Lokakarya membahas konsep dan kebijakan SJSN dalam pelaksanaan layanan kesehatan primer, sekunder, dan tersier. Pembicara membahas pengaturan SJSN oleh BPJS Kesehatan, regulasi yang ada, kondisi fasilitas kesehatan primer seperti puskesmas, serta perkembangan rumah sakit dan kekurangan tempat tidur. Diskusi menyentuh peran swasta dan masyarakat dalam penyediaan fasilitas rujukan s

1. Lokakarya
BEDAH KONSEP DAN KEBIJAKAN SJSN DALAM
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
PERSEORANGAN DI TINGKAT PRIMER,
SEKUNDER DAN TERSIER
Wakil Menteri Kesehatan RI
Manhattan Hotel, 11 Februari 2013

2. Agenda Pembahasan
• Selayang Pandang SJSN
• Fakta Terkait
• Faskes Primer
• Faskes Rujukan
• Manfaat Jaminan Kesehatan

3. SELAYANG PANDANG SJSN

4. Jaminan Sosial Nasional
Desain Penyelenggaraan SJSN
BPJS Kesehatan Pemerintah
Kendali Biaya & kualitas Yankes
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas
Yankes, Nakes, Obat, Alkes
Regulator
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Single payer, regulated, equity
Memberi Pelayanan
Peserta Fasilitas
Jaminan Kes Mencari Pelayanan Kesehatan
Sistem Rujukan

5. Regulasi Jaminan Kesehatan Nasional (I)
Regulasi yang sudah disusun:
a. UU Kesehatan: 4 PP, 1 Perpres dan 14 Peraturan/Keputusan
Menteri.
b. UU RS :11 Peraturan/Keputusan Menteri.
c. UU Praktek Kedokteran: 6 Peraturan/Keputusan Menteri.
d. UU Narkotika: 2 PP, 1 Perpres dan 1 Peraturan/Keputusan
Menteri
e. UU SJSN dan UU BPJS: 1 PP dan 1 Perpres
f. PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran
g. Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

6. Regulasi Jaminan Kesehatan Nasional (II)
Dalam Proses Penyusunan:
1. Perpres Iuran Jaminan Kesehatan
2. PP Pengelolaan Aset dan Liabilities BPJS Kesehatan
3. Perpres Kesehatan untuk Anggota TNI/Polri
4. Perpres Tata Cara Pemilihan Direksi dan Dewas BPJS
5. PP Pelaksanaan BPJS
6. Permenkes turunan Perpres Jaminan Kesehatan
7. Peraturan BPJS Kesehatan turunan Perpres Jaminan
Kesehatan
Peraturan Kesehatan lain yang perlu disusun:
25 pasal mengamanatkan PP, 2 pasal mengamanatkan Perpres
dan 18 pasal mengamanatkan Peraturan/Keputusan Menteri.

7. FAKTA TERKAIT

8. Puskesmas di Indonesia
JUMLAH
NO KETERANGAN % Keterangan
PUSKESMAS
Puskesmas
1 3.028 33.46% 35.926 TT
Perawatan
Puskesmas Non
2 6.293 66.50%
Perawatan
TOTAL 9.321 100%
Puskesmas Pembantu
23.225
(Pustu)
Periode April 2012

9. KONDISI FISIK PUSKESMAS
(SUMBER: RISFASKES 2011)
KONDISI BANGUNAN RUMAH DINAS RUMAH DINAS
UTAMA DOKTER PERAWAT
PUSKESMAS
BAIK 5.715 5.180 6.244
RUSAK RINGAN 2.182 2.635 3.726
RUSAK SEDANG 886 1.432 2.057
RUSAK BERAT 163 *) 899 1.608
TIDAK ADA DATA 239 47 KAB/KOTA 47 KAB/KOTA
JUMLAH 9.185 10.146 13.635
*) Telah dilakukan konfirmasi ada 56 puskesmas rusak berat yang telah direnovasi (53
menjadi baik, 3 menjadi rusak ringan)

10. Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat
Posyandu Posyandu:
268.439 Unit
Pokesdes:
41.369 Unit
Poskestren:
1.040 Unit
Poskestren 10

11. Kendaraan
Motor: 4179
Perahu: 1081
Ambulans: 3325
Sumber : Pusdatin Kemkes, Desember 2010 Sarana Pelayanan Dasar
11

12. Perkembangan Rumah Sakit di Indonesia
Tahun 2007 - 2011
Thn 2007 Thn 2008 Thn 2009 Thn 2010 Thn 2011
(31 Des 2007) (31 Des 2008) (31 Des 2009) (31Des 2010) (31 Des 2011)
NO PENGELOLA
RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/
1 KEMKES 31 13.409 31 13.783 31 13.922 31 13.612 32 13.678
2 PEMPROV 81 18.312 82 18.745 84 19.415 85 19.183 85 19.183
3 PEMKOT 52 7.466 54 7.975 59 9.228 63 8.085 86 16.191
4 PEMKAB 313 32.687 341 35.758 378 41.333 403 37.754 411 38.368
5 TNI / POLRI 112 10.871 112 10.942 125 11.856 131 11.806 134 12.307
6 KEM. LAIN / BUMN 78 6.851 78 6.643 78 6.758 79 6.925 80 8.549
7 SWASTA 652 53.111 673 55.562 768 61.168 840 61.779 893 62.380
TOTAL 1.319 142.707 1.371 149.408 1.523 163.680 1.632 159.144 1.721 170.656
Koreksi data dengan sistem IT

13. Jumlah RS teregistrasi di Indonesia
RS Online 11 September 2012

14. FASKES PRIMER

15. Pengertian dan Kriteria
• pelayanan kesehatan tingkat pertama (yg dijamin), yaitu
pelayanan kesehatan non spesialistik yang diberikan
mencakup:
– administrasi pelayanan;
– pelayanan promotif dan preventif;
– pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
– tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
– pemberian obat, alat kesehatan, dan transfusi darah sesuai
dengan kebutuhan medis;
– pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama; dan
– rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.
(Pasal 25 Raperpres Jamkes)
• PERLU DISEPAKATI oleh POKJA?

16. Pengertian dan Kriteria
Gatekeeper/penapis:
• Dokter, Drg dan Bidan (khusus persalinan)
Lokasi faskes tingkat pertama :
• Tempat praktik perorangan
• Klinik Pratama
• Klinik Umum di balai/ lembaga pelayanan
kesehatan
• Poliklinik Rumah sakit Kelas D/ Pratama
16

17. Pengertian dan Kriteria:
RUMAH SAKIT
identifikasi tempat faskes primer
(Poliklinik Kelas D) LABORATORIUM KESEHATAN
Rumah Sakit Umum Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Khusus Laboratorium Kesehatan Masyarakat
Rumah Sakit Bergerak Laboratorium Biomedik (EIJKMAN)
Rumah Sakit lapangan PRAKTIK PERSEORANGAN NAKES
KLINIK Pratama dan Utama Praktik dr/drg/Spesialis/Gigi Spesialis
Klinik Spesialis Praktik Keperawatan
Klinik Paliatif Praktik Kebidanan
Klinik CTKI Praktik Fisioterapis
Klinik 24 Jam PANTI REHABILITASI KESEHATAN
BALAI KESEHATAN NAPZA
BPFK Psikososial
BKPM Psikogeriatri (panti werdha)
BKMM FASYANKES PENUNJANG :
Balai Kes.Olah Raga Masyarakat Apotik
BTKL Bank Jaringan
BLK Ambulans
Balai Litbangkes UTD
Balai Tradkom KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
Balai Kesehatan Ibu Anak SENTRA PENGEMBANGAN PENELITIAN
DAN PENGOBATAN TRADISIONAL
Balai Kesehatan Jiwa
PUSKESMAS LABORATORIUM TEKNISI GIGI
Non Perawatan (Pustu, Polindes)
Perawatan HOME CARE

18. Perbaikan Puskesmas
1. TAHUN 2012
Sebanyak 47 Kab/Kota yang telah mendapat dana APBNP tahun
2012 diasumsikan bahwa dana tersebut telah termasuk biaya
perbaikan seluruh bangunan utama puskesmas, rumah dinas
dokter dan rumah dinas paramedis yang rusak.
2. TAHUN 2013
Sebanyak 450 Kab/Kota yang belum mendapat dana APBNP tahun
2012 diusulkan untuk mendapat dana perbaikan untuk
bangunan utama puskesmas yang rudak sedang dan berat serta
rumah dinas dokter yang rusak berat.
3. TAHUN 2014
Usulan perbaikan bangunan utama puskesmas yang rusak ringan,
rumah dinas dokter yang rusak sedang dan ringan serta rumah
dinas paramedis yang rusak ringan, sedang dan berat

19. FASKES RUJUKAN

20. Pengertian dan Kriteria
• fasilitas kesehatan rujukan tingkat kedua adalah
pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan
oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan spesialistik.
• Fasilitas kesehatan rujukan tingkat ketiga adalah
pelayanan kesehatan sub spesialistik yang
dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter
gigi sub spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub
spesialistik.

21. Perkembangan Rumah Sakit di Indonesia
Tahun 2007 - 2011
Thn 2007 Thn 2008 Thn 2009 Thn 2010 Thn 2011
(31 Des 2007) (31 Des 2008) (31 Des 2009) (31Des 2010) (31 Des 2011)
NO PENGELOLA
RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/
1 KEMKES 31 13.409 31 13.783 31 13.922 31 13.612 32 13.678
2 PEMPROV 81 18.312 82 18.745 84 19.415 85 19.183 85 19.183
3 PEMKOT 52 7.466 54 7.975 59 9.228 63 8.085 86 16.191
4 PEMKAB 313 32.687 341 35.758 378 41.333 403 37.754 411 38.368
5 TNI / POLRI 112 10.871 112 10.942 125 11.856 131 11.806 134 12.307
6 KEM. LAIN / BUMN 78 6.851 78 6.643 78 6.758 79 6.925 80 8.549
7 SWASTA 652 53.111 673 55.562 768 61.168 840 61.779 893 62.380
TOTAL 1.319 142.707 1.371 149.408 1.523 163.680 1.632 159.144 1.721 170.656
Koreksi data dengan sistem IT

22. Kondisi Tempat Tidur di RS dan Puskesmas
RS Online 2 Oktober 2012
Sumber Data: RS Online

23. Lanjutan…
Sumber Data: RS Online

24. Jumlah RS teregistrasi di Indonesia
RS Online 2 Oktober 2012
Sumber Data: RS Online

25. Rekapan Kekurangan Faskes
Rekapan Kekurangan Berdasarkan kelas Rumah Sakit dan
Puskesmas
KELAS D 12
KELAS C 4
KELAS B 4
KELAS A 9
RS PRATAMA 187

26. Porsi Ideal
dalam
Penyediaan APBN
APBD
Fasyankes
Rujukan
kedepan
INITIAL
FUNDING Masyarakat
BUSINESS
INVESTMENT
CSR/
PKBL BUMN

27. Bahan Diskusi Pembahasan
Faskes Rujukan
sebagai bahan masukan
• Sejauh mana pelibatan peran swasta dan
masyarakat dalam penyediaan fasyankes
Rujukan? telah dilakukan pembahasan dengan
Kadin bagaimana strategi/mekanisme yang
tepat agar dukungan swasta dapat menopang?
• Sejauh mana kerangka kebijakan telah disiapkan
oleh pelaksana tupoksi terkait?
• Regulasi apa saja yang sudah ada dan belum ada
terkait fasyankes rujukan?

28. SISTEM RUJUKAN, GATE KEEPER,
REGIONALISASI

29. KONDISI SAAT INI
(HASIL PERTEMUAN REGIONAL)

30. Kondisi Saat Ini: Sisi Kebijakan
Tidak berjalannya kebijakan sistem rujukan
Kementerian Kesehatan yang sudah ada
beberapa daerah yang sudah memiliki regulasi
sistem rujukan dan regionalisasi.
Lemahnya sinergi dan koordinasi antar daerah
yang terjadi dalam pelaksanaan sistem rujukan
Lemahnya sistem pendataan dan tidak efektifnya
sistem pelaporan (terlalu banyak)

31. Kondisi Saat Ini: Sisi Faskes
Rendahnya pemahaman/kapasitas SDM Faskes
Primer dan rujukan
Beban RS Rujukan Provinsi terlalu tinggi akibat
jamkesda tidak dibarengi sistem rujukan
Keterbatasan akses, SDM (nakes) dan fasilitas di
PKM dan RS Rujukan Sekunder
Rujukan dekat secara jarak namun sulit dicapai
krn waktu dan sarana transportasi yang tersedia

32. Gatekeeper
• Fokus pelayanan kesehatan diarahkan
penanganannya di tingkat primer (gatekeeper)
• Fasilitas pelayanan kesehatan primer yang berfungsi
sebagai gatekeeper adalah:
– pelayanan kesehatan dalam rangka UKP yang
dilaksanakan oleh dokter/drg, dan
– khusus untuk pelayanan maternal, oleh bidan
• Paket pelayanan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
primer juga termasuk:
– promotif,
– preventif,
– kuratif, dan
– rehabilitatif perorangan

33. Beberapa Daerah telah memilki Regionalisasi
Perda Regionalisasi: SUMBAR,
SULSEL, JABAR, dll
Penetapan Regional: 1. PEMETAAN SARANA KESEHATAN
(PUSKEMAS, RS) PER PROVINSI
1. Tidak terbatas pada 2. PEMETAAN TENAGA KESEHATAN
struktur organisasi dan DI SARANA KESEHATAN
administrasi 3. MENETAPKAN DAERAH / WILAYAH
BINAAN SEBAGAI PUSAT RUJUKAN
2. Mempertimbangkan
REGIONAL
fungsi dan geografis 4. MENETAPKAN RS KAB/KOTA
3. Perlu disepakati dengan SEBAGAI PUSAT RUJUKAN
lintas kementerian REGIONAL DARI BEBERAPA
SARANA KESEHATAN
terkait peraturan lain DISEKITARNYA
Menjamin Sistem Rujukan yang Efektif dan Efisien

34. Peran Sistem Rujukan: Regionalisasi dan Gatekeeper
Proses Rujukan (?)
Pelayanan Rumah
Kesehatan
Primer Sakit
mengurangi
Angka Kematian di RS
Mengurangi
Overcapacity seluruh
Rumah Sakit
Gatekeeper Regionalisasi

35. Pengembangan Sistem Informasi pada
Sistem Rujukan (Terintegrasi dengan E-
Health) dengan Sinkronisasi Data
PT Askes
Membangun Transactional System untuk
mendukung UC, melalui :
1. Data Dictionary
2. Pengembangan Model Rujukan keterkaitan
Person, Provider dan Buyer
3. Master Patient Index
4. Regional Data Warehouse

36. Manfaat Jaminan
Kesehatan

37. Manfaat Jaminan Kesehatan
• Setiap peserta berhak memperoleh manfaat
jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan
kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
termasuk obat dan bahan medis habis pakai
sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.
• Manfaat jaminan kesehatan terdiri atas:
– manfaat medis (tidak terikat dengan besaran iuran
yang dibayarkan)
– Manfaat non medis (manfaat akomodasi, dan
ambulans)

38. Manfaat Promotif dan Preventif
• Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi
pemberian pelayanan:
– penyuluhan kesehatan perorangan; meliputi paling sedikit
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan
perilaku hidup bersih dan sehat
– imunisasi dasar; meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri
Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak
(vaksin disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah
Daerah)
– keluarga berencana; meliputi konseling, pemasangan alat
kontrasepsi dalam rahim, vasektomi dan tubektomi bekerja
sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
(alat kontrasepsi disediakan oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah) dan
– skrining kesehatan (diberikan secara selektif yang ditujukan
untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak
lanjutan dari risiko penyakit tertentu)

39. Manfaat Medis

40. Pelayanan kesehatan yang dijamin: Tingkat Pertama
pelayanan kesehatan non spesialistik yang diberikan oleh
dokter atau dokter gigi mencakup:
• administrasi pelayanan;
• pelayanan promotif dan preventif;
• pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
• tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
• pemberian obat, alat kesehatan, dan transfusi darah sesuai
dengan kebutuhan medis;
• pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama; dan
• rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

41. Pelayanan kesehatan yang dijamin: Tingkat Kedua dan Ketiga
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter spesialis/sub
spesialis atau dokter gigi spesialis/sub spesialis mencakup:
• Rawat jalan yang meliputi:
– administrasi pelayanan;
– pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
– tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
– pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis;
– pelayanan alat kesehatan implant;
– pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
medis, yaitu pemeriksaan :laboratorium, radiologi; patologi anatomi,
mikrobiologi; dan elektromedik;
– rehabilitasi medis; dan
– pelayanan darah.
• Rawat inap yang meliputi: Perawatan inap non intensif; dan
Perawatan inap di ruang intensif (ICU, ICCU, PICU dan NICU).

42. Pelayanan kesehatan yang dijamin:
Pelayanan berbiaya mahal
• pelayanan terapi kanker; • peserta juga berhak
• tindakan medik dan operasi mendapatkan pelayanan berupa
jantung; alat bantu kesehatan dengan
• pelayanan hemodialisa; plafon harga yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.
• pelayanan tranplantasi organ;
• Alat bantu kesehatan
• pelayanan thalassaemia; sebagaimana dimaksud pada
• pelayanan HIV/AIDS; ayat (2) meliputi kacamata, alat
• pelayanan kesehatan jiwa, kusta, bantu dengar, alat bantu gerak,
paru, dan pelayanan kesehatan dan prothese dan alat bantu
yang memerlukan perawatan kesehatan lain yang ditetapkan
dalam jangka waktu lama; dan oleh Menteri.
• pelayanan lain yang ditetapkan
oleh Menteri.

43. Manfaat Non medis

44. MANFAAT AKOMODASI (I)
• peserta PBI Jaminan Kesehatan dan anggota
keluarganya di ruang perawatan Kelas III;
• pegawai negeri dan penerima pensiun pegawai negeri
Golongan I dan Golongan II beserta anggota
keluarganya di ruang perawatan kelas II;
• pegawai negeri dan penerima pensiun pegawai negeri
Golongan III dan Golongan IV beserta anggota
keluarganya di ruang perawatan kelas I;
• pegawai pemerintah non pegawai negeri sipil di ruang
perawatan kelas I atau kelas II sesuai dengan
kesetaraan Pegawai Negeri Sipil;
• veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota
keluarganya di ruang perawatan kelas I;

45. MANFAAT AKOMODASI (II)
• pejabat negara atau pejabat daerah beserta anggota
keluarganya di ruang perawatan kelas I;
• peserta pekerja penerima upah bulanan sampai dengan
Rp3.500.000,- (tiga juta lima ratus ribu rupiah) di ruang
perawatan kelas II;
• peserta pekerja penerima upah bulanan sampai dengan
Rp5.000.000,- (lima juta rupiah) di ruang perawatan kelas I;
• peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan
pekerja yang mampu membayar iuran sebesar Rp40.000,-
(empat puluh ribu rupiah) per orang per bulan dirawat di
ruang perawatan kelas II; dan
• peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan
pekerja sebesar Rp50.000,- (lima puluh ribu rupiah) per
orang per bulan dirawat di ruang perawatan kelas I.

46. Manfaat yang tidak dijamin

47. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin (I)
• pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan standar profesi;
• pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
• pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus
gawat darurat;
• pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
• pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
• pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik;
• sirkumsisi tanpa indikasi medis;
• pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

48. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin (II)
• pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
• gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri, dengan
sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
• pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment/HTA);
• pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
• kondom, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

49. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin (III)
• perbekalan kesehatan rumah tangga;
• biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan langsung dengan
manfaat jaminan kesehatan yang diberikan, yaitu biaya:
• perjalanan/transportasi
• pengurusan jenazah; dan
• pembuatan visum et repertum;
• pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan
lalu lintas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
• pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah;
• psikotherapi rawat jalan dan konseling untuk kelainan mental;
• pelayanan general check-up; dan
• perawatan di rumah (home care).

50. Urun Biaya
• Urun biaya dikenakan pada pelayanan kesehatan yang
dapat menimbulkan moral hazard dengan tujuan untuk
pengendalian biaya yang meliputi:
– pemakaian suplemen kesehatan; atau
– pemeriksaan diagnostik dan tindakan medis yang tidak efektif
dan efisien.
• Besaran urun biaya pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) paling besar 90% (sembilan puluh
per seratus) dari biaya yang harus dibayar untuk
pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak dikenakan urun
biaya.

51. Prosedur dan Mekanisme Pembiayaan
JKN

52. Prosedur JKN
Untuk pertama kali setiap Peserta Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan
didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan
yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem
Dalam hal Peserta memerlukan rujukan
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap
harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan.
rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai Dalam hal daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan
dengan sistem rujukan yang memenuhi syarat medis, BPJS Kesehatan wajib
Peserta yang memerlukan pelayanan memberikan kompensasi. Kompensasi sebagaimana
gawat darurat dapat langsung dimaksud dapat berupa :
memperoleh pelayanan di setiap Fasilitas •penggantian uang tunai;
Kesehatan. •pengiriman tenaga kesehatan; atau
Untuk pertama kali setiap Peserta •penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu.
didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada •Penggantian uang tunai sebagaimana dimaksud
satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama pada ayat (2) huruf a digunakan untuk biaya
yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. pelayanan kesehatan dan transportasi.
•Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian
kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

53. Mekanisme Pembiayaan
•BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan
kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama.
•Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah
tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi
sebagaimana dimaksud pada ayat, BPJS Kesehatan diberikan
kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme
lain yang lebih berhasil guna.
•BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara
Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
•Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-
CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali
oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

54. TERIMA KASIH