3. ESTADÍSTICA
PREVALENCIA: 7 a 10% de la población
ES LA CAUSA DEL 38% de las infertilidades
Afecta a mujeres en edad reproductiva y el 50% tendrá la TRIADA CLASICA:
(SOLO 5% de los casos será en postmenopáusicas)
Dismenorrea : (70-80%)
2. dispaurenia (71-78%)
3. Infertilidad (30-50%)
1.
La edad promedio al momento del diagnostico inicial: 16 años
50% de las mujeres jóvenes con dolor pelvico crónico tendrá
ENDOMETRIOSIS
ENFERMEDAD DE ALTO IMPACTO ECONOMICO
4. FACTORES DE RIESGO
Menarca antes de los 11 años
Ciclos menstruales menores a 27 días
Madre o hermana afectada: OR 7.1 (IC 95% 2.1 -20)
HIPERMENORREA
FACTORES PROTECTORES
Alta paridad
Lactancia prolongada
Ejercicio regular
ACO ( GPC)
ESTROGENOS
5. EXPLORACION FÍSICA
TACTO BIMANUAL( durante la menstruación)
Dolor pelvico
Útero fijo
Ligamentos útero sacros dolorosos
Nodularidades en fondo de saco
7. FISIOPATOLOGIA
MENTRUACION RETROGRADA
METAPLASIA CELOMICA
TRANSPORTACION LINFATICA
CÉLULAS MADRE PROCEDENTES DE MEDULA OSEA
SOBREPRODUCCION LOCAL DE PROSTAGLANDINAS por aumento de la
actividad COX-2, SOBREPORDUCCION LOCAL DE ESTROGENOS POR
ACCION DE LA AROMATASA
RESISTENCIA A LA PROGESTERONA
RESULTADO: ESTADO INFLAMATORIO CRONICO, macrofagos activos,
citocinas proinflamatorias, que causara dolor
TNF ALFA. IL 1,6.,8
DOLOR: Aumento en la densidad de las fibras nerviosas, cambios en la
inervacion uterina
8. FISIOPATOLOGIA
INFERTILIDAD: DAÑO A DNA DE ESPERMATOZOIDES POR ambiente
inflamatorio, y por estrés oxidativo
DAÑO A EL CITOESQUELETO DEL OVOOCITO
ALTERACIONES ANATOMICAS, que afectan movilidad tubaria
9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
AMPLIA GAMA DE MANIFESTACIONES Y SEVERIDADES
SU PRESENTACION Y CURSO SON IMPREDECIBLES
Dismenorrea, dolor pelvico crónico, dispaurenia, nodularidades del
ligamento útero sacro, masas anexiales,
ASINTOMATICAS
EL DIAGNOSTICO ES PROBABLE CUANDO:
1.
2.
3.
4.
DOLOR PELVICO(OR: 5.2)
DISMENORREA( OR: 8.1)
MENORRAGIAS(OR: 4.0)
DISPAURENIA( OR: 6.0)
VS
CONTROLES
CARACTERISTICAS DE DOLOR PELVICO:
A. NO HAY ASOCIACION CLINICA CON EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
B. Dismenorrea secundaria
C. Asociado a dolor lumbar
D. Tenesmo peri menstrual
E. Diarrea o constipación
F. Disuria o hematuria
10. DIAGNÓSTICO
ESTANDAR DE ORO: LAPAROSCOPIA
RESULTADO: Glándulas endometriales y estroma, con diversos grados de inflamación y
fibrosis
Lesiones en quemadura de pólvora
Lesiones blancas o rojas
USG VAGINAL SOLO UTIL PARA DX DE ENDOMETRIOMAS
Sensibilidad y especificidad 83 y 98% respectivamente
CA 125 Se eleva en casos severos, y tiene un uso limitado y no recomendado
Sensibilidad 20 -50%
especificidad: 85%
11. CLASIFICACION
THE AMERICA SOCIETY OF REPRODUCTIVE MEDICINE
La mas usada, no hay correlación clínica o con la infertilidad
12. TRATAMIENTO GPC
Supresión hormonal mejora síntomas, de manera similar, siendo el perfil
de efectos indeseados lo que difiere(DANAZOL, GESTRINONA,
MEDROXI, GOSERELINA)
El regreso de los síntomas es común pues no se altera el proceso
biológico primario
Los anticonceptivos orales y pogestinas son el tx de primera línea 3 3
MESES.
AINE para dismenorrea y endometriosis ) 1ª LINEA TX
Análogos de al GnRH son tx de segunda línea, no deben indicarse por mas
de 6 meses, y a partir de los 3 meses se administrara “ADD BACK TX”
13. ACOG RECOMENDACIONES CLÍNICAS
CHOCHRANE 2007: tx supresores (GnRH Ó OCs)no mejoran la fertilidad
en estas px
LOS RESULTADOS PARA CIRUGIA: (MODERADOS A SEVEROS)
CONCEPCION POSTQX: OR 1.65(IC 95% 1.06-2.58)
NST: 12 para lograr 1 embarazo
La remoción de endometriomas mejorara enormemente la fertilidad
QUE TRATAMIENTOS MEJORAN LA DISMENORREA
COCHRANE 2007: Resultados similares SIN LOGRAR SIGNIFICANCIA ESTADISTICA
Ocs y GnRH OR, 0.48; 95% CI .08-2.90)
14. ENDOMETRIOSIS+ DOLOR PELVICO
NSAID o Ocs
DISMENORREA? Ocs + medroxiprogesterona oral o deposito han
demostrado ser superiores a placebo
Acetato de norethindrone o A medroxiprogesterona sc han sido
aprobados por la FDA para el dolor asociado a endometriosis
2 estudios aleatorizados han demostrado la igualdad de resultados
menor desmineralización ósea DMPA vs GnRH
LEVONOGESTREL INTRAUTERINO: ha demostrado se eficaz, 40% de los
usuarios lo descontinuaron por metrorragias, dolor persistente, ganancia
de peso,
No esta aprobado por la FDA para el control del dolor
ANDROGENOS: Danazol, muy efectivo pero con efectos colaterales
Acne, hirsutismo, mialgias, ALTERA PERFIL DE LIPIDOS
15.
16. AGONISTAS GnRH
Efectivos en controlar el dolor pelvico
No son tratamiento de primera linea
RAM: bochornos, sequedad vaginal, osteopenia( reversible a intervalos cortos
de tratamiento)
Recurrencias en seguimientos por 5 años se han estimado en 53-73% en
relación a la severidad del cuadro.
Si se usan por mas de 6 meses perdida densidad osea del 6-15%
No afectan perfil de lipidos
“ADD BACK” REGIMEN: Reducen la desmineralizacion osea, y aminora los
efectos adversos y debera iniciarse despues de 3 meses con analogos GnRH(
SEGUNA LA GPC)
Progestinas, bifisfonatos, estrogenos
FDA: Ha aprobado norestirona 5mg/dia con o sin estrogenos conjugados .625mg/dia
Calcio suplementario 1,000mg/dia
Sin embargo por los resultados obtenidos por la cochrane, los agosnistas de la
GnRH NO SE CONSIDERAN DE PRIMERA LINEA.
17. CIRUGIA PARA CONTROL DE
DOLOR PELVICO
GPC: La recurrencia del dolor con HTA sola es del 60% y la recurrencia
con HTA+ SOB es de 10%
Pacientes que se opta por preservar ovarios tendrán una probabilidad de
recurrencia del dolor a 58 meses del 62%, y 31% de requerir SOB.
La laparoscopia qx vs la diagnostica reduce el dolor por endometriosis OR
5.71 IC 95% 3’10.6)
El retraso del tratamiento de reemplazo ante HTA+SOB no ha mostrado
utilidad por lo que no deberá realizarse, se recomiendan ESTROGENOS,
aunque la adición de un progestágeno puede ayudar con la enfermedad
residual.(EL REGIMEN ES INCIERTO SEGÚN LA GPC)
El sitio mas comun de las recurrencias es el intestino
18.
La laparoscopia qx incrementa la probabilidad de embarazo comparada con la unicamente
dx. (OR 1.66 IC 95% 1-2.51)
ENDOMETRIOMAS
Son resultado de la progresión de lesiones endometriosicas sobre los ovarios que sufren
degeneración quística
Se debera realizar cistectomia en presencia de dolor pelvico y endometriomas mayores a 3
cm (GPC)
19. PARIDAD SATISFECHA Y
TRATAMIENTO CONSERVADOR
FALLIDO
TRATAMIENTO USUAL: HTA +SOB
La preservación ovárica resulto en 62% de recurrencia de la
sintomatología y 32% requerirá nueva intervención qx
El riesgo relativo para recurrencia de dolor : HTA vs HTA+SOB
6.1 (IC 95% 2.5-14.6)
HTA +SOB: Endometriosis recurrirá en el 15% de las mujeres con o sin
estrógenos suplementarios
Tal vez por acción de aromatasas locales, en un ambiente
hipoestrogenico