1. NEONATONEONATO
Periodo criticoPeriodo critico
il più alto tasso di mortalità rispetto ail più alto tasso di mortalità rispetto a
tutte le epoche successive della vitatutte le epoche successive della vita
Bambino nei primi 30 gg di vitaBambino nei primi 30 gg di vita
Periodo peculiarePeriodo peculiare
caratterizzato da manifestazionicaratterizzato da manifestazioni
dell’adattamento del nuovo essere alla vitadell’adattamento del nuovo essere alla vita
extrauterinaextrauterina

2. Mortalita’ neonataleMortalita’ neonatale
n° di decessi registrati tra 0 e 30 gg di vita
L’OMS considera il tasso di mortalità neonatale e
infantile come INDICATORI DI SALUTE, cioè parametri
di valutazione delle condizioni sociali, economiche,
sanitarie e culturali di una popolazione
TASSO DI MORTALITA’ NEONATALE
n° di morti tra 0 e 30 gg su 1.000 nati vivi
TASSO DI MORTALITA’ INFANTILE
n° di morti dalla nascita al 1° anno di vita su 1.000
nati vivi

3. MORTALITA’ INFANTILE EMORTALITA’ INFANTILE E
NEONATALE IN ITALIA 2001NEONATALE IN ITALIA 2001
ITALIAITALIA
4,4 per mille nati vivi4,4 per mille nati vivi
EUROPAEUROPA
4,2 per mille nati vivi4,2 per mille nati vivi
La mortalità neonatale corrisponde a circa l’80%La mortalità neonatale corrisponde a circa l’80%
della mortalità infantiledella mortalità infantile
0
2
4
6
8
Italia Nord Centro Sud/Isole
Post-natale
Neonatale
3,33,3
2,52,5
4,34,3
2,92,9
1,31,3
11
1,11,1
11
x1.000nativivi

4. ……nei Paesi più poverinei Paesi più poveri
• Tuttavia molti Paesi a basso reddito hanno ridotto il tasso diTuttavia molti Paesi a basso reddito hanno ridotto il tasso di
mortalità neonatale nonostante le ridotte risorse, graziemortalità neonatale nonostante le ridotte risorse, grazie
all’introduzione di interventi a basso costo:all’introduzione di interventi a basso costo:
- vaccinazione contro il tetano- vaccinazione contro il tetano
- promozione dell’allattamento materno esclusivo- promozione dell’allattamento materno esclusivo
- introduzione della marsupio-terapia per i neonati LBW- introduzione della marsupio-terapia per i neonati LBW
- utilizzo degli antibiotici- utilizzo degli antibiotici
• Nel mondo ogni anno 4 milioni di neonati muoiono nel primo meseNel mondo ogni anno 4 milioni di neonati muoiono nel primo mese
di vita e il 99% si verifica nei Paesi a basso e medio redditodi vita e il 99% si verifica nei Paesi a basso e medio reddito
• I bambini nati nei Paesi più poveri presentano un tasso diI bambini nati nei Paesi più poveri presentano un tasso di
mortalità infantile dal 19% al 44% piùmortalità infantile dal 19% al 44% più ↑↑ rispetto ai Paesi adrispetto ai Paesi ad
alto redditoalto reddito
• Il 50% dei decessi è causato da infezioni (13% tetano)Il 50% dei decessi è causato da infezioni (13% tetano)
• Il tasso di mortalità neonatale risulta inversamenteIl tasso di mortalità neonatale risulta inversamente
proporzionale al PIL del Paeseproporzionale al PIL del Paese

5. CLASSIFICAZIONE DELCLASSIFICAZIONE DEL
NEONATONEONATO
PARAMETRI:PARAMETRI:
- Peso alla nascita- Peso alla nascita
- Età gestazionale- Età gestazionale
Perche’ classificare un neonato?Perche’ classificare un neonato?
• Importante per programmazioneImportante per programmazione
assistenziale e terapeutica, formulazioneassistenziale e terapeutica, formulazione
prognostica immediata e a distanzaprognostica immediata e a distanza
• Le varie classi di neonati così individuabiliLe varie classi di neonati così individuabili
presentano un diverso rischio di mortalità epresentano un diverso rischio di mortalità e
morbositàmorbosità

6. PESO ALLA NASCITA (PN)PESO ALLA NASCITA (PN)
Peso normalePeso normale 2500-4199 g2500-4199 g
Peso bassoPeso basso
(LBW = Low Birth Weight)(LBW = Low Birth Weight)
1500-2499 g1500-2499 g
Peso molto bassoPeso molto basso
(VLBW = Very Low Birth(VLBW = Very Low Birth
Weight)Weight)
1000-1499 g1000-1499 g
Peso estremamentePeso estremamente bassobasso
(ELBW = Extremely Low(ELBW = Extremely Low
Birth Weight)Birth Weight)
500-999 g500-999 g

7. ETA’ GESTAZIONALE (EG)ETA’ GESTAZIONALE (EG)
A termineA termine ≥≥ 37 e < 4237 e < 42
settimanesettimane
PreterminePretermine < 37 settimane< 37 settimane
Post-terminePost-termine > 42 settimane> 42 settimane

8. Se considerati singolarmente i due parametriSe considerati singolarmente i due parametri
non forniscono informazioni sulla correlazionenon forniscono informazioni sulla correlazione
tra accrescimento e maturazione fetaletra accrescimento e maturazione fetale
CARTE ANTROPOMETRICHE CHE METTONOCARTE ANTROPOMETRICHE CHE METTONO
IN RELAZIONE L’EG CON IL PNIN RELAZIONE L’EG CON IL PN

9. PESO IN RAPPORTO ALL’ EGPESO IN RAPPORTO ALL’ EG
Appropriato per l’EGAppropriato per l’EG
(AGA = Appropriate for(AGA = Appropriate for
Gestational Age)Gestational Age)
10°-90° percentile10°-90° percentile
Piccolo per l’EGPiccolo per l’EG
(SGA = Small for(SGA = Small for
Gestational Age)Gestational Age)
< 10° percentile< 10° percentile
Grosso per l’EGGrosso per l’EG
(LGA = Large for(LGA = Large for
Gestational Age)Gestational Age)
> 90° percentile> 90° percentile

10. Già al momento della nascita il neonato presenta giàGià al momento della nascita il neonato presenta già
delle importantidelle importanti COMPETENZECOMPETENZE, cioè capacità di, cioè capacità di
adattarsi all’ambiente facendo delle scelte, diadattarsi all’ambiente facendo delle scelte, di
interagire con l’adulto e di apprendere rapidamenteinteragire con l’adulto e di apprendere rapidamente
La valutazione clinica del neonato deve perciòLa valutazione clinica del neonato deve perciò
comprendere l’osservazione di:comprendere l’osservazione di:
Possibilità di abitudine agli stimoli esterniPossibilità di abitudine agli stimoli esterni
OrientamentoOrientamento
Variazioni e controllo dello statoVariazioni e controllo dello stato
Prestazioni motoriePrestazioni motorie
Regolazione vegetativaRegolazione vegetativa
(tremori, sussulti, colorito cutaneo)(tremori, sussulti, colorito cutaneo)
RiflessiRiflessi
scala discala di
valutazionevalutazione
comportamentalecomportamentale
di Brazeltondi Brazelton

11. Tenendo conto di….Tenendo conto di….
Stato diStato di SONNOSONNO
Stato diStato di VEGLIAVEGLIA
Stato diStato di PIANTOPIANTO
• SONNO PROFONDO: respiro regolare, assenza motilità: respiro regolare, assenza motilità
spontanea qualche sussultospontanea qualche sussulto
• SONNO LEGGERO: respiro irregolare, occhi chiusi,sotto le: respiro irregolare, occhi chiusi,sotto le
palpebre si osservano movimenti rapidi oculari, bassapalpebre si osservano movimenti rapidi oculari, bassa
attività spontaneaattività spontanea
• ASSOPITO:: occhi aperti ma poco mobili e brillanti o occhiocchi aperti ma poco mobili e brillanti o occhi
chiusi con tremori palpebrali, attività variabilechiusi con tremori palpebrali, attività variabile
• VEGLIA : Il neonato è sveglio focalizza l’attenzione su uno stimolo.Il neonato è sveglio focalizza l’attenzione su uno stimolo.
L’attività motoria è minimaL’attività motoria è minima
• VEGLIA ATTIVA : attività motoria considerevole e si possonoattività motoria considerevole e si possono
osservare brevi vocalizzi da irritazioneosservare brevi vocalizzi da irritazione
• Caratterizzato da pianto intenso con una durata di 15 sec.Caratterizzato da pianto intenso con una durata di 15 sec.
Difficile da interrompere; attività motoria elevataDifficile da interrompere; attività motoria elevata

12. Il neonato è in grado di….Il neonato è in grado di….
• Fissare e seguire con lo sguardo un voltoFissare e seguire con lo sguardo un volto
umanoumano
• Preferire la voce umana ad altri suoniPreferire la voce umana ad altri suoni
• Consolarsi quando piangeConsolarsi quando piange
• Abituarsi a stimoli che lo disturbano eAbituarsi a stimoli che lo disturbano e
orientarsi verso stimoli che lo gratificanoorientarsi verso stimoli che lo gratificano

13. I NEONATI VLBWI NEONATI VLBW
• Costituiscono circa l’1% di tutti i nati viviCostituiscono circa l’1% di tutti i nati vivi
• Rendono conto di più del 50% delle morti neonatali e del 50%Rendono conto di più del 50% delle morti neonatali e del 50%
dei neonati con handicapdei neonati con handicap
• La sopravvivenza è direttamente correlata con il peso allaLa sopravvivenza è direttamente correlata con il peso alla
nascita:nascita:
- 20% di sopravvivenza in neonati con peso compreso tra- 20% di sopravvivenza in neonati con peso compreso tra
500 e 600 g500 e 600 g
- 85-90% in neonati con peso compreso tra 1.250 e- 85-90% in neonati con peso compreso tra 1.250 e
1.500 g1.500 g
• Maggiore incidenza di riospedalizzazione durante il 1° anno diMaggiore incidenza di riospedalizzazione durante il 1° anno di
vita per sequele della prematurità, infezioni, sequelevita per sequele della prematurità, infezioni, sequele
neurologiche, disturbi psicosocialineurologiche, disturbi psicosociali

14. Dal 1990 maggiore sopravvivenza di VLBW perDal 1990 maggiore sopravvivenza di VLBW per
miglioramento delle strutture di rianimazione,miglioramento delle strutture di rianimazione,
somministrazione prenatale di steroidi, terapia consomministrazione prenatale di steroidi, terapia con
surfattantesurfattante
SOPRAVVIVENZA VLBW CON 500<PN<750 gSOPRAVVIVENZA VLBW CON 500<PN<750 g
1982-19881982-1988
23%23%
1990-19921990-1992
43%43%

15. PRINCIPALI COMPLICANZEPRINCIPALI COMPLICANZE
• Problemi a carico del SNC:Problemi a carico del SNC: Emorragia periventricolare (40%)
Leucomalacia periventricolare (5-15%)
• Problemi respiratoriProblemi respiratori
• Apnea del prematuroApnea del prematuro
• SetticemiaSetticemia
• PDAPDA
• Retinopatia del prematuroRetinopatia del prematuro
• NECNEC

16. IL DESTINO NEUROSENSORIALE
DEL NEONATO DI PESO MOLTO BASSO
ALLA NASCITA
IL DESTINO NEUROSENSORIALE
DEL NEONATO DI PESO MOLTO BASSO
ALLA NASCITA
Esiste un gradiente di sequele con esiti peggiori nei neonati di PNEsiste un gradiente di sequele con esiti peggiori nei neonati di PN
< 750 g rispetto ai neonati di PN compreso tra 750 e 1.499 g e< 750 g rispetto ai neonati di PN compreso tra 750 e 1.499 g e
rispetto ai neonati a terminerispetto ai neonati a termine
• Problemi neurologici transitoriProblemi neurologici transitori
• Ipotonia aspecificaIpotonia aspecifica
• Paralisi CerebraleParalisi Cerebrale
• IdrocefaloIdrocefalo
• Alterazione di vista e uditoAlterazione di vista e udito
• ConvulsioniConvulsioni
0
5
10
15
20
25
30
< 1000g 1000-1500g 1500-2499g
PESOPESO
20%20%
16%16%
7%7%

17. Il destino neurosensoriale nell’eta’ scolastica e nell’adolescente variaIl destino neurosensoriale nell’eta’ scolastica e nell’adolescente varia
dal ritardo mentale globale a deficit minori in specifici ambitidal ritardo mentale globale a deficit minori in specifici ambiti
FATTORI DI RISCHIO NEONATALI E POSTNATALI PER DESTINOFATTORI DI RISCHIO NEONATALI E POSTNATALI PER DESTINO
NEUROSENSORIALE DEL NEONATO VLBWNEUROSENSORIALE DEL NEONATO VLBW
Grado di LBWGrado di LBW
Evidenza di insulto a carico del SNCEvidenza di insulto a carico del SNC
Circonferenza cranica ridottaCirconferenza cranica ridotta
Malattia polmonare cronicaMalattia polmonare cronica
SetticemiaSetticemia
Allattamento maternoAllattamento materno
Funzione tiroideaFunzione tiroidea
Educazione maternaEducazione materna
Stress psicologico maternoStress psicologico materno
Problemi familiariProblemi familiari
FATTORI DI RISCHIO SOCIALIFATTORI DI RISCHIO SOCIALI

18. In Campania nel 2002-03…
• 80% in strutture di III livello
fornite di T.I.N
• Mortalità intraospedaliera del
21%
• Maggiore rispetto al Nord Italia:
14,5%
• Maggiore rispetto ai risultati dei
325 ospedali partecipanti al
Vermont Oxford Network: 14,8%
• Le differenze maggiori sono
registrate nella categoria di peso
0
10
20
30
40
50
60
70
< 500 g 500-999 g 1.000-1.500
< 500 g 500-999 g 1.000-1.500
3,2%3,2%
34,2%34,2%
62,6%62,6%Su 1.116 VLBWSu 1.116 VLBW
0
5
10
15
20
25
30
Campania Nord
Italia
USA
Campania
Nord Italia
USA
21%21%
14,5%14,5% 14,8%14,8%

19. Adattamento alla vitaAdattamento alla vita
extrauterinaextrauterina
Complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che siComplesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che si
verificano al momento del passaggio dalla vita prenatale a quellaverificano al momento del passaggio dalla vita prenatale a quella
extrauterinaextrauterina
Timing: -prime ore di vitaTiming: -prime ore di vita
-giorni-giorni
-settimane-settimane
RAPIDIRAPIDI  essenziali per la sopravvivenza del neonato:essenziali per la sopravvivenza del neonato:
-Adattamento respiratorioAdattamento respiratorio
-Adattamento circolatorioAdattamento circolatorio

20. ADATTAMENTOADATTAMENTO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Periodo prenatalePeriodo prenatale
 Funzione respiratoria attraverso la placentaFunzione respiratoria attraverso la placenta
(passaggio di O2 dalla madre al feto e di CO2 in senso(passaggio di O2 dalla madre al feto e di CO2 in senso
opposto)opposto)
 Future vie aeree ripiene di liquido polmonare fetaleFuture vie aeree ripiene di liquido polmonare fetale
 Maturazione morfologica e biochimica del polmoneMaturazione morfologica e biochimica del polmone
 Dalla 22°-24° w produzione di surfattante, adDalla 22°-24° w produzione di surfattante, ad
azione tensioattivaazione tensioattiva

21. ADATTAMENTOADATTAMENTO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
 Il neonato deve attivare dei meccanismiIl neonato deve attivare dei meccanismi
complessi mediante i quali il polmone diviene organocomplessi mediante i quali il polmone diviene organo
deputato alla respirazionedeputato alla respirazione
 I primi atti respiratori sono indotti da stimoli:I primi atti respiratori sono indotti da stimoli:
-tattili (manipolazioni)-tattili (manipolazioni)
-termici (temperatura ambientale)-termici (temperatura ambientale)
-chimici (ipercapnia, acidosi, ipossia)-chimici (ipercapnia, acidosi, ipossia)
Alla nascitaAlla nascita

22. ADATTAMENTO RESPIRATORIOADATTAMENTO RESPIRATORIO
Periodo postnatalePeriodo postnatale
L’ INIZIO DELLA RESPIRAZIONE comporta:L’ INIZIO DELLA RESPIRAZIONE comporta:
TravaglioTravaglio
↑↑ catecolaminecatecolamine
Blocco secrezione di Cl- dalleBlocco secrezione di Cl- dalle
cellule epiteliali alveolaricellule epiteliali alveolari
Spremitura del torace del neonato durante il partoSpremitura del torace del neonato durante il parto
vaginalevaginale
-- Rimozione del liquido polmonareRimozione del liquido polmonare

23. ADATTAMENTO RESPIRATORIOADATTAMENTO RESPIRATORIO
Periodo postnatalePeriodo postnatale
P
T
T
……parte dell’aria resta intrappolataparte dell’aria resta intrappolata
negli alveoli polmonari, che non collabiscono per lanegli alveoli polmonari, che non collabiscono per la
presenza delpresenza del SURFATTANTESURFATTANTE
Parto vaginaleParto vaginale
↑↑ pressione sulla gabbia toracicapressione sulla gabbia toracica
riespansioneriespansione
Aspirazione di aria nelle vie aereeAspirazione di aria nelle vie aeree
RIFLESSORIFLESSO
PARADOSSO DI HEADPARADOSSO DI HEAD
pressione sulle prime viepressione sulle prime vie
aeree determina inspirazioneaeree determina inspirazione
-- Aerazione del polmoneAerazione del polmone
DOPO IL 1° ATTO RESPIRATORIO…DOPO IL 1° ATTO RESPIRATORIO…

24. ADATTAMENTO RESPIRATORIOADATTAMENTO RESPIRATORIO
Periodo postnatalePeriodo postnatale
- Aumento del flusso ematico polmonare- Aumento del flusso ematico polmonare
Espansione del polmoneEspansione del polmone ↑↑ SaO2SaO2
↓↓ Resistenze arteriolari polmonariResistenze arteriolari polmonari
↑↑ FlussoFlusso
polmonarepolmonare
L’aumentata concentrazione di molti altri mediatori di
origine endoteliale contribuiscono al crollo delle
resistenze vascolari polmonari alla nascita

25. ADATTAMENTOADATTAMENTO
CARDIOCIRCOLATORIOCARDIOCIRCOLATORIO
CARATTERISTICHECARATTERISTICHE
ANATOMICHE CIRCOLAZIONEANATOMICHE CIRCOLAZIONE
FETALEFETALE
• Dotto venoso di AranzioDotto venoso di Aranzio
• Foro ovaleForo ovale
• Dotto arterioso di BotalloDotto arterioso di Botallo
CARATTERISTICHECARATTERISTICHE
FUNZIONALI CIRCOLAZIONEFUNZIONALI CIRCOLAZIONE
FETALEFETALE
• Perfusione preferenziale diPerfusione preferenziale di
fegato, cuore, encefalofegato, cuore, encefalo
• Piccolo e grande circolo inPiccolo e grande circolo in
paralleloparallelo

26. ADATTAMENTOADATTAMENTO
CARDIOCIRCOLATORIOCARDIOCIRCOLATORIO
• ALLA NASCITAALLA NASCITA
-- ↑↑ resistenze sistemicheresistenze sistemiche per esclusione della circolazioneper esclusione della circolazione
placentareplacentare
-- ↓↓ resistenze vascolari polmonariresistenze vascolari polmonari con aumento del flussocon aumento del flusso
ematicoematico
-- chiusura forame ovalechiusura forame ovale per aumento del ritorno venosoper aumento del ritorno venoso
all’atrio sinistro (entro il 3° mese)all’atrio sinistro (entro il 3° mese)
-- chiusura dotto arteriosochiusura dotto arterioso (prima funzionale, quindi(prima funzionale, quindi
anatomica) peranatomica) per ↑↑ tensione O2tensione O2
-- chiusura dotto di Aranziochiusura dotto di Aranzio per interruzione del circolo nelleper interruzione del circolo nelle
vene ombelicalivene ombelicali

27. RIANIMAZIONE NEONATALERIANIMAZIONE NEONATALE
Quando i processi di adattamento cardiorespiratorio non
risultano pienamente efficienti nei primi minuti di
vita, sono immediatamente necessari alcuni
provvedimenti di rianimazione in sala parto
Una mancata assistenza può essere fatale oUna mancata assistenza può essere fatale o
responsabile di sequele a distanzaresponsabile di sequele a distanza
Il 10% dei neonati necessita di qualche forma diIl 10% dei neonati necessita di qualche forma di
assistenza per iniziare a respirare alla nascitaassistenza per iniziare a respirare alla nascita
L’1% circa richiede manovre rianimatorie completeL’1% circa richiede manovre rianimatorie complete
per sopravvivereper sopravvivere

28. Le tappe fondamentali
• Airways (Liberazione delle vie aeree)
Aspirare
Asciugare
Stimolare
• Breathing (Avviamento dell’attività respiratoria)
• Circulation (Sostegno della circolazione)
• Drugs (Terapia farmacologica)

29. LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE
Aspirazione
• Aspirazione superficiale
• Prima la bocca
• Poi il naso

30. LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE
Asciugare
• Prevenire la
termodispersione
• Panni preriscaldati
• Rimuovere i panni
bagnati
• Testa in posizione
di annusamento

31. LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE
Stimolare
• Asciugatura e aspirazione
stimolano il neonato
• Per una ulteriore stimolazione:
colpetti leggeri sulla pianta del
piede, frizionare delicatamente il
dorso, il tronco o le estremità del
neonato
• Una stimolazione eccessivamente
vigorosa non è di aiuto e può
provocare gravi lesioni

32. BREATHING
Se, nonostante le stimolazioni, il neonato
rimane apnoico, va iniziata la
ventilazione a pressione positiva (IPPV)
con pallone per rianimazione,
inizialmente con maschera; quindi, in
caso di inefficacia, intubazione
endotracheale

33. CIRCULATION
Se FC < 60 bpm è necessario ricorrere al
massaggio cardiaco
• E’ preferito il metodo
dei due pollici
circondando il torace
• La profondità degli atti
deve essere relativa al
diametro toracico

34. DRUGS
Solo quando l’attività cardiaca è assente o < 80 bpm
malgrado ventilazione adeguata e massaggio cardiaco
esterno per almeno 30 sec
FARMACIFARMACI INDICAZIONEINDICAZIONE VIA SOMMVIA SOMM
Adrenalina Asistolia o bradicardia
prolungata nonostante
ventilazione con tubo
tracheale e massaggio
cardiaco
Endovena
Endotracheale
Espansori di
volume
Emorragia/Ipovolemia Endovena
Bicarbonato di
sodio
Correzione acidosi
metabolica
Endovena

35. ASFISSIA PERINATALE
condizione patologica che si verifica in caso dicondizione patologica che si verifica in caso di
alterato funzionamento dell’organo deputatoalterato funzionamento dell’organo deputato
agli scambi gassosiagli scambi gassosi::
• Placenta (Placenta (asfissia fetaleasfissia fetale))
• Polmone (Polmone (asfissia neonataleasfissia neonatale))
↑↑ PaCOPaCO22
↓↓ PaOPaO22
↓↓ pH (acidosi mista)pH (acidosi mista)

36. QUANDO SI VERIFICA?QUANDO SI VERIFICA?
Nel fetoNel feto - ipotensione materna- ipotensione materna
- emorragia uterina- emorragia uterina
- distacco intempestivo di placenta- distacco intempestivo di placenta
- compressione del funicolo- compressione del funicolo
NelNel neonatoneonato Depressione dei centri respiratoriDepressione dei centri respiratori::
- asfissia fetaleasfissia fetale
- prematuritàprematurità
- somministrazione di farmaci alla madresomministrazione di farmaci alla madre
Grave patologia polmonare:Grave patologia polmonare:
- Malattia delle Membrane IalineMalattia delle Membrane Ialine
- Ipoplasia polmonareIpoplasia polmonare
Ostruzione delle vie aereeOstruzione delle vie aeree
Debolezza dei muscoli respiratoriDebolezza dei muscoli respiratori--

37. ↑↑ PaCOPaCO22
↓↓ PaOPaO22
↓↓ pH (acidosi mista)pH (acidosi mista)
RIDISTRIBUZIONE DELLA PORTATA EMATICA LOCALERIDISTRIBUZIONE DELLA PORTATA EMATICA LOCALE
CervelloCervello
CuoreCuore
Ghiandole surrenaliGhiandole surrenali
ReneRene
PolmonePolmone
Territorio mesentericoTerritorio mesenterico
Pelle, muscoliPelle, muscoli
Ipossia dei tessutiIpossia dei tessuti
e successivamentee successivamente
Diminuzione della gittata cardiaca, ipotensioneDiminuzione della gittata cardiaca, ipotensione
Diminuzione del flusso ematico cerebraleDiminuzione del flusso ematico cerebrale

38. In caso di asfissia grave o prolungata gravi danni aIn caso di asfissia grave o prolungata gravi danni a
numerosi organinumerosi organi
SNC Encefalopatia ipossico-ischemica
Sistema
cardiovascolare
Ischemia miocardica
Persistenza circolazione fetale polmonare
Apparato
respiratorio
Aspirazione massiva di meconio
Malattia delle Membrane Ialine
Rene
Insufficienza prerenale
Necrosi acuta tubulare o corticale
Intestino NEC
Fegato Ittero misto a decorso protratto
Metabolismo Ipoglicemia, Ipocalcemia, Iposodiemia
Emocoagulazione CID

39.  TETRAPARESI
(piu’ frequentemente)
 PARALISI CEREBRALE DISCINETICA
ESITI NEUROLOGICI CORRELATIESITI NEUROLOGICI CORRELATI
CON L’ASFISSIA INTRAPARTUMCON L’ASFISSIA INTRAPARTUM
Dal 12 al 23% delle paralisi cerebrali in
neonati a termine sono causate da danno
neurologico post-asfittico

40. La malattia delle membrane ialine polmonariLa malattia delle membrane ialine polmonari
(HMD: Hyaline Membrane Disease) o(HMD: Hyaline Membrane Disease) o
sindrome da distress respiratorio idiopaticosindrome da distress respiratorio idiopatico
(RDS: Respiratory Distress Syndrome) è(RDS: Respiratory Distress Syndrome) è
un’affezione respiratoria acuta che siun’affezione respiratoria acuta che si
instaura dopo l’inizio della respirazioneinstaura dopo l’inizio della respirazione
autonoma nel neonato con insufficienza delautonoma nel neonato con insufficienza del
sistema polmonare del surfactante.sistema polmonare del surfactante.
Malattia delle Membrane IalineMalattia delle Membrane Ialine
Colpisce negli USA il 14% dei neonati di
basso peso.

41. IncidenzaIncidenza
Tanto maggiore quanto minori sono l’EG e ilTanto maggiore quanto minori sono l’EG e il
peso:peso:
- 60% a 29 w- 60% a 29 w -- 86% Peso: 500-750 gr86% Peso: 500-750 gr
- ~ 0% a 39 w- ~ 0% a 39 w -- 79% Peso: 751-1000 gr79% Peso: 751-1000 gr
- 48% Peso: 1001-1025 gr- 48% Peso: 1001-1025 gr
- 27% Peso: 1251-1500 gr- 27% Peso: 1251-1500 gr
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
••sesso maschile •razza biancasesso maschile •razza bianca
• taglio cesareo •diabete gestazionaletaglio cesareo •diabete gestazionale
• gravidanza multipla •predisposizione familiaregravidanza multipla •predisposizione familiare

42. Anatomia PatologicaAnatomia Patologica
Obiettività all’autopsia:Obiettività all’autopsia:
 diffuse atelettasie e congestione polmonarediffuse atelettasie e congestione polmonare
 riduzione della distensibilità polmonareriduzione della distensibilità polmonare
 spazi aerei periferici collassatispazi aerei periferici collassati
 iperdistensione dei bronchioli respiratori +iperdistensione dei bronchioli respiratori +
prossimaliprossimali
Danno epiteliale entro 30 min dall’inizio dellaDanno epiteliale entro 30 min dall’inizio della
respirazionerespirazione
Entro 3 h dalla nascita comparsa diEntro 3 h dalla nascita comparsa di MEMBRANEMEMBRANE
IALINEIALINE, composte da prodotti dell’essudato plasmatici, composte da prodotti dell’essudato plasmatici
e associate a danno dei capillarie associate a danno dei capillari

43. EziopatogenesiEziopatogenesi
• Fattore principaleFattore principale::
Carenza negli alveoli diCarenza negli alveoli di SURFACTANTESURFACTANTE
Riduce la tensione superficialeRiduce la tensione superficiale
dell’interfaccia aria-liquido adell’interfaccia aria-liquido a
livello degli alveoli, prevenendonelivello degli alveoli, prevenendone
il collasso a fine espirazioneil collasso a fine espirazione
Altri fattori:Altri fattori:
• immaturità strutturale polmonareimmaturità strutturale polmonare
• maggiore permeabilità dell’epitelio alveolare allemaggiore permeabilità dell’epitelio alveolare alle
proteine plasmaticheproteine plasmatiche
• pervietà del dotto arterioso di Botallopervietà del dotto arterioso di Botallo
• cedevolezza della gabbia toracicacedevolezza della gabbia toracica

44. FisiopatologiaFisiopatologia
Carenza di surfactante con aumento della tensione superficialeCarenza di surfactante con aumento della tensione superficiale
degli alveolidegli alveoli
Collabimento alveoliCollabimento alveoli
Zone atelettasiche, perfuse in maniera ridotta, non ventilateZone atelettasiche, perfuse in maniera ridotta, non ventilate
Ipossia, acidosi (respiratoria, poi mista per arresto del ciclo diIpossia, acidosi (respiratoria, poi mista per arresto del ciclo di
Krebs alla fase anaerobica e accumulo di acidi fissi)Krebs alla fase anaerobica e accumulo di acidi fissi)
L’acidosi riduce ulteriormente la sintesi di surfactanteL’acidosi riduce ulteriormente la sintesi di surfactante

45. Ipossia e acidosi causano vasocostrizione polmonareIpossia e acidosi causano vasocostrizione polmonare
con aumento delle resistenze e induzione di shuntcon aumento delle resistenze e induzione di shunt
dx-sin a livello del foro ovale e del dotto di Botallodx-sin a livello del foro ovale e del dotto di Botallo
(con peggioramento dell’ipossia e acidosi)(con peggioramento dell’ipossia e acidosi)
Riduzione dell’irrorazione polmonare e rallentamentoRiduzione dell’irrorazione polmonare e rallentamento
del flusso capillare polmonaredel flusso capillare polmonare
Trasudazione nell’interno degli alveoli di fibrina eTrasudazione nell’interno degli alveoli di fibrina e
detriti cellulari, con formazione delledetriti cellulari, con formazione delle MEMBRANEMEMBRANE
IALINEIALINE che tappezzano alveoli, dotti alveolari eche tappezzano alveoli, dotti alveolari e
bronchialibronchiali

46. QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
• Rapida insorgenza dalla nascitaRapida insorgenza dalla nascita
• Tachipnea e rientramenti toraciciTachipnea e rientramenti toracici
• Grunt espiratorio a chiusura della glottide (allo scopo di mantenere il volume polmonare durante l’espirazione)Grunt espiratorio a chiusura della glottide (allo scopo di mantenere il volume polmonare durante l’espirazione)
• CianosiCianosi
• Ipotensione sistemicaIpotensione sistemica
• IpotermiaIpotermia
• Edema perifericoEdema periferico
• Edema polmonareEdema polmonare
In casi non complicati il declino della richiesta di O2 è relativamenteIn casi non complicati il declino della richiesta di O2 è relativamente
rapido dopo 72 h, e solitamente l’ O2 può essere interrotto dopo 1 sett.rapido dopo 72 h, e solitamente l’ O2 può essere interrotto dopo 1 sett.
I VLBW richiederanno di solito la ventilazione meccanica e avranno unI VLBW richiederanno di solito la ventilazione meccanica e avranno un
decorso più lungo.decorso più lungo.

47. DiagnosiDiagnosi
• AnamnesiAnamnesi
• Quadro clinicoQuadro clinico
• Reperti emogasanalitici:Reperti emogasanalitici:
↓↓ PaO2 e SaO2PaO2 e SaO2 ↓↓ pH ed EBpH ed EB ↑↑PaCO2PaCO2
• Rx torace:Rx torace:
-- nelle prime 6 h: densità diffuse, finemente granularinelle prime 6 h: densità diffuse, finemente granulari
-- Tipica alternanza di immagini radiopache a immaginiTipica alternanza di immagini radiopache a immagini
trasparenti (quadro reticolo-granulare a “vetrotrasparenti (quadro reticolo-granulare a “vetro smerigliato”) esmerigliato”) e
broncogramma aereo (il contenuto aereobroncogramma aereo (il contenuto aereo dell’albero bronchiale sidell’albero bronchiale si
staglia sul polmone atelettasico)staglia sul polmone atelettasico)
-- Quadro più evidente alle basi rispetto agli apiciQuadro più evidente alle basi rispetto agli apici
- Il volume del polmone può essere normale inizialmente per- Il volume del polmone può essere normale inizialmente per
sovradistensione delle regioni meno colpite; tuttavia ilsovradistensione delle regioni meno colpite; tuttavia il risultatorisultato
finale è una ipoespansione polmonare bilateralefinale è una ipoespansione polmonare bilaterale

50. ComplicanzeComplicanze
ImmediateImmediate
• Rotture alveolari (enfisema interstiziale,Rotture alveolari (enfisema interstiziale,
pneumomediastino, pneumotorace)pneumomediastino, pneumotorace)
• Danni encefalici (emorragia intraventricolare)Danni encefalici (emorragia intraventricolare)
• PolmonitePolmonite
• Enterocolite necrotizzanteEnterocolite necrotizzante
• Danni renaliDanni renali
TardiveTardive
• Retinopatia del pretermineRetinopatia del pretermine
• Displasia broncopolmonareDisplasia broncopolmonare

51. PREVENZIONEPREVENZIONE
Prima del parto
• Prevenzione di parto prematuro
• Predizione del rischio di HMD attraverso
analisi prenatale di campioni di liquido
amniotico
• Trattamento prenatale con glucocorticoidi
per accelerare la maturazione del polmone
fetale in caso di travaglio pretermine

52. Predizione del rischioPredizione del rischio
• Il surfactante può essere valutato nel liquido amniotico poiché parteIl surfactante può essere valutato nel liquido amniotico poiché parte
dei fluidi polmonari del feto entrano nella cavità amnioticadei fluidi polmonari del feto entrano nella cavità amniotica..
• Il materiale + comunemente misurabile è costituito da lecitina eIl materiale + comunemente misurabile è costituito da lecitina e
fosfatidilglicerolo.fosfatidilglicerolo.
• La loro misurazione è standardizzata alla sfingomielina, che rimaneLa loro misurazione è standardizzata alla sfingomielina, che rimane
costante durante la gestazione; è espressa comecostante durante la gestazione; è espressa come
lecitina/sfingomielina (L/S).lecitina/sfingomielina (L/S).
• Nella gravidanza normale il rapporto L/S è stabile, aumentandoNella gravidanza normale il rapporto L/S è stabile, aumentando
lentamente da 1 a 32 sett, accellerando molto rapidamente dopo lalentamente da 1 a 32 sett, accellerando molto rapidamente dopo la
35° settimana35° settimana
• Durante il travaglio c’è un importante incremento del rapporto L/S.Durante il travaglio c’è un importante incremento del rapporto L/S.
• L’incidenza di HMD: - 0,5% se L/S = 2; 100% se L/S < 1; tra 1L’incidenza di HMD: - 0,5% se L/S = 2; 100% se L/S < 1; tra 1
e 2 il rischio si riduce progressivamentee 2 il rischio si riduce progressivamente
• Il Fosfatidilgliceroplo (PG) compare a circa 36 sett e aumenta finoIl Fosfatidilgliceroplo (PG) compare a circa 36 sett e aumenta fino
al termine della gravidanzaal termine della gravidanza
• La presenza di PG indica un rischio considerevolmente ridotto diLa presenza di PG indica un rischio considerevolmente ridotto di
HMD, < a 0,5%.HMD, < a 0,5%.

53. Trattamento con glucocorticoidiTrattamento con glucocorticoidi
• La somministrazione di steroidi alla gestante primaLa somministrazione di steroidi alla gestante prima
del parto accelera la maturazione polmonare fetale,del parto accelera la maturazione polmonare fetale,
stimolando la biosintesi del surfactante.stimolando la biosintesi del surfactante.
• Attualmente viene effettuata in tutte le gestanti aAttualmente viene effettuata in tutte le gestanti a
rischio di parto pretermine che stiano per partorirerischio di parto pretermine che stiano per partorire
tra la 24° e la 35° settimana di gestazione.tra la 24° e la 35° settimana di gestazione.
• Il trattamento consiste nella somministrazione di :Il trattamento consiste nella somministrazione di :
*Betametasone 12mg/die x 2 gg*Betametasone 12mg/die x 2 gg
oppureoppure
*Desametasone 6 mg x 2 vv/die x 2 gg*Desametasone 6 mg x 2 vv/die x 2 gg
• Ripetibile dopo 7 gg se nel frattempo non è avvenutoRipetibile dopo 7 gg se nel frattempo non è avvenuto
il parto.il parto.
• Unica controindicazione: corioamnioniteUnica controindicazione: corioamnionite

54. In + la somministrazione prenatale di
glucocorticoidi sembra avere altri effetti
benefici nel piccolo neonato pretermine:
• incidenza inferiore di terapia per
pervietà del dotto arterioso
• riduzione della NEC
• riduzione di emorragia cerebrale.

55. Dopo il partoDopo il parto
Subito dopo la nascita, in sala parto, èSubito dopo la nascita, in sala parto, è
raccomandata la somministrazione a tutti i neonatiraccomandata la somministrazione a tutti i neonati
con EG < 29 w di surfactante suppletivo.con EG < 29 w di surfactante suppletivo.
SvantaggiSvantaggi
• Rischio di 30-40% di trattamenti inutili in neonati cheRischio di 30-40% di trattamenti inutili in neonati che
non avrebbero mai sviluppato patologia respiratorianon avrebbero mai sviluppato patologia respiratoria
• Costi elevatiCosti elevati
• Necessità di intubazione per la somministrazioneNecessità di intubazione per la somministrazione

56. TerapiaTerapia
• Supporto VentilatorioSupporto Ventilatorio
• Surfactante SuppletivoSurfactante Suppletivo
• Provvedimenti accessoriProvvedimenti accessori

57. Supporto VentilatorioSupporto Ventilatorio
• CPAP (Pressione Positiva Continua)CPAP (Pressione Positiva Continua)
• Indicata quando la PaO2 scende < 50 mmHg con una FiO2 (frazioneIndicata quando la PaO2 scende < 50 mmHg con una FiO2 (frazione
di Ossigeno Inspirato) di 0,4-0,7.di Ossigeno Inspirato) di 0,4-0,7.
• Da applicare il prima possibile per impedire il collasso alveolare e aDa applicare il prima possibile per impedire il collasso alveolare e a
valori inizialmente bassi (3-5 cm Hvalori inizialmente bassi (3-5 cm H22O)O)
• Usando precocemente la CPAP il decorso della malattia è + breve e laUsando precocemente la CPAP il decorso della malattia è + breve e la
ventilazione meccanica è indispensabile in un numero inferiore di pz.ventilazione meccanica è indispensabile in un numero inferiore di pz.
Forme lieviForme lievi
Forme più graviForme più gravi
• La ventilazione meccanica è necessaria quando manca una validaLa ventilazione meccanica è necessaria quando manca una valida
attività respiratoria spontanea o l’ipossiemia e/o l’ipercapnia sianoattività respiratoria spontanea o l’ipossiemia e/o l’ipercapnia siano
ingravescenti e intrattabiliingravescenti e intrattabili
• Indicazioni:Indicazioni:
- frequenti pause di apnea in CPAP- frequenti pause di apnea in CPAP
- PaO2 < 50-60 mmHg a FiO2 > 0,6-0,7 e/o- PaO2 < 50-60 mmHg a FiO2 > 0,6-0,7 e/o
PaCO2 > 50-60 mmHg con pH < 7,2-7,25.PaCO2 > 50-60 mmHg con pH < 7,2-7,25.

58. Surfactante SuppletivoSurfactante Suppletivo
• Somministrazione via endotracheale.Somministrazione via endotracheale.
• Già dopo la prima dose riduzione del fabbisogno di O2 eGià dopo la prima dose riduzione del fabbisogno di O2 e
miglioramento del quadro clinico e radiologico.miglioramento del quadro clinico e radiologico.
• 2 somm sono in genere sufficienti.2 somm sono in genere sufficienti.
• L’impiego in fasi precoci dà risultati migliori rispetto alL’impiego in fasi precoci dà risultati migliori rispetto al
trattamento tardivo.trattamento tardivo.
Criteri per la somministrazione della prima dose:Criteri per la somministrazione della prima dose:
• quadro Rx compatibilequadro Rx compatibile
• età non superiore a 72 hetà non superiore a 72 h
• FiO2 >/= 0,4 per mantenere una PaO2 > 60 mmHg in unFiO2 >/= 0,4 per mantenere una PaO2 > 60 mmHg in un
bambino incubato che necessita di ventilazionebambino incubato che necessita di ventilazione
meccanicameccanica

59. Provvedimenti AccessoriProvvedimenti Accessori
*Correzione acidosi metabolica*Correzione acidosi metabolica
Infusione di bicarbonatoInfusione di bicarbonato
*Profilassi PDA*Profilassi PDA
Provvedimento essenziale per il danno broncoalveolareProvvedimento essenziale per il danno broncoalveolare
*Controllo dell’emodinamica sistemica*Controllo dell’emodinamica sistemica
Per il sostegno dell’attività miocardia (digitale, diuretici) ePer il sostegno dell’attività miocardia (digitale, diuretici) e
mantenimento della PA (plasma e/o f. vasoattivi)mantenimento della PA (plasma e/o f. vasoattivi)
*Correzione dell’anemia*Correzione dell’anemia
Per mantenere l’Ht almeno a 40% e per garantire un’adeguataPer mantenere l’Ht almeno a 40% e per garantire un’adeguata
capacità di trasporto dell’O2 ai tessuticapacità di trasporto dell’O2 ai tessuti
*Alimentazione parenterale*Alimentazione parenterale
Indispensabile nei primi gg per assicurare un apporto caloricoIndispensabile nei primi gg per assicurare un apporto calorico
e idrico adeguatoe idrico adeguato

60. PrognosiPrognosi
• E’ molto migliorata dopo l’impiego delE’ molto migliorata dopo l’impiego del
surfactante suppletivo, anche se condizionatasurfactante suppletivo, anche se condizionata
dal peso alla nascita.dal peso alla nascita.
• Attualmente:Attualmente:
- Mortalità: 50% circa dei neonati con peso alla- Mortalità: 50% circa dei neonati con peso alla
nascita tra 500 e 750 gnascita tra 500 e 750 g
- 5% neonati con peso alla nascita tra 1250 e- 5% neonati con peso alla nascita tra 1250 e
1500 gr1500 gr
• Ridotta anche l’incidenza delle complicanze eRidotta anche l’incidenza delle complicanze e
degli esiti a distanzadegli esiti a distanza

61. Sindrome Da Aspirazione DiSindrome Da Aspirazione Di
Meconio (SAM)Meconio (SAM)
Affezione respiratoria acuta causataAffezione respiratoria acuta causata
dall’aspirazione di liquido amniotico tinto didall’aspirazione di liquido amniotico tinto di
meconio (LAT) nelle vie aeree del neonato,meconio (LAT) nelle vie aeree del neonato,
prima, durante e subito dopo il partoprima, durante e subito dopo il parto
LATLAT  10-15% parti10-15% parti
+ frequente in neonati a termine o post-termine+ frequente in neonati a termine o post-termine
SAMSAM  5-10% di questi5-10% di questi
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

62. EziopatogenesiEziopatogenesi
Ipossia in uteroIpossia in utero
(obesità, anemia, gestosi, infezione…)(obesità, anemia, gestosi, infezione…)
Iperperistalsi intestinale del feto con emissioneIperperistalsi intestinale del feto con emissione
di meconiodi meconio
ASFISSIAASFISSIA
Gasping in travaglioGasping in travaglio
ASPIRAZIONEASPIRAZIONE

63. Ne consegue…Ne consegue…
OSTRUZONE DELLE VIE AEREEOSTRUZONE DELLE VIE AEREE
TotaleTotale  AtelettasiaAtelettasia
ParzialeParziale  EnfisemaEnfisema (meccanismo a valvola)(meccanismo a valvola)
POLMONITE CHIMICAPOLMONITE CHIMICA
Da irritazione della parete broncoalveolareDa irritazione della parete broncoalveolare
ALTERAZIONE DEL SURFACTANTEALTERAZIONE DEL SURFACTANTE
Causata dagli ac. Grassi del meconioCausata dagli ac. Grassi del meconio  AtelettasiaAtelettasia
IPERTENSIONE POLMONAREIPERTENSIONE POLMONARE
Alterazione rapporto ventilazione/perfusioneAlterazione rapporto ventilazione/perfusione  ipossia,ipossia,
ipercapnia, acidosiipercapnia, acidosi  shunt dx-sin intra ed extrapolmonareshunt dx-sin intra ed extrapolmonare

64. QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
• Variabile in base aVariabile in base a
- quantità di meconio inalato- quantità di meconio inalato
- conseguenze dell’asfissia perinatale- conseguenze dell’asfissia perinatale
• Evidenziabile alla nascita nelle forme più gravi, dopo 6-12 h nelleEvidenziabile alla nascita nelle forme più gravi, dopo 6-12 h nelle
altrealtre
• Sindrome respiratoriaSindrome respiratoria (tachipnea, cianosi, dispnea,(tachipnea, cianosi, dispnea,
rientramenti respiratori)rientramenti respiratori)
• Torace iperespansoTorace iperespanso (a botte)(a botte)
• PneumotoracePneumotorace
• Ipertensione polmonare persistenteIpertensione polmonare persistente
• Polmonite battericaPolmonite batterica
COMPLICANZECOMPLICANZE

65. DIAGNOSIDIAGNOSI
• Anamnesi (LAT)Anamnesi (LAT)
• Neonato a termine o post-termine con meconio sullaNeonato a termine o post-termine con meconio sulla
cutecute
• Sindrome respiratoria con iperespansione della gabbiaSindrome respiratoria con iperespansione della gabbia
toracicatoracica
• Rx torace: zone di addensamento grossolane e diffuseRx torace: zone di addensamento grossolane e diffuse
(atelettasie) alternate ad aree di ipertrasparenza(atelettasie) alternate ad aree di ipertrasparenza
PROGNOSIPROGNOSI
Migliorata negli ultimi anniMigliorata negli ultimi anni
Attualmente ridotta sotto il 5%Attualmente ridotta sotto il 5%

66. PROFILASSIPROFILASSI
PRIMA DEL PARTOPRIMA DEL PARTO
• Monitoraggio assiduo parametri fetali in presenza di LATMonitoraggio assiduo parametri fetali in presenza di LAT
• In caso di sofferenza fetaleIn caso di sofferenza fetale
AMNIOINFUSIONE:AMNIOINFUSIONE:
introduzione in utero per via transcervicale di Sol.introduzione in utero per via transcervicale di Sol.
Fisiol. 1L/6 h fino al partoFisiol. 1L/6 h fino al parto
IN SALA PARTOIN SALA PARTO
• Aspirazione dell’orofaringe e delle fosse nasaliAspirazione dell’orofaringe e delle fosse nasali
• In caso di neonato depressoIn caso di neonato depresso
ASPIRAZIONE DELLA TRACHEA PREVIA INTUBAZIONEASPIRAZIONE DELLA TRACHEA PREVIA INTUBAZIONE

67. TERAPIATERAPIA
TERAPIA RESPIRATORIATERAPIA RESPIRATORIA
-- Correggere insufficienza respiratoriaCorreggere insufficienza respiratoria
- Prevenire ipertensione polmonare- Prevenire ipertensione polmonare
OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIA  Concentrazioni medio-basseConcentrazioni medio-basse
CPAPCPAP  in caso di mancato successoin caso di mancato successo
dell’Odell’O22terapia; valori bassi (3-4 cmterapia; valori bassi (3-4 cm
H20)H20)
VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICA  nelle forme più gravi con PaO2 < 60nelle forme più gravi con PaO2 < 60
mmHg e PaCO2 > 70 mmHgmmHg e PaCO2 > 70 mmHg
SURFACTANTE SUPPLETIVOSURFACTANTE SUPPLETIVO  fallimento delle terapie convenzionalifallimento delle terapie convenzionali
PROFILASSI ANTIBIOTICAPROFILASSI ANTIBIOTICA
Il meconio favorisce lo sviluppo di batteriIl meconio favorisce lo sviluppo di batteri
CORREZIONE ACIDOSI METABOLICACORREZIONE ACIDOSI METABOLICA
TERAPIA IPERTENSIONE POLMONARE PERSISTENTETERAPIA IPERTENSIONE POLMONARE PERSISTENTE