Este documento resume diferentes tipos de lesiones traumáticas como contusiones, heridas, esguinces, luxaciones y fracturas. Describe la clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento de cada lesión. También cubre complicaciones como fracturas expuestas, infecciones, síndrome compartimental y el tratamiento del politraumatizado.

1. Generalidades de Traumatología Cap 44

2. Generalidades El efecto de los agentes traumáticos de denomina lesión Según las características y el tipo de tejido afectado hay varias lesiones fundamentales.

3. Contusión Es la lesión consecutiva a la acción de un agente traumático. Los tejidos subyacentes existen desgarros y abrasiones de mayor o menor intensidad

4. Contusión El dolor local es el síntoma fundamental A la inspección se observa edema y tumefacción En veces se acompaña de extravasación sanguínea (hematoma)

5. Contusión Las contusiones solo se tratan con reposo, frio local y prescripción de analgésicos y antiinflamatorios. La inmovilización dependerá de la magnitud de la lesión

6. Heridas Se denomina de esta manera a las lesiones traumáticas con solución de continuidad en la piel. Existen diferentes tipos de heridas: abrasivas, incisas, penetrantes, laceraciones.

8. Esguinces También denominados entorsis o vulgarmente torceduras Los sitios mas comunes afectan el tobillo, muñeca, rodilla y hombro Son provocados por la distensión del aparato capsuloligamentario

9. Esguinces Cuando una fuerza vence la resistencia se produce desgarro, distención o ruptura (esguince articular) Se puede arrancar el fragmento óseo en el cual están insertados (fractura por avulsión) Se produce edema, tumefacción, dolor o equimosis local.

10. Esguinces La lesión ósea se descarta por una Rx AP y lateral La gravedad de la lesión puede ponerse en evidencia con una Rx en posición forzada. Si se visualiza separación anormal se hace el diagnóstico.

11. Esguinces Los esguinces de leve a moderado se tratan con férulas y medicación analgésica y antiinflamatoria Los esguinces graves en general se tratan quirúrgicamente.

12. Luxaciones Es la perdida del contacto parcial o total entre las superficies articulares, de una determinada articulación.

13. Luxaciones Las luxaciones se producen por el mismo mecanismo que los esguinces, pero el trauma es mas violento. Clínica: -Desgarro capsuloligamentario -Dolor agudo -Deformidad articular característica -Impotencia funcional -Contractura muscular refleja -Paresias por compresión

14. Luxaciones Se toma un Rx para confirmar el diagnóstico y descartar lesiones óseas También se toma una posreduccional para confirmar la congruencia articular La reducción debe realizarse los mas precozmente posible, bajo anestesia.

15. Luxaciones Las maniobras de reducción deben ser suaves, se recorre la articulación en sentido inverso al que se luxo. Una vez reducido se inmoviliza la articulación. Las complicaciones incluyen: -Compresiones vasculares y nerviosas -Rigidez articular y osificaciones periarticulares -Luxación recidivante

16. Fracturas Solución de continuidad en un hueso producida bruscamente. Fracturas espontaneas.- presuponen una alteración preexistente en un hueso, que es capaz de ceder frente a un trauma mínimo o sin trauma.

17. Clasificación

19. Fracturas Desde el punto de vista anatomopatológico: Fracturas completas.- afectan al hueso en todo su espesor y lo dividen en fragmentos.

20. Fracturas

21. Fracturas Las fracturas incompletas son aquellas en las cuales el trazo fracturario no abarca todo el espesor del hueso (fisuras) En las fracturas en tallo verde se observa una inflexión en una de las corticales, mientras que la otra esta intacta.

22. Fracturas Las fracturas subperiósticas son un tipo intermedio. El hueso se fractura en todo su espesor, pero el periostio lo mantiene unido.

23. Fracturas En los huesos largos según la zona afectada se clasifican en: diafisiaria, metafisiaria o epifisiaria.

24. Fracturas Otra forma de clasificación es según la dirección que presenta el trazo fractuario.

25. Fracturas Otra diferencia se establece entre las fracturas abiertas y cerradas: Abierta.- es cuando existe una herida tegumentaria que comunica el foco de fractura Cerrada.- el foco de fractura se halla aislado del exterior por la integridad de tegumentos.

26. Sintomatología y diagnóstico El antecedente de trauma El dolor es el síntoma principal, constante, acentuado con movimiento Impotencia funcional Tumefacción, equimosis o hematoma en la zona de trauma Deformidad

27. Fracturas El estudio radiográfico confirma el diagnóstico Estadifica el tipo de fractura Se solicita Rx AP y lateral

28. Complicaciones de las fracturas Una complicación seria que suele acompañar a los politraumatizados y fracturas expuestas es el shock. Provocado por hemorragia intensa.

29. Complicaciones inmediatas

30. Complicaciones tardías

31. Reparación de las fracturas, foco de fractura, callo óseo. Las dos premisas básicas del tratamiento de las fracturas son: inmovilización y reducción. Foco de fractura.- serie de lesiones que rodean al hueso lesionado, como el desgarro del periostio, desgarros musculares, lesiones vasculares.

33. Callo óseo El dx clínico de consolidación se sospecha según tiempo de inmovilización. En Rx se observan áreas de calcificación en el callo interfragmentario. Al final se observa callo de mayor densidad que la del hueso.

34. Consolidación El tiempo de reparación es variable según la edad siendo en infantes de 2-3 semanas El tipo de fractura influye en el tiempo de consolidación. Se requiere una irrigación suficiente

35. Consolidación viciosa Se da cuando un fractura se inmoviliza sin reducirla.

36. Retardos de consolidación Se dan cuando una vez transcurridos los tiempos de consolidación, no se observan callos óseos.

37. Seudoartrosis Se llega a esta etapa cuando ha fracasado el proceso de formación del callo óseo. Localmente disminuye el dolor y la tumefacción en la zona de fractura. La impotencia funcional es variable

38. Seudoartrosis El tratamiento de una seudoartrosis es quirúrgico. Se basa en la aplicación de un nuevo estimulo que sea capaz de reactivar la actividad del tejido de granulación. El procedimiento mas difundido es la colocación de un injerto óseo.

39. Seudoartrosis En seudoartrosis son diafisiarias es útil el enclavado endomedular de Kuntscher. En el caso de seudoartrosis flotante es útil un injerto masivo Con el uso de fijadores externos se ha logrado mejorar el trasporte óseo.

40. FRACTURAS EXPUESTAS Y LESIONES GRAVES DE LOS MIEMBROSINFECCIONES ANEROBIAS Y GANGRENA GASEOSA Cap 45

41. Fracturas expuestas Toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior. MECANISMOS DE LESION Un cuerpo detenido golpeado por uno en movimiento Un cuerpo en mov. Que golpea un objeto detenido Un cuerpo en mov. golpeado por otro en mov.

42. Clasificación

44. Tratamiento OBJETIVOS Prevenir la infección Consolidar la fractura Restaurar la función de la extremidad

45. Principios de tratamiento Tratar toda fractura expuesta como una urgencia Buscar otras lesiones que amenacen la vida Terapéutica antibiótica Desbridamiento y lavado mecánico Estabilizar fractura Realizar cierre diferido de herida cutánea Realizar un injerto de hueso si fuera indicado Decidir amputación temprana Prevenir y tratar el síndrome compartimental Rehabilitar tempranamente la extremidad afectada

46. Tratamiento antibiótico

48. Rx de tórax y columna cervical

50. Terapéutica antibiótica

51. Toxoide tetánico y gammaglobulina antitetánica

53. Estabilización de las fracturas Preservar integridad de tejidos blandos y estructuras neurovasculares Facilitar cuidado de la heridas abiertas Alineamiento de las fracturas Mejor profilaxis de la infección Comenzar tempranamente con un programa de movilización

54. Fijación con implantes EN: Politraumatismos Lesiones masivas de tejidos blandos Rodilla flotante Lesión arterial Fracturas metafisiarias

55. Reconversiones Se utiliza primariamente un tutor externo para estabilizar la fractura Se retira y se coloca un clavo endomedular acerrojado Si hay infección en el trayecto de los clavos esta contraindicada.

56. Cobertura y cierre de las heridas Hay que dejar la heridas abiertas y proceder a un cierre diferido después de 7 días. Deben mantenerse las heridas con curaciones húmedas. En caso de un defecto de cierre se procede a usar colgajos locales o injertos de piel

57. LESIONES GRAVES Y AMPUTACIONES DE LOS MIEMBROS

58. Puntaje de severidad de la extremidad mutilada

59. Criterios de amputación ABSOLUTOS Fracturas IIIC con perdida total del nervio tibial posterior Fracturas IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación RELATIVOS Fracturas IIIC con mas de 8h de evolución Fracturas IIIC con politraumatismo grave asociado Severo aplastamiento homolateral del pie

60. Infecciones anaerobias. Gangrena gaseosa Clostridium Perfringes Son productores de potentísimas exotoxinas que necrosan los tejidos blandos con formación de gas y difusión rápida. Toxinas necrotizantes de tejidos y cardiotoxinas

61. Signos clínicos Dolor progresivo Edema Abundante supuración Oscurecimiento de la piel, Vesículas y crepitación Hemólisis y hemoglobinuria Necrosis tubular aguda con insuficiencia renal Shock séptico e hipovolémico

62. Tratamiento Reanimación Antibioticoterapia Desbridamiento quirúrgico Oxigenoterapia hiperbarica Amputación (amputaciones a la turca)

63. Síndromes compartimentales Cap 46

64. Historia Volkmann en 1881 Describió las contracturas paralíticas Vogt y Horn 1943-45 Describieron por primera vez el síndrome compartimental

65. Definición El estado en que la circulación del interior de un compartimento aponeurótico cerrado se compromete por un aumento de la presión intracompartimental que conduce a la muerte de los tejidos, especialmente músculo y nervio.

66. Localizaciones Miembro superior Compartimiento anterior del antebrazo Miembro inferior Compartimiento anterolateral de la pierna

67. Etiología Farmacológicas o hematológicas

68. Compresión externa

69. Aumento del contenido

70. Fisiopatología

71. Fisiopatología

72. Clínica. Diagnóstico Causa etiológica Traumatismos aplastantes, fracturas de antebrazo o codo o fracturas luxaciones de rodilla Rápido Dx. De isquemia inminente 6 horas

73. Clínica Tumefacción o tensión palpable Dolor mayor al esperado (subjetivo) Dolor provocado por el estiramiento pasivo muscular Paresia Déficit sensitivo Ausencia de pulso (no siempre)

74. Clínica, Isquemia inminente

75. Clínica Medición de la presión intarcompartimental 0 y 8mmHg 30mmHg -> fasciotomía Paciente en estado comatoso, no cooperativos, lesiones nerviosas asociadas.

76. Estudios complementarios Estudios de conducción nerviosa Arteriografías o Doppler Pruebas hemáticas: CPK, potasio, urea en sangre Pruebas urinarias: mioglobina Determinación de flujo en la extremidad Medición de concentración de oxígeno, pH y CO2

77. Tratamiento Efectivo Diagnóstico precoz Causas etiológicas Signos y síntomas Yeso apretado Eliminar compresión Aliviar la dificultad circulatoria Atrapamiento arterial Laceración o rotura Abordaje quirúrgico Fasciotomía

78. Fasciotomías

79. Politraumatismos

80. Politraumatizado Lesiones graves en, por lo menos, dos regiones orgánicas y que, por su gravedad, cada una de ellas puede dar lugar a asfixia, shock o hemorragia

81. Accidentes de tránsito (automóviles) Energía cinética Transforma en otras formas de energía al choque Choque con desaceleración brusca a 50 km/h Caída libre desde 10 metros de altura A 75 km/h Desde 20 m A 100 km/h Desde 40 m

82. Lesiones “típicas” Según sea el conductor, copiloto, pasajeros del asiento trasero

85. Accidentes de carretera (motociclismo) Menor estabilidad sobre el terreno 80 km/h Lesiones graves La moto y el conductor se separan al momento del accidente 3 tipos de lesiones Contra la moto al ser despedido Contra un obstáculo del camino Por caída libre sobre el terreno

86. Asistencia inicial al politraumatizado “LO QUE TODO MÉDICO DE EMERGENCIAS DEBE EVALUAR”

87. “Método sistematizado de atención inicial del politraumatizado” ATLS Secuencia de prioridades

88. Evaluación primaria

89. ¿Cómo proceder para mantener las funciones del politraumatizado? Verificar la permeabilidad de las vías respiratorias Ventilación Circulación y control de hemorragias

90. Déficit neurológico Exposición y exámenes de las extremidades

91. Evaluación secundaria Examen físico Cabeza Ojos Columna cervical Tórax Inspección Palpación Percusión Auscultación Abdomen Pelvis Recto Periné y vagina MS y MI

92. Cuidados definitivos Con el diagnóstico deben establecerse prioridades de tratamiento Riesgo de la vida Riesgo de órganos, extremidades o de la columna vertebral Definir el seguimiento terapéutico Qx UTI

93. Etapa de tratamiento inicial en hospital Control de los 7 aspectos (conciencia y dos tríadas) Conciencia Respiración Shock y hemorragia Complicaciones medulares Heridas y fracturas expuestas Traumatismos cerrados

94. Estudios complementarios y urgentes que se requieran Radiografías Laboratorio TAC

95. Prioridades de tratamiento Primera prioridad Asfixia Shock Hemorragia Segunda prioridad Lesiones asociadas de cabeza a tronco Torácicas las más urgentes Abdominales Craneoencefálicas Urológicas con fx de pelvis

96. Tercera prioridad Isquemias en miembros Tratar antes de 6 a 8 h Fx expuestas Qx antes de 12 h Luxaciones Reducir como máximo en 24 h 4ª prioridad Fx cerradas inmovilizadas Otros traumatismos cerrados

97. Bibliografía Silberman. Varona, Ortopedia y traumatología, 3ª edición, Editorial Médica Panamericana. Capítulos 44,45,46,47 Págs. 247-276.