Keputusan ini mengangkat anggota tim penilai teknis jabatan fungsional auditor di lingkungan lembaga tertentu dan menugaskan tim tersebut untuk memberikan masukan dalam penilaian dan penetapan angka kredit pejabat fungsional auditor.

1. LAMPIRAN

2. LAMPIRAN I
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN/
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/INSPEKTUR UTAMA ………/ INSPEKTUR ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PROVINSI ………/KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
NOMOR: ……………….
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR DI LINGKUNGAN……………
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN/
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/INSPEKTUR UTAMA ………/ INSPEKTUR ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PROVINSI ………/KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan jabatan fungsional auditor di
lingkungan …………… telah ditunjuk Pejabat Yang Berwenang
Menetapkan Angka Kredit bagi Pejabat Fungsional Auditor;
b. bahwa dalam menjalankan kewenangannya Pejabat yang Berwenang
Menetapkan Angka Kredit bagi pejabat Fungsional Auditor dibantu
oleh Tim Penilai Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/Pusat Pendidikan
dan Pelatihan Pengawasan/Pusat Penelitian dan Pengembangan
Pengawasan/Pusat Informasi Pengawasan/Perwakilan Badan
Pengawasan dan Pembangunan/Departemen/Lembaga Pemerintah
Non Departemen/Badan Pengawasan Daerah; *)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Badan
Pengawasan Keuangan dan Pembangunan/Sekretaris Utama/Deputi/
Kepala Pusat/Inspektur Jenderal Departemen/Inspektur Utama/
Inspektur/Kepala Badan Pengawasan Keuangan Dan Pembangunan
Provinsi/Kepala Badan Pengawasan Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota *) tentang pengangkatan anggota Tim
Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Auditor di Lingkungan
Pusat/Sekretariat Utama//Pusat Pendidikan dan Pelatihan
Pengawasan/Pusat Penelitian dan Pengembangan Pengawasan/Pusat

3. Informasi Pengawasan/ Perwakilan Badan Pengawasan dan
Pembangunan/ Departemen/Lembaga Pemerintah Non
Departemen/Badan Pengawasan Daerah; *)
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor:
19/1996 tanggal 2 Mei 1996 Tentang Jabatan Fungsional Auditor
dan Angka Kreditnya;
2. Keputusan Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian
Negara, Sekretaris Jenderal Badan Pemeriksa Keuangan dan Kepala
Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan; Nomor: 10 tahun
1996, Nomor: 49/SK/S/1996, Nomor: Kep-386/K/1996 tanggal 6
Juni 1996 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Auditor
dan Angka Kreditnya;
3. Keputusan Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
Nomor: 13.00.00-125/K/1997 tanggal 5 Maret 1997 Tentang
Petunjuk Teknis Ketentuan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional
Auditor dan Angka Kreditnya di Lingkungan Aparan Pengawasan
Fungsional Pemerintah.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Anggota Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional
Auditor di Lingkungan Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/
Pusdiklatwas/ Puslitbangwas/Pusinfowas/ Perwakilan BPKP/
Departemen/LPND/ Bawasda *) yang selanjutnya disebut Tim
Penilai dengan susunan Anggota Tim sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : a. Menugaskan Anggota Tim Penilai Pusat/Sekretariat Utama/
Pusdiklatwas / Puslitbangwas / Pusinfowas / Perwakilan BPKP /
Departemen/LPND/Bawasda *) untuk:
1) Membantu Kepala BPKP/Sekretaris Utama/Deputi/Kepala Pusat/
Inspektur Jenderal/Inspektur Utama/Inspektur/Kepala Perwakilan
BPKP Propinsi/Kepala Bawasda *) selaku Pejabat Yang
Berwenang Menetapkan Angka Kredit;
2) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
BPKP/Sekretaris Utama/Deputi/Kepala Pusat/ Inspektur
Jenderal/Inspektur Utama/Inspektur/Kepala Perwakilan BPKP
Propinsi/Kepala Bawasda *) yang berhubungan dengan
penetapan angka kredit.
b. Untuk melaksanakan tugas tersebut Tim Penilai Pusat/Sekretariat
Utama/ Pusdiklatwas / Puslitbangwas / Pusinfowas / Perwakilan
BPKP / Departemen/LPND/Bawasda *) mempunyai fungsi:

4. 1) Meneliti kelengkapan dan kebenaran berkas-berkas yang
dipersyaratkan dari setiap usulan penetapan angka kredit;
2) Melaksanakan penelitian terhadap setiap usulan penetapan angka
kredit;
3) Menyampaikan berkas hasil penilaiannya kepada Sekretariat Tim
Penilai untuk dibuatkan SKPAK;
4) Melaksanakan tugas-tugas lain yang berhubungan dengan angka
kredit.
c. Masa kerja Tim Penilai adalah 5 (lima) tahun.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………..……………….
Pada tanggal : ……………………………
a/n. KEPALA BADAN PENGAWASAN
KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN /
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA
PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/ INSPEKTUR
UTAMA ……… / INSPEKTUR ………/
KEPALA PERWAKILAN BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN PROVINSI ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
………………………………..
NIP …………………………..
Tembusan:
1. Pejabat Yang Berwenang Mengangkat, Membebaskan Sementara, dan Memberhentikan
Pejabat Fungsional Auditor;
2. Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit;
3. Pejabat Pengusul;
4. …;
5. Yang bersangkutan (untuk diindahkan dan dilaksanakan);
Pertinggal.
*) Coret yang tidak perlu

5. LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN / SEKRETARIS UTAMA /
DEPUTI/KEPALA PUSAT/INSPEKTUR
JENDERAL DEPARTEMEN ………/
INSPEKTUR UTAMA ……… / INSPEKTUR
………/ KEPALA PERWAKILAN BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN PROVINSI ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
NOMOR : …..………………………..
TANGGAL : ….…………………………
Pangkat/ Jabatan
Nomor
Golongan Dalam Tim
Urut NAMA NIP Jabatan
Ruang Penilai
1 2 3 4 5 6
Ditetapkan di : …………..……………….
Pada tanggal : ……………………………
a/n. KEPALA BADAN PENGAWASAN
KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN /
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA
PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/ INSPEKTUR
UTAMA ……… / INSPEKTUR ………/
KEPALA PERWAKILAN BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN PROVINSI ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
………………………………..
NIP …………………………..
*) Coret yang tidak perlu

6. LAMPIRAN II
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN/
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/INSPEKTUR UTAMA ………/ INSPEKTUR ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PROVINSI ………/KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
NOMOR: ……………….
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA TIM PENILAI TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR DI LINGKUNGAN……………
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN/
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/INSPEKTUR UTAMA ………/ INSPEKTUR ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PROVINSI ………/KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan jabatan fungsional di lingkungan
BPKP dan APIP lainnya telah ditunjuk Pejabat Yang Berwenang
Menetapkan Angka Kredit bagi Pejabat Fungsional Auditor;
b. bahwa dalam menjalankan kewenangannya Pejabat yang Berwenang
Menetapkan Angka Kredit bagi Pejabat Fungsional Auditor telah
mennjuk Tim Penilai;
c. bahwa untuk membantu kelancaran tugas Tim Penilai di Lingkungan
Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/Pusat Pendidikan dan Pelatihan
Pengawasan/Pusat Penelitian dan Pengembangan Pengawasan/Pusat
Informasi Pengawasan/ Perwakilan Badan Pengawasan dan
Pembangunan/ Departemen/Lembaga Pemerintah Non
Departemen/Badan Pengawasan Daerah; *)
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, b,
dan c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan/Sekretaris Utama/Deputi/ Kepala
Pusat/Inspektur Jenderal Departemen/Inspektur Utama/
Inspektur/Kepala Badan Pengawasan Keuangan Dan Pembangunan
Provinsi/Kepala Badan Pengawasan Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota *) tentang pengangkatan Anggota Tim
Penilai Teknis di Lingkungan Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/Pusat
Pendidikan dan Pelatihan Pengawasan/Pusat Penelitian dan
Pengembangan Pengawasan/Pusat Informasi Pengawasan/

7. Perwakilan Badan Pengawasan dan Pembangunan/
Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen/Badan
Pengawasan Daerah; *)
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor:
19/1996 tanggal 2 Mei 1996 Tentang Jabatan Fungsional Auditor
dan Angka Kreditnya;
2. Keputusan Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian
Negara, Sekretaris Jenderal Badan Pemeriksa Keuangan dan Kepala
Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan; Nomor: 10 tahun
1996, Nomor: 49/SK/S/1996, Nomor: Kep-386/K/1996 tanggal 6
Juni 1996 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Auditor
dan Angka Kreditnya;
3. Keputusan Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
Nomor: 13.00.00-125/K/1997 tanggal 5 Maret 1997 Tentang
Petunjuk Teknis Ketentuan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional
Auditor dan Angka Kreditnya di Lingkungan Aparan Pengawasan
Fungsional Pemerintah.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Anggota Tim Penilai Teknis Jabatan Fungsional Auditor di
Lingkungan Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/ Pusdiklatwas/
Puslitbangwas/Pusinfowas/ Perwakilan BPKP/ Departemen/LPND/
Bawasda *) yang selanjutnya disebut Tim Penilai Teknis dengan susunan
Tim sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : a. Menugaskan kepada Tim Penilai Teknis Pusat / Sekretariat
Utama/Deputi/ Pusdiklatwas/ Puslitbangwas/Pusinfowas/ Perwakilan
BPKP/ Departemen/LPND/ Bawasda *) untuk:
1) Memberikan pendapat dan masukan kepada Tim Penilai maupun
Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit dalam
melakukan penilaian dan penetapan angka kredit;
2) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
BPKP/Sekretaris Utama/Deputi/Kepala Pusat/Inspektur Jenderal
/Inspektur Utama/ Inspektur/Kepala Perwakilan BPKP
Provinsi/Kepala Bawasda yang berhubungan dengan penetapan
angka kredit.

8. b. Untuk melaksanakan tugas tersebut Tim Penilai Teknis Pusat /
Sekretariat Utama/Deputi/ Pusdiklatwas/ Puslitbangwas/Pusinfowas/
Perwakilan BPKP/ Departemen/LPND/ Bawasda *) mempunyai
fungsi:
1) …………;
2) ………….;
5) …………...
c. Masa kerja Tim Penilai Teknis adalah 5 (lima) tahun.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………..……………….
Pada tanggal : ……………………………
a/n. KEPALA BADAN PENGAWASAN
KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN /
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA
PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/ INSPEKTUR
UTAMA ……… / INSPEKTUR ………/
KEPALA PERWAKILAN BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN PROVINSI ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
………………………………..
NIP …………………………..
Tembusan:
1. Pejabat Yang Berwenang Mengangkat, Membebaskan Sementara, dan Memberhentikan
Pejabat Fungsional Auditor;
2. Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit;
3. Pejabat Pengusul;
4. …;
5. Yang bersangkutan (untuk diindahkan dan dilaksanakan);
Pertinggal.
*) Coret yang tidak perlu

9. LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN / SEKRETARIS UTAMA /
DEPUTI/KEPALA PUSAT/INSPEKTUR
JENDERAL DEPARTEMEN ………/
INSPEKTUR UTAMA ……… / INSPEKTUR
………/ KEPALA PERWAKILAN BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN PROVINSI ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
NOMOR : …..………………………..
TANGGAL : ….…………………………
Nomor Pangkat/ Jabatan
Urut NAMA NIP Jabatan Golongan Dalam Tim
Ruang Penilai Teknis
1 2 3 4 5 6
Ditetapkan di : …………..……………….
Pada tanggal : ……………………………
a/n. KEPALA BADAN PENGAWASAN
KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN /
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA
PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/ INSPEKTUR
UTAMA ……… / INSPEKTUR ………/
KEPALA PERWAKILAN BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN PROVINSI ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
………………………………..
NIP …………………………..
*) Coret yang tidak perlu

10. LAMPIRAN : III
KEPUTUSAN
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN/
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/INSPEKTUR UTAMA ………/ INSPEKTUR ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PROVINSI ………/KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
NOMOR: ……………….
T ENTANG
PENUNJUKAN PEGAWAI YANG BERTUGAS PADA
SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR
DI LINGKUNGAN …………………
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN/
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/INSPEKTUR UTAMA ………/ INSPEKTUR ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PROVINSI ………/KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan Kepala Badan Pengawasan Keuangan Dan
Pembangunan/Sekretaris Utama/Deputi/Kepala Pusat/Inspektur Jenderal
/Inspektur Utama/Inspektur/Kepala Badan Pengawasan Keuangan Dan
Pembangunan Provinsi/Kepala Badan Pengawasan Daerah *), Nomor:
……… tentang Pengangkatan Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Auditor di Lingkungan Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan/Sekretariat Utama/ Deputi/ Pusat Pendidikan dan Pelatihan
Pengawasan/ Pusat Penelitian dan Pengembangan Pengawasan/ Pusat
Informasi Pengawasan/ Perwakilan Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembagunan/Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen/Badan
Pengawasan Daerah; *) perlu menetapkan Keputusan Kepala Badan
Pengawasan Keuangan Dan Pembangunan/ Sekretaris Utama/Deputi/
Kepala Pusat/Inspektur Jenderal /Inspektur Utama/Inspektur/Kepala Badan
Pengawasan Keuangan Dan Pembangunan Provinsi/Kepala Badan
Pengawasan Daerah *) tentang Penunjukan Pegawai yang Bertugas pada
Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Auditor di

11. Lingkungan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan/Sekretariat
Utama/ Deputi/ Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pengawasan/ Pusat
Penelitian dan Pengembangan Pengawasan/ Pusat Informasi Pengawasan/
Perwakilan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembagunan/
Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen/Badan Pengawasan
Daerah; *);
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor:
19/1996 tanggal 2 Mei 1996 Tentang Jabatan Fungsional Auditor
dan Angka Kreditnya;
2. Keputusan Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian
Negara, Sekretaris Jenderal Badan Pemeriksa Keuangan dan Kepala
Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan; Nomor: 10 tahun
1996, Nomor: 49/SK/S/1996, Nomor: Kep-386/K/1996 tanggal 6
Juni 1996 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Auditor
dan Angka Kreditnya;
3. Keputusan Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
Nomor: 13.00.00-125/K/1997 tanggal 5 Maret 1997 Tentang
Petunjuk Teknis Ketentuan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional
Auditor dan Angka Kreditnya di Lingkungan Aparan Pengawasan
Fungsional Pemerintah.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk pegawai yang bertugas pada Sekretariat Tim Penilai Pusat/
Sekretariat Utama / Deputi / Pusdiklatwas / Puslitbangwas / Pusinfowas /
Perwakilan BPKP/ Departemen / LPND / Bawasda *) dengan susunan
Tim sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Sekretariat Tim Penilai Pusat/ Deputi / Pusdiklatwas / Puslitbangwas /
Pusinfowas / Perwakilan / Departemen / LPND / Bawasda *) bertugas
memberikan bantuan teknis dan administrasi untuk kelancaran tugas Tim
Penilai.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya sekretariat mempunyai fungsi:
a. Meneliti kelengkapan berkas usul penetapan angka kredit;
b. Menyiapkan bahan yang diperlukan untuk penilaian dan penetapan
angka kredit;
c. Menyiapkan undangan rapat dan penyelenggaraan rapat Tim Penilai;
d. Menyampaikan Keputusan Pejabat Yang Berwenang Menetapkan
Angka Kredit kepada Kepala/Pimpinan unit kerja Pejabat Fungsional
Auditor yang bersangkutan;

12. e. Menyusun laporan semesteran tentang pelaksanaan tugas Tim Penilai
dan menyampaikannya kepada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan
Angka Kredit dan pejabat lain sesuai dengan ketentuan;
f. Melaksanakan tugas lain.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………..……………….
Pada tanggal : ……………………………
a/n. KEPALA BADAN PENGAWASAN
KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN /
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA
PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/ INSPEKTUR
UTAMA ……… / INSPEKTUR ………/
KEPALA PERWAKILAN BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN PROVINSI ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
………………………………..
NIP …………………………..
Tembusan:
1. Pejabat Yang Berwenang Mengangkat, Membebaskan Sementara, dan Memberhentikan
Pejabat Fungsional Auditor;
2. Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit;
3. Pejabat Pengusul;
4. …;
5. Yang bersangkutan (untuk diindahkan dan dilaksanakan);
Pertinggal.
*) Coret yang tidak perlu

13. LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN / SEKRETARIS UTAMA /
DEPUTI/KEPALA PUSAT/INSPEKTUR
JENDERAL DEPARTEMEN ………/
INSPEKTUR UTAMA ……… / INSPEKTUR
………/ KEPALA PERWAKILAN BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN PROVINSI ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
NOMOR : …..………………………..
TANGGAL : ….…………………………
Nomor Pangkat/ Jabatan
Urut NAMA NIP Jabatan Golongan Dalam Sekretariat
Ruang Tim Penilai
1 2 3 4 5 6
Ditetapkan di : …………..……………….
Pada tanggal : ……………………………
a/n. KEPALA BADAN PENGAWASAN
KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN /
SEKRETARIS UTAMA/DEPUTI/KEPALA
PUSAT/INSPEKTUR JENDERAL
DEPARTEMEN ………/ INSPEKTUR
UTAMA ……… / INSPEKTUR ………/
KEPALA PERWAKILAN BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN PROVINSI ………/
KEPALA BADAN PENGAWASAN DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………*)
………………………………..
NIP …………………………..
*) Coret yang tidak perlu

14. LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN
Masa penilaian : Tgl…………………..s/d tgl…………………..
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...............................................
NIP : ................................................
Pangkat/Golongan ruang : ...............................................
Jabatan : ................................................
Unit Kerja : ................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : ...............................................
NIP : ................................................
Pangkat/Golongan ruang : ................................................
Jabatan : ...............................................
Unit Kerja : ................................................
telah melakukan Kegiatan Pendidikan sebagai berikut :
No Uraian Sub Unsur Butir Kegiatan Angka Kredit Keterangan
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
dst.
Demikian pernyataan ini telah diteliti dengan seksama dan telah diyakini kebenarannya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................,.........................
Atasan langsung
NIP

15. LAMPIRAN Va
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN
PENGAWASAN AUDITOR TRAMPIL
Masa penilaian : Tgl. ………….. s/d tgl. ………………
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Golongan ruang : .................................................
Jabatan : .................................................
Unit Kerja : .................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Golongan ruang : .................................................
Jabatan : ..................................................
Unit Kerja : .................................................
telah melakukan Kegiatan Pelaksanaan Pengawasan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan
Pelaksanaan Pengawasan Hasil Jam Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
dst.
Pernyataan ini telah diteliti dengan seksama dan telah diyakini kebenarannya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..........................,.............…
Atasan langsung
NIP. ………………………………

16. LAMPIRAN Vb
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGGERAKAN, PEMBINAAN DAN
PELAKSANAAN PENGAWASAN AUDITOR AHLI
Masa penilaian : Tgl……………………s/d tgl…………………….
Yang bertandatangan tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
Pangkat/Golongan ruang : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Unit Kerja : .................................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
Pangkat/Golongan ruang : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Unit Kerja : .................................................................
telah melakukan Kegiatan Penggerakan, Pembinaan dan Pelaksanaan Pengawasan sebagai
berikut :
No Uraian Kegiatan Tangga Satuan Jumlah Jumlah Keterangan
Penggerakan, Pembinaan dan l Hasil Jam Kredit
Pelaksanaan Pengawasan
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
dst.
Pernyataan ini telah diteliti dengan seksama dan telah diyakini kebenarannya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................,.............................
Atasan langsung
NIP