Angioscanographie des artères pulmonaires

1. Angioscanographie des artères pulmonaires
V Latrabe
M Montaudon
H Blachère
B Surcin
F Laurent
Résumé. – L’angioscanographie est devenue une méthode de première importance dans l’analyse des
artères pulmonaires puisqu’elle offre un moyen diagnostique performant et peu invasif. C’est de plus une
technique largement diffusée et accessible en urgence. Elle a progressivement remplacé l’angiographie
pulmonaire comme examen de référence dans l’exploration des artères pulmonaires. Cependant, des
conditions optimales de réalisation, une bonne connaissance de l’anatomie et des pièges d’interprétation
sont impératives. L’introduction de cette technique a considérablement modifié l’approche diagnostique de
l’embolie pulmonaire aiguë et des patients présentant une hypertension artérielle postembolique.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : scanner hélicoïdal, angioscanographie, artère pulmonaire, embolie pulmonaire, anatomie
pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire, tumeurs pulmonaires, pathologies vasculaires
pulmonaires.
Introduction
Ces dernières années, l’angioscanographie a progressivement
remplacé l’angiographie pulmonaire, plus invasive et moins
accessible, dans l’exploration des artères pulmonaires.
Depuis 1990, de nombreuses études [10, 12, 39, 41, 51, 52] ont évalué de
manière prospective les avantages spécifiques du scanner hélicoïdal
pour la visualisation des artères et son rôle dans le diagnostic non
invasif de l’embolie pulmonaire. Initialement, le scanner était réalisé
avec une collimation de 5 mm, avec un temps de rotation de
1 seconde et l’analyse n’intéressait que les artères tronculaires,
lobaires et segmentaires. Depuis, les progrès technologiques ont
considérablement fait évoluer les performances du scanner et la
récente introduction du scanner multidétecteur autorise une
meilleure qualité de l’opacification des artères pulmonaires, un plus
grand volume d’exploration, une meilleure résolution spatiale et un
temps d’examen bien plus court. Il est maintenant tout à fait possible
d’identifier les artères pulmonaires sous-segmentaires et au-delà.
Anatomie tomodensitométrique
des artères pulmonaires
La connaissance de l’anatomie des pédicules segmentaires et sous-segmentaires
artériels et veineux est indispensable pour une
interprétation optimale de la pathologie des artères pulmonaires
(fig 1). Les artères apparaissent sous forme de structures tubulées ;
leur représentation TDM dépend donc de leur orientation par
rapport au plan de coupe. Elles sont allongées, ovales ou rondes
lorsqu’elles lui sont respectivement parallèles, obliques ou
perpendiculaires. De plus, leur calibre se réduit par divisions
habituellement dichotomiques. Enfin, il est important de préciser
que les artères pulmonaires suivent intimement le trajet de leurs
bronches respectives ; les artères sont donc repérées en TDM par
leur rapport juxtabronchique.
De nombreuses variations artérielles peuvent être rencontrées,
expliquant que certains territoires segmentaires bronchiques peuvent
avoir une vascularisation artérielle provenant d’un autre territoire.
La nomenclature de Boyden [4] est la plus communément employée
pour identifier les artères segmentaires et sous-segmentaires. Elle est
simple car les artères droites et gauches, les bronches, les segments
et les veines sont identifiés à partir de la même numérotation, et ne
tient pas compte des nombreuses variations anatomiques (tableaux I,
II).
ARTÈRE PULMONAIRE DROITE
Elle présente un trajet initialement horizontal croisant en arrière
l’aorte ascendante et la veine cave supérieure. Plus longue (5 cm) et
plus volumineuse que la gauche, elle vient se placer en avant de la
bronche souche droite donnant alors ses premières branches pour le
lobe supérieur. Elle se poursuit en artère interlobaire et s’enroule
autour de l’arbre bronchique donnant, sur sa surface antéroexterne,
l’artère lobaire moyenne. Elle devient ensuite postéroexterne au
tronc intermédiaire, longeant le bord externe de la bronche de la
pyramide basale.
¦ Lobe supérieur
Sa vascularisation présente une double origine : artère médiastinale
antérieure et artères scissurales (ou branches interlobaires).
Valérie Latrabe : Praticien hospitalier, radiologiste des Hôpitaux.
Michel Montaudon : Chef de clinique-assistant, radiologiste des Hôpitaux.
Hervé Blachère : Attaché, radiologiste des Hôpitaux.
Benoît Surcin : Chef de clinique, radiologiste des Hôpitaux.
François Laurent : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux.
Service de radiologie, hôpital cardiologique du Haut-Lévêque, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-214-A-10
32-214-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Latrabe V, Montaudon M, Blachère H, Surcin B et Laurent F. Angioscanographie des artères pulmonaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-214-A-10, 2002, 15 p.

2. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic
*A *B *C *D
*E *F *G *H
Artère médiastinale lobaire supérieure (AMLS)
Elle passe en avant de l’extrémité de la bronche souche droite, puis
en avant de la bronche lobaire supérieure, restant en dedans de B2,
donne naissance à A2 et devient alors tronc apicodorsal se divisant
en A1 et A3.
– A1 monte verticalement et se place en dedans de B1. Elle donne
deux rameaux A1a (postérieur) et A1b (antérieur) restant toujours
en dedans des bronches.
– A2 se dirige en avant sur le bord interne de B2. Elle donne deux
branches A2b (antérieure) et A2a (externe) restant sur le bord interne
des bronches.
– A3 croise la face postérieure de B1 et se positionne sur le bord
interne de B3. Elle se divise en deux branches, A3a (externe) et A3b
(postérieure). A3a reste en dedans de B3a, A3b passe en avant de
B3b. Cette dernière artère représente la seule artère sous-segmentaire
à se positionner en avant de sa bronche, toutes les autres se
positionnant en dedans.
1 Anatomie normale des artères pulmonaires normales lobaires et segmentaires en an-gioscanographie
en coupes de 1,25 mm.
A, B, C, D, E. Artères pulmonaires droites.
F, G, H, I, J. Artères pulmonaires gauches.
Artères scissurales
Elles naissent en aval de l’AMLS, en dehors de la bronche lobaire
supérieure. Leur nombre est variable. En fait, il existe de nombreuses
variations ; schématiquement :
– A1 naît de l’AMLS dans 100 % des cas ;
– A2 naît de l’AMLS dans 60 % des cas ;
– A3 naît à la fois de l’AMLS et de l’artère scissurale postérieure.
¦ Lobe moyen
Les artères A4 + 5 naissent de la face antéroexterne de l’artère
pulmonaire droite dans sa portion interlobaire. On distingue deux
variantes anatomiques :
– dans 50 % des cas, la naissance est séparée. Il existe alors deux
artères, l’une au-dessus de l’origine de la bronche lobaire moyenne
et l’autre sur son bord externe ;
– dans 50 % des cas, A4 + 5 est unique, naissant de la face
antéroexterne de l’artère interlobaire. Elle présente un tronc
*I *J
2

3. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10
relativement court. La division se fait en deux artères segmentaires :
A4 en dehors ou au-dessus de B4 et A5 en dehors de B5. A5 est
interne par rapport à A4.
La systématisation sous-segmentaire est calquée sur celle des
bronches, les artères sous-segmentaires étant toujours situées en
position supéroexterne par rapport à leurs bronches respectives.
¦ Lobe inférieur
A6 (artère apicale du lobe inférieur)
Dans 80 % des cas, A6 naît de la face postérieure de l’artère lobaire
inférieure au même niveau que l’artère du lobe moyen. Elle
accompagne B6 en position supérieure, apparaissant comme une
structure tubulée. Ensuite, l’artère se bifurque (A6a et b,
supéromédiales et A6c, latérale) donnant les branches sous-segmentaires
en position supéroexterne par rapport à leurs bronches
respectives.
Dans 20 % des cas, il existe deux artères apicales naissant
séparément de l’artère lobaire inférieure qui se situent
respectivement au-dessus et en dessous de B6.
A7 (paracardiaque)
Elle est située sur le bord antéroexterne de B7 et présente un trajet
vertical. Ses deux sous-segmentaires A7a (interne) et A7b (externe)
sont antéroexternes par rapport à leurs bronches respectives (parfois
postérieures mais toujours externes).
Leurs rapports avec la veine pulmonaire inférieure sont variables :
antérieurs le plus souvent, ou à cheval de part et d’autre de la veine
qui est horizontale.
A8, 9,10 (artères de la pyramide basale)
Dans la majorité des cas, il n’existe qu’une artère segmentaire par
bronche segmentaire.
A8 et A9 sont de topographie antéroexterne par rapport à leurs
bronches respectives.
A10 est de topographie postéroexterne.
Parfois, on visualise deux ou trois artères segmentaires par bronche
mais toujours dans la même topographie, adoptant une position
radiaire caractéristique en périphérie immédiate des bronches.
ARTÈRE PULMONAIRE GAUCHE
Elle est plus courte et moins volumineuse que la droite. Elle naît 1 à
2 cm au-dessus de cette dernière. Elle présente un trajet oblique en
haut, en arrière et en dehors. Elle réalise sa crosse (épibronchique)
au-dessus et en avant de la bronche souche gauche et de la bronche
lobaire supérieure gauche pour devenir postérieure à la bronche
lobaire supérieure gauche. Elle donne naissance aux artères
culminales et lingulaires, devient ensuite comme à droite artère
interlobaire puis artère lobaire inférieure longeant la face
postérolatérale de la bronche lobaire inférieure gauche.
¦ Lobe supérieur
Comme à droite, les artères se répartissent en deux groupes :
– les artères médiastinales ;
– les artères scissurales.
Artères médiastinales
L’artère médiastinale antérieure est constante, naissant sur le bord
externe de l’artère pulmonaire gauche. Elle donne une branche
apicale A1 (inconstante) et une branche antérieure ou ventrale A2.
L’artère médiastinale supérieure existe dans 50 % des cas, naissant
au sommet de la crosse de l’artère pulmonaire avec une distribution
ascendante vers les segments S1 et S3.
L’artère médiastinale postérieure est presque constante prenant son
origine à la face postérieure de la crosse de l’artère pulmonaire,
vascularisant les segments apicodorsaux ou seulement dorsaux.
Ces différentes artères sont associées de façon très variable :
– dans 41 % des cas, il existe trois artères médiastinales, une
antérieure A2, une supérieure à destinée apicale et une postérieure à
destinée apicopostérieure ou postérieure ;
– dans 32 % des cas, il n’existe que deux artères médiastinales :
l’artère médiastinale antérieure (apicoantérieure) et l’artère
médiastinale postérieure (apicopostérieure) ou uniquement
postérieure. Le tronc apicodorsal est soit postérieur à B1 + 3 (variété
la plus fréquente), soit antérieur.
Tableau I. – Nomenclature de l’anatomie bronchopulmonaire
droite [36].
Jackson et Huber [16]
Boyden [4]
Segments Artères
segmentaires
Artères
sous-segmentaires
Lobe supérieur droit
Apical S1 A1 A1a, postérieur
A1b, antérieur
Antérieur S2 A2 A2a, latéral
A2b, antérieur
Postérieur S3 A3 A3a, latéral
A3b, postérieur
Lobe moyen droit
Latéral S4 A4 A4a, postérieur
A4b, antérieur
Médial S5 A5 A5a, supérieur
A5b, inférieur
Lobe inférieur droit
Apical S6 A6 A6a + b, supéromédial
A6c, latéral
Médiobasal S7 A7 A7a, antérolatéral
(paracardiaque) A7b, antéromédial
Antérobasal S8 A8 A8a, latéral
A8b, basal
Latérobasal S9 A9 A9a, latéral
A9b, basal
Postérobasal S10 A10 A10a, latérobasal
A10b, médiobasal
Tableau II. – Nomenclature de l’anatomie bronchopulmonaire
gauche [36].
Jackson
et Huber [16]
Boyden [4]
Segments Artères
segmentaires
Artères
sous-segmentaires
Lobe supérieur gauche
Apicodorsal S1 + 3 A1 A1a, postérieur
A1b, antérieur
A3 A3a, latéral
A3b, postérieur
Antérieur S2 A2 A2a, latéral
A2b, antérieur
Lingula
Lingulaire supérieur S4 A4 A4a, postérieur
A4b, antérieur
Lingulaire inférieur S5 A5 A5a, supérieur
A5b, inférieur
Lobe inférieur gauche
Apical S6 A6 A6a + b, supéromédial
A6c, latéral
Antéromédiobasal S7 + 8 A7 + 8 A7a, antérieur
A7b, médial
A8a, latéral
A8b, basal
Latérobasal S9 A9 A9a, latéral
A9b, basal
Postérobasal S10 A10 A10a, latérobasal
A10b, médiobasal
3

4. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic
Ces différentes artères sont en position antéro-interne ou supéro-interne
par rapport à leur bronche. Cette systématisation se retrouve
à l’étage sous-segmentaire.
Artères scissurales
La plus importante et constante est l’artère lingulaire scissurale
naissant de la face antérieure de l’artère pulmonaire se dirigeant en
dehors et en avant, destinée aux deux segments supérieurs et
inférieurs de la lingula par les artères A4 et A5 qui suivent leurs
bronches respectives en position supéroexterne jusqu’au niveau
sous-segmentaire. L’artère lingulaire peut être derrière la bronche
lobaire supérieure ou en avant d’elle, derrière la veine pulmonaire
supérieure gauche.
¦ Lobe inférieur
Le lobe inférieur gauche présente peu de différences par rapport au
côté droit, sauf :
– une division plus décalée en hauteur de ses éléments
bronchovasculaires du fait d’une bronche lobaire inférieure plus
courte et d’un hile gauche plus haut situé ;
– une systématisation légèrement différente avec une pyramide
basale vascularisée le plus souvent par deux troncs A7 + 8 et A9
+ 10 (au lieu de A7 et A8 + 9 + 10 à droite) sauf dans 4 % des cas où
la systématisation est la même qu’à droite.
D’un point de vue pratique :
– lobe supérieur droit et culmen : les artères sont en position
interne et/ou supérieure aux éléments bronchiques (sauf A3b
située en avant de sa bronche respective) ;
– lobe moyen et lingula : les artères sont externes strictes ou
supéroexternes ;
– lobes inférieurs : les artères sont en position supéroexterne
pour le segment apical, et en position antéroexterne ou externe
à disposition radiaire périphérique pour la pyramide basale
(sauf A10 qui est en position postéroexterne).
Technique d’exploration
L’exploration des vaisseaux pulmonaires par angioscanographie
nécessite l’application d’une technique rigoureuse adaptée à l’état
physiopathologique du patient. La qualité de l’angioscanner des
artères pulmonaires nécessite donc un choix adéquat des paramètres
techniques d’acquisition et d’injection qui, lorsqu’ils ne sont pas
respectés, peuvent générer de nombreuses difficultés
d’interprétation.
COUPES SANS INJECTION
Des coupes sans injection sont habituellement réalisées afin de
mettre en évidence des ganglions calcifiés parfois gênants pour
l’interprétation des artères après injection, pour rechercher des
thrombi calcifiés dans les maladies thromboemboliques chroniques
et pour rechercher des signes parenchymateux d’embolie
pulmonaire ou d’autres affections [30]. Cette exploration peut se faire
soit par une spirale avec des constantes basses, soit par des coupes
de 1 mm réalisées tous les 15 mm en inspiration profonde qui
permettent en plus de dépister des plages en « verre dépoli » en
rapport avec des anomalies de perfusion.
PARAMÈTRES D’ACQUISITION
¦ Volume d’exploration
Le volume d’intérêt va de la crosse aortique aux veines pulmonaires
inférieures au minimum, si possible jusqu’au niveau du diaphragme.
Ce volume d’intérêt recouvre la totalité des pédicules artériels
segmentaires des lobes supérieur, moyen et inférieur et la majorité
des sous-segmentaires. Avec le scanner multicoupe, le volume
exploré intéresse la quasi-totalité du thorax.
¦ Sens d’acquisition
L’acquisition s’effectue dans le sens craniocaudal ou caudocrânial
sans influence sur la qualité de l’opacification des artères
pulmonaires.
¦ Collimation et déplacement de table
En revanche, le choix de la collimation et de la vitesse du
déplacement de la table est important à déterminer. Il résulte d’un
compromis entre l’état respiratoire du patient et la durée de l’apnée
nécessaire à l’acquisition volumique. Un autre impératif est
représenté par la nécessité d’une exploration avec une collimation la
plus fine possible. En effet, plus l’épaisseur de coupe est faible,
moins il y a d’effets de volume partiel, et cela est essentiel pour
l’évaluation des artères pulmonaires de petit calibre. Sur un scanner
monocoupe, Rémy-Jardin et al [36] avaient démontré en 1997 qu’une
collimation fine permettait une importante amélioration de l’étude
des artères segmentaires et sous-segmentaires. En effet 61 % des
artères sous-segmentaires sont analysables en utilisant une
collimation de 2 mm à 0,75 seconde par rotation alors qu’elles ne le
sont que dans 37 % des examens réalisés avec une collimation de
3 mm à 1 seconde par rotation.
Le développement récent et la mise en place des scanners
multicoupes autorisant huit coupes, voire plus dans l’avenir, en une
rotation confirment l’amélioration de la détection des emboles [45].
Ils permettent une acquisition plus rapide et donc une exploration
de la totalité du volume thoracique au cours d’une apnée avec des
coupes très fines, un pixel pratiquement isotropique et donc une
grande résolution spatiale. Avec une technique multibarrette, en
utilisant des coupes de 1,25 mm reconstruites tous les millimètres,
Ghaye et al [11] analysent 94 % des artères sous-segmentaires de
quatrième ordre, 74 % des artères sous-segmentaires de cinquième
ordre et 35 % des artères sous-segmentaires de sixième ordre.
En scanner hélicoïdal monocoupe, un bon compromis est représenté
par une collimation de 2 ou de 3 mm avec un pitch de 2 [33]. La
capacité du patient à maintenir une apnée, ainsi que le temps de
rotation (0,75 ou 1 s) conditionnent le choix de ces paramètres.
En multicoupes, avec quatre rangées de détecteurs, une collimation
de 4 ´ 1 mm sur l’ensemble du thorax avec un temps de rotation de
0,5 seconde et un pitch de 2 nécessite une apnée de 20 secondes. Si
le patient ne tient pas une apnée de cette durée, l’acquisition peut
être raccourcie à 8 secondes avec une collimation de 4 ´ 2,5 mm et
un pitch identique.
¦ Apnée
Une durée d’apnée de 8 à 25 secondes est nécessaire selon le
protocole utilisé. Cette durée d’apnée est donc à adapter en fonction
de l’état clinique du patient En dehors des patients ayant une
dyspnée sévère, la grande majorité des sujets est capable de tenir
20 secondes ou plus car l’acquisition se fait au cours d’une
inspiration profonde. Si le patient est très dyspnéique, l’examen n’est
pas contre-indiqué car il est possible d’obtenir des examens de
qualité tout à fait acceptable avec un balayage réalisé au cours d’une
respiration libre la plus superficielle possible. Mais seules les artères
centrales sont alors correctement analysables.
INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE
L’objectif est de déclencher la spirale pendant l’opacification
maximale des artères pulmonaires et d’obtenir un degré constant
d’opacification pendant toute la durée de l’acquisition [30].
L’injection est réalisée grâce à un injecteur automatique par une voie
veineuse antécubitale de 18 ou 20 G. Le bras perfusé peut être laissé
le long du corps pour éviter tout ralentissement du produit de
contraste au niveau du défilé costoclaviculaire. La concentration
4

5. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10
*A *B
utilisée est de 240 mg d’iode par millilitre et le volume injecté de
100 à 140 mL à un débit de 4 à 5 mL/s, à adapter au site
d’injection [44]. Le volume et le débit doivent être également ajustés à
la durée de l’acquisition car l’injection doit se prolonger tout le
temps de la spirale et s’arrêter moins de 6 secondes avant la fin de
l’acquisition, pour éviter l’absence d’opacification des artères distales
après la fin de l’injection. Le protocole d’injection avec un produit
de contraste à une concentration de 300 mg/mL d’iode, mais à plus
bas débit (2 à 3 mL/s), peut également être utilisé.
Le choix d’un délai approprié entre l’acquisition et l’injection est
déterminant pour obtenir une excellente opacification des artères
pulmonaires. Ce délai est largement influencé par l’état
hémodynamique du patient. Il est habituellement de 12 à
15 secondes chez des patients aux conditions hémodynamiques
normales. Il est raccourci à 5 secondes lorsque l’injection se fait par
l’intermédiaire d’un cathéter central et rallongé de 4 à 6 secondes
lorsque la veine perfusée est en aval du pli du coude. Il est
augmenté empiriquement chez tous les sujets pour lesquels une
diminution de débit cardiaque est rendue probable par l’âge ou la
pathologie (hypertension artérielle pulmonaire [HTAP] ou
insuffisance ventriculaire droite [IVD]). Le délai peut également être
déterminé par une injection-test d’un petit bolus de contraste ou par
déclenchement automatique induit par le rehaussement de densité
dans la phase précoce de l’injection au niveau de la zone d’intérêt
(artères centrales).
PARAMÈTRES DE RECONSTRUCTION DES IMAGES
¦ Coupes horizontales
En scanner monocoupe, la reconstruction du volume acquis
s’effectue en coupes transverses jointives, pour une collimation de
2 mm, ou chevauchées si celle-ci est de 3 mm.
En scanner multidétecteur, l’intervalle de reconstruction est adapté
à l’épaisseur de coupe, avec la possibilité de reconstructions a
posteriori. Il est en effet possible de reconstruire l’examen en coupes,
plus fines. L’intérêt réside surtout pour les artères horizontales
situées dans le plan de coupe, car il permet de réduire le volume
partiel et d’augmenter la fiabilité de leur analyse. Si des
reconstructions multiplanaires ou 3D sont envisagées, un
chevauchement de 50 % est recommandé.
La lecture des images s’effectue à la console avec une confrontation
des fenêtres médiastinales et pulmonaires et bénéficie du mode cine-view
sur la console pour suivre la continuité des structures
anatomiques. Il est parfois utile d’élargir les fenêtres de lecture
médiastinales classiquement utilisées (400 à 600 UH) (quand le
contraste intravasculaire est très dense, pouvant masquer de petits
emboles).
¦ Reconstructions 2D et 3D
Il est possible d’effectuer des reconstructions multiplanaires utiles
pour l’analyse des structures vasculaires obliques. Il existe plusieurs
modes de traitement [34]. Les plus utilisées pour les explorations des
artères pulmonaires sont [29] :
2 Angioscanographie en coupe de 2 mm, pitch de 2 et reconstruction join-tive.
Embolie pulmonaire aiguë compliquant une hypertension artérielle pul-monaire
d’origine cardiaque.
A. Programmation d’une reconstruction 2D dans le grand axe de l’ar-tère
lingulaire. Importante dilatation des artères pulmonaires proxima-les
et thrombus adhérant à la paroi antérieure de l’artère (flèche).
B. Les reconstructions sagittales obliques dans l’axe de l’artère montrent
bien la topographie intravasculaire de l’hypodensité (flèche).
– les reconstructions multiplanaires ou 2D ;
– les reconstructions 3D de surface ;
– la maximum intensity projection (MIP).
Reconstructions multiplanaires (MPR)
Il est possible de reformer des images dans un plan arbitraire sagittal
ou coronal ou selon l’axe longitudinal des vaisseaux obliques
(fig 2) [38] : elles peuvent être obtenues soit à partir des coupes natives
transversales en suivant l’orientation de la lumière artérielle
(reconstruction curviligne), soit directement à partir d’une imagerie
tridimensionnelle du vaisseau à analyser qui autorise une double
obliquité de reconstruction. Toutes les densités visualisées sur les
coupes transversales sont visualisées sur ce type de reconstruction
et peuvent être étudiées avec différentes fenêtres de lecture.
Reconstructions 3D de surface (« shaded surface display ou SSD »)
La représentation 3D de surface binarise la valeur des pixels, les
rend isotropiques et montre la surface des vaisseaux. Il est donc
possible de visualiser l’image selon tous les angles avec une
impression de relief apportée par un ombrage. Cette technique est
réservée à certaines indications particulières comme l’exploration
des malformations artérioveineuses pulmonaires. Le seuillage choisi
peut modifier de façon importante l’image reconstruite et être à
l’origine d’erreurs d’interprétation.
« Maximum intensity projection » (MIP)
Cette méthode sélectionne les pixels de plus haute densité dans
chaque axe de projection, mais conserve les valeurs de coefficient
d’atténuation TDM traduites en échelle de gris. Les structures
vasculaires peuvent être séparées des autres structures de même
densité (telles que l’os) par un procédé de segmentation spatiale et
d’effacement. Ce procédé permet d’étudier la lumière vasculaire
selon différentes projections comme une angiographie et précise le
grand axe des vaisseaux pour réaliser les coupes 2D curvilignes. Son
inconvénient majeur est la projection des calcifications sur les
lumières vasculaires.
Rendu de volume (VRT)
Le terme générique de « rendu de volume » désigne un processus
qui génère une image 2D à partir d’un modèle 3D. L’image
résultante est formée à partir de tous les pixels de l’objet que
traverse le rayon virtuel depuis l’oeil de l’observateur. Mais la
contribution de tous les pixels à l’image est pondérée par
l’attribution d’un degré d’opacité d’une part, et par une couleur ou
une teinte de gris attribuée à chaque valeur de pixel d’autre part.
Ainsi, les tissus superficiels peuvent être rendus totalement
transparents, les vaisseaux opaques et l’os encore plus opaque. Un
ombrage génère l’impression tridimensionnelle à l’ensemble.
Angioscopie virtuelle
Les images angioscopiques peuvent être obtenues à partir d’un
rendu de volume qui permet de circuler dans le volume et de
5

6. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic
générer des images endoluminales du vaisseau. La possibilité d’y
ajouter les détails provenant de différentes directions, en plus de
celles de l’axe de l’endoscope appelées « rendu de volume
perspective », accentue l’impression endoscopique [43].
Applications cliniques
EMBOLIE PULMONAIRE
¦ Sémiologie de l’embolie pulmonaire aiguë
Le diagnostic formel d’embolie pulmonaire est posé par la mise en
évidence d’un thrombus intravasculaire se traduisant par une
hypodensité au sein de l’artère [23].
Ce peut être soit un caillot flottant, soit une occlusion complète, soit
un thrombus mural.
Le thrombus flottant (fig 3, 4) se présente comme une hypodensité
intravasculaire, centrale ou marginale, silhouettée par le produit de
contraste. En fonction de l’orientation de l’artère, l’aspect est en
« cocarde » lorsque l’artère est perpendiculaire au plan de coupe ou
en « rail » lorsque l’artère est orientée dans le plan de coupe.
Le thrombus mural se définit comme une hypodensité à la
périphérie de la lumière vasculaire avec un angle de raccordement
aigu entre le thrombus et la paroi vasculaire.
L’occlusion complète (fig 5, 6) est définie comme une hypodensité
qui occupe la totalité de la section artérielle et qui n’est pas
circonscrite par du produit de contraste. Le calibre de l’artère est, à
l’inverse des thrombi chroniques, souvent augmenté.
Les signes parenchymateux ne sont que des signes indirects
d’embolie pulmonaire sur lesquels un diagnostic formel ne peut pas
être posé car ils sont trop peu spécifiques. Il peut s’agir de zones de
5 Angioscanographie en coupe de 2 mm. Embolie pulmonaire aiguë. Occlusion com-plète
des artères lobaires moyenne et inférieures droites (flèches) et thrombus mural du
tronc commun des basales gauches (tête de flèche).
condensation périphériques au contact de la plèvre correspondant à
des infarctus, de zones d’atélectasie sous-segmentaire, voire d’un
épanchement pleural [6].
L’aspect TDM de l’infarctus (fig 7) se traduit par une condensation
périphérique de forme triangulaire à large base d’implantation
pleurale et un sommet tronqué dirigé vers le hile. Cette anomalie
peut suggérer une embolie, mais ne permet pas, seule, de porter un
diagnostic formel.
¦ Embolie pulmonaire chronique
Les signes d’embolie pulmonaire chronique peuvent être découverts
au cours d’une embolie aiguë ou dans le cadre de sa surveillance
sous traitement.
Là encore, la visualisation directe de thrombus est le signe le plus
spécifique de cette pathologie [3]. Le thrombus est plutôt excentrique,
parfois calcifié et présente un angle de raccordement obtus avec la
paroi vasculaire (fig 8). On identifie parfois de petites zones de
recanalisation au sein du vaisseau thrombosé [47]. La distinction entre
thrombus récent et thrombus chronique n’est pas toujours possible
à préciser.
Des signes indirects, bien que non spécifiques, peuvent contribuer
au diagnostic. Ils dérivent des descriptions faites en angiographie et
comprennent [22] :
– des épaississements irréguliers ou nodulaires des parois
artérielles, plus faciles à mettre en évidence sur des reconstructions
multiplanaires que sur les coupes transverses ;
– une interruption brutale d’opacification des artères distales ;
– un rétrécissement abrupt du diamètre d’une artère.
À ces signes s’associent ceux d’une HTAP qui sont d’ordre
cardiaque, vasculaire et parenchymateux :
– une dilatation du ventricule droit et une déviation du septum
interventriculaire ;
3 Angioscanographie en coupe de 2 mm. Embolie pulmonaire aiguë. Thrombi sil-houettés
par le produit de contraste dans les artères segmentaires latérale et médiale de
la lobaire moyenne (aspect en « rail ») (flèches) et dans la lobaire inférieure gauche (as-pect
en « cocarde ») (tête de flèche).
4 Embolie pulmonaire aiguë chez une femme de 59 ans en
scanner multicoupe 4 ´ 1,25 mm avec reconstruction tous les
0,5 mm.
A, B, C, D. Thrombus flottant dans l’artère interlobaire
gauche (triangle) et dans les deux segmentaires supérieure
et inférieure de l’artère lingulaire (flèches).
*A *B *C *D
6

7. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10
*A *B *C
*A *B
– une dilatation des artères pulmonaires proximales qui peuvent
présenter des calcifications pariétales ;
– un rétrécissement des artères périphériques ;
– une dilatation des artères systémiques qui participent à la
suppléance des obstructions artérielles, en particulier une dilatation
des artères bronchiques bien visible en TDM dans leur trajet
médiastinal ou hilaire [19] ;
– un aspect de « perfusion en mosaïque » (fig 9) se traduisant, sur
les coupes millimétriques, par la juxtaposition de zones d’hyper-et
d’hypodensité parenchymateuses, correspondant à une
6 Angioscanographie multicoupe en coupes
de 1,25 mmreconstruites tous les 0,5 mm. Em-bolie
pulmonaire aiguë chez un homme de 65
ans.
A. Thrombus d’une artère de cinquième
ordre issue de A1 gauche (flèche).
B. Thrombus segmentaire obstructif de A6
(flèche longue) et de ses sous-segmentaires
A6a + b et A6c et thrombus flottant de A4
(flèche courte).
C. Thrombus sous-segmentaire de A5b
(flèche).
9 Aspect de perfusion en mosaïque en tomodensitométrie en haute résolution chez
un homme présentant une hypertension artérielle pulmonaire postembolique : hétéro-généité
du parenchyme pulmonaire avec plages de « verre dépoli » au sein desquelles le
calibre des vaisseaux est augmenté (flèche).
redistribution de flux vasculaire pulmonaire au niveau des
vaisseaux non thrombosés. Dans les territoires hyperdenses, les
artères segmentaires ou sous-segmentaires sont dilatées,
confirmant bien que ces zones de verre dépoli correspondent à du
poumon hypervascularisé. Cette perfusion en mosaïque est
rencontrée dans les embolies pulmonaires chroniques avec
hypertension artérielle pulmonaire. King et al suggèrent que ce
signe, couplé avec la disparité de taille des artères pulmonaires,
permet de différencier les patients ayant une HTAP postembolique
de ceux ayant une autre cause d’HTAP [21, 42]. Des dilatations de
bronches segmentaires et sous-segmentaires ont été décrites dans les
territoires hypoperfusés et rapportées à l’hypoxie (fig 10) [40].
¦ Pièges d’interprétation
Il existe de nombreuses erreurs d’interprétation en scanner
hélicoïdal [1, 13, 37]. Ces difficultés peuvent être en rapport avec des
7 Angioscanographie en coupe de 2 mm passant par le lobe inférieur droit en fenêtre
médiastinale (A) et parenchymateuse (B). Infarctus pulmonaire.
A. Thrombus flottant dans l’artère segmentaire postérobasale droite (flèche).
B. Condensation parenchymateuse de forme triangulaire dans le territoire posté-robasal,
à base d’implantation pleurale et sommet dirigé vers le hile traduisant l’in-farctus
pulmonaire (triangle).
8 Angioscanographie d’une embolie pulmonaire chronique
chez une femme de 40 ans en coupes de 2 mmet reconstruction
jointive. Coupe axiale (A) passant par l’artère lobaire infé-rieure
gauche et reconstruction coronale (B).
A. Disparité de calibre de l’artère lobaire inférieure gau-che
en rapport avec un thrombus mural (flèche).
B. Les reconstructions 2D coronales montrent bien le rac-cordement
obtus avec la paroi artérielle.
*A *B
7

8. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic
*A *B
*A *B
pièges anatomiques, des problèmes techniques ou des conditions
physiopathologiques particulières. Ces difficultés d’interprétation
sont de moins en moins problématiques avec l’expérience et la
plupart d’entre elles sont résolues avec le scanner multicoupe qui
autorise des coupes plus fines et une apnée moins longue.
Pièges anatomiques
· Anatomie vasculaire
L’interprétation dans le diagnostic d’embolie pulmonaire sous-entend
une connaissance précise de l’anatomie des artères
pulmonaires. Il importe de savoir reconnaître les artères et de faire
la distinction entre artères et veines sur les coupes axiales. Les veines
pulmonaires peuvent être plus faiblement opacifiées et ne doivent
pas être confondues avec une artère partiellement thrombosée
(fig 11). Cette identification nécessite la confrontation des fenêtres
médiastinales, mais aussi parenchymateuses pour repérer les artères
en fonction de leur topographie juxtabronchique. Les veines
pulmonaires ont, elles, un trajet indépendant intersegmentaire. Dans
tous les cas, il est nécessaire de visualiser la succession des coupes
axiales, préférentiellement sous le mode du défilement en cine-view
sur la console de travail pour reconnaître les éléments veineux et les
variantes anatomiques. Cela est d’autant plus vrai avec le scanner
multicoupe qui requiert un grand nombre de coupes.
· Ganglions hilaires
Il est également impératif de connaître les dimensions et la
topographie des ganglions hilaires normaux afin de distinguer un
thrombus mural d’un ganglion lymphatique périartériel [37, 41].
Ces ganglions se présentent sous la forme d’hypodensités
renfermant parfois des calcifications le plus souvent situées entre les
axes bronchiques du hile et les artères pulmonaires adjacentes
(fig 12). Ils correspondent à des conglomérats de petits ganglions
lymphatiques histologiquement normaux ou présentant des signes
10 Hypertension artérielle pulmonaire postembolique chez
un homme de 39 ans.
A. Angioscanographie en coupe de 3 mm : les artères de
la pyramide basale gauche sont de petit calibre (flèche).
B. Tomodensitométrie en haute résolution : hypoperfu-sion
dans le territoire pulmonaire correspondant et aug-mentation
du calibre des bronches segmentaires (trian-gle).
d’hyperplasie sinusale, auxquels s’associent du tissu conjonctif
péribronchovasculaire et des branches des artères bronchiques. En
règle générale, ces ganglions sont de forme triangulaire ou linéaire
et leur épaisseur ne dépasse pas 3 mm. Lorsqu’ils sont
hypertrophiés, ils prennent un aspect nodulaire parfois trompeur.
Pour pouvoir les différencier d’un thrombus mural, une
reconstruction dans le grand axe de l’artère est parfois nécessaire
pour confirmer la topographie extravasculaire de l’image.
· Impactions mucoïdes
L’analyse du rapport juxtabronchique de l’artère sur les fenêtres
parenchymateuses permet de ne pas confondre une impaction
mucoïde avec un thrombus pulmonaire complètement obstructif
(fig 13).
· Orientation des artères
Des erreurs diagnostiques peuvent être générées par l’orientation
des vaisseaux : un trajet horizontal ou oblique d’une artère peut
générer des hypodensités (fig 14) pouvant être confondues avec une
embolie pulmonaire sur les coupes axiales [1]. Ces hypodensités sont
essentiellement dues à un effet de volume partiel entre le
parenchyme pulmonaire, la paroi de l’artère et le sang. Les vaisseaux
concernés sont les artères segmentaires antérieures des lobes
supérieurs, les artères lobaires moyenne et lingulaire et l’artère
segmentaire apicale des lobes inférieurs. Ces difficultés sont résolues
par l’utilisation d’une fine collimation, mais une reconstruction
chevauchée des coupes, voire une reconstruction bidimensionnelle
dans le grand axe de l’artère peuvent également être utiles.
Difficultés techniques
· Artefacts respiratoires
La plupart des artefacts respiratoires, lorsqu’on utilise une
acquisition craniocaudale, concernent les lobes inférieurs en raison
11 Image piège anatomique. Coupe de 2 mmd’angioscanographie chez une femme de
61 ans passant par le lobe supérieur droit en fenêtre médiastinale (A) et en fenêtre pa-renchymateuse
(B).
A. Hypodensité au sein d’une structure vasculaire (flèche).
B. Les artères (têtes de flèche) sont satellites des bronches et de topographie anté-rieure
par rapport à celles-ci. La structure vasculaire « suspecte » a un trajet in-dépendant
et correspond donc à une veine faiblement opacifiée (flèche longue).
12 Image piège : ganglion hilaire. Coupe de 1,25 mmen angioscanographie multidé-tecteurs
chez un homme de 64 ans. Hypodensité (flèche) située entre bronche et artère
correspondant à un ganglion lymphatique du groupe culminal N1c.
8

9. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10
*A *B
de la difficulté à maintenir l’apnée à la fin du volume exploré,
surtout chez un patient dyspnéique. Ces artefacts se traduisent par
une opacification artérielle inhomogène et un aspect de
pseudodefect artériel source de faux positifs et de faux négatifs
(fig 15). L’analyse des coupes en fenêtre parenchymateuse permet
de redresser le diagnostic. Aux patients très dyspnéiques, il est
préférable de demander de respirer lentement et de manière
superficielle au cours de l’acquisition plutôt que de risquer
d’interrompre une apnée en cours d’examen.
Des artefacts cinétiques liés aux battements cardiaques peuvent
également être rencontrés en région paracardiaque.
· Artefacts de flux
Des faux positifs et des faux négatifs peuvent résulter d’artefacts
issus de la veine cave supérieure et dégradant la qualité des images
des zones adjacentes. Ces artefacts hypo- et hyperdenses sont
reconnus par leur orientation radiaire émanant de la veine cave
supérieure (fig 16). Ils sont principalement visualisés au niveau de
l’artère pulmonaire droite, de la lobaire supérieure droite et de sa
segmentaire antérieure. Ces artefacts sont fréquemment rencontrés
au cours d’acquisition craniocaudale avec un débit d’injection élevé
et un produit de contraste fortement concentré. Ils sont réduits en
modifiant ces différents paramètres : diminution de la concentration
d’iode, réduction du débit, acquisition caudocrâniale.
· Délai d’injection inadapté
Un délai inapproprié entre l’injection et l’acquisition peut être source
d’erreurs diagnostiques (fig 17). Lors d’une acquisition
15 Artefacts respiratoires. Angioscanographie en coupe de 3 mm chez une femme de
83 ans en fenêtre médiastinale (A) et parenchymateuse (B).
A. Hétérogénéité d’opacification des artères de la pyramide basale gauche simu-lant
un defect intravasculaire.
B. Les fenêtres parenchymateuses confirment les artefacts respiratoires et de bat-tements
cardiaques.
*A *B *C
craniocaudale, un délai trop court entraîne une insuffisance
d’opacification des artères pulmonaires du sommet, générant des
pseudodefects. Au contraire, une insuffisance d’opacification des
artères des bases est liée à un délai trop long ou à un arrêt trop
13 Image piège : impaction mucoïde. Angioscanographie en coupe de 2 mm chez un
homme de 74 ans passant par le lobe inférieur gauche, en fenêtre médiastinale (A) et pa-renchymateuse
(B).
A. Hypodensité circonscrite dans le segment postérobasal (flèche).
B. Les fenêtres parenchymateuses montrent bien que les deux structures artériel-les
sont postéroexternes à l’hypodensité et l’absence de clarté aérique de la bron-che
postérobasale. L’hypodensité correspond à une impaction mucoïde.
14 Image piège : volume partiel lié à l’orientation de l’artère.
Angioscanographie en coupe de 2 mm, pitch de 2 avec
reconstruction jointive (A) et reconstruction chevauchée
tous les millimètres (B).
A. Hypodensité au sein de l’artère segmentaire ventrale
du lobe supérieur gauche mimant un thrombus flottant.
B. L’hypodensité n’est pas retrouvée sur la coupe avec
reconstruction chevauchée.
Cette hypodensité peut donc être rapportée à un phéno-mène
de volume partiel avec le parenchyme pulmonaire
et la paroi artérielle.
*A *B
*A *B
16 Artefacts de flux. Coupe de 1,25 mm en angioscanographie multidétecteurs pas-sant
par le lobe supérieur droit chez une femme de 63 ans.
A, B, C. Artefacts radiaires issus de la veine cave supérieure masquant partielle-ment
un thrombus dans l’artère médiastinale lobaire supérieure droite (flèche lon-gue).
À noter un thrombus de la segmentaire apicale (flèche courte).
9

10. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic
*A *B
*A *B
précoce de l’injection avant la fin de l’acquisition. Dans ce cas, il est
habituellement recommandé de compléter l’examen par une seconde
acquisition limitée à la zone mal étudiée.
· Fenêtres de lecture
De petits emboles peuvent être masqués lorsque le contraste
intravasculaire est très dense, nécessitant de visualiser l’examen avec
des fenêtres plus larges que celles couramment utilisées pour le
médiastin (fig 18).
Facteurs inhérents au patient
La qualité d’opacification des artères pulmonaires est également
influencée par l’âge du patient, l’importance des résistances
artérielles pulmonaires et le débit cardiaque. Des délais plus longs
sont nécessaires chez les patients présentant une cardiomyopathie
ou un syndrome cave supérieur, de même qu’en cas d’augmentation
des pressions artérielles pulmonaires dans le cadre d’un shunt
droite-gauche à travers un foramen ovale persistant (fig 19).
Les shunts droite-gauche cardiovasculaires ou intrapulmonaires
rencontrés dans les maladies chroniques telles que les bronchectasies
17 Délais d’injection inappropriés. Coupes d’angioscanographie de 2 mm
passant par les sommets (A) et les bases (B).
A. Le délai d’injection est trop court, les artères du sommet ne sont pas
suffisamment opacifiées (flèche).
B. Le délai d’injection est trop long, les artères des bases ne sont plus
correctement opacifiées (flèche).
18 Faux négatif lié à un fenêtrage inadapté. Angioscanogra-phie
en coupes de 2 mm chez un homme de 64 ans passant par
les lobes inférieurs.
A. Difficulté de visualisation du thrombus flottant de
l’artère postérobasale gauche (flèche) sur une fenêtre de
lecture médiastinale standard.
B. Le thrombus (flèche) est plus facilement visible en
élargissant les fenêtres de lecture.
ou la sarcoïdose peuvent entraîner une opacification asymétrique
des artères pulmonaires, source de faux positifs. De même, une
augmentation unilatérale des résistances pulmonaires accompagnant
des atélectasies ou des condensations alvéolaires avec épanchement
pleural homolatéral conduisent à des faux positifs d’embolie par
ralentissement unilatéral du flux (tableau III).
¦ Performances de l’angioscanner dans le diagnostic
d’embolie pulmonaire aiguë
L’introduction du scanner spiralé a modifié l’approche diagnostique
de l’embolie pulmonaire aiguë puisqu’il offre un moyen
diagnostique performant et peu invasif. Ses performances
diagnostiques ont été évaluées de manière prospective par plusieurs
équipes pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. En scanner
monocoupe, avec une collimation de 2 à 3mm, la sensibilité varie
entre 90 et 96 % et la spécificité entre 93 et 100 % lorsqu’on analyse
les artères pulmonaires centrales, c’est-à-dire jusqu’aux artères
segmentaires [27, 35]. Quand l’ensemble des artères pulmonaires, y
compris les artères sous-segmentaires, est étudié, les résultats sont
19 Foramen ovale perméable. Angioscanographie en coupe de 2 mm chez une femme
de 59 ans. La veine cave supérieure et l’aorte sont correctement opacifiées alors que les
artères pulmonaires le sont insuffisamment, traduisant le shunt droite-gauche.
Tableau III. – Étiologies des faux positifs et faux négatifs dans le dia-gnostic
d’embolie pulmonaire (d’après Hansell modifié [15]).
Faux négatifs
- Opacification insuffisante des artères pulmonaires (débit d’injection insuffisant -
concentration faible de contraste - délai d’injection inapproprié)
- Embolies sous-segmentaires isolées
- Conditions hémodynamiques particulières (cardiomyopathie - syndrome cave supé-rieur)
- Artefacts (respiratoires - cinétiques - de flux)
- Effet de volume partiel (collimation inappropriée - artères obliquement orientées)
- Rapport signal/bruit bas (insuffisance de milliampérage chez un patient obèse)
- Fenêtrage inadapté
Faux positifs
- Ganglions hilaires
- Veines pulmonaires faiblement opacifiées
- Effet de volume partiel (artères horizontales)
- Impactions mucoïdes
- Artefacts (respiratoires - cinétiques - de flux)
- Toute cause de modification focale de la perfusion pulmonaire (shunt droite-gauche,
augmentation unilatérale des résistances pulmonaires)
10

11. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10
moins bons avec une sensibilité variant de 82 à 94 % et une
spécificité de 93 à 96 % [52]. Avec une collimation de 5 mm, les
performances sont insuffisantes avec une sensibilité de 53 à 60 % et
une spécificité de 81 à 97 % [8].
Les avantages du scanner tiennent à la grande diffusion de la
technique, à son accessibilité en urgence, à son faible taux d’examens
non contributifs. Trois à 4 % des examens sont jugés non
interprétables en raison, pour la plupart, d’insuffisances techniques
(dyspnée sévère induisant des artefacts de mouvement ou
opacification des artères pulmonaires insuffisante) [32, 39]. Dans un
petit pourcentage de cas également, l’examen est de bonne qualité,
mais ne permet pas de conclure sur la présence ou l’absence
d’embolie pulmonaire, en raison de la présence d’images pièges [30].
Un autre avantage du scanner sur les autres modalités diagnostiques
est l’évaluation simultanée du médiastin et du parenchyme
pulmonaire, ce qui lui permet de proposer bien souvent un
diagnostic alternatif en l’absence d’embolie. Enfin, la technique a
une bonne reproductibilité. Chartrand-Lefebvre et al [5] ont évalué la
variabilité inter- et intraobservateur pour le diagnostic d’embolie en
angioscanner sur une série de 60 patients avec relecture par six
radiologues, deux lectures à 3 mois d’intervalle et trois niveaux de
décision (positif, négatif, indéterminé). Avec un agrément entre les
six observateurs dans 83 % des cas, la variabilité interobservateur
mesurée par l’index de Kappa était de 0,85 et la variabilité
intraobservateur était en moyenne de 0,87 en indice de Kappa pour
un accord moyen entre les deux lectures de 93 %.
On peut donc considérer que les performances diagnostiques du
scanner spiralé sont fiables pour le diagnostic des embolies
proximales, c’est-à-dire incluant les artères tronculaires, interlobaires,
lobaires et segmentaires, mais que sa sensibilité est trop faible pour
éliminer sur un examen normal une embolie sous-segmentaire
exclusive.
L’apport du multicoupes dans ce contexte est très net car il permet
une acquisition plus rapide en coupes plus fines de la totalité du
volume thoracique au cours d’une apnée. La réduction du temps
d’apnée permet, en outre, en urgence d’exclure ou non une embolie
proximale chez un patient très dyspnéique ou non coopérant. Les
artères pulmonaires sous-segmentaires sont plus aisément
analysables [11, 45], ce qui permet peut-être de connaître la fréquence
exacte de ces embolies distales isolées et leurs conséquences
cliniques. Les anomalies parenchymateuses associées ou susceptibles
d’expliquer la symptomatologie du patient peuvent également être
détectées. Enfin, différentes approches pour l’analyse de la perfusion
pulmonaire sont à l’étude sur ce type d’appareils [46].
HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE PRIMITIVE
L’HTAP primitive est un diagnostic d’élimination, associant une
hypertrophie du ventricule droit, une hyperpression artérielle
pulmonaire avec des pressions gauches normales et l’absence de
lésions occlusives des artères pulmonaires. Il n’y a aucun signe
spécifique de cette affection en TDM : les artères proximales
apparaissent dilatées, contrastant avec des artères périphériques de
petit calibre (fig 20). L’angioscanner a cependant toute son utilité
pour exclure une étiologie à cette HTAP, notamment une origine
postembolique ou une pathologie pulmonaire sous-jacente. Le
diagnostic différentiel peut parfois être difficile car ces HTAP
primitives peuvent s’accompagner de thromboses distales d’âges
différents.
PATHOLOGIE TUMORALE
¦ Tumeurs primitives
Les tumeurs primitives des artères pulmonaires sont très rares,
essentiellement représentées par des sarcomes. Leur présentation
clinique et radiologique est proche de celle des embolies
pulmonaires, [48] expliquant leur diagnostic le plus souvent tardif.
Leur aspect TDM est celui d’une masse endovasculaire parfois
flottant au sein de l’artère, développée au sein du tronc ou de ses
20 Hypertension artérielle pulmonaire primitive chez une femme de 45 ans en tomo-densitométrie
haute résolution. Dilatation des artères pulmonaires proximales et cal-cifications
pariétales visibles sur les coupes sans injection.
branches proximales, mimant un thrombus, d’autant que
l’association à un thrombus est possible. Seuls l’absence de facteurs
de risque d’embolie pulmonaire, la non-amélioration sous traitement
anticoagulant, la distribution atypique des images et le
rehaussement en densité de ces tumeurs doivent faire suspecter le
diagnostic [18, 35]. Le bilan préthérapeutique de ces tumeurs s’effectue
en scanner hélicoïdal, avec une acquisition d’abord durant le
passage du bolus de contraste au niveau des artères pulmonaires,
puis pendant un rebalayage tardif de quelques minutes pour
rechercher la prise de contraste de la lésion. Ce rehaussement de
densité peut être difficile à différencier d’une recanalisation d’un
thrombus chronique.
¦ Tumeurs secondaires
Des métastases de mélanome, de tumeurs mésenchymateuses, de
chondrosarcomes ont aussi été décrites au niveau des artères
pulmonaires.
¦ Extension par contiguïté
L’envahissement tumoral des artères pulmonaires est en règle le fait
d’une extension directe par une tumeur bronchopulmonaire. Cette
extension aux artères pulmonaires ne constitue pas, à elle seule, un
obstacle à l’exérèse chirurgicale. À droite, l’artère pulmonaire a un
trajet médiastinal long et son envahissement au niveau hilaire ne
pose pas de problème technique de résection chirurgicale. À gauche,
l’artère est plus courte et une distance de 1 cm d’artère proximale
libre est indispensable pour la résection carcinologique. Le scanner
est un examen essentiel dans la stadification tumor-node-metastasis
(TNM) et le bilan préopératoire précis de ces tumeurs hilaires, mais
ses performances pour détecter et/ou affirmer un envahissement
vasculaire sont limitées par la difficulté à le différencier d’un contact
intime [28]. Une première spirale sans injection de produit de
contraste est réalisée sur la totalité du thorax, complétée d’une
seconde acquisition limitée à la région hilaire, en coupes fines de
2 mm et après opacification satisfaisante des vaisseaux pulmonaires
(fig 21). Kameda et al [17] ont analysé 52 scanners de patients
présentant un cancer bronchique dont 21 tumeurs centrales. La
sensibilité du scanner dans l’évaluation de l’extension à l’artère
pulmonaire droite était de 100 %, mais la spécificité était plus
modeste (60-67 %). En ce qui concerne l’extension à l’artère
pulmonaire gauche, le scanner avait une grande spécificité (94-
100 %), mais une faible sensibilité (56-62 %). L’appréciation de
l’envahissement à partir de la bifurcation se fait à la fois sur les
coupes axiales et sur des reconstructions multiplanaires.
L’exploration en scanner multicoupe permet des coupes plus fines
et trouve tout son intérêt dans l’étude des parois vasculaires au
contact de la masse tumorale, mais il n’y a pas encore d’études pour
démontrer la supériorité de ses performances.
11

12. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic
*A *B
*A *B
PATHOLOGIE CONGÉNITALE
¦ Anomalies du 6e arc aortique
Artère pulmonaire gauche aberrante ou rétrotrachéale
Cette malformation rare est à l’origine d’une compression trachéale
sévère, parfois associée à des malformations cardiaques et
extracardiaques [9]. Cette anomalie est parfois rapportée dans la
population adulte, le plus souvent chez des patients
asymptomatiques ou présentant une dysphagie par dilatation
athéromateuse du vaisseau anormal [50]. Le scanner en fait aisément
le diagnostic (fig 22), et montre la naissance de l’artère pulmonaire
gauche au niveau soit de l’artère pulmonaire droite soit de la partie
moyenne du tronc de l’artère pulmonaire. Elle passe ensuite le long
du bord droit de la trachée et se dirige, entre la trachée et
l’oesophage, vers le poumon gauche responsable d’une compression
du bord postérieur de la trachée et de l’origine de la bronche souche
droite [2]. L’origine anormale de cette artère pulmonaire gauche est
bien identifiée sur les coupes axiales, et les reformations MPR et 3D
notamment SSD permettent une vue d’ensemble des rapports de
l’arbre trachéobronchique et des structures vasculaires. Ces
reformations sont également performantes pour démontrer la
sténose trachéale et les anomalies trachéobronchiques associées.
Le scanner permet aussi de détecter une atélectasie ou un
emphysème obstructif du poumon droit en rapport avec la
compression de la bronche souche droite.
21 Envahissement de l’artère lobaire inférieure gauche par un cancer bron-chopulmonaire
proximal chez un homme de 57 ans. Angioscanographie en
coupe de 3 mm (A) et angiographie pulmonaire (B).
A. L’artère lobaire inférieure apparaît engainée par le processus tumo-ral
responsable d’un faux anévrisme.
B. Confirmation par angiographie pulmonaire réalisée au décours d’une
hémoptysie sévère.
« Absence » unilatérale d’une artère pulmonaire
Cette anomalie peut être isolée ou associée à différentes
cardiopathies congénitales, en particulier la tétralogie de Fallot. Elle
atteint plus souvent le poumon droit que le poumon gauche [26].
Lorsqu’elle est isolée, son diagnostic peut être porté chez l’adulte
car il s’agit d’une malformation le plus souvent asymptomatique.
L’angioscanner spiralé montre un tronc artériel pulmonaire normal,
mais l’absence de branche artérielle pulmonaire du côté atteint. La
circulation pulmonaire est assurée de ce côté par plusieurs vaisseaux
systémiques d’origine aortique qui proviennent de l’artère sous-clavière,
des artères bronchiques et de l’aorte abdominale. Le
poumon homolatéral est hypoplasique et une hypertrophie
compensatrice de l’autre poumon entraîne une hernie
transmédiastinale antérieure et un déplacement médiastinal vers le
côté atteint. Le pronostic est en général favorable avec cependant un
risque d’HTAP et d’hémoptysie [9].
¦ Malformations artérioveineuses pulmonaires (MAVP)
La plupart des MAVP sont congénitales, se présentant soit sous
forme isolée, soit par des localisations pulmonaires multiples, le plus
souvent dans le cadre d’une angiodysplasie multiviscérale ou
maladie de Rendu-Osler [20]. Mais un petit nombre de ces MAVP sont
acquises, observées au cours d’HTAP, de certaines hépatopathies
chroniques, post-traumatiques, après une intervention chirurgicale
ou lors de métastases pulmonaires de cancer de la thyroïde. En
fonction de leur nombre et de leur taille, elles peuvent être
responsables d’un shunt gauche-droite.
L’acquisition de tout le volume thoracique au cours d’une même
acquisition permet au scanner spiralé d’être la technique de choix
dans la détection et l’étude de l’angioarchitecture de ces
malformations. En pratique, deux situations doivent être envisagées.
Détection
Une acquisition sans injection de produit de contraste suffit en règle
générale à la détection de ces malformations, notamment dans la
fratrie d’un patient porteur d’une angiodysplasie familiale. La
totalité du thorax doit être explorée au mieux avec des coupes de 2
à 3 mm d’épaisseur, voire plus fines. Le diagnostic repose sur la mise
en évidence d’artère(s) afférente(s) et de veine(s) de drainage
connectées à la malformation. Celle-ci a une forme variable,
arrondie, ovoïde ou complexe avec plusieurs pédicules nourriciers
et/ou de drainage.
Bilan préthérapeutique
Le scanner avec notamment les reconstructions multiplanaires et 3D,
SSD ou VRT participe au bilan morphologique préthérapeutique en
identifiant :
– le nombre et la topographie exacte de la (ou des) MAVP ;
22 Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale chez un homme de 57 ans asymptoma-tique.
Angioscanographie en coupe de 3 mm(A) et reconstruction 3D « shaded surface
display » (SSD) (B).
A. L’artère pulmonaire gauche naît de l’artère pulmonaire droite et se dirige entre
la trachée et l’oesophage vers le hile gauche.
B. La reconstruction 3D SSD montre bien les rapports de l’artère anormale
(triangle) avec l’axe trachéobronchique.
12

13. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10
*A *B *C
23 Malformation artérioveineuse chez un homme de 33 ans présentant une maladie de Rendu-Osler en angioscanner en coupe de 3 mm.
A, B, C. Les coupes axiales montrent une seule artère afférente aux dépens de la segmentaire inférieure de la lingulaire A4 (flèche
courte), la veine efférente dilatée (tête de flèche) et le sac anévrismal (flèche longue).
D. Reconstruction 3D maximum intensity projection (MIP) confirmant bien la nature vasculaire de l’image périphérique et son
caractère non complexe.
*A *B
– la (ou les) artère(s) afférente(s) et la (ou les) veine(s) efférente(s)
dilatée(s). On décrit deux grands types morphologiques de
MAVP [53] :
– le type simple qui possède un pédicule artériel unique, quel
que soit le nombre de pédicules veineux ;
– le type complexe qui comprend plusieurs pédicules artériels.
L’acquisition se fait sur un volume d’intérêt localisé sur le sac
anévrismal et leurs pédicules vasculaires jusqu’au hile, avec des
coupes de 2 ou 3 mm et un pitch de 2, mais en utilisant un
chevauchement de 50 % lors de la reconstruction des coupes
horizontales. L’injection de produit de contraste est nécessaire pour
identifier un thrombus dans le sac anévrismal et permet une étude
des vaisseaux systémiques participant à la perfusion du sac
anévrismal. L’identification des artères afférentes à la MAV se fait à
la fois sur les coupes natives, et sur des reconstructions 3D plutôt de
type SSD avec double seuillage ou VRT (fig 23, 24) [31].
ANÉVRISMES ARTÉRIELS PULMONAIRES
Ce sont des dilatations fusiformes ou sacciformes des artères
pulmonaires au sein desquelles l’angioscanner retrouve des zones
de thrombose murale plus ou moins abondante. Des plages de
« verre dépoli » sont parfois visibles autour de ces anévrismes en
rapport avec des épisodes d’hémorragie par fissuration. Ces
anévrismes peuvent être d’origine :
– congénitale : un anévrisme artériel pulmonaire est rarement
associé à des anomalies congénitales du coeur et des gros vaisseaux,
mais paraît plutôt compliquer un rétrécissement orificiel
pulmonaire [24] ;
– traumatique : un traumatisme thoracique ou plus fréquemment un
traumatisme direct chirurgical ou via un cathéter intravasculaire de
Swan-Ganz peuvent générer un faux anévrisme artériel ;
*D
24 Reconstruction 3D maximum intensity projection
(MIP) (A) et rendu de volume (VRT) (B) d’une malformation
artérioveineuse (MAV) chez une femme de 51 ans présentant
une maladie de Rendu-Osler.
A. Reconstruction MIP d’une MAV alimentée par une
artère issue d’une sous-segmentaire de A8 (flèche lon-gue)
avec deux veines efférentes (flèches courtes).
B. Reconstruction VRT avec vue sous une angulation
différente. Artère (flèche longue) et veines (flèches cour-tes)
sont également bien vues avec un effet de transpa-rence.
– infectieuse : la tuberculose (anévrisme de Rasmussen), la syphilis
et une origine mycotique peuvent être également mises en cause,
notamment chez les drogués ;
– vasculaire : l’HTAP primitive ou secondaire à une affection
cardiovasculaire ou pulmonaire est un facteur de formation
d’anévrisme pulmonaire ;
– inflammatoire : maladie de Behçet et syndrome de Hughes-Stovin,
affection inconnue et rare caractérisée par des anévrismes des artères
pulmonaires centrales ou périphériques. Certains auteurs
considèrent ce syndrome comme une variante de la maladie de
Behçet [54].
Le scanner est également essentiel dans l’évaluation
préthérapeutique de ces anévrismes pour préciser les vaisseaux à
occlure. Les coupes axiales, les reconstructions 3D VRT et MIP
permettent d’identifier les relations du sac anévrismal et l’artère à
occlure, le nombre d’anévrismes, l’orientation et le calibre des artères
avant cathétérisme [7, 35].
VASCULARITES
¦ Maladie de Behçet
Cette vascularite, rare, est responsable d’atteinte pleuropulmonaire
chez 5 % des patients et se traduit le plus souvent par des
anévrismes des artères pulmonaires (vrai ou faux anévrismes).
L’angioscanner est l’examen de choix pour le diagnostic et
l’évaluation préthérapeutique, en cas d’hémoptysie par fissuration
ou rupture de ces anévrismes et dans le suivi de ces patients (fig 25).
Les coupes axiales ou les reconstructions 2D et 3D visualisent bien
ces anévrismes développés sur les branches lobaires, segmentaires
ou sous-segmentaires, en général multiples, bilatéraux et de taille
variable, habituellement de plusieurs centimètres [14, 49]. Les contours
apparaissent parfois mal limités en rapport avec un épisode
d’hémorragie, d’infection ou de fibrose. L’angioscanner peut
13

14. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic
*A *B *C
25 Anévrismes artériels pulmonaires chez un homme de 42 ans présentant une maladie de Behçet. Coupes de 2 mm en angioscanographie (A, B) et reconstruction 3D « maxi-mum
intensity projection » (MIP) (C).
A, B. Multiples anévrismes (flèches) développés essentiellement aux dépens des artères lobaires et segmentaires sans thrombose associée.
C. La reconstruction 3D permet de bien visualiser la multiplicité des anévrismes et leurs rapports avec les artères.
également identifier une occlusion des artères pulmonaires qui est
liée au thrombus au sein de l’anévrisme, mais qui peut aussi se
produire à distance de l’anévrisme [54]. Ces occlusions artérielles
atteignent préférentiellement les artères lobaires ou segmentaires et
peuvent être responsables d’une HTAP.
¦ Maladie de Takayashu
L’atteinte des vaisseaux pulmonaires est présente dans plus de 30 %
des atteintes aortiques ou de ses branches par la panartérite
inflammatoire de Takayashu, mais elle est rarement responsable
d’HTAP. Les lésions sont histologiquement représentées par une
fibrose intimale des artères élastiques et se traduisent en
angioscanographie par un rehaussement des parois des artères
pulmonaires anormalement épaisses, associé à des sténoses ou plus
fréquemment à des occlusions des branches segmentaires ou sous-segmentaires
[25]. Ces lésions siègent préférentiellement dans les
lobes supérieurs avec une nette prédominance du côté droit.
¦ Autres
D’autres vascularites (granulomatose de Churg et Strauss,
granulomatose de Wegener) peuvent se compliquer d’atteinte
vasculaire pulmonaire dont la traduction n’est le plus souvent
qu’histologique.
Conclusion
Les multiples possibilités qu’offre l’angioscanographie ont fait de cette
technique un examen essentiel dans le diagnostic, le bilan
préthérapeutique et le suivi des patients présentant une pathologie de
l’arbre artériel pulmonaire laissant à l’angiographie un rôle plus
thérapeutique que diagnostique. Il est très vraisemblable que
l’introduction des nouvelles générations de scanners multidétecteurs
permettra d’accroître encore la qualité des examens et des performances
de cette technique.
14

15. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10
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