Micheli

Miti e realtà dell’intervento
psicoeducativo
Sassuolo, 3/11/2007
Enrico Micheli
Laboratorio
psicoeducativo
Laboratorio psicoeducativo

Con questa relazione vorrei…
• Ragionare con voi per riassumere lo “stato
dell’arte” di un argomento complesso
• Tracciare una mappa dell’intervento che ne
deriva
• Affrontare aspetti organizzativi che possono
renderlo possibile


Cosa
sappiamo?


Consolidamento di conoscenze
• Le classificazioni condivise: DSM IV,
ICD10
• Disturbi Pervasivi dello Sviluppo: Lo
“Spettro Autistico”
• La diagnosi precoce
• Conoscenze biologiche, genetiche,
neurologiche, psicologiche

Miti superati
• Disturbo gravissimo e incurabile
• Totale isolamento, stereotipie,
peggioramento e regressione,
autolesionismo
• A eziologia psicologica, relazionale


variabilità
• 50% non sviluppa linguaggio (25%?
15%?10%)
• 70% ha un QI inferiore a 70
• Disarmonie nello sviluppo cognitivo
–
–
–
–

buona memoria meccanica
abilità visuospaziali
percezione
deficit di teoria della mente, di funzione
esecutiva e coerenza centrale

Il trattamento: l’educazione del bambino
• Insegnare abilità per ridurre la disabilità
• Insegnare abilità per migliorare la qualità
della vita
• Modificare l’ambiente per aiutare la
persona disabile a viverci
• Insegnare “coping strategies”


Le prime interazioni sociali al
centro
•
•
•
•
•

Orientamento al nome
Attenzione congiunta
Intenzione congiunta
Emozione congiunta
Imitazione


Miti e realtà
dell’intervento


Vecchi e nuovi miti
• Miti sull’origine e illusioni di terapia: il periodo
psicodinamico
• Miti che nascono in ambito scientifico
(conoscenze o aspetti reali) e poi si distaccano
dalla realtà
– Delacato, CF, diete

• Miti all’interno dell’approccio psicoeducativo che
forzano le conoscenze in nome della scienza
– Il marketing ABA

La questione dell’efficacia
• Distinzione tra strumenti , tecniche,
strategie / filosofia e organizzazione
• Il primo livello si confronterà con
l’efficacia specifica , acquisizione di abilità
o specifici progressi
• Il secondo livello si confronterà
sull’efficacia generale: miglioramento della
qualità della vita

fattori che contribuiscono
all’efficacia del trattamento
• Precocità e intensità del trattamento.
• Strutturazione dell’intervento educativo
(definizione chiara degli obiettivi e dei criteri)
• Applicazione all’intervento educativo delle
conoscenze sulle caratteristiche dell’autismo in
modo da adattare ad esse le attività educative
(visualizzazione, prevenzione dei problemi di
comportamento con un adattamento dell’ambiente,
ecc)
• Coinvolgimento attivo dei genitori nel trattamento

Stato dell’arte
• Anni 70: Rivoluzione scientifica: un
Disturbo dello Sviluppo. Abbandono teorie
e terapie psicodinamiche.
• Lavoro di grandi maestri: Eric Schopler,
Michael Rutter, Lorna Wing, Ivar Lovaas
• Conoscenza dell’autismo


• Applicazione alla terapia dell’autismo di
interventi educativi costruiti su:
– psicologia dell’apprendimento e del
comportamento;
– psicologia dello sviluppo;
– psicologia cognitiva;
– conoscenze sulla comunicazione, il linguaggio
e l’interazione sociale

Sviluppo e applicazione di
tecniche e strumenti
• Applicazione di tecniche di insegnamento
già presenti
• Scoperta di strategie derivate dalla
conoscenza empirica dei disturbi dello
spettro autistico
• Strategie e tecniche per l’interazione sociale
• Strategie e tecniche per la comunicazione,
sia verbale sia non verbale

Integrare necesse est
• L’esperienza delle “scuole” ha costruito numerosi
strumenti
• Ogni bambino è diverso
• Ogni famiglia è diversa
Quindi l’operatore esperto avrà una ricca cassetta
degli attrezzi
L’uso di questi attrezzi avrà il suo razionale: nella
valutazione del singolo bambino
Nell’organizzazione generale dell’intervento

Approccio dimensionale e non
categoriale
• Una ricca “cassetta degli attrezzi”
• Che permetta scelte non tra categorie
mutualmente escludentisi
(Lovaas/TEACCH/Denver/Vattelapesca)
• Sviluppo/funzionale ; direttivo/interattivo ;
naturale/artificiale;


Cosa insegnare/come insegnare
• Apprendimento cumulativo o gerarchico?
• Programmazione funzionale o di sviluppo?
• Il come insegnare è indipendente dal cosa
insegnare?


Come insegnare
• Normale mediazione
• Organizzazione facilitante dell’ambiente
– Routine
– Visualizzazioni
– Strutturazione spazi, materiali, compiti, tempi

• Insegnamento naturalistico e incidentale
• Insegnamento altamente strutturato
(Discrete trial )

Cosa insegnare
• Conoscenze sullo sviluppo tipico della socialità,
della comunicazione, del linguaggio, del
funzionamento intellettivo, dlel abilità sociali
• Conoscenze sullo sviluppo e funzionamento
autistico
Sviluppo di un solido filone “cognitivo”


Aree variamente compromesse con cui “fare i conti”
• Prime abilità di nterazionesociale reciproca:
l’intersoggettività
• Comnicazione
• Funzione esecutiva
• Coerenza centrale
• Intelligenza
• Linguaggio
• Flessibilità

Lo sviluppo e il ciclo di vita
•
•
•
•
•

Dall’attenzione congiunta alle abilità sociali
Dalla comunicazione al linguaggio
Dall’orientamento all’autonomia
Le tappe dello sviluppo dell’intelligenza
Prevenzione e gestione delle rigidità

Complesso intreccio e continue scelte tra
interventi riabilitativi dominio specifici e
interventi “protesici”

Cognitivo-comportamentale
• non solo deficit ma sviluppo, funzionamento
diverso che permane
• Repertorio/sviluppo (Sviluppo/funzionale)
• Percorso cumulativo / percorso gerarchico
(si può insegnare tutto?)
• Evoluzione della specie / evoluzione
dell’individuo

La valutazione come chiave per
un intervento cognitivocomportamentale

• Uso flessibile e orientato all’intervento di
strumenti di valutazione
• Valutare non solo per definire un punto nel
curriculum, ma per conoscere
• L’individuazione dell’area prossimale di
sviluppo permette l’insegnamento più
naturale possibile

Interventi dominio specifici
• Interventi sulla interazione sociale reciproca
• Interventi sulla comunicazione
Interazione tra cosa insegnare e come
insegnare


l’autismo non
è causato dalle
emozioni, esso
causa
emozioni

•Psicologia clinica : attenzione ai sistemi, alla famiglia,
ai bisogni emotivi: alla salute mentale.
•Sane organizzazioni, cura del benessere famigliare, cura
delle relazioni tra operatori e genitori
•Strategie e tecniche in questo ambito


Una traccia: un bambino….
Vede presto riconosciute le sue difficoltà;
riceve non solo una etichetta diagnostica ma
una accurata valutazione dimensionale
I suoi genitori vengono ascoltati e
accompagnati con cura nel percorso i
valutazione e vengono a far parte della
squadra

Emerge il programma: mete, obiettivi. Il programma
è strutturato
Attivo intervento educativo intensivo (standard per
un bambino piccolo: 20 ore)
Personale educativo dedicato guidato da esperti,
genitori (con rispetto dei diversi bisogni e
possibilità)
Parent training “moderno”: insegnamenti specifici
(da formatori esperti) e cura degli aspetti generali:
empowerment

Interazione sociale e comunicazione sono al centro
del programma; insieme, conoscenza e uso degli
oggetti, linguaggio
Il piacere nel gioco e nell’interazione sociale; la
naturalezza degli ambienti e dell’uso degli
strumenti tecnici
Naturalezza nella scelta degli obiettivi, importanza di
lavorare sugli obiettivi emergenti

La squadra sceglierà caso per caso e obiettivo
per obiettivo strategie, tecniche e strumenti
Sceglierà ciò che, efficace, sarà più naturale
possibile
Attenzione sarà data alla qualità
dell’interazione e della comunicazione


La sicura guida verso il successo (scelta di
emergenti e uso di tecniche efficaci);
non inutili e dannose forzature; non
sensibilizzazioni che provocano ansia ed
evitamento
Rispettare e utilizzare il modo di funzionare e
le motivazioni già presenti nel repertorio del
bambino

Anche la strutturazione di ambienti, routine , l’uso
dei supporti visivi sarà decisa rispettando la regola
del meno intrusivo e più naturale; sarà inserita a
seconda delle necessità, e l’evoluzione del
bambino indicherà se diminuire o se incrementare
la quantità di supporti
Idem per i mezzi di comunicazione aumentativa
Il curriculum via via si allargherà verso l’autonomia ,
abilità scolastiche, vita con i coetanei.

Questo è necessario e sufficiente
per l’ottenimento dei migliori
risultati possibili

• Pochi progrediranno fino a raggiungere il confine
con la normalità
• Molti avranno risultati insperati verso
comunicazione, autonomia, autorealizzazione
• La maggioranza avrà bisogno di aiuto e struttura
per vivere in ambienti attivi ma protetti
• Alcuni, ma sempre meno, avranno bisogno ancora
di umana, dignitosa assistenza.

scegliere tra “il TEACCH” e
“l’ABA” è un dilemma assurdo
• La maggioranza dei bambini non riceve
alcun intervento educativo intensivo
• Ricevono “ore di terapia”. Acqua fresca!
• Le ore di nido e /o scuola materna non sono
adeguatamente indirizzate all’appropriato
intervento educativo

Questo è il problema!

E’ questo il problema da
risolvere. Se no…
• Scarsi e pessimi interventi
• Spreco di risorse
• Inutili bagarre e conflitti finalizzati a
conservare un sistema inadeguato
• Discuteremo dell’ultima sottigliezza senza
avvicinarci di un passo al “gold standard”


Perché siamo a questo punto?
Una ipotesi
• L’organizzazione dei servizi sociosanitari che ha
mantenuto un modello inadeguato tradizionale
( gerarchie, percorsi, figure professionali, terapie)
da qui inefficacia e attese
• L’organizzazione della scuola che spreca le
numerose ore di permanenza del bambino
• L’uso di abbondanti risorse del sistema
sociosanitario a stampella di questo tipo di
organizzazione scolastica.

Da qui insoddisfazione e confusione
• Bambini che crescono male, peggio di come
potrebbero: ciò ingigantisce il problema
• Genitori : più sono informati, più sono
insoddisfatti
• Ma il problema organizzativo non viene
visto e viene interpretato da tutti come un
confronto tra metodi
• E quindi speco di soldi ed energie nella
bagarre tra i metodi

Qualche idea
• Diagnosi e trattamento insieme
• Intervento educativo precoce: uso razionale
di risorse educative dirette per tutti i
bambini a rischio
• Formazione genitori
• Nidi, scuole materne; educatori, assistenti
(unificare le forze)
• Scuole pilota

Ancora qualche idea
• Un lavoro non accademico ma rigoroso per
una “manualizzazione” dell’intervento
cognitivo comportamentale
• Un lavoro non succube a regole arbitrarie di
verità scientifica ma ugualmente rigoroso
per la documentazione dei risultati


Che fare
• Immettere nel sistema elementi correttivi:
concentrarsi sull’offerta di un intervento
psicoeducativo moderno, intensivo e precoce, che
riempia la giornata del bambino, non il suo
“tempo libero”
• Creando strutture organizzate, con intreccio
sanitario ed educativo; gruppi di lavoro, non
interventi a pioggia; luoghi, capi, gregari,
seniores, juniores, ecc.

• Privilegiare questo obiettivo : i soldi per la ricerca
su quale metodo è migliore se vorrete li potrete
investire quando i servizi saranno garantiti.
• Quindi i “centri autismo” che stanno nascendo
nelle strutture sanitarie saranno dotati di una
moderna organizzazione di intervento, non solo di
diagnosi
• Quindi dovunque le risorse saranno indirizzate
verso scuole pilota che accettano di innovare
l’organizzazione.

Non litighiamo sugli strumenti
ma chiediamoci come migliorare
l’organizzazione per la nostra
maratona


Rischi
• “ABA” applicato con un modello organizzativo
tipo franchising con una catena dal supervisore
all’esecutore , a casa, o organizzazioni che
applicano curricula e strategie creando gruppi di
lavoro, dotati di un centro?
• “TEACCH” come filosofia e strategie che
informano l’intero procedere di un gruppo di
lavoro, o come immagini e scatole ?

Chiedo alle associazioni
• Di studiare più attentamente la storia degli
interventi sull’autismo e le complessità implicite
• Di diffidare da chi presenta il suo metodo come un
metodo di cura e come un metodo che o si fa
quello o niente
• Di far crescere la cultura degli iscritti in modo che
posano difendesi dalla pubblicità e dal marketing
• Di chiedere sia al pubblico sia al privato di
organizzare servizi ; non chiedere il pagamento di
terapie fai da te ma di usare risorse per migliorare
i servizi

• Mille fiori nasceranno, si confronteranno tra loro,
ma intanto offriranno concreti servizi. Avremo
persone esperte, non soltanto “sapute” . I giovani
saranno guidati e avranno modelli, non saranno
sbattuti con due libri, un programma.
• Certo ci sarà conflitto , ma leale e utile: saranno i
risultati che parleranno, senza più l’alibi
dell’inefficace organizzazione

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