頭部外傷と低ナトリウム血症について

1. 頭部外傷と低Na血症
石垣 星
指導医:吉澤 城 先生

2. 症例： 56歳の男性
【主訴】頭痛
【現病歴】某日,自転車と接触,転倒し右後頭部を受傷.
【既往】痛風,十二指腸潰瘍
【内服薬】ウラリット-U 3P3×,ザイロリック(100mg)2T2×
【来院時現症】
vital signs:
JCS 0, GCS 15, RR 18/min, BP 142/90mmHg, HR 72/min,
BT 37.0°C
一般身体所見: 右後頭部に皮下血腫を認めた
神経学的所見: 瞳孔径 3 mm/3 mm, 対光反射 +/+
その他にも異常を認めず

3. 受傷3時間後CT
右)急性硬膜外血腫 (①19→29ml)
右前頭葉)外傷性脳内血腫(13ml)
左)急性硬膜下血腫(18ml)
右前頭・頭頂骨 線状骨折
midline shift 左→右3 mm
脳底部脳槽の圧排変形なし
TCDB分類 Diffuse injuryⅡ

4. 137
133
131.2
134.1
130.4
165.2
163
141.9
134.5
65
63.6
64.3
65.1
60
61
62
63
64
65
66
120
130
140
150
160
170
5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日
血清Na
尿[Na]+[K]
BW
4PTD 5PTD 6PTD 7PTD 8PTD
CSWS SIADH
BNP:95.2
入院後経過
UTI
mEq/L BW:Kg

5. 頭部外傷と低Na血症の関係8
• 調査方法
頭部外傷33人に対し2週間血中Naの測定.
• 結果
・9/33人が低Na血症を発症.
・全例が2週間以内に発症.
・5/9人がSIADH,3/9人がCSWSと診断,1/9人が診
断できず.
・軽症,中等症の33%,重症の16.6%で低Na出現.
World Neurosurg. 2011 Sep-Oct;76(3-4):355-60. doi: 10.1016/j.wneu.2011.03.042.
Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: etiology, incidence, and severity correlation.

6. 正常な水代謝
尿中へ適切な
排泄
浸透圧作るもの
体液量

7. CSWSでは
体液量減少
低Na血症
浸透圧作るもの
体液量

8. SIADHでは
体液量正常
相対的低Na血症
浸透圧作るもの
体液量

9. 中枢性塩類喪失症候群(診断)5
• 診断項目
1.血中Naの低下 血中Na<135mEq/lかつ血漿浸透圧低下
2.尿中Naの高値 尿中Na>40mEq/Lかつ尿浸透圧>100mOsm/Kg
3.Na摂取と排泄のバランスがマイナスになっている.
4.脱水所見:皮膚ツルゴール低下,体重減少,低血圧,Htの上昇,BUN/Cr
の上昇
(※以上の1〜3の3項目を満たす.4が確認で確定診断,しかし脱水が著名で無いものもあ
る)
• 補助項目
1.血中尿酸値の低下と尿酸の尿中排泄亢進.
2.脱水の改善により希釈尿の排泄を確認,血中Na値が改善.
3.血中Kの上昇を認めない.
• 除外診断項目
腎疾患,副腎疾患など低Naをきたす明らかな物がある.
SIADH:病態が酷似しているが治療法が異なる. 9
Palmer BF “Cerebral salt wasting” UpToDate
本症例
では…

10. 137
133
131.2
134.1
130.4
165.2
163
141.9
134.5
65
63.6
64.3
65.1
60
61
62
63
64
65
66
120
130
140
150
160
170
5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日
血清Na
尿[Na]+[K]
BW
5PTD 7PTD 8PTD
入院後経過mEq/L BW:Kg
血清張度
尿張度
<6PTD4PTD

11. 中枢性塩類喪失症候群(診断)5
• 診断項目
1.血中Naの低下 血中Na<135mEq/lかつ血漿浸透圧低下
2.尿中Naの高値 尿中Na>40mEq/Lかつ尿浸透圧>100mOsm/Kg
3.Na摂取と排泄のバランスがマイナスになっている.
4.脱水所見:皮膚ツルゴール低下,体重減少,低血圧,Htの上昇,BUN/Cr
の上昇
(※以上の1〜3の3項目を満たす.4が確認で確定診断,しかし脱水が著名で無いものもあ
る)
• 補助項目
1.血中尿酸値の低下と尿酸の尿中排泄亢進.
2.脱水の改善により希釈尿の排泄を確認,血中Na値が改善.
3.血中Kの上昇を認めない.
• 除外診断項目
腎疾患,副腎疾患など低Naをきたす明らかな物がある.
SIADH:病態が酷似しているが治療法が異なる. 11
Palmer BF “Cerebral salt wasting” UpToDate
まとめると…
1.低Na血症<135mEq/l
2.血清張度<尿張度
3.体重減少傾向

12. 感染によるSIADHの発症10,11
10. Reinout M. Swart Ewout J. Hoorn Michiel G. Betjes Robert Zietse
Hyponatremia and Inflammation: The Emerging Role of
Interleukin-6 in Osmoregulation
11. The Hyponatremia and the lnftammation Masahiro OHTA,MD and
Sadayoshi,MD

13. 10. Reinout M. Swart Ewout J. Hoorn Michiel G. Betjes Robert Zietse
Hyponatremia and Inflammation: The Emerging Role of
Interleukin-6 in Osmoregulation
11. The Hyponatremia and the lnftammation Masahiro OHTA,MD and
Sadayoshi,MD
感染によるSIADHの発症10,11
視索上核
室傍核

14. 137
133
131.2
134.1
130.4
165.2
163
141.9
134.5
65
63.6
64.3
65.1
60
61
62
63
64
65
66
120
130
140
150
160
170
5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日
血清Na
尿[Na]+[K]
BW
4PTD 5PTD 6PTD 7PTD 8PTD
CSWS SIADH
BNP:95.2
入院後経過
UTI
mEq/L BW:Kg

15. 結 語
• 頭部外傷によるCSWS治療中にUTIを契機とし
たSIADHを発症した一例を経験した.
• SIADHは感染症を契機に発症することがある
10,11
10. Reinout M. Swart Ewout J. Hoorn Michiel G. Betjes Robert Zietse
Hyponatremia and Inflammation: The Emerging Role of
Interleukin-6 in Osmoregulation
11. The Hyponatremia and the lnftammation Masahiro OHTA,MD and
Sadayoshi,MD

16. 参考文献
1. Ganong CA et al. Am J Dis Child 1993; 147:167.
2. Jimenez R et al. Pediatr Neurol 2006; 35:261.
3. Maesaka JK et al. Kidney Int 2009; 76:934.
4.Singh S et al. Crit Care Med 2002; 30:2575.
5.Singh S et al. Crit Care Med 2002; 30:2575.
6. Palmer BF “Cerebral salt wasting” UpToDate
7.Somers MJ and Traum AZ “Hyponatremia in children” UpToDate
8. 救急・集中治療 vol 27 no 9・10・ 2015
9. World Neurosurg. 2011 Sep-Oct;76(3-4):355-60. doi: 10.1016/j.wneu.
2011.03.042.Hyponatremia in patients with traumatic brain injury:
etiology, incidence, and severity correlation.
10. 吉澤 城 先生 電解質異常の救急診療
11. Reinout M. Swart Ewout J. Hoorn Michiel G. Betjes Robert Zietse
Hyponatremia and Inflammation: The Emerging Role of
Interleukin-6 in Osmoregulation
12. The Hyponatremia and the lnftammation Masahiro OHTA,MD and
Sadayoshi,MD
13.A method to estimate urinary electrolyte excretion in patients at risk for
developing cerebral salt wasting J Neurosurg 95:420–424, 2001
14.Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: incidence,mechanism, and response to sodium
supplementation or retention therapy with hydrocortisone
16

17. 謝 辞
先生達のご指導があって
医師としての始めの一歩を踏み出せました.
3ヶ月間大変ありがとうございました.