En 3 oraciones: Este documento presenta el caso de una mujer de 33 años en su cuarta gestación que fue diagnosticada con diabetes gestacional. Se describe su tratamiento con dieta y monitoreo glucémico, el cual incluyó algunos episodios de hipoglicemia. Finalmente, se resumen los objetivos del control glucémico y las recomendaciones generales para el seguimiento y tratamiento de la diabetes gestacional.

1. ATENEO
DIABETES GESTACIONAL
Dra. Luciana Bonfrisco
Dra. Sofía Saccone
Asistente Dra. Rosa Finozzi
Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

2.  33 años. Ama de casa.
 Procedente de Montevideo.
 Vive con esposo e hijos.
 Secundaria incompleta.
 MC: control Diabetes Gestacional

3.  AF: madre con DM2, obesidad, HTA,
hipotiroidismo.
 AP: tabaquista 20 cigarrillos/día, dislipemia,
obesidad.
 AGO: menarca 12 años, CR 4/28. IRS a los
14 años. No ETS.
 3 GESTAS:
-1 AE de13 sem EG (01/2014) con rutinas del primer
trimestre que evidenciaba glicemia ayuno = 96 mg/dl.
DG.
-2 CST última 2007, no DG, no macrosómicos, no
EHE.

4. EA:
Derivada a policlínica de Diabetes y embarazo 16/12/2014
por PTOG alterada
 Cursando 4 gesta, embarazo deseado, no planificado.
 9 semanas de edad gestacional:
-Eco precoz (28/11/2014) de 6 semanas. FUM acorde
12/10/2014.
 Niega:
-internaciones
-genitorragia, hidrorrea, flujo genital.
-SUB, dolor abdominal.

5. Examen físico: 9 sem. EG
Talla 1.49 cm , Peso 79.9, IMC 35.9 - Obesidad
* Aumento de peso durante las 9 sem EG: 900 gr.
 PyM: normocoloreadas, no acantosis nigricans.
 Cuello: no se ve ni palpa tiroides.
 CV: PA 110/60, RR 70 CPM RBG s/soplos.
 Polo gineco-obstetrico: s/p.

6.  PTOG 5/12/2014 = 7 sem de EG (solicitada
por ginecólogo en la primera consulta):
 Glicemia basal: 94 mg/dl
 Glicemia 2 hs pos carga: 77 mg/dl.
►Se realiza diagnostico de DG

7.  CONDUCTA:
 Valoración por nutricionista (presente en la consulta).
 Indica plan de alimentación con:
 2000 Kcal/día. 250 gr. de hidratos de carbono
fraccionados en 4 comidas mas dos o tres colaciones
diarias.
 Automonitoreo con glucemia capilar 2 a 3 veces
por día pre comida o 1 hora postprandial.
 Se solicita:
 HbA1c, glicemia, TSH. Vitamina D
 Pase a odontólogo y policlínica de cese de
tabaquismo.
 Control en 1 semana.

8. Controles:
20/1/15 27/1/15 10/2/15 10/3/15 24/3/15 21/4/15 5/5/15
EG 14 15 17 20 23 26 28
Peso 80 80.150 80.900 81.000 82.600 84.450 85.500
PA 110/70 120/70 130/80 130/70 110/60 100/60 100/60
Glicemia 105
HbA1c 5.6 5.1
TSH 2.83
VD 13 22
Percentil
Perímetro
abd
75-90
Urocultivo - +
VD 5000 U/día x10. Luego
2000 U/día
VD 2500 U/día ATB

9. Automonitoreo
Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
21/1 81 61 65
24/1 66 67 68
26/1 62 83 76
28/1 66 85 97
30/1 67 76 64
1/2 69 74 67
3/2 71 61 98
6/2 69 62
9/2 59 78
12/2 72 65 87
15/2 75 67
16/2 64 70
OBJETIVOS :
Glicemia en ayuno: 70-90 mg/dl
Glicemia 1 hora post prandial: 90-140 mg/dl
Glicemia 2 horas post prandial: 70-120 mg/dl
Hipoglicemia --glicemia ≤ 70 mg/dl.(no
pautado)

10. Automonitoreo:
Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
18/2 76 95
19/2 81 105
20/2 70 80
21/2 75 76
22/2 70 85
23/2 76 74
24/2 68 66
25/2 71 77
26/2 74 86
27/2 66 63
28/2 70 55

11. Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
1/3 102 74
2/3 73 86
3/3 72 85
4/3 62 73
5/3 81 83
12/3 73
18/3 87 70
19/3 61
20/3 73 107
21/3 84 81
24/3 65 91
26/3 93 115
29/3 74 94
31/3 73 63

12. Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
1/4 87 93
4/4 71 80
9/4 84 67
12/4 70 60
16/4 72 87
19/4 77 104
23/4 61 106
26/4 75 97
29/4 81 83
1/05 80 96
3/05 95 85
5/5 108 92

13. 1ª
consulta
Dic.
(EG 9
semanas)
GA:
94mg/dl
Automonitoreos
Ene Feb
(EG 12-19)
Hipoglicemias pre
y post prandiales
Automonitoreos Marzo
(EG 20-23)
Hipoglicemias pre y
post prandiales
Automonitoreo
Abril- Mayo
(EG 24-28)
Hiperglicemia pre
prandiales

14. En suma:
 33 años
 4º gesta 28 semanas
 FR DG:
 AF madre con DM
 AP DG embarazo previo
 AP pobre historia obstétrica
 Dislipemia
 IMC pre gestacional ≥ 27
 DG en tratamiento con dieta

16. Revisión: DMG

17.  ↓ preeclampsia, macrosomia y distocia de hombro.
 Desventaja para el sistema de salud:
-↑ nº de consultas.
Importancia del diagnóstico y
tratamiento precoz y apropiado
de DMG minimiza la morbididad
materna y neonatal.
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18. Epidemiología
 DMG Prevalencia 1- 14% ( 5%)
 Si seguimos criterios de el IADPSG
se duplica o triplica el diagnostico
DMG. Prevalencia 18%.
 Saturación sistema sanitario
Diabetes care 2011. Patterns of glicemia in normal pregnancy
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19. Objetivo: identificar resultados adversos maternos y neonatales asociados a
hiperglicemia
materna, con valores de glicemia menores a los utilizados para catalogar a DMG.
Población:
-25.505 mujeres embarazadas entre 24 y 32 semanas d gestación
-captadas en 15 centros asistenciales de nueve países
-julio 2000 a abril 2006.
-Se les realiza PTOG con 75 gramos.

20. VARIABLES
Primarias
o Peso al nacer para la
EG ˃percentil 90 (> 4
kg)
o Primer parto por
cesárea
o Hipoglucemia neonatal
o Péptido C en la sangre
del cordón umbilical
˃percentil 90
(hiperinsulinemia).
Secundarias
o Parto pre término 37 s
EG
o Necesidad de cuidados
intensivos neonatales
o Hiperbilirrubinemia
► Se correlacionan
principalmente con glicemias
postprandiales (pp).
o Preeclampsia
o Distocia de hombro
► Se correlacionan con glicemias
basales y pp.

21. Glicemia Basal HGT 1 hora PP 2 horas PP
1 ˂75 105 90
2 75-79 106-132 91-108
3 80-84 133-155 109-125
4 85-89 156-171 126-139
5 90-94 172-193 140-157
6 95-99 194-211 158-177
7 ˃100 212 ˃178
► Asociación contínua entre niveles de glucosa
maternos y eventos adversos buscados.

22.  Principal objetivo del diagnóstico y del
tratamiento de la DG
-prevención de la morbilidad perinatal
 Nuevos criterios para el diagnóstico y la
clasificación de la hiperglucemia en el
embarazo:
1 valor de glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg/dl
1 valor de glucemia plasmática
-1hs postcarga de PTOG ≥ 180 mg/dl
-2hs postcarga de PTOG ≥ 153 mg/dl
WHO-IADPSG ____ HAPO

24. 1era consulta→ Glicemia de ayunas
Valoración de FR
Glicemia ≥ 126 mg/dl
Diabetes
Manifiesta
Glicemia ≥ 92 mg/dl
Diabetes
Gestacional
Glicemia ˂ 92 mg / dl
2hs PTOGӿ
24- 28 semӿ ӿ
≥153 mg/ dl
Diabetes
Gestacional
˂ 153mg / dl
Si FR: Repito
PTOG a las
31- 33 sem
Si no FR;
Descarto
DMGӿӿӿ
ӿ Valor a 1 hora ≥ 180 mg/dl
ӿӿ Si FR solicitar PTOG en la primera
consulta
ӿӿӿ Glicemia ayuno 3er trimestre
Otro criterio:
Glicemia al azar ≥
200mg/dl mas
síntomas o PTOG a
las 2hs ≥ 200 mg/dl Guía en salud sexual y reproductiva MSP Uruguay 2014
IADPSG

25. Control y seguimiento
materno METAS
Glicemia ayuno : 70 - 95 mg/dl * 70-90 mg/dl
Glicemia 1 hora post prandialӿ : 90 – 140 mg/dl
Glicemia 2 horas post prandial : 70 – 120 mg/dl
Cetonuria negativa ante glicemia elevada > 160
mg/dl ó descenso de peso
HbA1c ˂ 6 %
ӿ Mejor indicador de resultados del RN – Macrosomía
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ALAD

26.  Ganancia de Peso adecuada
IMC al inicio del embarazo Kg a aumentar
˂ 18,5 12, 5 - 18
18,5 – 24,9 11,5 - 16
25 – 29,9 7 – 11,5
≥ 30 6 - 7
• Ritmo de ganancia: 1er Trimestre 2- 3 kg, a partir de 2do trimestre
˂ de 400 gr./sem. Si > 400 gr/sem a partir 2º trimestre → descartar
patología asociada.
• No se recomienda descenso de peso independientemente del IMC
previo.
•Excesiva ganancia de peso aumenta el riesgo de GEG, pre
término y CST.
•Ganancia de peso sub optima aumenta el riesgo de PEG
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27.  AUTOMONITOREO → INDIVIDUALIZADO
Tto solo Higiénico Dietético:
-4 veces/día alternando pre y
postprandiales
(1 hora).
-Si buen control ↓ HGT.
* Glucemia 92-100 –3 v/ semana alternando pre y pp
Tto con insulina:
3 – 6 veces/ día alternando pre y pp
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28.  SEGUIMIENTO CLINICO Y PC
Frecuencia Controles:
- Si tto higiénico dietético: Cada 15 días
- Si tto con Insulina: Al inicio 3- 7 días, luego cada 15 días según
evolución. Próximo a termino cada 7 días.
En cada consulta consignar:
PA Altura Uterina Edemas
Peso FCF Varices MMII
Auto monitoreo Movimientos fetales
Paraclínica:
- HbAIC Mensual
- Urocultivo
-Perfil lipídico
-Cetonuria si glicemia ˃
180

29. TRATAMIENTO
 Educación
 Plan de alimentación
 Ejercicio
 Fármacos

30.  Plan de alimentación
Terapia nutricional individualizada, guiada por
nutricionista
Metas:
Normoglucemia
Prevenir cetosis
Adecuada ganancia de peso según IMC
IMC Kcal / Kg / día
Normal 30
Sobrepeso 22-25
Obesidad 12-14
Enflaquecida 40
Promedio 1800-2500 Kcal/día.
Carbohidratos ˂ del 40% del total de Kcal.
Ajustar según automonitoreo, apetito y ganancia de peso.
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31. • Ejercicio
Aeróbico moderado 30 minutos o mas diarios.
Especialmente de MMSS.
Mejora control glicemico: aumenta sensibilidad a la
insulina.
Contraindicado:
- si desencadena CUD
- embarazo múltiple,
- durante hipo/ hiperglicemia con cetosis,
- AP de IAM o arritmia,
- EHE.
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32.  Fármacos
INSULINA→ Tto aconsejado y
mas efectivo
Indicación:
Luego de 1 o 2 semanas de tto nutricional estricto,
2 o + valores se encuentren por encima de objetivos.
Valores muy elevados desde el inicio.
Evidencia de hiperinsulinemia fetal
(circunferencia abdominal ˃ P75 en el 3er trimestre).
Tipos de Insulina:
Humanas: NPH, Cristalina
Análogos lentos: Detemir (levemir)
Análogos rápidos: Aspártica (novorapid), Lispro
(humalog) Up to date abril 2015

33. VENTAJAS ANALOGOS vs HUMANAS
Menos hipoglicemias
Mejor control glicémico postprandial
Administración post comida (imp. en hiperémesis
gravídica)
Dosis Insulina → Individualizado
Comenzar con 0,2 U/ kg peso actual / día BT
Luego se adecua la dosis y el momento de
aplicación según necesidades de cada paciente
EG (semanas) Dosis de Insulina (U/Kg/día)
˂ 12 0.7
13-26 0.8
27-36 0.9
37-40 1.0

34. ADO
Metformina
Cruza placenta. No teratogénesis demostrada
Categoría B (FDA)
Elevada tasa de fracasos (50%). Necesidad de
asociar Insulina.
Dosis: 1000- 2550 mg/ día
Indicaciones:
DMG con IR severa ( SOP, acantosis nigricans, sd.
metabólico)
SOP no diabéticas tratadas con metformina que se
embarazan
SOP no diabéticas con antec de abortos espontáneos a
repetición

35. POST PARTO
Mayoría normaliza glicemia ► NO REQUIERE
INSULINA
RECLASIFICACION:
A las 6 a 12 semanas postparto
PTOG 75 gramos
Utilizando criterios estándar de diagnostico
DM
Riesgo de DM :
-pre DM 20%.
-DM, asociado a IMC materno, si IMC˃30=50.75%, normo peso=25%,
a 5 años.
-Monitoreo ulterior MINIMO CADA 3 AÑOS.
Riesgo de DMG en embarazos posteriores :
-33-66% asociado al IMC
Programar embarazos ulteriores.

36. LACTANCIA
Incentivar PDE
Puede utilizarse Insulina (atraviesa leche
materna)
Puede utilizarse Metformina (Cat B)
No puede utilizarse Glibenclamida (Cat C)

37. GRACIAS !!!!