1. CLINICA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMOCLINICA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO
UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA ORIENTAL DELUNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA ORIENTAL DEL
URUGUAYURUGUAY
Dras. Rossanna Sica,Valeria LucDras. Rossanna Sica,Valeria Luc
Asistente Dra. María Rosa Finozzi SilvaAsistente Dra. María Rosa Finozzi Silva
Prof. Agda. Beatriz MendozaProf. Agda. Beatriz Mendoza

2. ♀ , 11 años 5/12 meses
MC: Referida para estudio por AF. MEN 2B
Fc--11/3/13

3. Familiograma
Nódulo tiroideo sin estudio
55 60
17
27
26
32
Carcinoma medular de tiroides
Feocromocitoma
Neuromas mucosos
35
10 9
Desconocemos datos
6
Constipación
CAPTACION 2013. CASO INICIAL 1992
? COBALTOTERAPIA

4. Antecedentes
• Producto de 1° gesta, EBC y Tolerado. Parto vaginal Termino.
• PN 3550 Talla 51 cm
• Alta conjunta, sin complicaciones perinatales.
• PDE 1 mes luego complemento. Introducción sólidos a los 6 meses.
• Crecimiento y Desarrollo normales.
Perinatales
Inicio Puberal a los 8 años
-Telarquia
- No pubarquia ni menarquia

5. Actualmente
• Sin elementos de disfunción tiroidea.
• Cefaleas:
• 2-3 v/semana
• Sudoración y enrojecimiento facial
• Calman con AINES
• Niega palpitaciones o piloerección.

6. Examen Físico: 11 años 5/12 meses
Neuromas mucosos en labios y mucosa yugal.
Peso- 40.5kg Talla-149,5cm(P50) IMC 18 (P85-97)
 PV 70 cm PS 79,5cm PV/PS -0,8cm Brazada 144cm
 Destacamos PA 90/60. No hipotensión Ortostatica.
 Cuello:
Inspección:
 Asimétrico a izquierda e expensas de tumoración a izq.
Palpación:
 Nódulo a izq. de 1,5cm aprox.
No adenopatías
 Puberal-
Mamas T3 VP 2

7. 14/03/13- Ecografía Tiroidea
LOBULO IZQUIERDO
Nódulo en polo inferior de 16x15 mm.
Calcificación central.
Vascularización central y periférica.
 LOBULO DERECHO
 2 Nódulos de 5 y 6 mm.
 Sin calcificaciones.
 Vascularización central y perisferica.
11/3/13- TSH – 1,89 T4 -1.19 (0,27-4,20 uU/ml)11/3/13- TSH – 1,89 T4 -1.19 (0,27-4,20 uU/ml)
PEND. CALCITONINA, CEA Y CATECOLAMINAS URINARIASPEND. CALCITONINA, CEA Y CATECOLAMINAS URINARIAS

8. PAAF ecodirigida 2/4/13
Dres. Pedeti-Rodriguez
• Nódulo derecho –Material insuficiente para diagnostico.
• Nódulo izquierdo:
• En el sitio de punción se obtiene 1,5 cc de liquido amarillento
• Citograma:
• Aspecto pleomorfico.
• Células de mediana y gran talla con amplio citoplasma.
• Forma triangular, elongadas.
• Destacándose gránulos citoplasmáticos que recuerdan las células parafoliculares.
• Citológicamente compatible con cáncer medular de tiroides
• Bethesda VI

9. En suma
 11 años 5/12 meses.
 A. familiares
A. Personales
Conducta- Cirugía .
-Cirugía + RT?
MEN 2B:
 Carcinoma medular
 Feocromocitoma
 Megacolon
 Neuromas mucosos
 Neuromas mucosos
 Nódulo Tiroideo

10. PUNTA NEGRA ,PIRIAPOLIS
URUGUAY
Dras: Bergalli, Sicca, Luc, Finozzi
Revisión

12. Neoplasia Endocrina Múltiple - MEN
• Síndromes neoplásicos que involucran múltiples glándulas
• Transmitidos por herencia autosómica dominante
• Gran penetrancia
• Expresividad variable con la edad
Medullary Thyroid Carcinoma in MEN 2B/Leboulleux et al.Cancer 2002,94(1) 44-50

13. CLASIFICACIÓN
• MEN 1: incidencia máx 20 -40 años
– HPT
– Tumores pancreáticos
– Lesiones hipofisarias
• MEN 2A:
– CMT
– Feocromocitoma
– HPT
• MEN 2B:
– CMT
– Gangliomas múltiples
– Feocromocitoma Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association
ATA Volume 19, Number 6, 2009

14. Características Clínicas
Subtipo CMT Feocromocitoma HPT
MEN 2A 95% 50% 20%-30%
FMTC 100% 0% 0%
MEN 2B 100% 50% Raro
Jessica Moline, MS, CGC and Charis Eng, MD, PhD, FACP.,
Multiple Endocrine Neoplasia Type 2, September 27, 1999; Last Update: January 10, 2013.

15. MEN 2
• Mutación del protoncogen RET
• Variante de MEN más agresiva y más precoz
• Características 2b:
– Carcinoma Medular de Tiroides (CMT)
– Feocromocitoma
– Ganglioneuromatosis intestinal y mucosos
– Hábito Marfanoide
– Hiperplasia paratiroidea es rara
– Subtipo mas agresivo
Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association
ATA Volume 19, Number 6, 2009

16. Rol del estudio del gen RET (Recomendación A)
• Diferenciar entre CMT hereditario del esporádico
• Todo pte- con historia de hiperplasia de células C, CMT o MEN2.
• MEN2b ---luego del nacimiento.
• Detección mutación del gen RET --familiares de 1°.
Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association
ATA Volume 19, Number 6, 2009

17. Carcinoma medular Tiroides MTC
• 3-10% neoplasias tiroideas malignas
• Tumor neuroendocrino derivado de células
parafoliculares o C de la glándula tiroides.
ESPORADICO
75%
HEREDITARIO
25%
80-85% asociado con MEN2A Y 2B
Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association
ATA Volume 19, Number 6, 2009

18. Carcinoma Medular de Tiroides
• Derivado de las cél parafoliculares o C de la tiroides  la hiperplasia es la
lesión precursora
• Alta penetrancia  90%
• Primera manifestación clínica
• Frecuentes las metástasis
– Ganglios linfáticos de compartimiento central, lateral y mediastino
– Distancia: pulmones, hígado y hueso
• Se asocia frecuentemente a ganglioneuromatosis intestinal
Consensus Statements on MEN1 and MEN2
J Clin Endocrinol Metab, December 2001

19. • Secreta diferentes hormonas:
– Calcitonina marcador tumoral
– Somatostatina, Neurotensina, ACTH, CEA.
– Prostaglandinas, Histamina diarrea (30%)
Carcinoma Medular de Tiroides
Tratamiento
Q: tiroidectomía total + vaciamiento ganglionar central
QT: no hay mucha evidencia si tiene metástasis
RT: no son muy sensibles
Tratamiento
Q: tiroidectomía total + vaciamiento ganglionar central
QT: no hay mucha evidencia si tiene metástasis
RT: no son muy sensibles
Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association
ATA Volume 19, Number 6, 2009

20. Factores Pronósticos
• Clínico, patológicos y bioquímicos/moleculares
• Estadio
• Tipo: Esporádico, MEN IIB,MEN IIA,FMTC
• Mutación del codón RET 768,790,791,804
• Nódulos Bilaterales
• Pacientes añosos, genero masculino
• Aumento CEA, calcitonina >10.000 pg/ml
Saha, LATS 2013

21. Radioterapia
• Considerar:
• Invasión Extraglandular
• Enfermedad microscópica residual
• Tumores locorregionales inoperables
• Metástasis Oseas sintomáticas
Saha, LATS 2013

22. Stephanie A. Terezakis, MD,Nancy Y. Lee, MD
• La resección quirúrgica es el tratamiento principal para el MTC.
• Tratamiento de haz externo (EBRT) ha desempeñado tradicionalmente un papel
limitado en el tratamiento de MTC.
• A pesar de la cirugía agresiva, los pacientes con alto riesgo de recurrencia local puede
beneficiarse de la radioterapia externa adyuvante.
• Con las mejoras en la técnica de radiación, la dosis adecuada puede ser efectivamente
entregada a la región en riesgo, mientras que minimiza la dosis a las estructuras
circundantes críticos.
•Aunque el papel de la radioterapia externa en el tratamiento de estos tumores ha
sido hasta ahora poco definido, radioterapia externa debe ser considerada como una
opción de tratamiento para los pacientes con MTC localmente avanzado para
optimizar el control locorregional.
J Natl Compr Canc Netw 2010;8:532-541
yesplatform+mauthorauthor

23. Seguimiento
• Calcitonina y CEA 2 a 3 meses postq.
• Si la calcitonina >150, evaluar enfermedad
residual de cuello +/- metástasis a distancia
• MEN IIA –IIB:
-Screening anual para feocromocitoma- HPT
Saha, LATS 2013

24. Feocromocitoma
• Presentación uni o bilateral
• Presentes en 50%
• Screening:
– Metanefrinas en plasma
– Metanefrinas o catecolaminas en orina de 24 horas
• ↓ mortalidad por screening y seguimiento
precoz
• TTO:
– Qco: adrenalectomía uni o bilateral previo adecuado
bloqueo α y β adrenérgico
Consensus Statements on MEN1 and MEN2
J Clin Endocrinol Metab, December 2001

25. Ganglioneuromatosis
• Se presentan en 90% de los casos
• Mucoso:
– Se evidencian en lengua, labios, párpados y conjuntiva
• Intestinal:
– Clínicamente cólicos, oclusión, dolor abdominal y/o diarrea
Otras manifestaciones
Megacolon 2/3 de los pacientes
Alteraciones musculoesqueléticas: pies cavos, hipotonia,
debilidad muscular proximal, pectum excavtum.
Consensus Statements on MEN1 and MEN2
J Clin Endocrinol Metab, December 2001

26. Screening familiar
• Búsqueda de la mutación del gen RET:
– Detección e intervención precoz  altera el curso clínico del CMT
– Tiroidectomía profiláctica:
• Variantes más agresivas (codón 883, 918 o 922)  al mes o sexto mes de vida
• Otras variantes  antes de 5 a 10 años
– Screening feocromocitoma
– Estudios de imagen  cada 3-5 años a partir de los 15
años aunque bioquímica negativa
Consensus Statements on MEN1 and MEN2
J Clin Endocrinol Metab, December 2001

27. Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association
ATA Volume 19, Number 6, 2009

28. •Estudio retrospectivo (1964-2000 Francia)
•18 pacientes con MEN2B (9 ়়vs 9 ó) sin AF de MEN2B
•TT + linfadenectomía bilateral
•Edad media al dg 13años (2,1 – 27)
•Seguimiento medio 6,3a (0,6 – 23a)
S. Laboulleux,JP Travagli, B. Callou, et all. American Cáncer Society 2002
Alteraciones en cuello
Nódulos tiroideos y linfáticos
Otras caract de MEN2B:
Feocromocitoma
Neuromas mucosos
Labios aterronados
Hábito marfanoide
Deformación esquelética
Ganglioneuromatosis intestinal
clínica Ganglioneuromatosis urinaria
Prominencia del nervio corneal.
Megacolon o Enf de Hirshprung.
Alteraciones en cuello
Nódulos tiroideos y linfáticos
Otras caract de MEN2B:
Feocromocitoma
Neuromas mucosos
Labios aterronados
Hábito marfanoide
Deformación esquelética
Ganglioneuromatosis intestinal
clínica Ganglioneuromatosis urinaria
Prominencia del nervio corneal.
Megacolon o Enf de Hirshprung.
E I: 2 pacientes (T1N0M0)
E III: 15 pacientes (2, T1N1M0; 8, T2N1M0; 5, T4N1M0)
E IV: 1 paciente (T4N1M1)
E I: 2 pacientes (T1N0M0)
E III: 15 pacientes (2, T1N1M0; 8, T2N1M0; 5, T4N1M0)
E IV: 1 paciente (T4N1M1)

29. • Edad.
• Estadío del tumor.
( al momento del diagnóstico)
• Normalización de Ct posQ.
• Tamaño (<10mm)
• Presencia de metástasis
• Valores del CEA
Factores pronósticos