1. ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA EPOC
GOLD - ALAT
DR. EDGAR G. ZOZOAGA VELAZQUEZ
NEUMOLOGIA INTENSIVISTA

2. Definición
Epidemiología
Factores de Riesgo
Diagnóstico de La EPOC
Evaluación de la Gravedad
Tratamiento EPOC Estable

3. DEFINICIÓN RECOMENDACIONES ALAT
•La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción
crónica al flujo aéreo por lo general progresiva y parcialmente
reversible, asociada a una reacción inflamatoria pulmonar
persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña, que
puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y
expectoración), exacerbaciones, efectos extra pulmonares y
enfermedades concomitantes.
•La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría
cuando el cociente volumen espiratorio forzado en el primer
segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) tras
broncodilatación es menor de 0.7 (o por debajo del límite
inferior de la normalidad en personas mayores de 60 años).
http://www.alatorax.org

4. EPOC: DEFINICION GOLD 2010
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable,
con afectación sistémica extrapulmonar que puede
contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El
componente pulmonar se caracteriza por una
limitación al flujo de aire que no es completamente
reversible. La limitación al flujo de aire es por lo
general progresiva y se asocia con una respuesta
inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases
nocivos.
GOLD Update 2010.

5. Definición
Epidemiología
Factores de Riesgo
Diagnóstico de La EPOC
Evaluación de la Gravedad
Tratamiento EPOC Estable

6. MUERTES POR EPOC
2.75 millones por año (4a causa)
4.8% de las muertes del Mundo

7. En
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DEL MUNDO
Murray and Lopez Lancet 1997
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LOS DIEZ MAS GRANDES ASESINOS
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2020

8. MUERTES POR EPOC POR GÉNERO
VIGILANCIA EN U.S. 1971-2000
70,000
Hombres ♂ 38-59
60,000 Mujeres
50,000
Muertes
40,000 ♀ 14-59
30,000
20,000
10,000
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Año MMWR 2002

9. ESTUDIO PLATINO
México
Ciudad de México 7.8%
Venezuela
Caracas 12.1%
758 EPOC
(FEV1/FVC<0.70)
5.229 participantes
Brasil
Sao Paulo
15.8%
Chile Uruguay
Santiago 16.9% Montevideo 19.7%
http://www.platino-alat.org/ Menezes A, et al. Lancet 2005;366:1875-81

10. Diagnostico de asma
previo
Subdiagnóstico (89%)
Diagnóstico Errado (64%)
n=447
(8.43%)
n=118 88.7% (672/758)
Sin Dx
n=63 n=55
11.3%
63.7% Dx n=554
Dx Errado n=31
n=88 Postbroncodilatador
FEV1/FVC<70% Sin EPOC
(758) n = 3947 (74.42%)
Diagnóstico previo de EPOC
(enfisema, bronquitis crónica o
EPOC) (237) Tálamo C, et al. Chest 2007;131:60–67

11. Conclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOC
 La EPOC es un importante problema de salud en LA
Alta prevalencia
Sub-diagnosticada
Mal diagnosticada
Sub-tratada en etapas temprana y avanzada
Sub-utilización de la espirometría para establecer el
diagnóstico de EPOC
El manejo y tratamiento de la EPOC debe involucrar todos
los niveles de atención de salud
Sub-utilización de las Guías

12. Definición
Epidemiología
Factores de Riesgo
Diagnóstico de La EPOC
Evaluación de la Gravedad
Tratamiento EPOC Estable
Exacerbación de la EPOC

13. FACTORES DE RIESGO

14. ETS CARBON MINERAL
ATMOSFÉRICO
BIOMASA LABORAL
GAS
TABACO
Dosis de partículas
Susceptibilidad
α-1 AT
Genes, HRB
Nutrición
EPOC Crecimiento

15. Humo de Cigarrillo
Contaminantes
Fogones
Embudo hacia el pulmón
Contaminantes
A los bronquios
y pulmones
FEV1
edad

16. Factores de Riesgo PREPOCOL
Caballero et al. CHEST 2008; 133:343–349

17. EPOC OCUPACIONAL
• AGENTES
– Cadmio
– Sílice, Carbón Se estima en
– Polvos orgánicos
• EMPLEOS con RIESGO 10-15%
– Minería: mineros de la contribución de la
carbón y oro
– Metales, hornos
ocupación en EPOC
– Transportes
– Trabajo con madera
y papel
– Construcción, cemento
– Agricultores: Granos,
algodón

18. Humo de Leña

19. EXPOSICIÓN A BIOMASA
EN EL INER Tabaco +
Biomasa
14% Biomasa
23%
No
expuestos
Tabaco 5%
58%
INER 1999-2002
RIESGO DE TENER EPOC
POR HUMO DE LEÑA
Biomasa OR I-IV GOLD OR GOLD II-IV
Exposición >200 horas/año 1.7 3.8
Am J Respir Crit Care Med. 1996 Sep;154(3 Pt 1):701-6.
Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 393–397.

20. CURSO TALLER EPOC ALAT
Definición
Epidemiología
Factores de Riesgo
Diagnóstico de La EPOC
Evaluación de la Gravedad
Tratamiento EPOC Estable
Exacerbación de la EPOC

21. HISTORIA NATURAL DE LA EPOC
Umbral
de
consulta
Muerte Falla
respiratoria
cardíaca
Severidad
Signos
clínicos
evidentes
Alteraciones
funcionales
Cambios
Inicio bioquímicos y
celulares
Tiempo (edad)
CHEST 2002; 121:116S–120S

22. SEPAR/ALAT 2008
ATS/ERS 2004
GOLD 2011
Espirometría es Esencial
para el Diagnóstico y
la Evaluación de la EPOC

23. Sexo: Femenino Ex fumador: 40 paq/a
Edad: 60 años Síntomas: Disnea de 1 año de
Peso: 102 kg evolución. Actualmente,
Estatura: 172 cm hasta para bañarse y
Maniobra 1 Maniobra 2 vestirse
Maniobra 3
Parámetros Predichos Actual %Predicho Actual %Predicho Actual %Predicho
FVC 3.01 L 3.08 L 101% 3.16 L 105% 3.00 L 97.4%
FEV1 2.54 L 2.36 L 92.9% 2.33 L 91.7% 2.28 L 90.0%
FEV1/FVC 76.6% 73.6% 76.1%
PEF 6.37 8.79 L/S 138% 8.95 L/S 141% 8.63 L/S 136%
FET 7.4 s 7.1 s 6.4 s
VbEex 0.12 L 0.11 L 0.08 L
4
Volumen (L)
NO ES EPOC
Flujo (L/s)
10
3
[A]
5 2 [B]
1 [C]
0
1 2 3 4 0
0 1 2 3 4 5 6 7
-5 Tiempo (seg)
Volumen (L)

24. EPOC ¿Está bien diagnosticada la
enfermedad?
CRITERIOS:
I. Sospecha clínica:
1. Mayores de 40 años
2. Factores de Riesgo (Tabaquismo, humos y
partículas nocivas).
3. Síntomas crónicos (BC, Disnea progresiva)
II. Demostración de limitación crónica al flujo de aire
1. FEV1/FVC <70% (post-broncodilatador).
GOLD Update 2006.
AJRCCM 2007;678.
Peces-Barba G, et al. Arch Bronconeumol 2008;44:271

25. DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTE
•Por definición, es necesario demostrar la presencia de limitación al
flujo aéreo (obstrucción) que persiste después de la administración
del broncodilatador.
•Una espirometría que demuestre una relación VEF1/CVF menor a
70% post-broncodilatador, confirma la limitación al flujo aéreo.
•Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la
enfermedad, descartar diagnósticos diferenciales o hacer un
seguimiento al tratamiento establecido.
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26. DETECCIÓN DE EPOC
PAISES EN VIAS DE DESARROLLO
FIRS task force (ATS/ERS/ALAT/APSR)
1. CANDIDATOS: Pacientes con alta probabilidad pre-prueba
Factores de riesgo: tabaquismo, laboral, polvos, humos
Síntomas: edad, tos, flema, disnea y sibilancias
ESPIROMETRIA ESPIROMETRIA ESPIROMETRIA
Lab. de Función pulmonar Consultorio Bolsillo o flujometría

27. DIAGNÓSTICO ESPIROMÉTRICO (VEF1/CVF)
Obstrucción del Flujo Aéreo
(GOLD-ALAT)
CVF
Lts
VEF1
1 seg.
VEF1/CVF Post BD ≤ 70%

28. CURSO TALLER EPOC ALAT

29. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
• Historia clínica :factores de riesgo, presencia o
ausencia de los síntomas cardinales (disnea, tos,
expectoración) y de los signos clínicos descritos.
• Medición del índice de masa corporal (IMC=peso
[kg]/talla [m]2), ( valores menores a 20 kg/m2 se han
asociado con mal pronóstico en la EPOC.
• Evaluación de la frecuencia e impacto de las
exacerbaciones y hospitalizaciones en el año anterior,
así como la coexistencia de comorbilidades.
www.alatorax.org

30. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
• Determinación de la gravedad de la disnea con la
escala mMRC.
• Oximetría de pulso en reposo que mide la saturación
de oxígeno de la hemoglobina sanguínea (SaO2) y la
frecuencia cardíaca (FC); además, permite evaluar el
efecto de la administración de oxígeno.
• Espirometría pre y posterior al broncodilatador (400 μg
de salbutamol o equivalente).
www.alatorax.org

31. ¿Cómo evaluar la disnea?

32. ESCALA DE DISNEA mMRC
(Medical Research Council Modificada)
•Ahogo o falta de aire ante actividad física o
ejercicio intenso
•Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano
o al subir una escalera o pendiente suave.
•Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo
plano más despacio que una persona de la misma
edad o debe detenerse por disnea al caminar a su
propio paso en lo plano.
•Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al
caminar una cuadra (100m) o después de unos
minutos en lo plano.
•Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no
le permite salir de casa
http://www.alatorax.org

33. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Disnea (escala mMRC) 3
mMRC Medical Research Council modificada
0–2 4
Exacerbaciones
en el año anterior 0 1-2 3 o más
Hospitalizaciones
por exacerbaciones en
0 1 2 o más
el año anterior
Estratificación de la gravedad Grave
de la Obstrucción Leve Moderada <50% y >30
(VEF1 % del esperado) Muy Grave
>80 <80% y <30%
% >50%
La presencia de cualquiera de estos factores es indicación de Enfermedad Grave: Hipoxemia y
necesidad de oxigenoterapia crónica. Clínica de hipertensión pulmonar y/a cor pulmonae.
Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.
http://www.alatorax.org

34. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Leve Moderado Grave
Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4
Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o más
Hospitalizaciones por exacerbaciones
0
en el año anterior 1 2 o más
Estratificación de la gravedad de laLeve Moderada Grave
obstrucción (VEF1 % del esperado) <50% y >30%
>80% <80% y >50% Muy Grave <30%
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / BD rescate
Monoterapia Terapia Doble Terapia Triple
Disnea 0 Disnea 1-2 Disnea persistente o >2 LAMA + LABA +
1 BD de preferencia Asociar EI Progresión de la
Vigilancia acción prolongada LAMA/
de 2 BD de acción prolongada enfermedad
LABA o en su defecto BD de (LAMA + LABA)
Agregar teofilina o
acción corta Exacerbaciones frecuentes
LABA + EI roflumilast
Rehabilitación
Considerar oxígeno-
terapia / cirugía
http://www.alatorax.org

35. ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE
LA EPOC VEF1 (%)
ALAT y GOLD
100%
I
80% (Leve)
II
VEF1%
(Moderado)
50%
III
(Severo)
30%
IV
(Muy Severo)
0%
*EPOC definido VEF1/CVF <70%
Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946; GOLD: Executive
Summary Updated 2004.
http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.

36. CURSO TALLER EPOC ALAT

37. LOS FENOTIPOS CLÁSICOS antes de los 90´s

38. EL CAMBIO DE CARA DE LA EPOC
• 52 años • 58 años
• Ex fumadora 20 paq/año • Fumador
• Historia de asma en la infancia. • Tos productiva en la mañana
• Fatiga cuando realiza actividades en • Dificultad para subir escaleras
el jardín de su casa. si está apurado.
VEF1/CVF <70 VEF1/CVF <60
VEF1 65% VEF1 25%

39. TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA GRAVEDAD
DE LA EPOC

40. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Leve Moderado Grave
Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4
Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o más
Hospitalizaciones por exacerbaciones 0 1 2 o más
en el año
anterior Leve Moderada Grave <50% y
>30% Muy Grave
Estratificación de la gravedad de la >80% <80% y >50% <30%
obstrucción (VEF1 % del esperado)
http://www.alatorax.org

41. CLASIFICACION DE LA EPOC
Clasificación de laGUIA MEXICANA 2012
gravedad de la EPOC
Extremadamente
Leve Moderado Grave Muy grave grave
Disnea mMRC 0-1 2 3 3 o más
Exacerbaciones 0-1 0-1 2 ó más 2 ó más
o una o una
hospitalización) hospitalización
FEV1% >80 80 a 50 a 30%p 29 a 20%p <20
50%p Riesgo muy
alto de
Ri es go baj o Ri es go al t o exacerbaciones
de exacerbaciones de exacerbaciones y/o muerte

42. DEJAR DE FUMAR: EFECTO SOBRE EL VEF1
En abstinencia
2,9 Intermitentes
Fumadores
2,8
Declinación del VEF1
2,7
2,6
2,5
29 ml/a
2,4
2,3
2,2 49 ml/a
2,1
62 ml/a
2,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Años
(LHS) Anthonisen et al, AJRCCM 2002; 166: 675

43. EL CONSEJO BREVE FUNCIONA
Éxito 5%
DADO EN FORMA ADECUADA !!!

44. VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCCICA
Reducción de riesgo de hospitalización y muerte después de 2
años, asociada con vacunación antineumocóccica en adultos
mayores con EPOC
Resultado Radio del Riesgo (95% CI) P
Hospitalizaciones por 0.57 (0.38-0.84) .005
Neumonía e influenza
Muerte 0.71 (0.56-0.91) .008
La vacunación antineumocócica de las personas de edad avanzada con EPOC se
asoció con menos hospitalizaciones por neumonía, menos muertes, y ahorros de
costos directos de atención médica.
Nichol KL, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2437-42.

45. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
BRONCODILATADORES
Bromuro de ipratropio
Anticolinergicos
Tiotropio
Salbutamol
SABA
Fenoterol
Formoterol
Agonistas ß2 LABA
Salmeterol
Indacaterol
ULABA
SABA Short Acting Beta Agonists
LABA Long acting Beta Agonists
U-LABA Ultra-Long Acting Beta Agonists

46. BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA
Y ULTRAPROLONGADA
Inicio (min) Pico Duración (h)
Clase Fármaco (min) Dosis
Indacaterol 3-5 60-120 +24 150-300 µg c/24 hs
β2-AGONISTA
Salmeterol 45 120-240 +12 25-50 µg/12h
Formoterol 5 60-90 +12 9 µg/12h
ANTICOLINÉRGICOSTiotropio 15 60-240 +24 18 µg/24h
Teofilina 30 180 Variable, 200-300mg
METILXANTINAS
Oral hasta (Variable
24h según niveles)
INDICACIONES:
Síntomas persistentes
Enfermedad moderada estadio II
Exacerbaciones frecuentes

47. CORTICOIDES INHALADOS
BUDESONIDA 800 µg/12h
CI frente a placebo
(Sin JAMA 2003)
FLUTICASONA 500 µg/12h
-↓ exacerbaciones
INDICACIÓN ACTUAL:
BECLOMETASONA 1000/12h
- mayor efecto cuanto
más grave Estadios1<50%
VEF III- IV
- ↑ calidad de vida
Exacerbaciones frecuentes.
- ↓ FEV1 paralelo a placebo
(siempre junto a β2-LABAs)
Mortalidad:
Si VEF1>50%: sólo si HRB
- TORCH: fluticasona sola mayor
riesgo de muerte por neumonía
que placebo

48. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Leve Moderado Grave
Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4
Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o más
Hospitalizaciones por exacerbaciones
0
en el año anterior 1 2 o más
Estratificación de la gravedad de laLeve Moderada Grave <50% y
obstrucción (VEF1 % del esperado) >30% Muy Grave
>80% <80% y >50% <30%
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate
Monoterapia
Disnea 0 Disnea 1-2
1 BD de preferencia
Vigilancia de acción prolongada
LAMA/LABA o en su defecto
BD de acción corta
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49. MONOTERAPIA
Inicio (min) Pico Duración (h)
Clase Fármaco (min) Dosis
Anticolinérgico Tiotropio 15 m 60-90 24 1 inhalación 24 h
de acción larga 5 min 24 1 inhalación 24 h
Indacaterol 5-15 60-120 12 1 inhalación 12 h
β2-Agonista Salmeterol
INDICACIONES:
Formoterol 5-15 Enfermedad leve
12 1 inhalación 12 h
de acción larga
Disnea MRC 0-2
β2-Agonista Salbutamol 3-5No exacerbaciones
60-90 3-6 2 inhalación
acción corta 6-8 h
No hospitalizaciones el año previo
Anticolinérgico acción Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 inhalación
corta VEF1 ≥ 80 % 6-8 h
• 1 broncodilatador de acción prolongada:
LAMA o LABA o ULTRALABA (INDACATEROL)
• Si no esta disponible: 1 broncodilatador de accion corta
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50. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Leve Moderado Grave
Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4
Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o más
Hospitalizaciones por exacerbaciones
0
en el año anterior 1 2 o más
Estratificación de la gravedad de laLeve Moderada Grave <50% y
obstrucción (VEF1 % del esperado) >30% Muy Grave
>80% <80% y >50% <30%
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate
Terapia Doble
Disnea persistente o >2
Asociar
2 BD de acción prolongada
(LAMA + LABA)
Exacerbaciones frecuentes
LABA + EI
Rehabilitación
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51. Dos broncodilatadores de
Acción Prolongada con
diferentes modos de acción
TERAPIA DOBLE
Un broncodilatador de Acción
Prolongada
+
Esteroide Inhalado

52. TERAPIA DOBLE
• Mejor control de
Broncodilatadores de acciónEnfermedad Moderada los síntomas
INDICACIONES: prolongada
• Mejoran la
Síntomas persistentes: calidad de vida
B2 Agonistas Disnea MRC ≥ 3
Anticolinér- • Disminuyen las
LABA o ULTRALABA gicos exacerbaciones
Una o más exacerbaciones el año
• Mejoran función
Formoterol Salmeterol anterior
Tiotropio
Una o más hospitalizaciones año pulmonar
previo
Indicaterol
VEF1 80-50 %p
Si los síntomas persisten se podrán asociar 2 fármacos de acción
prolongada (LAMA +LABA)
Calverley et al NEJM 2007, Decramer et al.NEJM 2008
WWW.ALATORAX.ORG

53. TERAPIA DOBLE
• Mejoran la
calidad de vida
• Mejoran la
Salmeterol/Fluticasona función
INDICACIÓN : pulmonar
• Disminuyen el
Enfermedad moderada número de
Formoterol/Budesonida
exacerbaciones
• Disminuyen los
Exacerbaciones frecuentes ingresos
hospitalarios.
Si hay exacerbaciones frecuentes : Asociar un LABA o LAMA más
esteroide inhalado.
WWW.ALATORAX.ORG

54. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Leve Moderado Grave
Disnea (escala mMRC) 0–2 3 4
Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o más
Hospitalizaciones por exacerbaciones
0
en el año anterior 1 2 o más
Estratificación de la gravedad de laLeve Moderada Grave <50% y
obstrucción (VEF1 % del esperado) >30% Muy Grave
>80% <80% y >50% <30%
Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación
Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate
Terapia Triple
LAMA + LABA + EI
Progresión de la
enfermedad
Agregar teofilina o
roflumilast
Considerar oxígeno-
terapia / cirugía
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55. PLAN TRIPLE:
Tiotropium + salmeterol y fluticasona
Prueba aleatoria del Tiopropio en combinación con placebo, salmeterol
o fluticasona-salmeterol para el tratamiento de la EPOC.
Sociedad Torácica Canadiense
Plantea qué beneficios podemos conseguir en pacientes
que están siendo tratados con Tiotropio al añadir un
LABA o una combinación de CI+ LABA

56. TERAPIA TRIPLE
Salmeterol /Fluticasona
Tiotropio INDICACIÓN ACTUAL:
ENFERMEDAD GRAVE
Formoterol/Budesonida
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
 Disnea: MRC=4
• Mejoran la calidad de vida.
•  Mas de función pulmonar.
Mejoran la 3 exacerbaciones
• Disminuyen el número de exacerbaciones.
 Más de 2 hospitalizaciones/año
• Disminuyen los ingresos hospitalarios.
 VEF1<30%
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD: Agregar dos
broncodilatadores de diferente modo de acción con esteroide.
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57. TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Confirmar el Diagnóstico
Síntomas Intermitentes Broncodilatador de acción corta (AC)
Tos, sibilancias, disnea de β2-agonista inhalado( β2), anticolinérgico(
esfuerzo AC)
Síntomas LABA
Persistentes (β2 ó AC de acción corta de rescate
Disnea, despertares
nocturnos ¿Beneficio limitado?
Combinar β2 y AC
Si exacerbaciones repetidas – asociar EI
¿Beneficio limitado?
¿Efectos colaterales?
Añadir Teofilina Oral

58. RESUMIENDO
EN TODAS LAS ETAPAS:
Dejar de fumar
Ejercicio físico
Vacunación (influenza, neumococo)
EN ETAPAS TEMPRANAS:
Broncodilatadores de acción prolongada
(Tiotropio, Indacaterol, salmeterol, formoterol
( broncodilatadores de acción prolongada )
Rehabilitación Pulmonar
EN ETAPAS AVANZADAS:
Broncodilatadores de acción prolongada (Tiotropio, Indacaterol,
Tiotropio más formoterol o salmeterol)
Tratamiento combinado: 2 broncodilatadores de acción prolongada y/o
LABA con EI (exacerbaciones repetidas)
Plan triple. Valorar oxígeno y tratamiento quirúrgico

60. Exacerbaciones en la EPOC: Definición,
Impacto Clínico y Factores de Riesgo

61. PUNTOS CRÍTICOS A CONSIDERAR
EN EL TRATAMIENTO
•La exacerbación de la EPOC es un evento agudo caracterizado
por aumento en la disnea, tos y/o expectoración (volumen o
purulencia).
•Las exacerbaciones empeoran el curso natural
de la enfermedad.
•La principal causa de exacerbación es la
infección respiratoria.
www.alatorax.org

62. EPOC: HISTORIA NATURAL
100
Disnea
FEV1 (% esperado)
75
Limitación al ejercicio
Exacerbaciones
50 Hospitalizaciones
Efectos Sistémicos
25 Falla Respiratoria
Comorbilidades
0
25 50 75
Edad (años)

63. ¿Cómo definimos una
Exacerbación?

64. ¿Es Importante el tipo de
Definición?
•Síntomas
•Utilización servicios de salud (gravedad)

65. DEFINICIÓN CLÍNICA
Signos cardinales:
Aumento de la disnea
Aumento del volumen del esputo
Purulencia del esputo
Signos secundarios
Infección respiratoria alta (5 días), fiebre, aumento de la tos ó
sibilancias, aumento FC ó FR > 20%.
Severa odos los cardinales
T
Moderada 2 cardinales
Leve
1 cardinal y al menos 1 secundario
Anthonisen NR, Annals Int Med, 1987; 106:196

66. EXACERBACIÓN DE LA EPOC: Definición por
utilización de recursos
Severidad Nivel de utilización de recursos asistenciales
a
tom
LEVE Pacientes que tienen que aumentarone
e n la su s
da isi
“días malos” asa en as
medicación, pero pueden hacerlo dec casa sin
B e c
consultar d
m édi
MODERADA Pacientes que tienen que aumentar su
“exacerbaciones” medicación, y sienten la necesidad de un
apoyo asistencial medico.
SEVERA Pacientes ó cuidadores que reconocen
“falla respiratoria” claramente un deterioro clínico muy rápido,
que requiere hospitalización.
Debe tenerse en cuenta la severidad de la EPOC, las comorbilidades
y la frecuencia de las exacerbaciones
Rodriguez-Roisin R, CHEST 2000; 117: 398S

67. DEFINICIÓN OPERATIVA DE E-EPOC
“Empeoramiento sostenido de la condición estable del paciente, por sobre
las variaciones diarias de los síntomas (disnea, tos y producción de esputo),
de aparición aguda y que requiere de un cambio en la medicación habitual
del paciente.”
Variación
normal
Función
Niveles que
definen la
exacerbación
Tiempo
Rodriguez-Roisin R, CHEST 2000; 117: 398S

68. EXACERBACIÓN DE EPOC:
DEFINICIÓN PARA EL CLÍNICO
Empeoramiento sostenido y de inicio agudo, de la
condición basal del paciente con EPOC, que se
manifiesta por la aparición de nuevos síntomas o el
aumento de los ya existentes*, que podría obligar a
modificar ó necesitar el uso de nuevos medicamentos y/o
la utilización de recursos asistenciales.
* Cardinales Anthonisen
Adaptada de GOLD 2010

69. ¿COMO DEFINIR LA GRAVEDAD DE UNA
EXACERBACIÓN?
Paciente exacerbado
Si ¿Tiene criterios de gravedad ? No
¿Hay otros factores
Hospitalizar
que obliguen hospitalizar
(fragilidad)?
No Hospitalización Si
¿Requiere UCI? No
En salas
Si
Ingreso a UCI Manejo en domicilio

70. ¿Por qué es Importante la
Frecuencia?

71. Mayor
Mortalidad y
Uso Recursos
Paciente con Exacerbación
Frecuente

72. EXACERBACIONES EPOC: Sobrevida
304 pacientes, 5 años seguimiento
1.0
53.6%
0.8 34.5%
Probabilidad de sobrevida
70%
11.8% Sin exacerbación
0.6
p<0.001
50% 1–2 exacerbaciones p<0.0001
0.4 *
p=0.07
25%
0.2 > 3 exacerbaciones
0.0
0 10 20 30 40 50 60
Tiempo (meses)
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;64:925-31

73. EXACERBACIONES EPOC: Supervivencia
y utilización de recursos
1.0
No exacerbación
Probabilidad de supervivencia
0.8
NS
0.6 Visitas Urgencias
p<0.0001
p<0.01
0.4 p<0.0001
1 hospitalización
NS
0.2
Readmisión
0.0
0 10 20 30 40 50 60
Meses
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;64:925-31

74. Mayor
Mortalidad y
Uso Recursos
Paciente con Exacerbación
Frecuente
Acelerada
Caída FEV1

75. EXACERBACIONES FRECUENTES Y FUNCIÓN
PULMONAR
0.95
Pacientes (n=16) con exacerbaciones
infrecuentes (<2.9/año)
Caída FEV1 : 32.1 mL/año; 3.6%/año
0.90 Pacientes (n=16) con exacerbaciones
frecuentes (>2.9/año)
FEV1 (L)
caída del FEV11 : 40.1 mL/año; 4.2%año
0.85
Infrecuentes
0.80
Frecuentes
– 8.0 mL/año(p<0.05)
0.75
0 1 2 3 4
Años
Donaldson GC, et al. Thorax 2002

76. Mayor
Peor calidad
Mortalidad y
de vida
Uso Recursos
Paciente con Exacerbación
Frecuente
Acelerada
Caída FEV1

77. EXACERBACIONES Y CALIDAD DE VIDA
100 3-8 exac.
90 * 0-2 exac.
80
*
(puntaje)
70 *
60 *
50
SGRQ
40
30
20
10
0
Total Síntomas Actividad Impacto
* p<0.01
Seemungal TA, et al. AJCCM 2000;161:1608–1613

78. Mayor
Peor calidad
Mortalidad y
de vida
Uso Recursos
Paciente con Exacerbación
Frecuente
Aumento de los
Acelerada
costos de
Caída FEV1
salud

79. Costos de Hospitalización representan el 40-57% del total de
Costos directos en pacientes con EPOC y pueden llegar a 60%
en casos severos.
Chapman Eur Respir J 2006;27:188

80. ¿Cuáles son los Factores
de Riesgo para Exacerbación
en la EPOC?

81. EXACERBACIONES Y GRAVEDAD
Exacerbaciones por año 3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
<1.25 1.25-1.54 >1.54 2.40 2.50
FEV1 (I)
Donaldson G, Wedzicha JA. Thorax 2006;61:164-168

82. EXACERBACIÓN EN EPOC: PLATINO
Las exacerbaciones son eventos frecuentes en EPOC
Resultados estudios poblacional:
8% de pacientes con EPOC exacerbación al año
Tasa exacerbación
0.13 /año en Estadio I - 7/año en Estadio IV
Frecuentes Exacerbaciones se asocia con:
Mayor mortalidad, Pobre calidad de vida, Caída
acelerada del FEV1 y Mayor inflamación de VA

83. CONCLUSIONES
• Las exacerbaciones son agudizaciones de la EPOC
que tienen un impacto en la caliad de vida, función
pulmonar, mortalidad y costos.
• Existen factores asociados a la frecuencia de las
exacerbaciones.
• No todos los pacientes con EPOC presentaran
exacerbaciones continuas.

84. Exacerbación de la EPOC

85. CURSO TALLER EPOC ALAT
Definición
Epidemiología
Factores de Riesgo
Diagnóstico de La EPOC
Evaluación de la Gravedad
Tratamiento EPOC Estable
Exacerbación de la EPOC

86. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Aliviar los síntomas.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• Mejorar el estado general de salud.
• Prevenir y tratar las complicaciones.
• Prevenir y tratar las exacerbaciones.
• Evitar efectos adversos del tratamiento.
GOLD Executive Summary Updated 2011.
http://www.goldcopd.com

87. ETIOLOGÍA DE LAS E-EPOC
INFECCIOSA (80%) AGENTES
NO INFECCIOSA (20%)
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88. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA E-EPOC
• No existe un criterio absoluto para clasificar la
gravedad de las exacerbaciones de la EPOC.
• Una forma práctica de clasificación es el nivel de
atención requerida para su manejo: ambulatorio,
hospitalizado en sala general o en cuidados
intensivos (UCI).
• Existen criterios de hospitalización e ingreso a
UCI en la E-EPOC.

89. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES:
BRONCODILATADORES
(acción corta )
Son el tratamiento de primera línea.
Mejoran síntomas y aumentan el FEV1
Teofilina de segunda línea
CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS
Reducen los fracasos terapéuticos, las recaídas y las estancias
hospitalarias
ANTIBIOTICOS
Administrar si se dan los 3 síntomas cardinales de Anthonisen
Administrar si se dan 2 de los 3 síntomas cardinales de
Anthonisen, siempre y cuando haya esputo purulento
La vía oral es preferida (x 3-10 d)

90. Tratamiento Broncodilatador en la E-EPOC
www.alatorax.org

91. SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO EN LA E-EPOC
www.alatorax.org

92. www.alatorax.org

93. Tratamiento Ambulatorio
de la E-EPOC

94. www.alatorax.org

95. www.alatorax.org

96. EXACERBACIÓN LEVE
Inicio o aumento de medicación broncodilatador
Considerar uso de antibiótico
Reevaluar en horas
Resolución o mejoría de No hay mejoría
los síntomas
Corticoesteroides v/o
Mantener el tratamiento o Reevaluar en horas
disminuirlo si es posible
Empeoramiento de
síntomas o signos
Revisar tratamiento a
mantener. Derivar al hospital
Seguimiento al alta

97. Tratamiento Hospitalario
de la E-EPOC

98. Criterios de Hospitalización de la E-EPOC
www.alatorax.org

99. Exacerbación de la EPOC de Manejo Intrahospitalario
• Se suspende el tratamiento regular del paciente y
se inica tratamiento con broncodilatadores de
acción corta (salbutamol, ipatropio o combinación)
en aerosol o nebulización.
• Iniciar antibióticos intravenosos, considerando los
patrones de resistencia locales.
• Iniciar esteroides sistémoicos (prednisona vía oral
30-40 mg/día por 7-14 días o su equivalente).
www.alatorax.org

100. Exacerbación de la EPOC de Manejo Intrahospitalario
• Oxigenoterapia, cuando el paciente presenta SaO2
< 90% o PaO2 < 60mmHg.
• Iniciar VMNI en pacientes con falla respiratoria
hipercápnica que no responden a terapia
convencional (p>H > 7.25 y < 7.35)
• Pacientes con enfermedad grave o que no
responden a la VMNI deben intubarse e iniciar
ventilación mecánica invasiva

101. UTILIDAD DE LOS ESTEROIDES EN LAS
EXACERBACIONES HOSPITALARIAS
• Los glucocorticoides sistémicos son beneficiosos
4en las exacerbaciones pues acortan el periodo de
recuperación, mejoran la función pulmonar y la
hipoxemia, en especial en aquellos pacientes con
EPOC grave o cuando existe aumento significativo
de la disnea. Se recomiendo el uso de prednisona
via oral 30-40 mg/dia por 7 a 14 días o
metilprednisona a dosis equivalentes . La
administración por periodos más largos no agrega
beneficios adicionales
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102. ES POSIBLE PREVENIR
LAS EXACERBACIONES?
Múltiples estudios han demostrado el rol de los
corticoides inhalados, B2 de acción sostenida,
tiotropio en la disminución de las exacerbaciones
Salmeterol + Fluticasona - Torch
Tiotropio - Uplift

103. TRATAMIENTO PRECOZ?
SI
•El diagnóstico temprano disminuye la
duración de la exacerbación
•Ausencia de Dx aumenta el riesgo de
hospitalizaciones
Wilkinson et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:1298-1303

104. CONCLUSIONES
Las exacerbaciones:
•No reconocen una etiología infecciosa en un tercio
de los casos
•Su diagnóstico precoz e inicio del tratamiento acorta
la duración
•El correcto tratamiento de los pacientes en etapa
estable disminuye la frecuencia de las mismas
Los corticoesteroides inhalados, los β2
de acción prolongada, y el tiotropio son
efectivos para disminuir el número de
exacerbaciones

105. CONCLUSIONES
El tratamiento de la exacerbación incluye:
Broncodilatadores, corticoesteroides, antibióticos
y otros como: Tratamiento para dejar de fumar,
vacunación, O2 terapia y rehabilitación respiratoria
El tratamiento se realiza según niveles de gravedad
Existen criterios de internación y seguimiento al alta