caso clínico desarrollado. Caso clínico: neumonia adquirida en la comunidad

1. Caso de Neumonía adquirida
en la comunidad
Irene Marleny Soriano Villalobos
Maria Fernanda Sosa Montenegro
Vaneska Geraldine Suarez Castro

2. ECTOSCOPIA
• Estado de gravedad aparente: Estable
• Edad aparente: 70 años
• Signo(s) destacado(s):
ANAMNESIS
FILIACIÓN
• Nombre:
• Edad: 72 años
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Casado

3. • Ocupación: Técnico de enfermería
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Lugar de nacimiento: Trujillo
• Procedencia: Tuman
• Fecha de ingreso: sábado 19 de agosto del
2017 a las 5:00 pm
• Tipo de anamnesis: Mixta
ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de Enfermedad: 1 semana
• Forma de inicio: insidioso
• Curso de la enfermedad: progresivo
• Síntomas principales: Fiebre, disnea y
escalofríos

4. Descripción cronológica:
• El paciente refiere que un día antes del ingreso a la 1:00 pm, mientras ayudaba a su hijo en
construcción, ingirió 1 litro de chicha morada helada al instante, por lo cual refiere que en
ese momento no sintió molestias.
• A las 4:00 pm del mismo día, empezó a sentir escalofríos, pero no le tomó importancia y se
bañó con agua fría.
• A las 6:00 pm del mismo día, tuvo fiebre de 38°C, astenia y disnea a mediados esfuerzos.
• A las 7:00 pm del mismo día, acude al hospital Referencial docente Tuman en compañía de
su hija, donde le recetaron diclofenaco 50 mg y orfenadrina (no refiere dosis) ya que
pensaron que era compromiso muscular.
• Toda la noche permaneció con los síntomas que no calmaban con el medicamento.
• El día del ingreso, a las 3:30 pm acudió nuevamente a emergencia del hospital de su
localidad, donde lo refieren a Chiclayo.
• A las 5:00 pm es ingresado a emergencia del hospital

5. •Apetito: conservado
•Sed: conservada
•Orina: 3 veces al dia, de cantidad y color normal
•Deposiciones: 1 vez al día, de consistencia y color normal
•Variación ponderal: 5 kg
•Estado Basal: independiente
•Sueño: normal
•Estado de ánimo: buen ánimo

6. ANTECEDENTES PERSONALES
a. NO PATOLÓGICOS
• Nacimiento: eutócico
• Desarrollo físico: normal
• Desarrollo psíquico: normal
• Aspectos Socioeconómicos: vive con 5 personas: esposa, dos nietos y dos hijos
en un hogar de un solo piso de material noble, techo de Eternit, con cuartos
propios y un baño de material noble, cuenta con agua y desagüe. Cría pato,
gansos, cuyes, pollos y un perro
• Residencias y viajes anteriores: ninguna
• Hábitos y costumbres: consume tres veces al día sopas, verduras, frutas, fumaba
habitualmente hasta hace 20 años, consume bebidas alcohólicas en reuniones
hasta embriagarse
• Inmunizaciones: tétano, no recuerda fecha.

7. b. PATOLÓGICOS
• Enfermedades previas: niega
• Accidentes y secuelas: accidente de tránsito y caída de bicicleta
• Intervenciones quirúrgicas: cirugía en fémur derecha por fractura y
apendicitis
• Medicación habitual o transfusiones: donación de sangre 1 vez
• Alergias: niega
c. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Hermano diabético
• Padre fallecido de bronquitis a los 58 años

8. • Generales: Pérdida de peso de aprox 10kg de peso en los últimos 6 mes.
• Cabeza: no traumatismo craneales, no cefalea.
• Ojos: disminución de la visión bilateral, no dolor ocular, no diplopía.
• Oídos: hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo.
• Nariz: No epistaxis, no rinorrea, no tupidez nasal.
• Boca: No lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis, caries dental.
• Faringe y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía.
• Cuello: No dolor cervical, no masas, no asimetría.
• Locomotor: niega artralgia.
• Aparato gastrointestinal: no dolor abdominal, no melena, no diarrea, no rectorragia.
• Aparato genito-urinario: no dolor lumbar, niega disuria, niega polaquiuria.

9. EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
• PA: 110/70 mmHg (brazo izquierdo);
FR: 15 x min; FC: 90 x min; Peso:
referido 54kg. T°: 36°C; SaO2: 92%;
FIO2: 0.21.
Aspecto General: Paciente sentado,
activo, presenta vía endovenosa
permeable en antebrazo derecho,
mucosas hidratadas, aparenta regular
estado de nutrición, animado,
colaborador al examen.

10. • Piel y anexos: piel de tez trigueña. No palidez, piel
normotérmica, no ictericia, no signo de pliegue. Llenado capilar
<2s. Mucosas húmedas. Uñas: cortas, coloración rosada.
Onicomicosis en mano derecha y pulgar de mano izquierda.
Presencia de cicatrices de aprox 2 cm de diámetro en cara
interna a nivel de tercio medio de pierna derecha.

11. TCSC: disminuido de manera general. No edemas.
Linfáticos: No adenopatías, se palparon ganglios de cadena del cuello sin
alteraciones.
REGIONAL:
CRÁNEO: Normocéfalo.
CARA: Piel trigueña con manchas de bordes delimitados, de aprox 1-2 cm de
diámetro. Ojos: Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas bilaterales. Escleras
no ictéricas. Oídos: Conducto auditivo externo permeable. Nariz: Fosas nasales
permeables. Boca: dentadura en regular estado de conservación, caries dentales
en molares de mandíbula y maxilar superior y mucosas hidratadas. Buena
implantación capilar, cejas con buena implantación.
Cuello: Simétrico, sin rigidez muscular, no dolor, tráquea central, tiroides palpable,
no dolor a la palpación, ingurgitación yugular (-).

12. Tórax: Simétrico, no cicatrices, no lesiones.
Aparato respiratorio:
• Inspección: tórax simétrico, no se observan cicatrices ni ningún
otro tipo de lesión en piel, no deformaciones óseas, no tiraje
subcostal.
• Palpación: Amplexación conservada, no enfisema subcutáneo.
Frémito vocal presente en hemitórax derecho.
• Percusión: Matidez desde lóbulo medio hasta base de pulmón
derecho.
• Auscultación: En abordaje posterior buen pasaje del murmullo
vesicular en hemitórax izquierdo. Murmullo vesicular disminuido
desde lóbulo medio del pulmón derecho.
Aparato cardiovascular:
• Inspección: Choque de punta no evidenciable.
• Palpación: Choque de punta en 5to espacio intercostal
izquierdo y línea media clavicular. Pulsos pedios y radiales
presentes y de buena intensidad.
• Percusión: Área de matidez cardíaca conservada.
• Auscultación: Ruidos cardíacos de bueno tono, rítmicos, no
taquicárdicos, no soplos.

13. Abdomen:
• Inspección: Abdomen simétrico, cicatriz umbilical céntrica y deprimida, no
circulación colateral, no telangiectasias. Presencia de cicatriz de aprox 8 cm
de longitud
• Auscultación: RHA presentes de poca intensidad.
• Percusión: Matidez hepática de 10 cm en línea medio clavicular derecha
desde la 8va costilla hasta el reborde costal, no matidez desplazable.
• Palpación: piel normotérmica, no dolor a la palpación superficial ni profunda.
Genitourinario: PRU y PPL (-)
Locomotor: no deformaciones, no dolor a la palpación en
articulaciones. Fuerza muscular conservada para su edad, tonicidad
conservada de miembros inferiores y superiores.
Neurológico: Despierto, orientada en tiempo, espacio y persona,
reflejo cutáneo abdominal presente, no signos meníngeos. No se
evidenció alteraciones de pares craneales.

14. PROBLEMAS DE SALUD
• SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
-Disnea
-Amplexación disminuida hemitórax derecho
-Vibraciones vocales aumentadas en base de hemitórax derecho
-Crepitantes en base de hemitórax derecho
• SÍNDROME FEBRIL
-Fiebre 38°C
-Astenia
-Escalofríos

15. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
PLAN DIAGNÓSTICO
• Hemograma completo:
- Leucocitos: 13 890 x mm3
-Eritrocitos: 4.11 millones x mm3
-Hb: 13.4 g/dl
-Plaquetas: 210 000 x mm3
• Fórmula diferencial
-Mielocitos: 0.00 %
-Abastonados: 1.00 %
-Eosinófilos: 0.00 %
-Metamielocitos: 0.00 %
-Segmentados: 89.00 %
-Basófilos: 0.00 %

16. PLAN DIAGNÓSTICO
Bioquímico:
• Glucosa: 73
• Creatinina: 0.85 mg/dl
• Urea: 72 mg/dl
• PCR
• Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: patrón alveolar en base de hemitórax derecho
Dx microbiológico:
• Aislamiento de Streptococcus pyogenes en
hemocultivo

17. Rx tórax

18. Condensación en el
segmento posterior del
lóbulo inferior
Tomografía de tórax

19. Signo patognomónico de neumonía
Broncograma
aéreo

20. PLAN TERAPÉUTICO
• Dieta blanda
• Control de las funciones vitales
• Ceftriaxona 2g IV c/24h
• Azitromicina 500 mg 1 tableta VO c/24h…….suspendida
• Metamizol 1 g IV solo cuando hay fiebre
• Ranitidina 300 mg 1 tableta VO al acostarse
• Levofloxacino 750 mg 1 tableta VO c/24h