guia de gastroenterologia y hepatologia para el manejo del higado graso (breve resumen)

1. HIGADO GRASO
MR2 Isabel Pinedo Torres

2. ENFERMEDAD DE HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO
Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)
Abarca todo el espectro de la enfermedad del hígado graso en
individuos sin importante consumo de alcohol, que van desde el hígado
graso a esteatohepatitis y cirrosis.
HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO
Nonalcoholic Fatty Liver (NAFL)
La presencia de esteatosis hepática sin evidencia de lesión
hepatocelular en forma de balonamiento de los hepatocitos o ninguna
evidencia de fibrosis.
El riesgo de progresión a cirrosis y falla hepática es mínima.
HEPATOLOGY, June 2012

3. ESTEATO HEPATITIS NO ALCOHOLICA
Nonalcoholic steatohepatitis (NASH)
La presencia de esteatosis hepática y la inflamación con la lesión de los
hepatocitos (globo) con o sin fibrosis. Esto puede progresar a cirrosis,
insuficiencia hepática y raramente cáncer de hígado.
NASH Cirrosis
La presencia de cirrosis con evidencia histológica actual o anterior de la esteatosis o
esteatohepatitis
Cirrosis criptogénica
Presencia de la cirrosis sin etiología obvia. Los pacientes con cirrosis
criptogénica están muy enriquecidos con factores de riesgo metabólicos
tales como la obesidad y el síndrome metabólico.
HEPATOLOGY, June 2012

4. ENFERMEDAD DE HIGADO GRASO NO
ALCOHOLICO (NAFD)
• La definición de NAFD requiere:
– Evidencia de la esteatosis hepática, ya sea mediante
imágenes o por histología.
– No hay causas para la acumulación de grasa hepática
secundaria, tales como el consumo significativo de alcohol,
el uso de medicamentos esteatogenicos o trastornos
hereditarios.
HEPATOLOGY, June 2012

6. EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia de NAFLD varia ampliamente
dependiendo de la población estudiada y los criterios
diagnósticos.
• La prevalencia mundial es de 6,3 – 33% con un
promedio de 20% en la población general.
• La prevalencia de NASH es de 3 a 5 % y la
prevalencia de NASH cirrosis es desconocida.
HEPATOLOGY, June 2012

7. PREVALENCIA EN GRUPOS DE RIESGO
• En los pacientes con obesidad severa sometidos a cirugía
bariátrica, la prevalencia de hígado graso no alcohólico puede
superar el 90% y hasta un 5% de los pacientes pueden tener
cirrosis insospechada.
• Un estudio ecográfico de pacientes con DM2 mostró una
prevalencia de 69% de NAFLD.
• La prevalencia de NAFLD en personas con dislipidemia se
estimó en 50%.
HEPATOLOGY, June 2012

8. HEPATOLOGY, June 2012

9. HISTORIA NATURAL
• En general se considera que los pacientes con esteatosis
simple tienen una progresión histológica muy lenta, mientras
que los pacientes con NASH (esteatohepatitis) pueden
presentar progresión histológica a enfermedad cirrótica.
HEPATOLOGY, June 2012

10. Esteatosis
Esteatohepatitis
Cirrosis
Riesgo de progresión de
EHNA a cirrosis
5 – 10%

11. 11
ESTEATOSIS
RESISTENCIA
A
LA INSULINA
ESTRÉS OXIDATIVO
CRÓNICO
HIPOTESIS DEL DOBLE GOLPE

12. RESISTENCIA A LA INSULINA:
es el hallazgo bioquímico más consistente
Hiperinsulinemia
Ac. Grasos dentro hepatocito
Ac. Grasos libres circulantes
Glicólisis
Acetil-CoA
Síntesis TG en el hepatocito
Síntesis Apo B 100
Esteatosis macrovesicular
Acúmulo de vacuolas de TG dentro hepatocito

13. 13
RESISTENCIA A LA INSULINA:
es el hallazgo bioquímico más consistente
Hiperinsulinemia
Inducción péptido IKKβAc. Grasos libres circulantes
Activa NF-kβ
TNFα
Inhibe fosforilación
IRS-1
Inhibe expresión
GLUT4
RESISTENCIA A LA INSULINA

14. 14
ESTRÉS OXIDATIVO:
“El segundo golpe”
Intracelular de ác.
grasos en hígado
Inducción
citocromo P-450
•Atraen PMN
• Estimulan TGF-β
•Transformación de cél estrelladas
•Colagenosis – fibrosis
•Daño al citoesqueleto del hepat.
•Balonamiento – C. de Mallory
EROS
con potencial citotóxico
4 HNE
(4hidroxinonenal)
MDA
(malondialdehido)
+ IL-8
•Bloqueo cadena respiratoria
•Desviación flujo de electrones
•Mayor formación de EROS
•Superóxido (O2-) + H2O = OH
•Toxicidad intracelular
Los productos de la peroxidación lipídica y
del estrés oxidativo inducen disminución
factores protectores intracelulares
GLUTATION
Mayor daño del hepatocito

15. HEPATOLOGY, June 2012

16. CONSUMO SIGNIFICATIVO DE ALCOHOL
Consumo en curso o reciente de alcohol mayor a 21 bebidas en
promedio por semana en hombres y mayor a 14 bebidas en
promedio por semana en las mujeres. (2C)
EVALUACION DEL HALLAZGO INCIDENTAL DE ESTEATOSIS POR
IMÁGENES
• Si además tiene síntomas o signos atribuibles a la enfermedad
hepática o tiene bioquímicas hepáticas anormales se debe
seguir el protocolo de hígado graso. (1A)
• Sin sintomatología y bioquímica anormal, evaluar el riesgo
metabólico y buscar otras causas de esteatosis como OH o
medicamentos. No se recomienda biopsia. (1B)

17. SCREENING EN ATENCION PRIMARIA
• La detección de NAFLD en los adultos que asisten a clínicas de atención
primaria o los grupos de alto riesgo que asisten a las clínicas de la diabetes
o la obesidad no se recomienda (1B)
• No se recomienda el cribado de los familiares de los pacientes con el
diagnostico de NAFLD. (1B)
EVALUACION INICIAL
• Es esencial excluir etiologías que compiten por la esteatosis y la
enfermedad hepática crónica común coexistente. (1A)
• La ferritina serica alta persistente y el aumento de la saturación de hierro,
especialmente en el contexto de las mutaciones HFE C282Y homocigotos o
heterocigotos pueden justificar una biopsia del hígado. (1B)
• Los títulos séricos elevados de autoanticuerpos en asociación con otras
características sugestivas de enfermedad hepática autoinmune (muy alto
aminotransferasas, alta globulina) debe impulsar una visión más completa
de trabajo para la enfermedad hepática autoinmune. (1B)

18. VALORACION NO INVASIVA DE NASH Y FIBROSIS
• Dado que el síndrome metabólico predice la presencia de la
esteatohepatitis en pacientes con hígado graso no alcohólico,
su presencia puede ser utilizada como criterio para una
biopsia de hígado.(1B)
• NAFLD Fibrosis Score es una herramienta clínicamente útil
para identificar pacientes con NAFLD con una mayor
probabilidad de tener fibrosis y / o cirrosis .(1B)
• Aunque CK18 suero / plasma es un biomarcador prometedor
para la identificación de la esteatohepatitis, es prematuro
recomendar en la práctica clínica habitual.(1B)

19. Formula :
-1.675 + 0.037 × age (years) + 0.094 × BMI (kg/m2) + 1.13 × IFG/diabetes (yes = 1, no =
0) + 0.99 × AST/ALT ratio – 0.013 × platelet (×109/l) – 0.66 × albumin (g/dl)
Interpretacion:
NAFLD Score < -1.455 = se excluye probabilidad
NAFLD Score -1.455 – 0.675 = score indeterminado
NAFLD Score > 0.675 = Alta probabilidad de fibrosis
La puntuación de la fibrosis NAFLD es un
sistema de puntuación no invasivo basado en
varias pruebas de laboratorio que ayudan a
estimar la cantidad de cicatrices en el hígado.
Esta puntuación se ha estudiado sólo en
NAFLD

20. CUANDO REALIZAR LA BIOPSIA HEPATICA
• La biopsia hepática debe considerarse en pacientes con
hígado graso no alcohólico que están en mayor riesgo de
tener esteatohepatitis y fibrosis avanzada. (1B) La puntuación
de la fibrosis NAFLD puede ser usada para la identificación de
pacientes que están en riesgo (1B)
• La biopsia hepática debe considerarse en pacientes con
sospecha de NAFLD en quien etiologías que compiten por la
esteatosis hepática y enfermedades hepáticas crónicas
coexistentes no pueden ser excluidos sin una biopsia de
hígado. (1B)

21. MANEJO DE NAFLD
• La pérdida de peso generalmente reduce la esteatosis hepática,
realizada mediante dieta hipocalórica sola o en conjunto con un
aumento de la actividad física. (1A)
• La pérdida de por lo menos 3-5% del peso corporal mejora la
esteatosis, pero una pérdida de peso mayor (hasta 10%) puede ser
necesaria para mejorar necroinflamación. (1B)
AGENTES SENSIBILIZANTES A LA INSULINA
• Metformina no tiene efecto significativo sobre la histología hepática
y no se recomienda como tratamiento específico NAFLD.(1A)
• La pioglitazona se puede utilizar para tratar la esteatohepatitis en
pacientes con biopsia probada NAFLD. Sin embargo, debe tenerse
en cuenta que la mayoría de los pacientes que participaron en los
ensayos clínicos que investigaban pioglitazona para NASH eran no-
diabética y que la seguridad a largo plazo y la eficacia de
pioglitazona en pacientes con NASH no se ha establecido. (1B)

22. VITAMINA E
• La vitamina E (a-tocoferol) se administra a dosis diaria de 800
UI / día mejora la histología hepática en adultos no diabéticos
con demostrada por biopsia NAFLD y por lo tanto se debe
considerar como un tratamiento farmacológico de primera
línea para esta población de pacientes. (1B)
• No se recomienda para el tratamiento en pacientes
diabéticos, hígado graso no alcohólico y sin biopsia hepática,
cirrosis EHNA o cirrosis criptogénica (1C)

23. LA CIRUGIA BARIATRICA
• La cirugía bariátrica no está contraindicada en personas
obesas lo contrario elegibles con NAFLD o NASH (pero sin
cirrosis establecida). (1A)
• Es prematuro considerar la cirugía bariátrica como una opción
establecida para tratar específicamente el NAFLD (1B)
MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA
• Dada la falta de pruebas que demuestran que los pacientes
con hígado graso no alcohólico y la EHNA se en mayor riesgo
de grave lesión hepática inducida por fármacos de estatinas,
las estatinas pueden ser utilizados para tratar la dislipemia en
pacientes con hígado graso no alcohólico y la EHNA. (1B)

24. MISCELANEA
• Los pacientes con NASH cirrosis deberían ser evaluados para
descartar varices gastroesofágicas.
• No hay evidencia para sugerir la repetición de rutina de la
biopsia hepática en NASH y NAFLD.
NADLH EN NIÑOS
• La definición de NAFLD en niños es igual que en adultos.
• Niños muy delgados o que no tengan sobrepeso deberían ser
estudiados para causas monogénicas de enfermedad
hepática como defectos de la oxidación de ácidos grasos,
enfermedades de deposito lisosomal y peroxisomal.
• No se recomienda de rutina hacer el descarte de NAFLD en
niños obesos o con sobrepeso. (1B)

25. Muchas gracias