O documento discute os desafios e realidades da saúde suplementar no Brasil. Em 3 frases, resume: 1) A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula e fiscaliza os planos de saúde no país. 2) O setor atende 50 milhões de brasileiros, mas a cobertura é desigual entre regiões e municípios. 3) Os principais desafios incluem o envelhecimento da população e o crescente número de doenças crônicas.

1. V Fórum Nacional de Discussão
de Políticas de Saúde em Oncologia
Saúde Suplementar – desafios e realidades
Martha Oliveira
Diretora-Presidente Substituta
Brasília, 9 de abril de 2015

2. Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde
Autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos
humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes
Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos
privados de saúde no Brasil
Finalidade institucional:
promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde
regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações
com prestadores e consumidores
contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país
Marco Legal:
Lei 9.656, de 03 de junho de 1998
Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

3. Dimensões da atuação da ANS

4. Dimensão do Setor (Brasil, dezembro/2014)
Beneficiários 50,8 milhões em planos de assistência médica - 80% coletivos e 20% individuais
Taxa de cobertura: 26,2%
21,4 milhões em exc. odontológicos - 82% coletivos e 18% individuais
Taxa de cobertura: 11%
Operadoras 1.425: 921 médico-hospitalares; 383 exc. odontológicas ; 121 adm. de benefícios
Receita, despesa e sinistralidade 3º trimestre 2014
Médico-hospitalares Exclusivamente odontológico
Receita: R$ 91,5 bilhões Receita: R$ 2,4 bilhões
Despesa assistencial: 77,5 bilhões Despesa Assistencial: R$ 1,1 bilhão
Sinistralidade: 84,8% Sinistralidade: 45,6%
Receita Média Mensal R$ 184,21 Receita Média Mensal: R$ 12,66
Atendimento Assistencial 1º semestre 2014
133,6 milhões de consultas médicas
3,8 milhões de internações
565,7 milhões de exames complementares
26,8 milhões de terapias

5. Beneficiários de planos de assistência médica, segundo
Grandes Regiões (dez/2010-dez/2014)
5
Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015

6. Taxa de cobertura dos planos de assistência médica
por UF e municípios, set/2014
Taxa de cobertura desigual: maior nos municípios com maior oferta
de empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de
serviços de saúde.
6
Fontes: SIB/ANS/MS - 09/2014 e População - IBGE/DATASUS/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014

7. Pirâmide etária, por sexo
População Brasileira, por sexo 2012
Beneficiários de planos privados de
assistência médica, por sexo 2014
Fonte: População - IBGE/DATASUS/2012
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014

8. Desafios para a Saúde Suplementar

9. Desafios para a Saúde Suplementar
Transição Demográfica
de rápida evolução
Transição Epidemiológica
Transição Tecnológica
Perfil socioeconômico
da população

10. Entre os desafios da Saúde Suplementar
Em 2012, de acordo com estimativas mundiais, 14,1 milhões de casos novos de câncer
e 8,2 milhões de mortes por câncer, em todo o mundo.
Em 2030, a carga global será de 21,4 milhões de casos novos e 13,2 milhões de mortes por câncer.
No Brasil, a estimativa para 2014, válida também para 2015, é de cerca de 576 mil casos novos,
incluindo os casos de pele não melanoma.
Sem considerar os casos de câncer de pele não melanoma, estimam-se 395 mil casos novos de
câncer. Em homens, os tipos mais incidentes serão os de próstata, pulmão, cólon e reto, estômago
e cavidade oral. Nas mulheres, os de mama, cólon e reto, colo do útero, pulmão e glândula tireoide.
O câncer é um problema de saúde pública
Abordagens para enfrentá-lo são múltiplas, incluindo: ações de educação para saúde; prevenção
orientada para indivíduos e grupos; apoio e estímulo à formulação de legislação específica para o
enfrentamento de fatores de risco relacionados à doença.
Fonte: http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/index.asp?ID=2

11. Entre os desafios
ESTRATÉGIAS
para a atenção à
saúde das pessoas
com doenças
crônico-degenerativas

12. A regulação do segmento de Saúde Suplementar
Cobertura assistencial
Conjunto de direitos – tratamentos, serviços e procedimentos
médicos, hospitalares e odontológicos - adquirido pelo
beneficiário, a partir da contratação do plano.
Depende diretamente do tipo de contrato firmado entre
operadora e beneficiário.
Planos Antigos: cobertura segundo cláusulas contratuais.
Planos Novos: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Segmentação: ambulatorial, hospitalar com ou sem
obstetrícia, odontológico.

13. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000
Art. 4º Compete à ANS:
III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão
referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de
1998, e suas excepcionalidades.
O Rol de Procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura
mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência
a saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles
adaptados à Lei nº 9.656/98.
Os procedimentos são classificados de acordo com a segmentação em que
têm cobertura e como sendo ou não de alta complexidade para efeitos de
cobertura parcial temporária.

14. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - Atualizações
CONSU 10 (1998) RDC 41(2000) RDC 67 (2001)
RN 82(2004) RN 167 (2008) RN 211 (2010)
RN 262 (2011) RN 338 (2013) REVISÃO 2015

15. Revisão do Rol – Principais Diretrizes
Inclusão de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade
(Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS)
Avaliação de tecnologias já aprovadas pela AMB e incorporadas à CBHPM
Avaliação de tecnologias aprovadas pelo MS e incorporadas pela CONITEC-
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
Exclusão de procedimentos obsoletos, sem segurança clínica ou com evidências
de qualidade insuficientes, a partir dos princípios da Medicina Baseada em
Evidências
Exclusão ou não inclusão de tecnologias não aprovadas pela AMB e não
incorporadas à CBHPM
Exclusão ou não inclusão de tecnologias reprovadas pelo MS e não incorporadas
pela CONITEC
Inclusão de novas Diretrizes de Utilização –DUT ou Diretrizes Clínicas –DC para os
procedimentos a serem incorporados, visando a introdução de uma lógica voltada
para o melhor cuidado em saúde e melhores práticas médicas, ao invés da
simples incorporação de procedimentos a uma tabela de coberturas obrigatórias
Revisão de diretrizes (DUT ou DC) desatualizadas

16. Revisão do Rol – Principais Diretrizes
Avaliação do impacto econômico financeiro das novas inclusões
Avaliação da distribuição geográfica da tecnologia a ser incorporada
Discussão das propostas de inclusão e exclusão com Grupo Técnico formado
para esse fim (com representação derivada da CAMSS), antes e depois da
Consulta Pública
Consulta Pública para que toda sociedade participe desta discussão
Critérios éticos e sociais
Garantia de cobertura a ações de promoção e prevenção
Alinhamento às políticas do Ministério da Saúde
Comparação com a tecnologia em uso para o mesmo fim
Adequação à nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM,
TUSS);
Parceria com AMB e com as Sociedades Médicas e com conselhos de
profissionais da área da saúde para elaboração de DUT e priorização das
tecnologias a serem avaliadas;
Avaliação apenas de tecnologias que já possuam registro na ANVISA

17. Revisão do Rol – Critérios de Priorização
CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão
Existem dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com
o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade,
morbidade, etc.)
Existem estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro da
tecnologia- CUSTO EFETIVIDADE, de preferência utilizando dados nacionais
Não existem outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesma
função
Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da
tecnologia em saúde
Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia em
saúde
Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada
Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos

18. Cobertura de Procedimentos Relacionados à Oncologia
pelas Operadoras
Quimioterapia ambulatorial
Radioterapias
PET-Scan (DUT)
Linfadenectomia
Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em
casos de lesões traumáticas e tumores
Mastectomia
Quadrantectomia com ou sem linfadenectomia axilar reconstrução da
mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores
Reconstrução mamária com retalhos musculares e/ou cutâneos em casos
de lesões traumáticas e tumores
Ressecção do linfonodo sentinela
Dentre vários outros

19. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
RN nº 338, de 21 de outubro de 2013
Consulta Pública em 2013
Início da vigência da nova cobertura em 02/01/2014
1. Incluídos 87 novos procedimentos, entre os quais a RADIOTERAPIA COM
MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA
CABEÇA E PESCOÇO.
2. Incluídos à cobertura do Rol a TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO
DO CÂNCER, com 37 medicamentos, sendo 13 relacionados ao tratamento de
doenças onco-hematológicas .
3. Foram revistas e ampliadas as Diretrizes de Utilização para diversos
procedimentos.
4. Foi regulamentada, no corpo da proposta de Resolução Normativa, a modificação
introduzida pela Lei nº 12.738/2012, que obriga o fornecimento de bolsas de
colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina
com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
5. RN 349 – Medicamentos para controle de efeitos adversos
6. Constituído Comitê - Cosaúde permanente para análise das questões pertinentes a
cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde.

20. Lei nº 12.880, de 2013
Em vigor desde maio de 2014
RN nº 338, de 2013 RN nº 349, de 2013

21. Buscador do Rol
http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/1149-verificar-cobertura-de-plano

22. COSAÚDE
Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde
Previsto na RN nº 338, de 21 de outubro de 2013:
“Art. 28. Será constituído pela ANS um Comitê permanente para análise das questões
pertinentes à cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde.”
IN/DIPRO nº 44, de 13 de fevereiro de 2014:
“Art. 1º Fica instituído o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde - COSAÚDE,
de caráter consultivo, que tem os seguintes objetivos:
I - analisar as questões pertinentes à cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada
pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, .........., de 21 de outubro de 2013; e
II - estabelecer manutenção de um diálogo permanente com os agentes da saúde
suplementar e a sociedade, sobre as questões da regulação da atenção à saúde na saúde
suplementar.”
“Art. 3º O COSAÚDE poderá constituir grupos técnicos para a elaboração de estudos e
pareceres temáticos, com temas e prazo de atividades, previamente estabelecidos pelo
Comitê.”

23. COSAÚDE no portal da ANS

24. COSAÚDE
Integrantes

25. 25
Atualização no
portal da ANS

26. Incentivos a Programas de Promoção e Prevenção de
Riscos e Doenças - PROMOPREV
Conjunto orientado de estratégias e ações programáticas integradas e
transversais que objetivam:
promoção da saúde;
prevenção de riscos, agravos e doenças;
a compressão da morbidade;
redução dos anos perdidos por incapacidade; e;
o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações.

27. Planos de Cuidado
Conceito:
O Plano de Cuidado incorpora a avaliação do beneficiário desde a sua entrada no
Sistema, com a estratificação realizada a partir de seu risco e estado funcional e a
definição da melhor linha de cuidado como o caminho a ser percorrido.
De que forma?
Modelo assistencial Integrando => Promoção e Prevenção; Rol(diagnóstico e
tratamento); Diretrizes Clínicas e Rede Assistencial Hierarquizada.

28. Modelo Integral de Atenção à Saúde & Novas Redes
Assistenciais
Acesso humanizado – Acolhimento
Vínculo / Responsabilização
(nova relação profissional de saúde-usuário)
Equipe multidisciplinar
Prática clínica cuidadora
Gestão de linha de cuidado
Aumento da qualidade da atenção
(ações coordenadas e continuadas)
Visando a satisfação e autonomia do usuário

29. Publicações

30. Pareceres Técnicos da ANS
Respostas da ANS
às solicitações
sobre cobertura
efetuadas pelo
Poder Judiciário.

31. Monitoramento da Garantia de Atendimento

32. Garantia de Atendimento
RN nº 259, de 2011

33. Em discussão – Rol 2016-2017
Desafios presentes
• Centralidade do usuário
• Transição demográfica
• Transição epidemiológica
• Transição tecnológica
• Perfil sócio-econômico da
população - crescimento
• Sustentabilidade

34. Construção do Rol 2016-2017
Grupo Técnico de Medicamentos Antineoplásicos Orais
Discussão de inclusões, alterações e exclusões de medicamentos
antineoplásicos orais e suas indicações constantes nas Diretrizes
de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Realizadas 2 reuniões:
• Discutidas 37 medicações orais já incluídas no rol.
• Discutidas 2 novas medicações com Registro na ANVISA.
• Pendências estão sendo avaliadas pela equipe técnica.
Criação de Grupos Técnicos: Genética, Procedimento – DUT e
Medicamentos Antineoplásicos Orais

35. Próximos passos na construção do Rol 2016-2017
Encerramento dos Grupos Técnicos (final de abril)
Consolidação das contribuições pela equipe técnica da ANS
(maio)
Consulta Pública – CP - final de maio – provavelmente
no site junho-julho
Análise da CP pela equipe técnica da ANS
Publicação da RN - agosto

36. 36
Obrigada!
Disque ANS: 0800-7019656