Esclerosis sistemica
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Esclerosis sistemica
- 1. Dra. Ana Isabel Nieva Silva R2 Medicina Interna Octubre 2016
- 2. Definición Del griego «scleros». Enfermedad crónica, multisistemica de etiología desconocida, caracterizada por anormalidades estructurales y funcionales en los vasos sanguíneos pequeños, fibrosis progresiva de la piel y órganos viscerales. K. Morrisroe et al. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 30(2016)321
- 3. Epidemiologia Prevalencia de 50 a 300 casos por cada millón de personas. Incidencia entre un 2,3 a 22,8 casos por millón de personas Mas frecuente en mujeres, relación de 3: 1 a 14: 1. N Engl J Med 2009;360:1989-2003.
- 4. Epidemiologia La edad mas común de presentación es entre los 30 y 50 años. Susceptibilidad genética, 1.6% familiar de primer grado RR 13.
- 5. Ambientales Genéticos Patología y patogénesis HLA DRB1*0802 y DQA1*0501 pueden ser predictores de mortalidad en la ES.
- 6. La vasculopatía es responsable del fenómeno de Raynaud, crisis renal e hipertensión pulmonar en la esclerodermia. Corazón Pulmones Riñones Tracto intestinal
- 8. CLASIFICACION ESCLERODERMIA LOCALIZADA LINEAL En diente de sable (cara). MORFEA SISTEMICA CUTANEA DIFUSA CUTANEA LIMITADA SINDROME CREST SSc SIN ESCLERODERMIA INDUCIDA POR EL AMBIENTE SINDROMES OVERLAP
- 10. Esclerodermia localizada Piel 2010;25( 5 ) :252–266
- 11. Esclerosis sistêmica cutânea limitada Fenómeno de Raynaud de varios años de evolución. Afectación cutánea limitada a la cara, las manos, los pies, los antebrazos (distribución acral). Capilares periungueales dilatados Incidencia de hipertensión arterial pulmonar tardía (10–15%), con o sin calcificación cutánea, enfermedad gastrointestinal, telangiectasias (síndrome de CREST) o enfermedad intersticial pulmonar. Rara afectación renal Anticuerpos anticentromero American Family Physician 2008, Vol 78, No 8.
- 12. Esclerosis sistêmica cutânea difusa Fenómeno de Raynaud seguido de cambios cutáneos edematosos, de menos de un año de evolución. Afectación cutánea troncal y acral. Dilatación capilar periungueal, perdida de capilares. Aparición temprana y significativa de afectación renal, pulmonar intersticial, gastrointestinal difusa y miocárdica. Anticuerpos anti-Scl-70 y anti- ARN-polimerasa-I, II o III. American Family Physician 2008, Vol 78, No 8.
- 13. Manifestaciones generales Fatiga Rigidez articular Disminución de la fuerza Dolor Dificultad para dormir Alteraciones en la piel
- 15. Manifestaciones cutáneas Fase edematosa Fase indurativa Fase atrófica Gabriel SE, et al. Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed, Saunders, Philadelphia 2012.
- 16. Escala de Rodnan Silver RM. Clinical features of systemic sclerosis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, et al. Rheumatology, 5th ed, Mosby (Elsevier), Philadelphia 2010.
- 17. Ulceras digitales • En el 50% de los pacientes. • Etiología multifactorial. • Mas frecuentes en pacientes con ES y Raynaud. • Producen dolor, sobreinfección, limitación funcional, resorción digital y osteomielitis.
- 18. Calcinosis
- 19. Fenómeno de Raynaud Ocurre en el 95%de los pacientes con ES. Es un efecto trifásico. Se debe a tres mecanismos. En la EScd sólo precede en meses al resto de síntomas; en la EScl lo hace durante años.
- 20. EXTRACUTANEA GASTRO INTESTINAL PULMONAR RENAL CARDIACA MUSCULOESQUELETICA NEUROMUSCULAR GENITOURINARIA
- 21. Manifestaciones Gastrointestinales Después de la piel, el tracto GI es el órgano más lesionado con una frecuencia de 75 a 90%. La patogenia de las alteraciones del tracto GI es de tipo vascular nerviosa y por fibrosis. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (5): 503-510 Esófago, es el órgano blanco 90%
- 22. Manifestaciones Gastrointestinales Síntomas más frecuentes • Reflujo con acidez (77 %), Pirosis, odinofagia y disfagia (66 %) Manifestaciones atípicas • Dolor precordial no isquémico, hipo y sensación de globo esofágico. Complicaciones de ERGE • Esofagitis, HTDA, disfagia secundaria. • Esófago de Barrett
- 23. Manifestaciones Gastrointestinales Mayor riesgo de adenocarcinoma de esófago Infecciones concomitantes pueden complicar los síntomas de ERGE y causar disfagia. Complicaciones extraesofágicas : asma, neumonía por aspiración, tos crónica.
- 24. Manifestaciones Gastrointestinales La manometría esofágica es el estándar de oro. para evidenciar la hipomotilidad esofágica. La endoscopia es el mejor estudio para valorar las complicaciones de ERGE. N Engl J Med 2015; 373:e20
- 25. Manifestaciones Pulmonares Actualmente es la principal causa de muerte en los pacientes con esclerosis sistémica. La fibrosis pulmonar ocurre en la mayoría de los pacientes, 20% requerirán oxigeno suplementario.
- 26. Manifestaciones Pulmonares Aparece en más del 70% de los pacientes. Principal causa de muerte. La HAP se observa en el 10 – 15% de los pacientes.
- 27. Hipertensión Arterial Pulmonar Hay 3 patrones de afectación: HAP aislada grave sin fibrosis pulmonar. • EScl HAP como complicación de la fibrosis. • EScd Afección mixta vascular y fibrotica • Indolente
- 28. Afección cardiaca Constituye un signo de mal pronóstico y predice una disminución de la supervivencia. Reumatol Clin. 2006;2 Supl 3:S31-6
- 29. Reumatol Clin. 2006;2 Supl 3:S31-6 Tipos de afección cardiaca en esclerosis sistémica
- 30. Afección cardiaca Reumatol Clin. 2006;2 Supl 3:S31-6 Enfermedad pericárdica La prevalencia de la enfermedad pericárdica clínica en la ES varía entre el 5 y el 16%. La prevalencia de la enfermedad pericárdica es mayor en los estudios de necropsia hasta el 77,5%. El taponamiento puede ser la primera manifestación de la ES o por lo menos preceder a las lesiones cutáneas.
- 31. Afección cardiaca Reumatol Clin. 2006;2 Supl 3:S31-6 Enfermedad miocárdica Se debe al espasmo vascular intermitente o “fenómeno de Raynaud miocárdico”. Raramente se demuestra estenosis de las arterias pequeñas del corazón. IAM aun en pacientes con arterias coronarias normales.
- 32. Las arritmias más frecuentes son las extrasístoles ventriculares. La prevalencia de las alteraciones del ritmo aumenta si se utiliza Holter de 24 horas. Arritmias y alteraciones de la conducción Afección cardiaca Microvascular Research 106 (2016) 39–43
- 33. Enfermedad renal La crisis renal esclerodérmica es la complicación más grave a nivel renal. Afecta entre el 5-10% de los pacientes con esclerosis sistémica. Se caracteriza por el deterioro de la función renal en 24-48 horas asociado a elevación de las cifras de presión arterial. Rev Clin Esp. 2015;215 (EspecCongr):1189
- 35. Tratamiento Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628
- 36. Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628 Vasculopatía digital • Deben ser considerados para el tratamiento de primera línea para SSc-RP y para SSc-RP severo respectivamente. Nifedipino y el iloprost intravenoso reducen la frecuencia y la gravedad de los ataques del fenómeno de Raynaud relacionados con SSc (SSc- RP).
- 37. Compara el iloprost intravenoso (0,5-2 ng / kg por minuto durante 3-5 días, cada 6-8 semanas) con nifedipino (30-60 mg / día) concluye que el iloprost es sólo ligeramente superior al nifedipino en la mejora de los síntomas de la SSc -RP.
- 38. Tratamiento de úlceras digitales • El bosentan debe considerarse en SSc difusa con múltiples úlceras digitales, después de un fallo de los antagonistas del calcio. Los prostanoides intravenosos (particularmente el iloprost intravenoso) son eficaces para curar úlceras digitales en pacientes con ES. Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628
- 39. Hipertensión Arterial Pulmonar Bosentán (62,5 mg dos veces al día durante 4 semanas, seguido de 125-250 mg dos veces al día). Sitaxsentan 100 mg/dia como una alternativa para bosentan en pacientes con SSc-PAH. Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628
- 40. Hipertensión Arterial Pulmonar En la actualidad, el sildenafilo debe ser considerado para el tratamiento de los pacientes con SSc-PAH en los que bosentan ha sido ineficaz, o no puede ser utilizado por razones de seguridad.
- 41. Afección dérmica El metotrexato mejora la puntuación cutánea en la SSc difusa temprana. La ciclofosfamida mejora los cambios en la piel de los pacientes con ES. Otros fármacos como el micofenolato de mofetilo, la azatioprina o la ciclosporina no han probado su eficacia. Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628
- 42. Enfermedad pulmonar intersticial • Otro régimen por vía intravenosa a una dosis de 600 mg / m 2 por mes, en total seis infusiones. Ciclofosfamida dosis de 1-2 mg / kg por día, mejora las pruebas de función pulmonar, la puntuación de la disnea y la calidad de vida durante 12 meses. Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628
- 43. Crisis renal Los IECAs deben usarse en el tratamiento de la crisis renal en esclerodermia (SRC). Los esteroides se asocian con un mayor riesgo de SRC. Los pacientes con esteroides deben ser cuidadosamente monitorizados para determinar la presión arterial y la función renal. Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628
- 44. Crisis renal
- 45. Enfermedad gastrointestinal Los inhibidores de la bomba de protones (IPP) deben utilizarse para la prevención de la enfermedad de reflujo gastroesofágico relacionada con la SSc (ERGE), úlceras esofágicas y estenosis.
- 46. Enfermedad gastrointestinal Los fármacos procinéticos deben ser utilizados para el manejo de los trastornos de la motilidad sintomática relacionados con la SSc (disfagia, ERGE, respuesta temprana en saciedad, hinchazón, seudoobstrucción, etc.)
- 47. Enfermedad gastrointestinal Cuando la malabsorción es causada por el crecimiento excesivo bacteriano, los antibióticos rotatorios pueden ser útiles en la ES.
- 48. Bibliografía Armando Gabrielli. Scleroderma. N Engl J Med 2009;360:1989-2003. Fernandes das Neves Maria. Scleroderma. n engl j med 365;9 Rodríguez Hernández Job. Megaduodenum in Systemic Sclerosis. n engl j med 373;17 Garza Rodríguez V, Etiopatogenia y tratamiento de la esclerodermia, Conceptos actuales. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):50-7. Reyes Llerena Gil Alberto, Esclerosis sistémica. Evaluación clínico-epidemiológica. Vol XVI, No 3, Suppl 1, Nov-Dic; 2014:346-355. S ilveira-Torre, Afección cardíaca en la esclerosis sistémica. Reumatol Clin. 2006;2 Supl 3:S31-6
- 49. Bibliografía Libe Aspe Unanue. Scleroderma (systemic sclerosis). Pie l (Barc. , Ed . impr. ) 2010;25( 5) :252–266 Astudillo Leonardo . Systemic Sclerosis and Acral Osteolysis. n engl j med 358;26 Kathleen Morrisroe, Systemic sclerosis: The need for structured care. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 30 (2016) 3e21 Dinesh Khanna . Effect of Macitentan on the Development of NewIschemic. Digital Ulcers in Patients With Systemic Sclerosis. JAMA. 2016;315(18):1975-1988. Kowal-Bielecka. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009;68:620–628.
- 50. Gracias
Hinweis der Redaktion
- Los datos disponibles indican una prevalencia que oscila de 50 a 300 casos por cada 1 millón de personas y una incidencia entre un 2,3 a la 22,8 casos por 1 millón de personas por las mujeres Año.6 son un riesgo mucho mayor para la esclerodermia que los hombres, con una relación que oscila de 3: 1 a 14: 1. 50 años. Según reportes del John Hopkins, la raza negra tiene una prevalencia mayor y pronóstico peor que los europeos, probablemente por un perfil fenotípico diferente en la enfermedad. Está demostrado, además, que la hipertensión pulmonar clasifica entre las causas principales de morbilidad y mortalidad por esclerodermia.15 (Tabla 2)
- La mayor mortalidad basada en el caso, con una pérdida media de esperanza de vida> 20 años con relación a la Población general [3]. También es una de las enfermedades reumáticas más costosas, con pacientes con SSc que Más dólares por año que sus contrapartes igualadas por edad y por sexo con Artritis reumatoide (AR) o artritis psoriásica [4]. La morbilidad en la ES es sustancial, comparable con La de la enfermedad cardíaca, la depresión y algunos cánceres [5]. Morbilidad y daño irreversible de los órganos Puede ocurrir dentro de los primeros 2 años de aparición de la enfermedad, lo que conduce a un deterioro de la función física y Reducción de la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) [5]. Por lo tanto, las primeras etapas de la SS Estrecha, pero importante ventana de oportunidad para prevenir daños irreversibles de órganos.
- ES. Los factores ambientales deberı´an clasificarse en ocupacionales (sı´lice, disolventes orga´nicos), infecciosos (virus, bacterias) y no ocupacionales/ no infecciosos (fa´rmacos, pesticidas, siliconas)9. La agrupacio´n familiar de la enfermedad, la alta frecuencia de otras afecciones autoinmunitarias en familiares de pacientes afectados de ES y las diferencias fenotı´picas entre razas y grupos e´tnicos indican que existen factores gene´ticos implicados en la induccio´n de la esclerodermia12,13. 1.6 % de los pacientes tiene familiar de primer grado con escleroderma Alto riesgo de otras patologías inmunes como lupus eritematoso y artritis reumatoide Polimorfismos en genes que codifican la enzima convertidora de angiotensina, endotelina, óxido nítrico sintetasa, factor de crecimiento de tipo B. toxinas, drogas Los pacientes con esclerosis sistémica portan anticuerpos contra CMV, que son reconocidos por antitopoisomerasa 1 Que induce apoptosis de células endoteliales y activación de los fibroblastos Parvovirus B19
- Etapas de la esclerodermia. Como se muestra en el Panel A, lesión microvascular es una de las primeros eventos en la patogenia de la esclerodermia y es caracterizado por el daño de las células endoteliales, la proliferación de las capas basales-lámina, atrapamiento ocasional de peripheral- Las células mononucleares de sangre en la pared del vaso, y infiltrados de células mononucleares perivasculares iniciales. endotelial células muestran signos de aumento de la muerte celular programada. Una o más especies reactivas de oxígeno (ROS) Generando agentes desencadenantes podrían ser responsables de esta etapa. ROS puede generarse en el interior del lumen vascular por peripheral- cells47,78 sangre o dentro de la pared del vaso por los macrófagos, células endoteliales, del músculo liso vascular células, o los fibroblastos de la adventicia en respuesta a uno o más agentes nocivos. A pesar de los bajos niveles de ROS son necesaria para la función vascular normal, la producción excesiva es responsable de daño funcional y estructural. Como se muestra en el Panel B, la producción incontrolada de ROS activa las células mesenquimales locales, induciendo quimiotaxis, la producción de la proliferación, la matriz extracelular, y la liberación de citoquinas y factores de crecimiento que amplificar el focus.90 inflamatoria un circuito autocrino (quinasas Ha-Ras-extracelular de señales reguladas 1 y 2 [ERK1 / 2] / ROS) mantiene en niveles de ROS que son altos debido de la reducción del volumen de negocio de los receptores de citoquinas. Las anomalías estructurales y funcionales de las paredes de los vasos y cambios intravasculares ocurrir, resultando en manifiestos clínica síntomas. Como se muestra en el Panel C, la siguiente etapa es dominado por fibrosis, alteración de la arquitectura visceral de órganos, rarefacción de los vasos sanguíneos, y, en consecuencia, hipoxia, 91 que contribuye al mantenimiento de la fibrosis. Como se muestra en el panel D, una vez que el único o múltiple mecanismos responsables de la activación de las células mesenquimales ceder o retroceder o células mesenquimales a sí mismos someterse a la senescencia o apoptosis, 81 las quemaduras de enfermedades fuera. El cuadro clínico está dominado por el interior del órgano trastorno mental. Desencadenante, amplificación y mantenimiento factores no están necesariamente confinadas a una sola etapa. Ambiental, factores locales, y genéticos pueden influir en el enfermedad progresiva. En la inserción, el acoplamiento de la NADPH se muestra oxidasa para el ciclo de glutatión (GSH). metabolismo de la glucosa, en particular, de G6PD, genera NADPH / H +, que se oxida rápidamente por NADPH oxidasa enzimas para NADP + H + -e-. H + entra en el ciclo de GSH: oxidado GSH (GSSG) se reduce por GSH reductasa (GRH) a GSH, que se oxida de nuevo a GSSG por GSH peroxidasa. Esta enzima utiliza como un sustrato preferido H2O2 (2GSH + H2O2 → GS-SG + 2H2O), producido por SOD y superóxido generado por el ciclo de NADPH oxidasa. GSH se sintetiza a partir de aminoácidos por la enzima γ-glutamil cisteína sintetasa, una reacción limitante de la velocidad, que es depende fuertemente en ATP. agotamiento de ATP reduce GSH síntesis, aumenta peróxidos, y da rienda suelta a la NADPH ciclo oxidasa, lo que genera un gran exceso de ROS, sin búfer de GSH.
- The lesions in circumscribed morphea are few and well demarcated. They begin as small violaceous or erythematous skin change
- Se han realizado definiciones acerca de cuándo considerar que existe una afectación de carácter severo en pacientes con ES. En el caso de las lesiones de piel es cuando se constata un Score de Rodnan mayor de 40,Method used to semi-quantify skin thickness in scleroderma. The modified Rodnan skin score is obtained by clinical palpation of 17 different body areas (fingers, hands, forearms, upper arms, face, chest, abdomen, thighs, lower legs, and feet) and subjective averaging of the thickness of each specific site: 0 = normal (A); 1 = mild (B); 2 = moderate (C); and 3 = severe (D). The maximum total score is 51. The modified Rodnan skin score. Semiquantitative estimates by clinical palpation of the extent and severity of scleroderma skin change. The total skin surface is divided into 17 different areas, and in each of these areas the skin score is estimated by manual palpation. The total skin score is the sum of the skin scores of the individual areas.
- Scleroderma and Raynaud's phenomenon can be associated with digital ulcerations and severe digital ischemia. (A) Traumatic ulcers over the proximal interphalangeal joints. Aparece en aproximadamente el 50% de los pacientes54. Su etiologı´a es multifactorial, normalmente se producen por isquemia. Son ma´s frecuentes en pacientes con ES y feno´meno de Raynaud que en aque´ llos con feno´meno de Raynaud primario. Son ma´s frecuentes en pacientes con EScd con afectacio´n cuta´nea extensa, y producen dolor, sobreinfeccio ´ n, limitacio´n funcional, resorcio´n digital y osteomielitis (fig. 6). Existe ma´s riesgo de que se desarrollen u´ lceras en pacientes con anticuerpo antifosfolı´pido positivo y presencia de a´ reas avasculares en la capilaroscopia55. (B, C) Ischemic digital ulcerations secondary to small arterial disease. (D) Digital gangrene secondary to macrovascular disease
- El deposito se produce sobre todo en las almohadillas digitales y los tejidos periarticulares, al igual que en las zonas con traumatismos por presión (olecranon,rotula, etc.)
- Ocurre en el 95%de los pacientes con ES. Es un efecto trifasico que afecta a manos y pies, caracterizado por palidez brusca seguida de cianosis y, a veces, de eritema doloroso secundario a reperfusio´nvascular (fig. 2). Se debe a 3 mecanismos patoge´nicos: vasoconstriccio ´n, isquemia y reperfusio´n. Son frecuentes pequen˜ as a´reas de necrosis isque´mica en los pulpejos, que habitualmente conducen a ulceraciones. En la EScd so´ lo precede en meses al resto de sı´ntomas; sin embargo, en la EScl lo hace durante an˜ os. Los pacientes con feno´meno de Raynaud aislado pero que tambie´n tengan autoanticuerpos de ES (ACA, antitopoisomerasa- I, o anti-ARN-polimerasa I o III) deben considerarse como preesclerodermia56.
- Se han realizado definiciones acerca de cuándo considerar que existe una afectación de carácter severo en pacientes con ES. En el caso de las lesiones de piel es cuando se constata un Score de Rodnan mayor de 40, en el tractus gastrointestinal (TGI), cuando se confirma la existencia de mala absorción intestinal, episodios repetidos de pseudo-obstrucción y/o trastornos que requieran hiper alimentación parenteral. Se considera afectación de carácter severo a nivel del riñón cuando se desarrollan crisis renales determinantes de hipertensión acelerada y fallo renal agudo.4,10,11 Desde el punto de vista cardiaco, la miocarditis, pericarditis y arritmias son elementos de severidad, así como la severidad pulmonar consistente en fibrosis pulmonar severa con disminución de la capacidad vital menor de 55 %.12
- En la esclerosis sistémica cualquier parte del tracto gastrointestinal puede estar afectada, aunque el esófago es el órgano blanco en más de 90 %,3-9 seguido del área anorrectal en 50 a 70 %,3,10 gástrica en 40 a 70 %,3,11 el colon en 10 a 50 %3,9 y el intestino delgado en 40 %.
- Esofagitis, sangrado de las úlceras esofagicas con anemia crónica, disfagia secundaria a estenosis (29 %) o esófago de Barrett (12 a 16 %).
- Mayor riesgo de adenocarcinoma de esófago Las infecciones por Candida, herpes simple y citomegalovirus pueden complicar los síntomas de ERGE y causar disfagia. Las complicaciones extraesofágicas son asma, neumonía por aspiración, tos crónica.
- La manometría esofágica es el estándar de oro para evidenciar la hipomotilidad esofágica con disminución del esfínter esofágico inferior (hipotenso) y de la amplitud de las contracciones. La endoscopia es el mejor estudio para valorar las complicaciones de ERGE (esofagitis erosiva y estenosis).
- Afectación pulmonar. Aparece en más del 70% de los pacientes y en los últimos 15 años se ha convertido en la principal causa de muerte. La fibrosis pulmonar puede ser causa de una afección restrictiva progresiva grave, especialmente en aquellos enfermos con antitopoisomerasa-I. La HAP se observa en el 10 – 15% de los pacientes.
- Hay 3 patrones de afectación: personas con HAP aislada grave sin fibrosis pulmonar, que ocurre sobre todo en pacientes con EScl tras 10 – 30 año˜ os, en segundo lugar, HAP como complicación de fibrosis pulmonar intersticial, que se ve en enfermos con EScd, y en tercer lugar existe una afección mixta vascular y fibro´ tica, cuyo resultado es un proceso pulmonar indolente. Los síntomas observados son una disnea progresiva y, en estadios tardíos, sincopes. Puede haber derrame pleural o neumoto´ rax espontaneo asociado a fibrosis grave o producirse una neumonía aspirativa como consecuencia del reflujo gastroesofa´gico59.
- La presencia de S y S de enfermedad cardíaca en la ES constituye… Las manifestaciones incluyen disnea, palpitaciones, dolor precordial, síncope y datos de insuficiencia cardíaca derecha.
- Lo ma´ s frecuente es que se trate de afectacio´n cardı´aca secundaria a la hipertensio´n pulmonar, pero tambie ´n se puede producir de forma primaria. Estas La ES puede afectar al pericardio, el miocardio, las arterias coronarias, el sistema de conducción y las válvulas cardíacas1,2. También puede haber afección de las arterias periféricas de gran calibre y afección secundaria del corazón (tabla 1).
- Situaciones particulares, como una paciente con ES, hipertiroidismo y carcinoma tiroideo papilar que tuvo un taponamiento o paciente con ES que se complicó por taponamiento durante el embarazo.
- La angina de pecho típica es poco común en la ES; sin embargo, se puede observar infartos del miocardio, aun en pacientes con arterias coronarias normales7. El Raynaud miocárdico es diferente del Raynaud periférico asociado con la ES, ya que sólo en muy raras ocasiones se demuestra estenosis de las arterias pequeñas del corazón.
- Hay un aumento en la prevalencia de arritmias y alteraciones de la conducción, como bloqueos auriculoventriculares (AV) completos, en pacientes con ES2.
- El tratamiento óptimo de la esclerosis sistémica (ES) es un reto debido a la patogenia de la esclerosis sistémica es poco clara y es una enfermedad poco frecuente y clínicamente heterogénea que afecta a múltiples sistemas de órganos. Estas recomendaciones no pretenden reemplazar el juicio clínico del médico. Deben considerarse en términos de la comprensión por parte del clínico del paciente individual y del criterio del clínico sobre el equilibrio entre la eficacia y la toxicidad de un tratamiento para una persona específica. La gestión adecuada de los pacientes SSc es compleja e incluye cuestiones como el diagnóstico precoz de la afectación de los órganos internos, la identificación de los pacientes que están en riesgo de enfermedad progresiva y los tratamientos no farmacológicos, todos los cuales están fuera del alcance de este documento. Además, existen nuevas terapias prometedoras, así como algunos tratamientos establecidos, que aún no han sido estudiados lo suficiente como para ser incluidos en el presente conjunto de recomendaciones, pero podrían ser útiles en pacientes con SSc individuales.
- Vasculopatía digital relacionada con SSc (fenómeno de Raynaud, úlceras digitales)
- En vista de los costos y la viabilidad, los expertos recomendaron que los antagonistas del calcio son la terapia de primera línea en el tratamiento de la SSc-RP. Se recomiendan los prostanoides intravenosos cuando los antagonistas del calcio han fallado.
- Hay dos principales preocupaciones relacionadas con el uso de bosentan y otra ERA:. Lesión hepática potencial y teratogenicidad 33 34 Los anticonceptivos hormonales pueden no ser fiables caso de administración conjunta con bosentán, porque bosentan puede reducir su eficacia por la interferencia con el sistema del citocromo P450. 35 II. SSc-PAH
- Dos ECA controlados con placebo de alta calidad (Jadad score 5) demostraron que el bosentán (62,5 mg dos veces al día durante 4 semanas, seguido de 125-250 mg dos veces al día) mejoró significativamente el test de 6 minutos de caminata (TC6) después de 12 y 16 semanas en una población heterogénea de pacientes con HAP, véase el cuadro complementario 3 disponible en línea solamente. 36 37 una mejora en la capacidad de ejercicio coincidió con una mejora en la New York Heart Association (NYHA) / (OMS) la clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (NNT 3 Y NNT de 7,7 a 14,3, respectivamente), puntaje de disnea (ES 1,6; IC del 95%: 1,2 a 1,9 y ES 4,5; IC del 95%: 3,8 a 5,1 para dosis de bosentan de 250 mg / día y 500 mg / día, respectivamente) y hemodinámicas , véase el cuadro complementario 3 disponible en línea solamente. 36 37 42 En vista de su eficacia comparable y su perfil de toxicidad similar, los expertos consideraron sitaxsentan como una alternativa para bosentan en pacientes con SSc-PAH. Una extensión abierta de STRIDE-2 sugirió que sitaxentan (100 mg / día) puede ser más seguro que el bosentan (250 mg / día) con respecto a la frecuencia de las anomalías de la prueba hepática (3% del grupo sitaxentan frente al 18% grupo de bosentan; p <0,03) y la interrupción prematura, ya sea relacionada con la hepatotoxicidad (0% vs 14% para sitaxentán vs bosentan) o global (20% vs 57% para sitaxentán vs bosentan; p <0,001). 50 por otra parte, sitaxentán 100 mg / día mejoró el estado clínico en más de un tercio de los pacientes con HAP en los que bosentan era ineficaz. 51
- El sildenafilo ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de pacientes con HAP en clase funcional de la OMS II, III y IV. 46 Los expertos indicaron que, en comparación con bosentán, la cantidad de datos que confirma la eficacia y seguridad de Sildenafil en SSc-PAH era escaso. Por lo tanto, en la actualidad, el sildenafilo debe ser considerado para el tratamiento de los pacientes con SSc-PAH en los que bosentan ha sido ineficaz, o no puede ser utilizado por razones de seguridad.
- En el segundo ECA (puntaje de Jadad 5), en el que participaron 73 pacientes con SSc difusa temprana, el metotrexato, administrado por vía oral a una dosis de 10 mg por semana durante 12 meses, disminuyó el puntaje de piel de la Universidad de California en Los Ángeles 0,0 a 1,0) y la puntuación de piel de Rodnan modificada (ES 0,5; IC del 95%: 0,0 a 0,9) en comparación con el placebo en un análisis de intención de tratar (intention-to-treat analysis).Once de 36 pacientes (31%) en el grupo placebo y 12 de 35 pacientes (34%) en el grupo de metotrexato abandonaron antes de completar el estudio, debido principalmente a la ineficacia del tratamiento. Hubo pocas interrupciones prematuras debido a eventos adversos (número necesario para dañar 16 y 34.5, en tanto ECA, respectivamente). 60 61 No hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad (tres frente a siete; p <0,18), aunque la tendencia era en favor del metotrexato. 61 problemas de seguridad asociados con metotrexato incluyen toxicidad hepática, pancitopenia, su potencial teratogeneity y, posiblemente, la inducción de la enfermedad pulmonar lesión pulmonar / intersticial. 60 81
- ubo consenso unánime sobre la dosis de ciclofosfamida y la duración del tratamiento que se adapta individualmente depende de la condición clínica y la respuesta. Los riesgos potenciales de supresión de la médula ósea, teratogeneity, insuficiencia gonadal y la cistitis hemorrágica deben ser siempre considerados. 82
- El impacto del uso de esteroides en el desarrollo de SRC se evaluó en cuatro estudios retrospectivos, con 544 pacientes con esclerosis sistémica, todo lo que sugiere una asociación entre el tratamiento con esteroides y la aparición de SRC. 67 - 70 Un análisis de casos y controles mostró que el 36% de los pacientes con SRC había recibido prednisona a una dosis de 15 mg / día o más o su equivalente dentro de los 6 meses anteriores a la aparición del SRC, en comparación con el 12% de los controles emparejados (odds ratio 4,4; IC del 95%: 2.1 a 9.4; p <0,001). 68 en otro estudio, la exposición reciente a los corticosteroides se observó en el 61% de los pacientes SRC, y la exposición a los corticosteroides durante los 3 meses anteriores se asoció con un mayor riesgo de SRC (riesgo relativo 6,2; IC del 95% 2.2 a 17,6). 70 un análisis de Los principales factores de riesgo para SRC sugirieron que los pacientes con una alta puntuación de la piel, contracturas conjuntas y el uso de prednisona (⩽10 mg / día en nueve de cada 10 pacientes) estaban en mayor riesgo (43% versus 21% de pacientes sin esteroides) de SRC . 69
- Pequeño ECA con SSc o pacientes CTD indicar que el uso a corto plazo de la cisaprida tiene un efecto beneficioso sobre el vaciado gástrico y las presiones del esfínter esofágico inferior. 73- 77 Sin embargo, en muchos países cisaprida ha sido o bien retirado o ha tenido un uso limitado como resultado De los informes sobre el síndrome de QT largo causado por la cisaprida, que predispone a arritmias graves. No se encontró ECA a largo plazo de otros procinéticos en SSc. Varios no aleatorios o no controlados estudios sugieren que los procinéticos pueden mejorar los signos y síntomas gastrointestinales en pacientes con esclerosis sistémica. 78 - el 80 Varios fármacos procinéticos han demostrado efectos beneficiosos en la ECA con pacientes con otros trastornos de dismotilidad relacionados con la esclerosis sistémica o están en proceso de evaluación (para una revisión véase Hasler 83 y Karamanolis y Tack 84 ). Si estos fármacos serían efectivos en el tratamiento de trastornos de motilidad sintomática relacionados con SSc es actualmente especulativo y necesita ser investigado.