ATLS y trauma de torax

1. Dra. Juana Vásquez Rodas
Medico Residente de Cirugía
Trauma de tórax

2. EPIDEMIOLOGIA:
PARED TORACICA
50%
LESIONES
PULMONARES
25%
LESIONES
CARDIOVASCULAR
ES
20%
OTRAS
5%
* fx. costales
* torax inestable
* fx. esternal
contusión cardíaca
* rotura aórtica
* rotura / taponamiento cardíaco
* contusión pulmonar
* hemotórax
* neumotórax
* rotura tráqueo-bronquial
* rotura esofágica
* lesiones
diafragmáticas

3. GENERALIDADES:
• Traumatismos torácicos son responsables de un 25-30 % de la
mortalidad directa o indirecta de los pacientes traumatizados.
• Aproximadamente el 85% no requiere intervención quirúrgica
• Toracotomía 10 - 15% trauma cerrado(1)
15 - 30% lesión penetrante
• Causas
• Pueden variar según el grupo etario y según la serie de casos (2)
• Las colisiones vehiculares, caídas, los traumas laborales y
domésticos, deportivos
• 1. Cicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. 1989;69:15-9
• 2.R. Martínez y col. Evolución y complicaciones del traumatismo torácico. Arch Bronconeumol. 2013;49(5):177–180

4. FISIOPATOLOGIA:
• hipovolemia
• alteración Va/Q pulmonar
• alteraciones en las presiones intratorácicas
Hipoxia:
• alteraciones en las presiones intratorácicas
• reducción del nivel de concienciaHipercapnia:
• hipoxiahipoxemiahipoxia tisularAcidosis:

5. MANEJO Y VALORACION INICIAL
A:
• Obstrucción
de la vía aérea
• Factores que
afectan la
mecánica
ventilatoria
B:
• Tórax
inestable
• Neumotórax a
tensión
• Neumotórax
simple /
abierto
C:
• Hemotórax
masivo
• Taponamiento
cardiaco
Lesiones de riesgo vital

6. A:
• Costillas 5ª a 9ª
• Lesión más frecuente en el
trauma directo
• Ancianos > adultos > niños
• Aislada / múltiples: busque
lesiones asociadas

7. A:
• Fracturas 1ª - 2ª
Más energía
Frecuentes lesión de aorta y/o
bronquios
90 % de roturas traqueo-bronquiales
Posible lesión arteria subclavia
Puede producir neumotórax
• Fracturas 10ª - 12ª
Lesiones de órganos sólidos abdominales
Mortalidad
hasta 30 %
Presente
en un 30%
de
pacientes

8. A:
• Dolor pleurÍtico
• Dolor a la palpación
• Crepitación ósea
• Posición antiálgica
• Compromiso vía aérea estridor,
• afonía.
Signos y
síntomas:
• Entubación endotraqueal ojo
• Oxígeno a alto flujo
• Analgesia
• Vigile factores de riesgo: EPOC,
anciano, etc.
Manejo:

9. A:
• Infrecuente: 5-8% en TT cerrado
• Altísima energía
• Trauma frontal directo por Aceleración /
desaceleración
• Sospeche lesiones graves:
– Desgarro aorta torácica
– Rotura traqueo-bronquial
– Rotura diafragmática
– Tórax inestable
– Trauma cardíaco
Mortalidad
en un 24-
45%

10. B:
Tórax inestable
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto

11. B:
Mortalidad
en un 25-
45%
Dos o mas fracturas en una misma costilla
En tres o mas costillas consecutivas
Respiración paradójica patognomónica

12. Tórax Inestable
Shanmuganathan K, Mirvis SE (2015) Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin North Am 37:533–551
•Evitar excesiva reposición
de fluidos (aumenta la
progresión de infiltrados en
las primeras 48hs)

13. B:
MANEJO
 Controlar la vía aérea
 Proporcionar Oxígeno. Puede requerirse intubación
endotraqueal
 Dar asistencia ventilatoria. DESCOMPRIMIR (Neumotórax/
Hemotorax)
 Obtener acceso Intravenoso. Limitar la administración de
fluidos.
 Estabilizar el segmento inestable con presión manualcon
compresas adheridas al tórax peso

14. B:
Hipoventilación
grave
RX NO ES PRIMORDIAL
DG CLINICO
• Se crea una entrada de
aire unidireccional
hacia el espacio
pleural.
• El pulmón afectado
colapsa.
• Produce torsión de la
cava inferior  perdida
del retorno venoso que
afectara al miocardio.

15. B:
DG
CLINICOProbables:
• Disnea grave - muy grave
• Agitación, sensación de muerte
• Shock intratable / colapso /
• Taquicardia
• Pulso débil y rápido – bradicardia
• Hipotensión grave
Menos probables:
• Distensión yugular – ausente en hipovolemia
• Percusión timpánica
• Enfisema SC
• Desviación traqueal hacia el lado sano
• Cianosis (tardía)

16. B:
MANEJO

17. B:
MANEJO

18. B:
Hiperventilación
grave
• Lesión penetrante
• Herida succionante de
tórax por diferencia
de presiones
• Signos y síntomas
usualmente en
proporción al tamaño
del defecto

19. B:
MANEJO
• Asegurar la Vía aérea.
• Cerrar el defecto con
válvula unidireccional.
• Proporcionar altos
flujos de oxigeno
• Obtener acceso
Intravenoso
• Monitoreo continuo

20. C:
Mortalidad
50 % inmediata
25 % 5-10 min.
25 % > 30 min
• Sangre en espacio pleural – máx. 3000 ml
• Incidencia 70 - 80% en TT
penetrante/cerrado grave
• Freq. asociado a NTX. (Art. Intercostal hasta
50 ml/min.)
• Masivo = les. cardíaca-grandes vasos

21. C:
DIAGNOSTICO
• Ansiedad
• Confusión
• Taquipnea
• Disminución de sonidos respiratorios
• Venas del cuello planas por la hipovolemia
y es raro que se distiendan
• Hipotensión SHOCK HIPOVOLEMICO
• Matidez

22. C:
Manejo de la vía aérea
Aportar grandes concentraciones de oxígeno
Vía IV en ruta, líquidos con cautela (solo para
mantener T/A= 90-100 mmHg)
Observar por posible desarrollo de neumotórax a
tensión
TUBO DE TORAX
VALORAR NECESIDAD DE TORACOTOMIA
MANEJO

23. COLOCACION DE TUBO DE
TORAX

24. COLOCACION DE TUBO DE
TORAX
Indicaciones
absolutas:
• Neumotorax (abierto o cerrado, simple o a tensión),
Hemotorax, NeumoHemotorax,
Indicaciones
relativas:
• Hidrotorax, Quilotorax, Empiema, Derrame pleural,
riesgo de neumotórax en transporte aéreo.
Contraindicaciones:
• Absoluta: TORACOTOMIA URGENTE (no perder
tiempo)
• Relativas: coagulopatia, bula, infección de la piel.

25. Retiro de tubo de torax:
Gasto liquido seroso 150 ml/dia
Correcta re expansión pulmonar
PINZAR 4-6 HORAS.
De preferencia en inspiración mas maniobra de valsalva.

26. C:
Mortalidad
ALTA
• Taponamiento cardiaco
• • Disección/rotura aórtica

27. C:
• Se colecta sangre entre el
pericardio y el epicardio
• (>300cc)
• Conforme aumenta la
compresión ventricular el
corazón no puede llenarse
y el gasto cardiaco cae

28. C:
• ABC
• Oxígeno a alto flujo
• Líquidos IV
•Pericardiocentesis
MANEJO

29. C:
• Causas:
Aplastamiento torácico, trauma cerrado (15%
de todos los fallecidos en trauma cerrado)
• Presente en 1 de cada 6 fallecidos.
– 85% de forma instantánea
– 10-15% sobrevive al traslado
• 1/3 en 6 h
• 1/3 en 24 h
• 1/3 en 3 ó más días

30. TORACOTOMA DE
EMERGENCIA
• Drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg)
• Drenaje persistente > 500 ml/h (7 ml/kg/h)
• Hipotensión persistente a pesar de tto. adecuado, tras
descartar otras fuentes
• Descompensación tras resucitación inicial sin otra
causa evidente
PERSONAL CAPACITADO Y
CON EXPERIENCIA

31. Indicaciones
aceptadas
Indicaciones relativas Contraindicaciones
En el trauma penetrante:
- PCR con actividad cardiaca
previa (pre o
intrahospitalaria)
- hipotensión (TA < 70
mmHg)
que no responde
En el trauma penetrante:
PCR sin actividad cardiaca
previa
observada
En el trauma penetrante no
torácico:
PCR sin actividad cardiaca
previa
observada (pre o
intrahospitalaria)
En el trauma cerrado:
- hipotensión (TA < 70
mmHg)
que no responde
- hemorragia masiva por el
tubo torácico (> 1500 ml)
En el trauma cerrado:
PCR sin actividad cardiaca
previa
observada (pre o
intrahospitalaria)
En el trauma cerrado:
- Tx. torácico cerrado sin
actividad cardiaca
- Tx. cerrado múltiple
- Tx. craneoencefálico
grave

32. BIBLIOGRAFIA
• Cicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. 2015;69:15-9
• R. Martínez y col. Evolución y complicaciones del traumatismo torácico. Arch Bronconeumol.
2013;49(5):177–180
• Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H. A comparative study of continuous
positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in
patientswith flail chest. Emerg Med J. 2005;22:325-9.
• Shanmuganathan K, Mirvis SE (2014) Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin
North Am 37:533–551
• Richardson JD et al.Pulmonary contusion and hemorrhage--crystalloid versus colloid
replacement. J Surg Res. 2016;16(4):330
• Karmy-Jones R, Wood DE. Traumatic injury to the trachea and bronchus. Thorac Surg Clin.
2014;17:35-46
• Bendinelli et al.Current Opinion in Critical Care: december 2012-Vol 14 p673-678
• Brakenridge SC .Comparing clinical predictors of deep venous thrombosis versus pulmonary
embolus after severe injury: a new paradigm for posttraumatic venous thromboembolism? J
Trauma Acute Care Surg. 2016 May;74(5):1231-7
• Régulo José Ávila Martínez y col. Evolución y complicaciones del traumatismo torácico. Arch
Bronconeumol. 2015;49(5):177–180