TEORIAS DE LA PREECLAMPISA, DEFINICIONES BASICAS, FACTORES DE RIESGO CON SUS RIESGOS RELATIVOS, EPIDEMIOLOGIA 2012.

1. R2GYO

2.  Afecta a 6-10% de los embarazos (complicación #1)
 Vs 2-3% en España, estados unidos.
 1ª causa de mortalidad y morbilidad perinatal en
México, 2º lugar a nivel mundial. (Villanueva-egan 2007)
 En México es responsable de 1/3 de las muertes
maternas
 HTA crónica + preeclampsia sobreagregada:
 Ocurre en 10% de las hipertensas crónicas
 mortalidad 10%
 Hipertensión gestacional: riesgo de preeclampsia 35%.

3.  FUENTE:
SINAIS.SALUD.GOB.MX
USA: causa 17% de las muertes maternas

4. Complic.
Enf. Hemorra Sepsis y Enf. por
Otras venosas Otras Muerte Muertes
Entidad de Hiperte gia del otras VIH/SID Causas
complic. en el complic. obstétric materna
residencia nsiva emb., pa infeccio Coriocar A compl. Obstét.
Total Aborto Princip. emb., pa Princip. a de s tardías
habitual del rto y nes cinoma el emb., indirecta
del emb. rto y Puerpera causa no o por
2008 embara puerperi puerpera parto o s
y parto puerperi les especif. secuelas
zo o les puerp.
o
Total 1167 78 282 283 145 23 15 51 4 29 16 14 227
Aguascalientes 9 2 1 2 0 0 1 1 1 0 0 0 1
Baja California 24 0 6 5 0 1 0 0 0 0 0 1 11
Baja California
Sur 5 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3
Campeche 7 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 3
Coahuila 20 0 5 1 5 1 1 2 0 0 0 0 5
Colima 4 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Chiapas 95 6 20 32 12 1 1 1 0 2 1 3 16
Chihuahua 40 3 8 11 4 1 1 0 0 1 1 0 10
Distrito Federal 76 6 19 14 10 3 2 3 0 4 3 1 11
Durango 23 7 4 4 5 0 0 1 0 0 0 0 2
Guanajuato 40 2 11 11 4 1 0 3 0 1 0 0 7
Guerrero 63 2 14 22 10 0 1 0 0 1 0 2 11
Hidalgo 28 2 8 10 3 1 0 1 0 0 0 0 3
Jalisco 55 5 11 11 7 1 1 6 0 3 0 0 10
Estado de
México 162 13 48 34 18 2 3 8 0 7 1 0 28

5. II-3
[E: US Preventive Services
Task
Force]
Barton JR, 2008
•IMC >35 kg/m2 y DM2
•Preeclampsia previa-
4x
•Nuliparidad
•Embarazo multiple
•Antecedente familiar
3x
Contemporary prediction of
preeclampsia,Current opinion in obstetrics
an gynecology 2011 23:65
 Antecedente de RCIU
Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-
eclampsia. Lancet 2001; 357: 209-15.

6.  PREDISPOSICION GENETICA
 TEORIA INMUNOLOGICA:
 INVACION Y REMODELACION INCOMPLETA DE LAS ARTERIAS
ESPIRALES(placentación)
 ESTRÉS OXIDATIVO EN LA PLACENTA
 DETRITUS PLACENTARIOS
 ACTIVACION ENDOTELIAL E INFLAMACION

7.  1. “Placentación
inadecuada”
 2. Liberación de factores
placentarios a la
circulación materna :
reacción inflamatoria
sistémica, activación
endotelial

8.  Trofoblasto: células periféricas del blastocisto.
 1 : CITOTROFOBLASTO : STEM CELL
 2: SINCITIOTROFOBLASTO:
 intercambio de gases y nutrientes,
 secreción de hormonas y
 No se replica, apoptosis ,circulación materna
 3: TROFOBLASTO EXTRAVELLOSO:
 invasión vascular endometrial y miometrial
Objetivo??

9.  Invasión a:
 decidua
 paredes de las arterias espirales
reemplaza endotelio y la pared
muscular.
 =VASO DILATADO Y DE BAJA
RESISTENCIA-
PLACENTA PREECLAMPSIA: IMPLANTACION DEFECTUOSA, INVASION
INCOMPLETA de la pared arteriolar espiral por los trofoblastos extra vellosos= VASO
DE PEQUEÑO CALIBRE Y ALTA RESISTENCIA

10.  Desidua+trofoblasto+ NK [en inmunotolerancia
 Exposición al semen?
 Expresión de HLA del trofoblasto
 Regulacion a los NK y su efecto citotoxico
 IFN-GAMMA MACROGLOBULINA NOS SINTETASA
ACTIVACION DE VEGF ANGIOGENESIS
Medicina materno fetal, cabero roura, ed panamericana 2007
Cap 83: fisiopatología de los estados hipertensivos del
embarazo, pag 657.

11.  Caracteriza por una
invasión anormalmente
superficial del
citotrofoblasto en las
arterias espirales durante
la placentación=
 conservación del tejido
musculo elástico arterial
 Capacidad de Respuesta a
agentes vasopresores
 1ª oleada: 10-16SDG
invasión porción decidual
arterias espirales
 2ª oleada: 16-22 SDG
invasión porción
miometrial AUSENTE EN LA PRECLAMPSIA
Caniggia I, Winter J, Lye SJ, et al. Oxygen and placental development during the first trimester:
implications for the pathophysiology of pre-eclampsia. Placenta 2000;21(Suppl A):S25–30

12.  Concentraciones altas de factores antiangiogenicos:
 ANGIOGENESIS: Balance entre factores facilitadores e inhibidores
 VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular
 PIGF: Factor de crecimiento placentario POTENTES PROMOTORES
ANGIOGENICOS x el Trofoblasto.
 Sflt-1: cuyo gen se encuentra en el cromosoma 13:
 Tirosin kinase 1 soluble similar a la fibrina
 Potente antiangiogenico que inactiva a VEGF Y PIGF al unírseles
 RECEPTORES: FLT1 Y KDR2
(Thadhani et al. 2004),
 LA SOBREPRODUCCION DE SLT1 CAUSARIA UN desbalance angiogénico
 Se ha demostrado su alta concentración en la preeclampsia
 La adm de SLT1 en ratas produjo hipertensión proteinuria y endoteliosis
glomerular
 RATAS
Maynard et al. (2003)

13.  ESTO RESULTA EN
ISQUEMIA
PLACENTARIA, LIBERACIO
N DE
FACTORES, DETRITOS
PALCENTARIOS Y
ATEROSIS/ TROMBOSIS
PLACENTARIA
= PATOGENIA DE LA
PREECLAMPSIA

14.  Presencia de radicales libres, lipoperoxidos
 Aumento de la actividad de xantina oxidasa
 Inducida por citocinas y TNF
ESTRÉS OXIDATIVO.
•Producción de radicales libres que reaccionan con ácidos grasos poliinsaturados de las
membranas celulares (PEROXIDACION LIPIDICA) y muerte celular
•Lesiones endotelial/ desbalance Tromboxano sintetasa: vasoconstricción, agregación
plaquetaria, producción de endotelina y activación de la cascada de la coagulación
 DETRITUS PLACENTARIOS DEL
CITOTROFOBLASTO
 Sin regulación por aumento de la apoptosis sincitial.
Scifres CM, Nelson DM. Intrauterine growth restriction, human placental
development and trophoblast cell death. J Physiol 2009;587(Pt 14):3453–8.

15.  Mediado por actividad leucocitaria incrementada
 TNF alfa, IL + estrés oxidativo y radicales libres= lesión endotelial
modificando su producción de ON y prostaglandinas
 Activación de la coagulación micro vascular = Trombocitopenia
 Aumento de la permeabilidad vascular: EDEMA Y PROTEINURIA
 Aumento de la sensibilidad a VASOPRESORES
 ANGITENSINA II y NOREPINEDRINA
Embarazo normal: menor respuesta
presora mediada por la síntesis de PG
Mayor sensibilidad a
ANGIOTENSINA II

17.  PREECLAMPSIA LEVE:
 TA: >140/90 mm/hg (y/o) (2 tomas ~ x 6 hrs)
 Proteinuria ≥300mg en orina de 24 hrs/30mg(1+) tira r.
 Sin evidencia de ivu.
> 20 SDG

18.  PRECLAMPSIA SEVERA
GPC:
•Proteinuria >2g en 24 hrs
•Creatinina serica ˃1.2mg/dl
•˃ AST y ALT al doble
•Trombocitopenia <100,000mm3
•CID
•Cianosis.
Disfunción fetoplacentaria:
Oligohidramnios
Estados fetales no alentadores

19. Incidencia: .17-.85% de los nacimientos: (Rath 2000)
CONSISTE EN:
•Anemia hemolitica no autoinmune
•Plaquetopenia por consumo
•Trombosis sinusoidal con isquemia o necrosis hepatica peri-
portal
DX SIBAI 2004
1. Plaquetopenia menor a 100,000/mm3
2. TGO: >70 UI/L
3. Alteraciones del frotis sanguíneo
4. LDH >600UI/L
5. Bilirrubinemia >1,2 mg/dl

20.  ENZIMAS HEPATICAS: Elevación enzimática por isquemia y necrosis
 Ambas transaminasas exhiben curvas paralelas
 PLAQUETOPENIA: =Martin 1991 = <150mil/mm3
 =Sibaí 1993 = <100mil/mm3
El dolor epigastrico +/- nausea/ vomito = Presente en 50% px con hellp
 -Barton 2004, hupuczi 2007

22.  = Proteinuria de reciente inicio
o que sobrepase valores basales
 30% Desarrollara +
preeclampsia
 EFECTOS INDESABLES
riesgo incrementado
Muerte materna OR 4.8 (95% Confianza) Estudio con
30,00 mujeres
Accidente cerebro vasc. OR 5.3(95% Confianza) 2007
Edema pulmonar OR 5.2(95% Confianza)
Hemorragia postparto OR 6.0(95% confianza)

23.  En relación c/ duración y daños a
órgano blanco.
 10% Tendrá una etiología
secundaria para HTA
 PRECLAMPSIA agregada?
 Dx: acido urico: >5.5mg/dl
 Htc y HB hemoconcentracion
Resultados perinatales: NO SON MEJORES CON TX

24.  TOMA DE LA TA:
 BRAZALETE: que debe medir 1.5x la circunferencia total del brazo
 REPOSO: Por 10 minutos previo a la toma
 PROTEINURIA:
 FISIOLOGICA: 260mg al final del 3er trimestre (kenny 1999)
 El grado de proteinuria =grado de afección glomerular
 Proteinuria gestacional aislada? Nefropatía. Lupus. DM
 ESTANDAR DE ORO: proteinuria de 24 hrs
 TIRAS REACTIVAS: Sensibilidad 61% especificidad 90%(malin 2007)
 EDEMA: Fue excluido como criterio dx-
 Edema patológico: El que ocurre en áreas no declives: CARA+MANOS
 INCREMENTO 30/15 mmhg no es criterio, según working grup.
 ACIDO URICO COMO PREDICTOR? Valor predictivo positivo de
33% y no se ha probado de eficacia.

25.  DOPPLER ARTERIA UTERINA:
 INDICES DE PULSATILIDAD: mide la impedancia.
 Detección en 2º trimestre (21-23 sdg)
 48-66% con falsos positivos de 13-20%
ASOCIADO A BIOMARCADORES:
•PIGF
•SLT’1
DETECCION DE 83%-100%
Meads CA, Cnossen JS, Meher S, et al. Methods of prediction and prevention
of preeclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature
with economic modelling. Health Technol Assess 2008; 12:1–270

26.  AAS: iniciado antes de las l6 sdg, reduce la incidencia de
preeclampsia severa en pacientes con placentación anormal.
Bujold E, Morency AM, Roberge S, et al. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine
growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J Obstet
Gynaecol Can 2009; 31:818–826.

27.  MANIFESTACIONES SISTEMICAS

28.  CARDIOVASCULARES
 Aumento en la postcarga: secundaria a la hipertensión
 Precarga disminuida o aumentada yatrogenicamente
 HEMODINAMICOS:
 Hemoconcentración: 5000 ml/-1500 preeclampsia grave/eclampsia.
 Vasoconstricción generalizada
 Fuga de plasma
 Trombocitopenia: <100,000
 Activación plaquetaria y aumento de la desgranulacion
 Liberación de tromboxano A2
 Acortamiento de su vida (kenny 2009)
 Coagulación:
 Mayor consumo de factores de coagulación
 Menor concentración de proteínas reguladoras (antitrombina III, prot C y S)
 Líquidos y electrolitos
 LEC=EDEMA= Aumentado en comparación con embarazo normal¡¡¡=DAÑO ENDOTELIAL
 Menor presion oncótica
 ELECTROLITOS NO SE ALTERAN

29.  HEMOLISIS: El hallazgo de esquistocitos + prueba de coombs negativa
 =Demuestra anemia hemolítica no autoinmune (Sibaí 2004)
 Apoyado por; LDH, hiperbilirrubinemia (predominio IND)
 Aspiración de medula ósea demuestra Aumento de megacariocitos
(baxter 2004)
 Anemia microangiopatica: Causada por el daño endotelial y se
confirma mediante:
Eritrocitos con daño estructural y en su membrana por trauma mecanico

30.  RENALES
 Disminución de la perfusión renal y FG.
 Pb por descenso del volumen plasmático,
 Constricción de las arterias aferentes (5X) CONRAD ET AL 2009
 ENDOTELIOSIS GLOMERULAR (bloquea berrera de filtración)
 = creatinemia y elevación del acido úrico
 Hipovolemia efectiva y hemoglobinuria contribuyen al deterioro
 Las factores angiogenicos son fundamentales para la salud de los podocitos
 IRA: +PRECLAMPSIA: 1.5-2% Y 7% en HELLP Faridi 2000, Gul 2004, Thadhani
199H6, Estrada 2003,
 HIGADO:
 Lesion caracteristica: HEMORRAGIA PERIPORTAL / HASTA HEMATOMA
SUBCAPSULAR
Mortalidad 30%
AST / ALT

31.  CEREBRO
 ECLAMPSIA: Habrá hemorragia macroscópica en 60% de los casos
 Además: hemorragia petequial corticales y subcorticales
 OTRAS LESIONES:
 Edema subcortical
 Hemorragia en ganglios basales
 Lesiones vasculares microscópicas: Necrosis fibrinoide de la pared arterial,
microinfartos y hemorragias perivasculares.
 FLUJO SANGUINEO CEREBRAL:
 Autorregulación: Mecanismo que mantendrá la presion cerebral constante
hasta TAM: 160mmhg
 Cifras mayores serian necesarias, que las encontradas pacientes que presentan
eclampsia
 EL mecanismo será un fallo en este sistema para las convulsiones eclámpticas

32.  CEREBRO TEORIAS PARA ECLAMPSIA:
 1ª TEORIA: La respuesta exesiva a la TA incrementada producirá un
espasmo vascular = isquemia= edema citotoxico, infarto del tejido
 Tromer 1988
 2ª TEORIA: Las elevaciones de ta superarían la capacidad cerebral de
autorregulación, creando regiones de vasodilatacion y vasocontriccion
 Alteracion en las presiones de los capilares: aumento de la presion hidrostatica
 Hiperperfusion
 Extravasacion del plasma y eritrocitos y edema vascular
 Hauser et al 1988, schwartz 2000
 COVULSIONES: Ocasionadas por liberación de neurotransmisores
excitatorios ( #1 glutamato)
 Despolarización masiva
 Oleadas de potenciales de acción