p 12.5 x 11.4mcg Der
and SCIT
f 1 por mes dosis/mes
Variable primaria de SCORAD puntaje
eficacia:
Variable secundaria de VAS
eficacia: Puntaje de medicación
1) Curr Opin Allergy Clin Immunol 7(6):542-556, 2007
2) Pajno. JACI 2007;120:164-70.

26. Changes in SCORAD from
pre-treatment
Pajno. JACI 2007;120:164-70.

27. Mild-moderate versus severe (40+) sub-group

28. Conclusión y futuras Tx inmunológicas para DA
• Varios alergenos pueden ser causa de DA: Dx correcto es
importante
• Inmunoterapia SCIT: mayor mejoría para casos graves
• Inmunoterapia SLIT: mayor mejoría para casos leve-mod
• Combinación Vit D3 y pimecrolimus
• Anti-IgE
• Anti-IL31 y anti-H4 (anti-receptor H4 de histamina)
• Inmunoterapia con alimentos

29. www.dralarenas.com
marlar1@prodigy.net.mx