MANEJO PERIOPERATORIO DE DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS:
¿CUÁNDO TRATAR?
Dra. Isabel Pinedo Torres
Endocrinóloga - Epidemióloga Clínica

LOS PACIENTES CON DIABETES TIENEN
RESULTADOS QUIRÚRGICOS POBRES
COMPARADOS CON LOS QUE NO TIENEN DIABETES
Endara M, Masden D, Goldstein J, Gondek S, Steinberg J, Attinger C. The role of chronic and perioperative glucose
management in high-risk surgical closures. A case for tighter glycemic control. Plast Reconstr Surg 2013;132:966e1004.

Martin ET, Kaye KS, Knott C, Nguyen H, Santarossa M, Evans R, Bertran E, Jaber L. Diabetes and Risk of Surgical Site Infectio n: A Systematic Review and
Meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016 Jan;37(1):88-99. doi: 10.1017/ice.2015.249. Epub 2015 Oct 27. PMID: 26503187; PMCID: PMC4914132.
La hiperglicemia esta directamente relacionada con la infección de sitio operatorio

Frisch A, Chandra P, Smiley D, et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in
noncardiac surgery. Diabetes Care 2010;33:1783e8
La hiperglicemia antes y después de la
cirugía se asocia con un incremento de
la mortalidad cardiovascular

Duggan D, Carlson K, Umpierrez G. Perioperative Hyperglycemia Management. Anesthesiology 2017; 126:547 -
60

VALORACIÓN DE LA GLICEMIA
PREOPERATORIA

Elevated preoperative hemoglobin A1c level is predictive of adverse events after coronary artery bypass surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 136, Number 3
El nivel elevado de hemoglobina A1c se asoció fuertemente con
eventos adversos después del injerto de derivación de la arteria
coronaria. Las pruebas preoperatorias de hemoglobina A1c pueden
permitir una estratificación del riesgo más precisa en pacientes
sometidos a injerto de derivación de la arteria coronaria.
PREOPERATORIO

El promedio de glucosa
preoperatoria fue más bajo
cuando la valoración
prequirúrgica de la diabetes se
realizo con un tiempo de
anterioridad mayor de 10 dias
Udovic M, Castro J, Apsey H, Stearns JD, Schlinkert RT, Cook CB. Guidelines to improve the perioperative management of
diabetes mellitus: Assessment of the impact of change across time. Endocr Pract 2015;21:1026e34
¿¿Qué nos dice la
evidencia??
PREOPERATORIO

Resultados
adversos
quirúrgicos en
pacientes con
Dm no
diagnosticada
Lauruschkat AH, Arnrich B, Albert AA, Walter JA, Amann B, Rosendahl UP, Alexander T, Ennker J. Prevalence and risks of undiag nosed diabetes mellitus in patients
undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation. 2005 Oct 18;112(16):2397 -402. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.534545. PMID: 16230496.

POSTERIOR A LA CIRUGÍA EN PACIENTES CON DM
NO DIAGNÓSTICADA
OR: 2.8
MORTALIDAD
Lauruschkat AH, Arnrich B, Albert AA, Walter JA, Amann B, Rosendahl UP, Alexander T, Ennker J. Prevalence and risks of undiag nosed diabetes mellitus in patients
undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation. 2005 Oct 18;112(16):2397 -402. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.534545. PMID: 16230496.

ANTECEDENTE DE DM
Evaluar una hbA1c de
menos de 3 meses
SIN ANTECEDENTE DE DIABETES
Solicitar hbA1c a todos los pacientes que ingresan a
cirugia CARDIACA, VASCULAR, BARIATRICA Y
ARTROPLASTIA ARTICULAR
VALORACIÓN DE LA GLICEMIA
PREOPERATORIA

METFORMINA
Retirar el dia de la cirugia
INHIBIDORES DPP4
Retirar el día de la cirugía
SULFONILUREAS
Retirar el día de la cirugía
INHIBIDORES SGLT2
Retirar 3 dias previos a la cirugía
AGONISTAS GLP1
Retirar 2 dias previos a la cirugía
USO DE ANTIDIABETICOS ORALES EN EL PREOPERATORIO
I. Halperin et al. Suggested Canadian Standards for Perioperative/Periprocedure Glycemic Management in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes. / Can J Diabetes xxx (2021) 1e9

USO DE INSULINA EN EL PREOPERATORIO
EL DÍA PREVIO A LA CIRUGÍA
Colocar el 80% de la insulina basal;
Insulinas rapida o ultrarapidas mantener
dosis habitual.
EL DÍA DE LA CIRUGÍA
CIRUGIAS MENORES
• Insulina basal análoga colocar el 80% de la
dosis si se coloca una vez al día por la
mañana
• Insulina NPH o premezclada: Colocar el
50% de la dosis habitual, si la glucosa
<120/mg suspender
• Insulina rapida o ultrarapida suspender
CIRUGIA MENOR DE 4 HORAS O SE ESPERA QUE EL PACIENTE COMA
O INICIE ALIMENTACION PARENTERAL POSOPERATORIAMENTE
Si usa 70/30 pasar a NPH

INSULINA PREMEZCLADA
(70/30)
Colocar el 33 % de la dosis como
NPH la mañana de la cirugia
CIRUGÍAS A PARTIR DE
4 HORAS, O SIN
INGESTA DE
ALIMENTOS POR VIA
ORAL O PARENTERAL
EN EL POSOPERATORIO
INSULINA NPH O ANALOGA
Colocar el 50% de la dosis la noche
previa y/o la mañana de la cirugia

VALORACIÓN Y MANEJO DE LA
GLICEMIA
INTRAOPERATORIA

¿¿Qué nos dice
la evidencia??
La hiperglucemia perioperatoria
se asoció con resultados
adversos en pacientes de cirugía
general con y sin diabetes. Sin
embargo, los pacientes con
hiperglucemia que recibieron
insulina no tuvieron mayor riesgo
que aquellos con niveles
normales de glucosa en sangre.
Kwon S, Thompson R, Dellinger P, Yanez D, Farrohki E, Flum D. Importance of perioperative glycemic control in general surgery : A report from the
surgical care and outcomes assessment program. Ann Surg 2013;257: 8e14.
INTRAOPERATORIO

METAS DE GLUCOSA
60

La elección de la insulina IV o SC
en el período intraoperatorio
dependerá del tipo de diabetes y
de la duración e invasividad de la
cirugía.
Tipo de
insulina
Procedimientos de menor duración (menos de 4 horas) sin esperada
inestabilidad hemodinámica y rápida reanudación de la ingesta oral:
INSULINA SUBCUTANEA
Cirugías intensivas, de mayor duración (a partir de 4 horas) con
cambios anticipados de líquidos e inestabilidad hemodinámica:
INSULINA ENDOVENOSA

OBJETIVOS DE GLUCOSA
Para la mayoría de los
procedimientos quirúrgicos
es adecuado valores de
90 mg/dl a 180 mg/dl
FRECUENCIA DE MONITORIZACIÓN
Insulina ev: cada hora o menos
Insulina sc: cada 1 o 2 horas
OBJETIVOS DE GLICEMIA

60
La frecuencia de uso de los bolos correctores no debe ser menor de cada 4 horas

INICIO DE INSULINA EV
Glicemia > 180 mg/dl
DOSIS DE INICIO
Glucosa/100 = U/h
INTERVALO PARA CORREGIR
cada hora
META
glicemia entre 140 - 180 mg/dl
SUSPENDER INFUSION
si glucosa menor de 110 mg/dl
EN CASO DE HIPOGLICEMIA
Dar 10 a 25 gr de glucosa ev
Dextrosa al 33%: 6.6 gr de
glucosa x ampolla
REINICIAR INFUSION
si glucosa mayor de 180 mg/dl

SI GLUCOSA ES MAYOR O
IGUAL DE 90 MG/DL
NO SE RECOMIENDA USAR SOLUCIÓN
CONTENIENDO DEXTROSA
FLUIDOTERAPIA
INTRASOP
SI GLUCOSA ES MENOR DE 90
MG/DL
SE RECOMIENDA USAR SOLUCIÓN
CONTENIENDO DEXTROSA

VALORACIÓN Y MANEJO DE LA
GLICEMIA
POSTOPERATORIA
60

SI GLICEMIA> 180
Usar esquema basal bolo o
mantener insulina ev si
paciente esta en NPO o
estado crítico
FRECUENCIA DE MONITORIZACIÓN
cada 4 horas en el caso de estar en basal - bolo
cada 1 a 2 horas si la insulina es ev
VALORACIÓN POSOPERATORIA

METFORMINA
Reanudar dosis completa cuando la
dieta esta al 80% y con función renal
conservada
INHIBIDORES DPP4
Reanudar dosis con alimentación por lo
menos al 80%, si hay falla renal usar solo
linagliptina
SULFONILUREAS
Reiniciar al 50% de la dosis cuando la
dieta esta al 80% y reiniciar dosis
completa al alta con funcion renal
adecuada
INHIBIDORES SGLT2
Reiniciar al alta si funcion renal es
adecuada
AGONISTAS GLP1
Valorar el reinicio solo al alta medica

HIPERGLICEMIA AGUDA CON
COMPLICACIONES SEVERAS
Deshidratación, CAD, HHS
Cuando
posponer la
cirugía HIPERGLICEMIA CRONICAS
GPC britanica suspender si HbA1c mayor 8.5%
GPC australiana suspender si HbA1c mayor 9%
ANTE CIRUGÍA URGENTE
Continuar con cirugía explicando a paciente y
familiares LOS RIESGOS ELEVADOS
Evaluation and perioperative management of patientswith diabetes mellitus. A challenge for theanesthesiologist. Brazilian Journal of Anesthesiology Volume 68, Issue 1, January–February 2018, Pages 75-86

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