Presentación de Gilberto Ríos hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los países de Suramérica”, que se realizó en el ISAGS los días 13, 14 y 15 de mayo de 2014.

1. CONCEPCIONES DE LA APS EN
AMÉRICA DEL SUR
Región 2
Mapeo Argentina – Paraguay - Uruguay
Dr. Gilberto Rios Ferreira
Especialista Administración Servicios de Salud – UDELAR -
Uruguay
Master Políticas y Gestión en Salud Europa – América Latina –
UNIBO - Italia

2. ARGENTINA: DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
Y COBERTURA *
Sistema Publico Sistema Privado
* FUENTE INDEC CENSO NACIONAL DE
POBLACIÓN HOGARES Y VIVIENDA (2010)
Ministerio de Salud de la
Nación
24 instituciones
descentralizadas (24
ministerios provinciales)
Cobertura 35 %: trabajadores
en relación de dependencia o
autónomos no registrados,
desempleados e inactivos sin
capacidad de compra (2010)
Programas y planes estatales de
salud (2%)
 Prepagas
Cobertura:
Prepaga por contratación
voluntaria (5 %)
Prepaga a través de Obra
Social (11 %)
Seguridad
Social
Obras Sociales
Trabajadores formales
Jubilados y
pensionistas
Instituto Nacional de
Servicios sociales Para
Jubilados y
Pensionados – PAMI
(Programa de Atención
Medica Integral)
Cobertura: 46 %

3. PARAGUAY: DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
Y COBERTURA
• Sistema Publico
 Administración Centralizada
Ministerio de Salud (76%
población no asegurada)
Sanidad Militar
Sanidad Policial
Sanidad Armada
 Administración
Descentralizada
Hospital de Clínicas
Instituto de Previsión Social (16
%)
Gobernaciones
Municipios
 Sistema Privado (7,6 %)
 Sin fines de lucro
ONG’S
Cooperativas
 Con fines de lucro
Medicina prepaga
Proveedores privados
Otros
 Mixto
Cruz Roja (aportes del estado +
fundación privada)

4. URUGUAY: DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
Y COBERTURA*
SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD
Subsector publico Subsector privado
 ASSE (34 %)
 SSFFAA
 Sanidad Policial
 Hospital de Clínicas
Cobertura: 40 %
* 2011
 IAMC: instituciones de
asistencia medica colectiva
(57%)
 SPV: seguros privados
voluntarios.
Cobertura:60 %

5. CONDUCCIÓN DE LA APS
 Concepciones de APS:
 En general fundamentos teóricos son comunes y coinciden con APS renovada.
 Las bases jurídicas que sustentan la estrategia, son heterogéneas, en general
decretos y resoluciones ministeriales. También en leyes, pero no es la regla
general.
 Desarrollo de la estrategia sobretodo en el primer nivel (mas allá que
expresamente se diferencia de APS) . Integralidad de la atención no es
posible garantizarla.
 CAMBIOS SUSTANTIVOS en los 3 países a partir 2ª mitad década del 2000.

6. CONDUCCIÓN DE LA APS
Incidencia de la organización política
administrativa de cada país. PY – UY - ARG
PY y UY. Mayores atribuciones y competencias
se concentran en el nivel central: ministerios de
salud. También tienen competencias municipios,
intendencias, etc
ARG. Atribuciones y competencias delegadas a
las provincias (ministerios de salud) y los municipios
(secretarias de salud). También tiene competencias el
MSAL
 SINTESIS: conducción de la APS: ministerios
nacionales y/o provinciales, y los municipios
(exclusivamente sector publico)

7. FINANCIAMIENTO DE LA APS
Py – Arg: rol preponderante de los ministerios. Fuente rentas generales
(impuestos).
UY: 2 fuentes, por un lado el seguro nacional de salud a través del
FONASA (fondo nacional de salud- contribuciones de la seguridad social) y
rentas generales (impuestos).
En el sector publico asistencial de los 3 países no hay copagos para la APS.
En el sector privado asistencial hay variaciones entre países, que van desde
exoneraciones obligatorias (UY), hasta la total discrecionalidad para la
fijación de precios.
Abolición de copagos mas reciente PY (2008).
Ningún país tiene un presupuesto especifico destinado a la APS. Lo mas
aproximado refiere a la presupuestacion del primer nivel de atención.
PY: tiene presupuesto especifico para el desarrollo de la estrategia, que
incluye toda la estructura del primer nivel (USF), las coordinaciones
regionales y los recursos humanos de los equipos básicos.

8. FINANCIAMIENTO DE LA APS
 Mecanismos de transferencias:
 Rentas Generales: presupuesto general. Iniciativa Poder Ejecutivo – aprobación
Poder Legislativo.
 Luego de aprobado ministerios lo ejecutan centralmente (caso Paraguay – DGAPS) o parcialmente en
el nivel central con transferencia a las provincias. (Arg).
 En el caso UY financiamiento de ASSE y del MSP para FESP
 Seguridad social:
 UY: pago por cápita ajustada por riesgo de edad y sexo + cumplimiento de metas
asistenciales
 Arg. OS y PAMI. Obligación de cumplimiento PMO. Pago por contribuyente y núcleo
familiar
 Py: Instituto de Previsión Social (IPS). Pago por contribuyente.

9. CARACTERÍSTICAS DE LAS
ORGANIZACIÓN Y PRESTACIÓN DE APS
Tipo de unidades:
 CAPS (Centros de Atención Primaria en Salud)
 USF (Unidad de Salud de Familia)
 CS (Centros de Salud)
 En red con otros efectores de estructuras mas elementales pero que aplican en el territorio: policlínicas, postas,
consultorios, etc.
 Predominantemente PUBLICO.
 Participación del privado es débil en el territorio (predomina la estructura centralizada – SISTEMA DE ATENCION
AMBULATORIA)
Equipos:
Médicos
Enfermeras
Parteras y/o ginecólogo VARIACION TIENE RELACION CON LA
Auxiliares DISPONIBILIDAD DE RR.HH DE CADA PAIS
Agentes comunitarios
Odontólogo
Psicólogo

10. CARACTERÍSTICAS DE LAS
ORGANIZACIÓN Y PRESTACIÓN DE
APSPuerta de entrada: definición teórica, ninguno de los 3 países logra ese objetivo. El modelo centro hospitalario
compite.
Trabajo en equipo: esfuerzos sistemáticos pero los resultados NO SON HOMOGENEOS.
Adscripción poblacional:
o PY: 3000 a 5000 habitantes / equipo básico de salud.
o Arg. 3200 a 4000 habitantes/ CAPS.
o UY: sin definición explicita. (meta prestacional medico de referencia)
Principales acciones y/o servicios garantizados (integralidad)
Patrón común:
 Consultas a demanda y programada.
 Domicilios
 Control de la madre y el niño.
 Planificación familiar.
 Inmunizaciones.
 Control brotes epidémicos.
 Promoción – educación
 Trabajo con sector educativo y/o organizaciones barriales.

11. CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIÓN Y
PRESTACIÓN DE APS
Factor diferencial:
Depende de varios factores:
 Organización del sistema: integración – fragmentación.
 Distribución geográfica de los recursos.
 Financiamiento del sistema.
 Disponibilidad de recursos humanos.
 La descentralización.
 El posicionamiento político en torno a la APS de los actores locales: gobernadores, intendentes, alcaldes,
secretarios de salud, etc.
Otras acciones:
 Salud bucal.
 Salud mental.
 Cuidados paliativos.
 Rehabilitación.
 Diagnostico (imagen – laboratorio, etc)

12. COORDINACIÓN DE LOS CUIDADOS E
INTEGRACIÓN DE LA APS A LA RED DE
SERVICIOS
Patrón común:
 Sistema organizado por niveles.(Dentro de su
fragmentación)
 Todos los servicios APS primer nivel derivan a un segundo
nivel hospitalario.
 El medico de APS intenta y aspira a cumplir función de
filtro.
 Derivación atención especializada (condicionada por
relaciones interpersonales)
 REFERENCIA en general FUNCIONA.
 CONTRARREFERENCIA en general con dificultades
comunes.
 Tiempos de espera:

13. FUERZA DE TRABAJO EN APS
Formas de contratación:
 Contratos renovables. (evaluación desempeño)
 Contratos temporales.
 Cargos presupuestados
Remuneraciones
 Salario
 Mas estímulos que varían según países:
 Zonas alejadas.
 Dedicación total.

14. FUERZA DE TRABAJO EN APS
Disponibilidad:
 Médicos
 Amplia variación entre países: médicos / 1000 habitantes.
 Arg = 3.88 (2010)
 UY= 4.5 (2011)
 PY = 1.30
 Enfermería
 déficit en los 3 países.
 Auxiliares de enfermería (paliativo)
 Paraguay: agente comunitario

15. FUERZA DE TRABAJO APS
Estrategias para la formación
Arg: PMC convenios con Universidades Nacionales un Postgrado en
Salud Social y Comunitaria para los profesionales y un Curso de
Salud Social y Comunitaria para los técnicos y promotores de salud
(personal no profesional.
PY: Universidades oferta plazas de residencias medicina familiar y
comunitaria.
UY: Universidades plazas formación de especialistas MFy C.
Educación permanente
Patrón común:
Re perfilamiento médicos generales y otras disciplinas.

16. DESIGUALDADES REGIONALES Y SOCIALES
EN EL ACCESO A APS
Patrón común en los 3 países con diferentes
grados de presentación: RR.HH / Infraestructura /
distancias/ poder económico regional
Arg. Médicos /10000hab:
 CABA = 100
 Formosa = 14
PY. Médicos
 Capital y región central = 49,69 %
UY. Médicos
 Región metropolitana = 75 %

17. ACTIVIDADES INTERSECTORIALES
 Presentes en todos los países.
 No sistemática.
 Tradicional la relación con el sector educativo.
 Experiencias innovadoras en todos los países.

18. PARTICIPACIÓN SOCIAL EN APS
 Señal de identidad del proceso implementación APS.
 Ampliaron los espacios formales de participación.
 Legitima y prestigia la estrategia.

19. INTERCULTURALIDAD EN APS
 Desarrollo:
 Paraguay
 Incipiente coordinación entre ESF y médicos tradicionales. Potenciado por la
Dirección de Salud Indígena. Respeto a la cultura. Impulsando la Ley de Salud
Indígena..
 articulación, cooperación con agentes de medicina tradicional de los pueblos
originarios y campesinos..
 Argentina:
 Programa de Medico Comunitario, se cuenta con un Área de Salud Indígena
 Plan Nacer/Sumar: toma en cuenta la Salvaguarda Indígena

20. EXPERIENCIAS INNOVADORAS
 Argentina:
 PMC como estrategia para formación de recursos en APS
 Hospital en red
 Paraguay:
 DGAPS gestión de APS
 Uruguay:
 Pago por prestaciones.
 programa APEX – UDELAR formación en comunidad.
 Centro Cívico Salvador Allende

21. CONSIDERACIONES FINALES
 Nuevo empuje APS en la región.
 Conducción de los ministerios.
 Matriz legal heterogenea.
 No hay financiamiento exclusivo.
 Cobra fisonomía por el desarrollo del primer nivel de atención a
expensas del sector público asistencial

22. CONSIDERACIONES FINALES
 Matriz básica de prestaciones comunes.
 Integración a la red con referencia a un segundo nivel.
 Déficit en la contrarreferencia.
 Desigualdades económicas, distribución de los recursos y
accesibilidad geográfica.
 Brecha en la dotación actual y formación de RR:HH exigen el
desarrollo de diversas estrategias.
 Flexibilización de la regulación para atender zonas alejadas

23. CONSIDERACIONES FINALES
 Todos desarrollan estrategias para incentivar la radicación de
profesionales en zonas alejadas.
 Participación social es un sello de identidad. (formal e informal).
 Factor común dificultad para integrar al privado.
 El sector que realiza cobertura seguridad social, tiene mas
cercanía.

24. EXPERIENCIAS INNOVADORAS

25. EXPERIENCIAS INNOVADORAS
 Control salud del niño hasta los 2 años:
 Promoción de salud.
 Crecimiento y desarrollo.
 Lactancia materna
 Control salud de la mujer:
 Promoción de salud.
 Captación y control adecuado del embarazo
 Salud sexual y reproductiva.
 Prevención del cancer
 Médico de referencia y capacitación.
 Adulto mayor