Diabetes gestacional 2014

1. Analisis de la guias de la OMS 2013
Sociedad Uruguaya de Endocrinología y
Metabolismo
Coordinadoras: Dra. G. Beriao, Dra. B. Mendoza
Dra. Magdalena Rauschert Dra. Cristina Alonso
Dra. Gabriela Esmoris Dra. Alejandra Dobilavichus
Dra. Verónica Torres Dra. Adriana Pereira
Dr. Martin Corbo Dra. Lilia Martin

2. HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes

3. la hipergluclemia materna menos severa que la diabetes
está asociada con riesgo aumentado de resultados
adversos en el embarazo…
observacional
estudio multicéntrico, multiétnico
25.505 embarazadas
PTOG con 75 g de glucosa (24 a 32 semanas de
gestación)
Se excluyeron ptes con glucemia plasmática basal >
105 mg/dl y postcarga > 200.
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research
Group*N Engl J Med 2008;358:1991-2002

4. RESULTADOS PRIMARIOS (4 variables)
peso al nacer mayor al p90 para edad gestacional
cesárea
hipoglucemia clinica neonatal
nivel de péptido C de sangre de cordón mayor al p90
(hiperinsulinemia fetal)
RESULTADOS SECUNDARIOS
parto prematuro (antes de las 37 semanas de
gestación)
distocia de hombro
necesidad de cuidado intensivo neonatal
hiperbilirrubinemia
preeclampsia
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group*N
Engl J Med 2008;358:1991-2002

5. fuerte y contínua asociación entre niveles de
glucemia materna menor a las diagnósticas de diabetes
con peso al nacer mayor al p90 y péptido C en sangre
de cordón.
asociación más leve entre dichos valores de glucemia
y cesárea, hipoglucemia neonatal, parto prematuro,
distocia de hombro o trauma obstétrico, necesidad de
cuidados neonatales intensivos, hiperbilirrubinemia y
preeclampsia
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research
Group*N Engl J Med 2008;358:1991-2002

7. Para las 23.316 participantes se calcularon odd ratio para
resultados adversos del embarazo asociados con
incremento de la glucemia plasmática en ayuno, 1 hora y 2
hs postcarga
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group*N
Engl J Med 2008;358:1991-2002

8. IADPSG
International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups

9. 2008 International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPSG) revisó los resultados
de HAPO y otros estudios examinando la asociación entre
glucemia materna y resultados perinatales.
Curr Diab Rep (2014) 14:497

10. “Toronto-Tri Hospital Gestational Diabetes Project”
3637 mujeres
criterios de Carpenter-Coustan
aumento del riesgo de preeclampsia, parto por cesárea y
macrosomía
Sermer M, Naylor CD, Gare DJ, Kenshole AB, Ritchie JW, Farine DAm J ObstetGynecol
1995;173:146-56.
Sacks y cols
3505 mujeres
relación continúa entre la glucemia y la macrosomía fetal, sin
descubrir un punto de corte que estableciera un criterio diagnóstico
adecuado.
Sacks DA, Greenspoon JS, Abu- Fadil S, Henry HM, Wolde-Tsadik G, Yao JFF. Am
J ObstetGynecol 1995;172:607-14.

11. Curr Diab Rep (2014) 14:497

12. IADPSG (2010)
recomendó los criterios diagnósticos de DG
debido a que la asociación entre glucemia y efectos adversos es un
contínuo y no hay un umbral obvio, se concluye que se requiere el
consenso para trasladar estos resultados a la práctica.
definió los puntos de corte como las cifras de glucemia a partir de
las cuales la morbilidad era 1,75 veces la de la media de la población
en relación a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y
péptido C en cordón superiores al percentil 90.
Ayuno 92 mg/dl
1 h 180 mg/dl
2 h 153 mg/dl
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
Diabetes Care 2010; 33:676-82

13. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DG
O’Sullivan JB, Mahan CM. Diabetes 13:278-85,1964
Tallarigo L, Giampietro O, Penno G, Miccoli R, Gregori G, Navalesi R. N Engl J Med 315:989-92, 1986
Carpenter MW, Coustan DR.. Am J ObstetGynecol 1982;144:768-73
Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
Diabetes Care 2010; 33:676-82
O’Sullivan NDDG Carpenter
and Coustan
IADPSG
Ayuno 90 mg/dl 105 mg/dl 95 mg/dl 92 mg/dl
1 hora 165 mg/dl 190 mg/dl 180 mg/dl 180 mg/dl
2 horas 145 mg/dl 165 mg/dl 155 mg/dl 153 mg/dl
3 horas 125 mg/dl 145 mg/dl 140 mg/dl ------

14. En 2011, la American Diabetes Association (ADA), adoptó
la clasificación del IADPSG reafirmándolo en 2013 .
En 2013, la Organización Mundial de la Salud recomendó
los criterios propuestos por el IADPSG.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62-69.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2013; 36 Suppl 1:S67-74.

15. OMS 2013

16. Hyperglucemia detectada por primera vez en el
embarazo se clasifica en:
Diabetes mellitus en el embarazo
Diabetes gestacional
© World Health Organization 2013
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
Diabetes Care 2010; 33:676-82

17. La diabetes en el embarazo se diagnostica según los
criterios OMS 2006, si uno o más de los siguientes
criterios está presente:
glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl
glucemia a las 2 hs ≥ 200 mg/dl siguiendo a una carga de
75 g
glucemia al azar ≥ 200 mg/ dl en presencia de síntomas
Calidad de la evidencia: no clasificada
© World Health Organization 2013
HbA1c ≥ 6.5% (IADPSG)
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
Diabetes Care 2010; 33:676-82

18. La diabetes gestacional se diagnostica si en cualquier
momento del embarazo uno o más de estos criterios
está presente:
Glucemia plasmática en ayuno 92 -125 mg/dl
1 hora post carga (75 g) ≥ 180 mg/dl
2 horas postcarga 153 -199 mg/dl
© World Health Organization 2013

19. ENDOCRINE SOCIETY. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013

20. ENDOCRINE SOCIETY. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013

21. ENDOCRINE SOCIETY. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
En mujeres embarazadas con diabetes manifiesta
sugerimos HbA1c < 7% (idealmente < 6,5%)

22. PTOG de reclasificación (2 hs, 75 g de glucosa) a las 6-
12 semanas post parto.
ENDOCRINE SOCIETY. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013

23. El panel NIH (National Institutes of Health) y ACOG (American
Congress of Obstetricians and Gynecologists) continúan
recomendando el diagnóstico de dos pasos, con un primer test de
50 g, seguido de una PTOG de 3 hs, con 100 g para aquellas con el
screeening positivo.
National Institutes of Health. Embargoed for Release: Wednesday, March 6, 2013

24. ADADiabetes Care
Volume 37,
Supplement 1, January
2014

27. POSICIÓN OMS
CRITICAS – LIMITACIONES -
DUDAS

28. Aumento de prevalencia
El tratamiento modifica la morbilidad?
Ratio adecuado
Falsos positivos
costos

29. Aumento de prevalencia

30. Esta estrategia incrementó la prevalencia de DG de
5-6% a 15-20%. (Carpenter versus IADPSG)
ADA. Diabetes Care Volume 37, supplement 1, january 2014

31. El tratamiento modifica la morbilidad?

32. Revisión de 8 publicaciones (7 estudios).
3.157 mujeres randomizadas
El tratamiento de la DG disminuyó el RR de
macrosomía, grandes para edad gestacional , distocia
de hombro y preeclampsia/EHE
La mortalidad perinatal y el riesgo de cesárea
disminuyeron pero no alcanzaron significado
estadístico.
Falavigna M, Schmidt MI, Trujillo J, Alves LF, Wendland ER, Torloni MR et al. Diabetes Res Clin
Pract 2012 Dec;98(3):396-405

33. el Australian Carbohydrate Intolerance Study in
Pregnant Women (ACHOIS) demostró el beneficio del
tratamiento de la DG leve, usando PTOG con 75 g de
glucosa (excluyó ptes con glucemia de ayuno ≥ 126; 2 hs
postcarga ≥ 200 mg/dl).
Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee and col. Australian Carbohydrate Intolerance Study in
Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477–2486

34. A Multicenter, Randomized Trial of Treatment
for Mild Gestational Diabetes
Procedimiento de 2 pasos.
Diagnóstico por Carpenter y Coustan, pero
glucemias en ayuno menores a 95 mg/dl
958 mujeres randomizadas.
Se asignaron a consejo nutricional formal e
insulina si requería o cuidado prenatal usual
(grupo control)
Resultados
El tratamiento redujo los riesgos de macrosomía,
distocia de hombro, cesárea y EHE.
Estos resultados proveen evidencia de que
mujeres con DG y niveles normales de glucemia
de ayuno se benefician del tratamiento.
Landon M. N Engl J Med 2009;361:1339-48
Carpenter
and
Coustan
Ayuno 95 mg/dl
1 hora 180
mg/dl
2 horas 155
mg/dl
3 horas 140
mg/dl

35. Ratio adecuado

36. IADPSG concluyó que el odd radio debe ser 1.75
DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010
Long y Cundy criticaron la selección de un radio que consideraban
bajo.
Long H, Cundy T. Curr Diabetes Rep. 2013;13:43–50
Sin embargo, en la elección de odd radio 1.75 se contempló
sensibilidad/especificidad de diagnóstico. Además fue en comparación
con valores en la media. Si se compara con embarazadas sin
diagnóstico de DG, este representa un RR de aproximadamente 2.0
para los principales resultados considerados. Por ello plantean que este
odds radio si bien es por consenso, está bien razonado
McIntyre H Boyd , Metzger E, Coustan D, and col.l Curr Diab Rep (2014) 14:497

39. Falsos positivos

40. No hay datos de las consecuencias de falsos positivos o negativos
de los resultados del test.
En mujeres embarazadas no obesas, la glucemia de ayuno
disminuye cerca de 9 mg/dl al final del 1er trimestre o al inicio del
segundo. Por ello, un test realizado al inicio del 1er trimestre con
un punto de corte de 92 podría sobrediagnosticar DG
Actualmente se desconoce si existe beneficio en diagnosticar y
tratar DG antes de lo pautado entre semana 24-28 de gestación.
Sin embargo, al igual que el panel de IADPSG, se recomienda que
un valor de glucemia en ayuno en el embarazo temprano ≥ 92 se
clasifique como DG.
OMS 2013

41. costos

42. evaluar costo-efectividad de los criterios: IADPSG
(un solo paso) y Carpenter-Coustan (dos pasos)
evaluación prospectiva de factores de riesgo DG y los
RN en:
 1750 embarazadas desde 4/2011 a 3/2012 usando CC, y
 1526 embarazadas desde 4/2012 hasta 3/2013 utilizando
IADPSG
a las 24 y las 28 semanas de gestación.
Ambos grupos: igual tratamiento y seguimiento
Durán A y col. Diabetes Care 2014;37:2442–2450

43. RESULTADOS
incremento en la incidencia de DG (35.5% vs. 10.6%)
descenso significativo de:
•EHE (4.1 to 3.5%: 214.6%, P < 0.021)
•prematuridad (6.4 to 5.7%: 210.9%, P < 0.039)
•cesárea (25.4 to 19.7%: 223.9%, P < 0.002)
•PEG (7.7 to 7.1%: 26.5%, P < 0.042)
•LAG (4.6 to 3.7%:220%, P < 0.004)
•Apgar 1 min score < 7 (3.8 to 3.5%:29%, P < 0.015)
•admisión a la unidad intensiva neonatal (8.2 to 6.2%:
224.4%, P < 0.001)
No se modificó el porcentaje de pacientes que
requirieron insulinoterapia
Durán A y col. Diabetes Care 2014;37:2442–2450

44. La estimación de disminución de costos fue de
€ 14,358.06 por cada 100 embarazadas evaluadas
utilizando IADPSGC vs. el grupo diagnosticado utilizando
CC.
concluyen que el cambio de criterio es costo efectivo.
Durán A y col. Diabetes Care 2014;37:2442–2450

45. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DG
Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational. Diabetes. Am J ObstetGynecol
1982;144:768-73
Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
Diabetes Care 2010; 33:676-82
O’Sullivan NDDG Carpenter
and Coustan
IADPSG
Ayuno 90 mg/dl 105 mg/dl 95 mg/dl 92 mg/dl
1 hora 165 mg/dl 190 mg/dl 180 mg/dl 180 mg/dl
2 horas 145 mg/dl 165 mg/dl 155 mg/dl 153 mg/dl
3 horas 125 mg/dl 145 mg/dl 140 mg/dl ------

46. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DG
100 g 75 g
Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
Diabetes Care 2010; 33:676-82
Carpenter
and Coustan
IADPSG
Ayuno 95 mg/dl 92 mg/dl
1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl
2 horas 155 mg/dl 153 mg/dl
3 horas 140 mg/dl ------
OMS
Endocrin
e Society
AD
A
ACO
G
NIH
AD
A

47. La discusión actual está planteada entre criterios de
Carpenter- Coustan y los de IADPSG
Los integrantes de ACOG y del NIH adoptan los criterios de
CC a pesar de reconocer sus defectos metodológicos y el hecho
de que fueron derivados de un análisis empírico de una pequeña
cohorte en Boston en la década de los 50, y que se desarrollaron
como predictores de diabetes, sin considerar su relación con los
resultados del embarazo.
Counterpoint: Establishing Consensus in the Diagnosis of GDM
Following the HAPO StudyCurr Diab Rep (2014) 14:497

48. ¿Por qué OMS?
Sustento científico
Aumenta la frecuencia: SI
Se demostró que el tratamiento de mujeres
embarazadas con DG leve (a destacar glucemia en ayuno <
100 mg/dl) disminuye complicaciones
Esta decisión será actualizada según la
información de los próximos años

49. Uruguay ALAD
Sociedad de Diabetología y de Ginecología
Laboratorio para modificar curva
Al menos uno de esos umbrales debe ser igual o superior para hacer
diagnóstico. El valor de ayuno identifica 8,3% de la cohorte como DG. Si
se agrega la medida de 1 hora identifica un 5,7% adicional. Y la medición
de las 2 horas identifica otro 2,1% de la cohorte.
DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010
Estrategias en cada centro de atención
Difusión