Nd final

NEFROPATÍA DIABÉTICA.
Iván Rosero Viteri
Residente de Primer año de Medicina Interna
Hospital General Regional N° 46
Guadalajara - México

OBJETIVO :
•Recordar y Profundizar en el
conocimiento sobre la nefropatía
diabética.

NEFROPATIA DIABETICA
 Diagnostico previo de Diabetes Mellitus
 Daño renal de más de tres meses
 Anormalidades estructurales y funcionales del
riñón
 Con o sin disminución de la tasa de filtración
glomerular.
 Manifestada por anormalidades patológicas o
marcadores de daño renal.
Calvo-Vázquez I y col. Enfermedad renal crónica y diabetes mellitus tipo 2. Revista
Mexicana de Medicina Interna. 2015

PROTEINURIA
Raymond CH, Diabetes y Riñón, Cecil y Goldman Tratado de Medicina Interna, 24°
Edición, 2012, Barcelona – España.

EPIDEMIOLOGIA
 Primera causa de ERCT a nivel mundial y en Mexico.1
 Complicación de mayor impacto económico y
morbimortalidad.1
 30% de pacientes de ERCT en tratamiento sustitutivo.2
 5-10 % a los 5 años, 20 % a los 15 años. 2
 80% de Nefropatía Diabética con ERCT son diabéticos tipo 2.2
2. Raymond CH, Diabetes y Riñón, Tratado de Medicina Interna, 24° Edición, 2012,
Barcelona – España.
1. Calvo-Vázquez I y col. Enfermedad renal crónica y diabetes mellitus tipo 2. Revista

Adler et al. Kidney Int. 2003; 63:225-232.
Mortalidad anual según los
estadíos de Nefropatía Diabética
No nefropatía
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Elevada creatinina plasmática o
terapia de reemplazo renal
1.4%
(1.3% a 1.5%)
3.0%
(2.6% a 3.4%)
4.6%
(3.6% a 5.7%)
19.2%
(14.0% a 24.4%)

ASPECTOS GENERALES
 La Retinopatía diabética es un criterio clave
en el diagnóstico de Nefropatía Diabética
pero su ausencia no es excluyente.
 La progresión de la enfermedad renal
crónica en diabéticos con microalbuminuria
es mayor en los hipertensos.
Calvo-Vázquez I y col. Enfermedad renal crónica y diabetes mellitus tipo 2. Revista

ASPECTOS GENERALES
 En la práctica clínica, el parámetro más utilizado
para valorar la función renal es la creatinina
sérica.
 No obstante, sus valores no se elevan hasta que
se ha producido una alteración significativa en
la filtración glomerular (reducción de 50%).
 Tamizaje DM2 al diagnostico.
 Tamizaje DM1 luego de 5 años de diagnostico.
 Luego del primer tamizaje, realizarlo anualmente
a los dos tipos de diabéticos.

Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation 2014.
ASPECTOS GENERALES
Individuos en riesgo de
Enf. Renal Crónica
• DiabéticosDiabéticos
• HipertensosHipertensos
• Enf Autoinmunes
• Mayores de 60 años
• AHF de Enfermedad Renal
• Reducción masa renal
• Antecedente de LRA
Medidas a implementar
•Medir la creatinina sérica
•Evaluar la presencia de
proteinuria
•Estimar la FG

Factores de Riesgo.
Ismail, Nuhad, et al. "Renal disease and hypertension in non–insulin-dependent
diabetes mellitus." Kidney international 55.1 (1999): 1-28.

ESTADIOS EVOLUTIVOS.

Nefropatía diabética.
Momento de presentación.

HEMODINAMICA
IEC
A

HORMONAS Y CITOCINAS

Martínez-Castelao, Alberto, Juan F. Navarro-González, and José Luis Górriz Teruel. "Diabetes y
enfermedad renal crónica.” 2012. Madrid – España.

 A: Engrosamiento M. basal; B: Expansion mesangial moderada
Gonzalez Suarez, M, et al, World J Diabetes 2013 December 15; 4(6): 245-255 ISSN 1948-9358
(online)

 D: Kimmelstiel-Wilson ; E: Esclerosis glomerular avanzada
(online)

¿TODO DIABETICO CON NEFROPATIA, TIENE
NEFROPATIA DIABETICA?

RECOMENDACIONES BIOPSIA
(online)

PREVENCION

CASO CLINICO
Mujer, 57 años, AHF: DM relacionada a Nefropatía e Hipertensión
Arterial. Conocida como diabética tipo 2 (15 años), HTA (10 años),
Índice tabaquico: 15, sin sintomatología positiva al momento de su
anamnesis.
Peso: 80kg, Talla: 1.60m, Sin retinopatía, Control hace 4 años.
E.F.:
PA: 155/95
LABORATORIALES
Glucosa: 280mg/dl
Creatinina: 1.15 mg/dl
K: 5.4 mEq/l
Hb glicosilada: 9.4%
LDL: 155 mg/dl
HDL: 35 mg/dl
Triglicéridos: 225 mg/dl
EGO: EAU positiva, valor 50mg/dl
Medicación actual: Enalapril 10 mg/día, Atorvastatina 10 mg/día,
Metformina 850 mg c/12 hs

¿Tiene esta paciente disminución de la función renal?
¿Solicitaría creatinina en orina de 24h?
¿El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿Qué antihipertensivo usaría?
¿La mejoría del control metabólico mejoraría la salud renal?
¿Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿Es necesario interconsultar a un nefrólogo?

Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation.
RECOMENDACIONES

ESCALA EXACTITUD SUBESTIMACION SOBRESTIMACION
C-G 63% 8% 29%
MRDM 65% 20% 15%
CKD EPI 69% 8% 23%
Stevens LA et al. Comparative Performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and
the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Equations for Estimating GFR Levels
Above 60 mL/min/1.73 m2. AJKD 56(3):486-495.

 Se sugiere investigar niveles de proteinuria en muestra
matutina o aleatoria, en el siguiente orden:(2B)
 1) Relacion Albumina Creatinina (ACR) >30
 2) Relacion proteina Creatinina (PCR)
 3) Tiras reactivas de lectura automatizada;
 4) Tiras reactivas de lectura manual.
 Se recomienda a los laboratorios, reportar dichas relaciones
más no los valores aislados.(1B)
KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGOKDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO
Clinical Practice Guideline for the EvaluationClinical Practice Guideline for the Evaluation
and Management of CKDand Management of CKD
Inker, Lesley A., et al. "KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline
for the Evaluation and Management of CKD." American Journal of Kidney Diseases 63.5 (2014):
713-735.

 Se debe conocer situaciones que aumentan o alteran proteinuria,
para pedir valoraciones extras de ser necesario.
 Corroborar lecturas de tiras reactivas con laboratorios de
preferencia con relaciones ACR PCR
 Cuando ACR >30 mg/g (>3 mg/mmol) en muestra aleatoria se
debe confirmar en otra muestra aleatoria dentro de 3 a 6 meses.
 Se recomienda no usar el Valor absoluto de Creatinina como
parámetro aislado.
KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGOKDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO
Clinical Practice Guideline for the EvaluationClinical Practice Guideline for the Evaluation
and Management of CKDand Management of CKD
Inker, Lesley A., et al. "KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline
for the Evaluation and Management of CKD." American Journal of Kidney Diseases 63.5 (2014):
713-735.

Incerti et al.Nephrol Dial Transplant 2005
Indice A/C como indicador de Albuminuria de 24 hs:
Screening de Microalbuminuria en Diabéticos tipo 2
(531 pacientes)

HIPERTENSION Y DIABETES
 TA > 120/80 iniciar cambios en los estilos de vida.
 Pacientes con Hipertensión iniciar prontamente cambios en
estilo de vida y tratamiento farmacológico
 Se recomienda iniciar con IECA o ARA II
 Generalmente se requiere multiterapia.
META SISTOLICA DIASTOLICA
GENERAL <140 <90
JOVENES <130 <80
American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In
Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49–S57

Incidencia de macroalbuminuria Cambio en la albuminuria
Parving et al., N Engl J Med, 2001
20
15
0
10
5
150 mg
Placebo
%
14.9 %
9.7 %
300 mg
5.2 %
Irbesartan
10
0
-30
-10
-20
150 mg
Placebo
%
9 %
- 6 %
300 mg
Irbesartan
- 30 %
p = 0.006
EL BLOQUEO DEL SRAA SE ASOCIA CON MENOR
PROGRESIÓN HACIA LA MACROPROTEINURIA

 DM tipo 1 iniciar con IECA a menos que se contraindique.
 IECA y ARA II son ideales para el manejo de la HAS en
diabéticos tipo 2 con evidencia de proteinuria.
 Ante un fracaso de la monoterapia con IECA o ARA II,
agregar un bloqueador de canal de calcio NO
DIHIDROPIRINICO.
Vivian, Eva M., and Gail Breen Rubinstein. "Pharmacologic management of diabetic
nephropathy." Clinical therapeutics 24.11 (2002): 1741-1756.

Reversión de la ND con el Tx de PancreasReversión de la ND con el Tx de Pancreas
Mauer, Michael, and Paola Fioretto. "Pancreas transplantation and reversal of diabetic
nephropathy lesions." Medical Clinics of North America 97.1 (2013): 109-114
BasalBasal
5 años5 años
10 años10 años
Cl CrCl Cr
(ml/min)(ml/min)
108.2108.2
74.274.2
74.174.1
Album.Album.
(mg/día)(mg/día)
103103
3030
2020
Hb GlicHb Glic
(%)(%)
8.78.7
5.35.3
5.55.5

Wang, P. H., J. Lau, and T. C. Chalmers. "Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose control on late
complications of type I diabetes." The Lancet 341.8856 (1993): 1306-1309.
INCIDENCIA DE MICRO Y MACROALBUMINURIA
CON CONTROL METABÓLICO INTENSIVO
MACRO
Retinopatía Basal
NO
Retinopatía Basal SI
MICRO
MACRO
MICRO

ADVANCE Collaborative Group. N Eng J Med 2008
CONTROL METABÓLICO INTENSIVO Y EVENTOS
VASCULARES: (11.000 Diabéticos tipo 2)
0 0.80-0.60
Relative Risk (95% CI)
Eventos Macro
Incidencia Nefropatía
-0.80

Holman, Rury R., et al. "10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes."
New England Journal of Medicine 359.15 (2008): 1577-1589.

0
5
10
15
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Follow-up
(months)
Placebo
(30 events)
Trandolapril
plus
verapamil
(17 events)
300
300
249
229
232
214
217
203
210
187
201
176
192
164
162
136
115
89
CumulativeIncidence
ofMicroalbuminuria(%)
No. at Risk
Trandolapril plus
Verapamil
Placebo
A.F. (95 % C.I.) = 0.39 (0.19 - 0.80) p = 0.01
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004

0
5
10
15
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Cumulativeincidenceof
microalbuminuria(%)
Follow-up (months)
301
300
254
229
237
214
224
203
207
187
198
176
188
164
149
136
104
89
No. at Risk
Trandolapril
Placebo
Placebo
(30
events)
Trandolapr
il
(18 events)
A.F. (95 % C.I.) = 0.47 (0.26 - 0.83) p = 0.01

Cumulativeincidenceof
microalbuminuria(%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Follow-up (months)
303
300
234
229
210
214
202
203
189
187
181
176
174
164
134
136
98
89
No. at Risk
Verapamil
Placebo
0
5
10
15
Placebo
(30 events)
Verapamil
(36 events)

CRITERIOS DE REFERENCIA
 Presencia de nefropatía diabética establecida
(albuminuria > 300mg/g).
 Incremento de la albuminuria a pesar de tratamiento
adecuado.
 HTA no controlada (> 140/90 mmHg) a pesar del
tratamiento (hipertensión resistente)
 Insuficiencia renal (ERC en estadio 3b o superior) (FG < 45)
 Anemia renal (FG reducido con Hb < 11 g/dl)
 Sospecha de enfermedad renal no asociada a la diabetes
mellitus
 Presencia de hipercalemia o deterioro renal (tras
introducción de IECA, ARA II o inhibidores directos de la
renina)

WATERVAL 1961 - Maurits C. Escher

Complicaciones.
American Diabetes Association. In Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care
2015

Prevención primaria.
Gross, Jorge L., et al. "Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment." Diabetes
care 28.1 (2005): 164-176.

CONTROL GLUCEMICO
 HbA1C < 7,0% (medias GP ≈150-160 mg/dl) (B)
 Preprandial < 130 mg/dl
 Posprandial GP < 180 mg/dl
 INDIVIDUALIZACION
 Objetivo estricto (6,0-6,5%): jovenes, DM de corta duración,
Mayor expectativa de vida, sin enfermedad cardiovascular (C)
 Objetivo relajado (7,5-8,0%+): mayores, complicaciones macro
 o microvasculares, larga duración, corta expectativa de vida,
hipoglucemias graves, comorbilidad (B)

CONTROL PROTEICO
ESTADIO HC GRASAS PROTEINAS
Pre Dialisis 60%, ricos en
fibras
10% saturadas
6-10%
poliinsaturadas
Colesterol
<350mg/dia
10% (0.6-0.8
gr/kg/dia)
60-80% Alto Valor
Biologico
Hemodialisis 50% bajo índice
glicémico
10% saturadas
6-10%
poliinsaturadas
Colesterol
<350mg/dia
20% (1.2 –
1.5gr/kg/dia)
D. Peritoneal 40% oral
20% peritoneal
30% 20% (1.2 –
1.5gr/kg/dia)
DUE, Jesús Lucas Martín Espejo. "La dieta en la Nefropatía Diabética." ANÁLISIS DEL ESTADO
NUTRICIONAL E INGESTA ALIMENTARIA DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS PERIÓDICA

A CONSIDERAR…
DUE, Jesús Lucas Martín Espejo. "La dieta en la Nefropatía Diabética." ANÁLISIS DEL ESTADO
NUTRICIONAL E INGESTA ALIMENTARIA DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS PERIÓDICA

Prevención secundaria.
care 28.1 (2005): 164-176.

CONTROL METABOLICO

Tratamiento de la
Nefropatía.
care 28.1 (2005): 164-176.

Tratamiento de suplencia.
care 28.1 (2005): 164-176.

GRACIASGRACIAS
CUENCA - ECUADOR
LA ATENAS DEL

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