1. “Che inquiet ant e st r anezza
quando le madr i vacillano.”
S. Fr eud

2. LA DEPRESSIONE POST-PARTUM NON E’ SEMPLICEMENTE
UNA FISIOLOGICA RISPOSTA ALLO STRESS DEL PARTO
PSICOPATOLOGIA DI GENERE:
•Linee guida OMS su DEPRESSIONE: 1 UOMO OGNI 2 DONNE
soffre di DEPRESSIONE
•CORRELAZIONE TRA LIVELLI ORMONALI E SINTOMI
PSICOLOGICI IN PARTICOLARI TAPPE SVILUPPO SESSUALE:
MENARCA,GRAVIDANZA, PUERPERIO, MENOPAUSA.
•INCIDENZA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA IN
GRAVIDANZA > INCIDENZA DELLA SINTOMATOLOGIA
DEPRESSIVA NEL POST-PARTUM
STUDIO A COORTE A LARGA SCALA SU 14.000 DONNE (CHOEN E NONACS, 2005)

3. GRAVIDANZA COME TEST SELETTIVO PER IL
FUNZIONAMENTO PSICO-AFFETTIVO DELLA DONNA
SPAZIO PSICHICO REGRESSIVO
•IMMAGINE DI SE’ BAMBINO
•IMMAGINE DEI PROPRI GENITORI
•TRASFIGURAZIONE del RICORDO del RAPPORTO
TRA il SE’ BAMBINO e i PROPRI GENITORI (reale e fantastico)
SPAZIO PSICHICO ATTUALE
•IDEA DI UN FIGLIO
•IMMAGINE DI SE’ GENITORIALE
•Imparare gradualmente a percepire il NEONATO come ALTRO DA SE’
• TOLLERARE IL CAMBIAMENTO OGGETTIVO di compiti e responsabilità
• TOLLERARE IL CAMBIAMENO dei PROCESSI COGNITIVI ed EMOZIONALI
rispetto alla trasformazione della PERCEZIONE DI SE’ amplificata (arrivare a percepire
il neonato come altro da sé)
(Bramante, 2005)

4. Epidemiologia dei disturbi psichici in gravidanza
1. Donne asintomatiche fino alla gravidanza presentano più spesso
nel I trimestre DISTURBI ANSIOSI E/O DEPRESSIVI
2.
SOLO IL III TRIMESTRE CORRELA IN MODO SIGNIFICATIVO CON
LA DEPRESSIONE NEL POST-PARTUM
3. RUOLO PROTETTIVO nei confronti di Schizofrenia, Disturbi
Bipolari, Depressione Maggiore (fattori di rischio invece nel postpartum)
4. Il 70% delle donne con DEPRESSIONE MAGGIORE
RICORRENTE (trattata farmacologicamente fino al
concepimento) presenta una RICADUTA in gravidanza (I trim.)
5. In donne con DISTURBI FOBICI o OSSESSIVO-COMPULSIVI
prima del concepimento, la gravidanza aggrava notevolmente i
sintomi

5. CLASSIFICAZIONE BROCKINGTON, 2004
• Psicosi
• Disturbi nella relazione madre-bambino
• Depressione
• Disturbi correlati ad ansia (panico, ansia somatizzata)
- Disturbi fobici (agorafobie)
- Disturbi ossessivo-compulsivi
• Maternity blues

6. Maternity blues
85% delle donne che partoriscono
FACILITA’ AL PIANTO, labilità emotiva, ansia, irritabilità, cefalea,
astenia, diminuzione della capacità di concentrazione, fino a leggero
stato confusionle.
Epoca d’insorgenza: 3-4 giorni dopo il parto; Decorso e esito: entro una
settimana (20 % sviluppa depressione post-partum)
Reazione fisiologica al parto o “tempo di latenza affettivo”?
•Percentuali di prevalenza elevate
(prospettiva psichiatrica)
•Angosce di separazione e perdita
•Orientamento affettivo mutevole
(Andreasen, 2000)
•Incertezza sulle proprie capacità genitoriali
FATTORI DI RISCHIO:
(Benvenuti, 2002)
•Anamnesi familiare positiva per DISTURBI PSICHIATRICI
•Anamnesi psicopatologica positiva per DEPRESSIONE
•Storia di PMDD
•Eventi di vita stressanti, scarso adattamento sociale, sentimenti ambivalenti,
modalità ansioso-depressive, primiparietà, distocie del del parto, difficoltà
nell’allattamento naturale

7. Psicosi puerperale
1-2 casi ogni 1000 nascite
Epoca d’insorgenza: 2-3 settimane dal parto (decorso e esito più
favorevole)
• Episodio asintomatico per 2-3 gg
• Sintomi Prodromici: Disturbi del sonno, affaticabilità, labilità emotiva,
depressione, irritabilità, marcata riduzione delle capacità di cura del
bambino.
FATTORI DI RISCHIO:
•PRIMIPARIETA’ (66% primipare Kendell, 2000)
•STORIA PSICHIATRICA PREGRESSA (Storia di Dist.Bipolare (35%),
pregressa PP (33%), entrambe: rischio di recidiva > 50%)
•FAMILIARITA’ PSICHIATRICA
•DISTURBI DI PERSONALITA’
•CONDIZIONE NON CONIUGALE
•PARTO CESAREO
•PATOLOGIE NEONATALI

8. QUADRO CLINICO
SINTOMI AFFETTIVI PIU’ CHE SCHIZOFRENICI
•Sintomi affettivi con elementi deliranti (congrui)
•Sintomi affettivi con elementi deliranti (incongrui: allucinazioni, perplessità,
incoerenza, disorganizzazione comportamentale)
AGITAZIONE e/o RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO
DISORIENTAMENTO
CONFUSIONE MENTALE
Forma depressiva
(umore, sonno, appetito, energia)
Forma maniacale (epi. Maniacale
a rapida insorgenza)
•Perdita d’interesse per le comuni
attività
•Eccitazione euforica,
•Senso di colpa, vuoto cronico
•Irritabilità
•Pensieri di morte ricorrenti
• Convinzioni deliranti centrate
sul bambino
•Ideazione suicidaria, infanticidio
•Insight scarso o assente

9. DISTURBI D’ANSIA NEL POST-PARTUM
INCIDENZA > DPP
MATERNITY NEUROSIS:
Attacci di panico
Preoccupazione patologica + Sintomatologi ansiosa: Fobia
(morte improvvisa)
NEONATO
Agorafobia
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Fattore di rischio importante per DPP e elevata COMORBILITA’
•Pensieri intrusivi di farsi del male e/o farlo al proprio bambino
•Evitamento di tutte le situazioni in cui ciò può avvenire
FATTORI DI RISCHIO
•Scarso sostegno dal partner e dalla famiglia
•Marcato isolamento sociale e psico-affettivo

10. DISTURBI DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO
DIFFICOLTA’ NELL’ATTACCAMENTO NEI PRIMI GIORNI PER IL 40 % PUERPERE:
• MODERATO DISTACCO E/O SENTIMENTI NEGATIVI VERSO IL NEONATO
DISTURBO DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO (10-20%):
• SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA PER LA MADRE
• STILE D’ATTACCAMENTO INSICURO (EVITANTE,AMBIVALENTE) NEL BAMBINO
FATTORI DI RISCHIO
•Tratti di personalità (studio ancora in corso)
•Relazione inadeguata con la propria madre (Trasmissione transgenerazionale dei patterns
d’attaccamento)
•Giovane età della madre
•Isolamento sociale
•Prematurità della nascita
•Parti difficili
•Gravidanza non pianificata
(Mencacci, 2006)

11. DEPRESSIONI POST-PARTUM
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE, con esordio nel post-partum (4
settimane) CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV (APA 1994)
ESORDIO anche oltre i 9 mesi: Depressioni da svezzamento
INCIDENZA: dal 8 al 37 %, a seconda degli strumenti utilizzati: RDC o
elenco di sintomi
(Murray, 1999)
TRATTAMENTO:
(Cassano,2005)
•Visite domiciliari
•Interventi psicoeducazionali
•Comunicazione adeguata al partner
•Supporto del partner
•Terapia interpersonale
•Terapia cognitivo-comportamentale (individuale e di gruppo)

12. Fattori di rischio della depressione post-partum
Precedenti psichiatrici
Kumar, 1994; Holden, 1994.
Personalità
Nevroticismo-Psicoticismo
(Eysenck Personality Questionnaire)
Ansia e depressione in gravidanza
Maternity blues
Sindrome premestruale
Conflitti con il marito
Disturbi psichiatrici del marito
Difficile rapporto con la madre
Identificazione con il padre
Stress sociali e psicologici
Giovane età della madre
Numero di parti
Difficoltà o complicazioni ostetriche
Gravidanza non pianificata
Ansia per le condizioni del feto
Uso di contraccettivi
Morte del bambino
Bambino prematuro (peso < 2 Kg)
Eventi traumatici anno precedente
Smettere di fumare
Rapporti sessuali infrequenti
Tod, 1974; Ballinger,1975; Paykel, 1980; O’Hara, 1986;
Watson et al., 1994;
Cox et al., 1982; Pitt, 1982.
Kumar, 1994
Hayworth,1990; Eliott, 1993; O’Hara, 2000.
Paykel, 1990, Kendell, 1991; Stein, 1992.
Dennerstein, 1988; Hamilton, 1988; Benvenuti, 1999.
Paykel, 1990; Watson, 1994; Arzimendi e Affonso, 1997.
Kumar, 1994, Murray e Cooper, 1997.
Brown e Harris, 1988; Kumar e Robson, 1994.
Nillson, 1980.
Watson et al., 1994; O’Hara, 1996, Jacquemain,1998.
Hayworth, 1990, Cutrona, 1993.
Cox e Holden, 1994; Kumar, 1994, Jacquemain, 1998.
Paykel, 1980; Saucier, 1986, Kumar, 1994.
Martin, 1977.
Kumar, 1994.
Ballinger, 1975.
Clarke e Wiliams, 1989; Jacquemain e Golse, 1998.
Kumar, 1994.
Paykel, 1990; Watson et al., 1994; O’Hara, 1996.
Milgrom e Negri, 1997.
Kumar, 1994.

13. Il modello Biopsicosociale applicato alla depressione puerperale (Milgrom, 1999)
FATTORI SOCIOCULTURALI
•Credenze irrealistiche e miti (ad es. l’idea che la maternità
sia un evento esclusivamente gioioso).
•Carenza in alcuni contesti sociali di strutture per sostenere i
nuovi genitori.
•Aspettative culturali che non corrispondono alla realtà
FATTORI DI
VULNERABILITÀ
•Personalità e
stile cognitivo
•Esperienze
familiari durante
l’infanzia
• Episodi
precedenti di:
-depressione
postnatale o
depressione
maggiore
-sindrome
premestruale
DEPRESSIONE PUERPERALE
FATTORI SCATENANTI
STRESS
Eventi
stressanti
• Perdita
d’impiego
• Cesareo
inaspettato
• Richieste
del
bambino,
malattie,
difficoltà
finanziarie
V
A
L
U
T
A
Z
I
O
N
E
Variabili
moderatrici
dello stress
• Sostegno
sociale
inadeguato
• Stile di
coping
disadattivo
•Eventi di vita
negativi
•La perdita di un
genitore
FATTORI ORMONALI
•Sentimenti di tristezza,
voglia di piangere,
disperazione,
autosvalutazione, irritabilità.
Difficoltà di concentrazione,
nel prendere decisioni
•Eloquio e movimenti
rallentati
•Disturbi dell'appetito e del
sonno
•Mancanza d'interessi, di
energie, desiderio sessuale
•Ansia acuta (panico), o
somatizzata
•Manifestazioni fobiche e/o
ossessive
FATTORI
AGGRAVANTI E
DI
MANTENIMENTO
•Risposte cognitive
negative
•Risposte affettive
negative
•Risposte
comportamentali
negative
•Problemi con altre
persone significative
per la madre

14. EFFETTI AVVERSI DELLE DPP SULLO SVILUPPO DEL FETO (O’Hara, 2000)
- MINOR PESO ALLA NASCITA
- AUM. LIVELLI CORTISOLO E CATECOLOAMINE PER
- BASSI PUNTEGGI DI APGAR
DEPRESSIONE = ALTERAZIONE FUNZIONE PLACENTARE
-MINORE CIRCONFERENZA CARDIACA
-MAGGIORI % DI PARTI PRETERMINE
EFFETTI AVVERSI SULLO SVILUPPO PSICO-AFFETTIVO DEL BAMBINO (Cassano,2003)
• DIFFICOLTA’ COGNITIVE
• BASSI PUNTEGGI ALLA WAIS
• DIFFICOLTA’ D’APPRENDIMENTO
• STILE D’ATTACCAMENTO INSICURO
• DIFFICOLTA’ RELAZIONALI
• VULNERABILITA’ PSICHIATRICA PER:
•DEPRESSIONE MAGGIORE E DEPRESSIONE MINORE
•DISTURBI D’ANSIA
•DISTURBI D’ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’
•DISTURBI DEL COMPORTAMENTO (Tossicodipendenza, Alcolismo, Tabagismo, Abuso di farmaci)
• DISTURBI SOMATOFORMI (Enuresi, Asma, Malattie Pediatriche Generali, Ricoveri ospedalieri ed interventi
chirurgici)
• DISTURBI DI PERSONALITA’ (tipo Borderline)
• IDEAZIONE SUICIDARIA

15. LA RICERCA
L’IPOTESI DI RICERCA: SCREENING PRECOCE DEL RISCHIO DI DEPRESSIONE
POST-PARTUM, NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA.
• LA “STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW” per il DSM-IV (SCID-I, Spitzer, Williams, Gibbone, First, 1994).
• La “COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW” (CIDI, O.M.S, 1993).
• La “GOLDBERG’S STANDARDISED PSYCHIATRIC INTERVIEW” (SPI, Goldberg et al., 1970).
• Il “BECK DEPRESSION INVENTORY” (BDI, Beck et al., 1961).
LO STRUMENTO
L’EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE (Cox et al., 1987):
Studio di validazione dell’EPDS (Cox, 1978-1987, Livingstone Hospital, Edinburgh)
•IRRITABILITY, DEPRESSION AND ANXIETY SCALE (Snaith, 1978)
•DEPRESSION AND ANXIETY SCALE (Bedford, Fuids, 1978)
•HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (Zigmond, Snaith,
1983)
L’EPDS-10 item:
cut-off 10
cut-off 13
Sens.
0,96
0,86
Spec.
0,92
0,78
P.P.V.
0,61
0,73
Sens.: Sensibilità alla scala; Spec.: Specificità; P.P.V.: Valore di positività predittiva

16. Primo studio di validazione francese dell’EPDS (Guedeney et al., 1995):
(N = 87, EPDS/Present State Examination, Wing et al., 1974)
Cut-off
cut-off 10
cut-off 11
cut-off 12
cut-off 13
Sens.
0,84
0,8
0,73
0,6
Spec.
0,78
0,92
0,95
0,98
P.P.V.
0,31
0,64
0,72
0,78
P.P.V. studi precedenti:
Murray e Caroters (1990): 0.47; Boyce e Stubbs (1993): 0.50;
VALIDITÀ DI CRITERIO:
F1 “Non Depressione”: item 3 (Colpa), 4 (Ansia), 5 (Attacchi di panico), 6 (Senso d’incapacità),
7 (Disturbi del sonno), 8 (tristezza), 9 (Crisi di pianto).
F2 “Depressione”: item 1 e 2 (Anedonia), 10 (Ideazione suicidaria).
PSE Ansia libera/EPDS F1: r = 0.669
PSE Tristezza/EPDS F2: r = 0.716
VALIDITÀ DI COSTRUTTO:
General Health Questionnaire, 28 item (Goldberg et al., 1979): r = 0,76
GHQ-28, subscala Depressione: r = 0.64
Center Epidemiological scale for Depression (Radloff, 1977): r = 0.84

17. Primo studio di validazione italiana dell’EPDS (Benvenuti et al., 1999):
(N = 191, EPDS/MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview, Lecubrier et al., 1997)
Cut-off
cut-off 9/10
cut-off 12/13
Sens.
0,83
0,55
Spec.
0,89
0,98
P.P.V.
0,61
0,91
VALIDITÀ INTERNA: α di Cronbach 0.78 (Cox, 1987: α = 0.87; Pop et al., α = 0.82)
CARATTERISTICHE DELLA SCALA
Item 1: Sono stata capace di ridere e vedere il lato buffo delle cose
Come facevo sempre
Adesso, non proprio come allora
Adesso decisamente un po’ meno del solito
Per niente
Sottolineare la risposta che si avverte la più vicina a come la donna si è sentita nell’ultima settimana
• Rispondere a tutti i dieci item
• Evitare che familiari o amici della donna siano presenti durante la compilazione
• Criteri d’esclusione: 1. Storia psichiatrica pregressa
2. Scarsa conoscenza della lingua in cui l’EPDS è tradotto
Punteggio agli item: 0-3 (in ordine di gravità).

18. LA PROCEDURA
1. Presentazione della ricerca durante i corsi di preparazione al parto
(presso il Consultorio Familiare, Asl n.3, Centro Molise), e breve colloquio
con la Psichiatra.
2. Raccolta del consenso informato scritto
3. Somministrazione (EPDS I) dell’EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION
SCALE (Cox et al., 1987) quattro settimane prima del parto (all’interno dei
corsi di preparazione al parto).
4. Inchiesta telefonica dei soggetti, invito a colloquio di sostegno per i
soggetti con EPDS I > 13
5. Consegna a mezzo posta della seconda copia dell’EPDS (EPDS II) da
compilare nella quinta settimana dopo la nascita del bambino, presso il
proprio domicilio.
6. Inchiesta telefonica dei soggetti, invito a proseguire il colloquio di
sostegno per i soggetti con EPDS II > 13

19. IL CAMPIONE
CARATTERISTICHE SOCIO-ANAGRAFICHE:
N = 49 donne incinte, partecipanti al corso di preparazione al parto presso il Consultorio Materno Infantile
per soggetti residenti nell’area urbana di Campobasso.
DISTRIBUZIONE DELL'ETA' DELLE MADRI
SOGGETTI
12
10
8
6
4
2
0
ANNI
20
24
28
32
36
40
ETA'
CITTADINANZA: 46 (93,9%) italiana, 3 (6,12%) straniera (Argentina, Brasile, Canada).
STATO CIVILE = 1 sola donna (2%) era nubile
DECESSO DEI GENITORI: 1 (2%) aveva perso la madre, 6 (12,24%) avevano perso il padre
PRESENZA DEI GENITORI DURANTE L’ADOLESCENZA: 3 (6,1%) donne non erano
cresciute con i loro genitori, 2 (4,08%) a causa del loro divorzio, 1 (2%) ha vissuto con i nonni.
FUMO PRIMA DELLA GRAVIDANZA: 8 (16,32%) donne fumavano prima della gravidanza
e tutte dichiarano d’aver smesso in seguito alla gravidanza

20. LIVELLI D'ISTRUZIONE
12,20%
Mediainferiore
Mediasuperiore
Laurea
34,70%
53,10%
LIVELLO D’ISTRUZIONE: 6 donne (12,20%) avevano conseguito la licenza di scuola media
inferiore, 26 (53,10%) il diploma di scuola media-superiore, 17 (34,70%) possedeva un diploma di
laurea (livello totale medio alto, 87,8 % diplomate o laureate).
LIVELLO PROFESSIONALE = 4 (8,2%) sono lavoratrici autonome, 21 (42,9%) dipendenti, 8 (16,3%)
salariate in maternità, 5 (10,2%) casalinghe, 11 (22,4%) alla ricerca d’occupazione, livello professionale
totale medio-alto: 67,4% occupato.
PROFESSIONE
16,3%
8,2%
Autonomo
Dipendente
42,9%
22,4%
10,2%
Alla ricerca
d'occupazione
Casalinga
Salariata in
maternità

21. Caratteristiche
ostetriche del
campione
Numero gravidanze
22,40%
Primipare
Multipare
Primiparieta’
77,60%
Anamnesi ginecologica
DIFFICOLTA' OSTETRICHE ATTUALI
4,10%
DIFFICOLTA' OSTETRICHE PREGRESSE
6,12%
95,90%
2,00%
Problemi
per la
salute del
feto
Nessun
problema
per il feto
8,20%
2,00%
Una IVG
Due IVG
81,68%
Uno Aborto
spontaneo
Due Aborti
spontanei
Nessun
problema
NUMERO DI GRAVIDANZE PRECEDENTI: 38 (77,6%) erano al primo figlio, 11 (22,4%) al secondo
NUMERO FETO: Tutte (N = 49) un unico bambino
NUMERO FIGLI: 42 (85,71%) erano senza figli, 7 (14,28%) avevano già un figlio (con range d’età 2-8
anni, per 24 (48,97%) di loro un maschio, per 25 (51,02%) una femmina).
FIGLI DECEDUTI: Nessuno
DURATA MEDIA GRAVIDANZA: 33,5 settimane (93,7% delle donne nel III trimestre)

22. I RISULTATI
MEDIA PUNTEGGI EPDS I: 7,26 (ds = 4,08), range da 0 a 18
MEDIA PUNTEGGI EPDS II: 10,55 (ds = 4,46), range da 2 a 24
Benvenuti, 1999: punteggio medio 13,6 (d.s. = 4,6); Wichberg e Hwang, 1996: 15,4 (d.s. = 2,6)
DISTRIBUZIONE PUNTEGGI CUT-OFF IN EPDS I E EPDS II:
Distribuzione dei punteggi cut-off ll'EPDS I
Cut-off ≥ 10
Frequenza Percentuale
9
18,36
Cut-off ≥ 13
4
8,16
Distribuzione dei punteggi cut-off all'EPDS II Frequenza Percentuale
Cut-off ≥ 10
10
20,4
Cut-off ≥ 13
16
32,65
DISTRIBUZIONE DEI CUT-OFF IN EPDS I
E EPDS II
20
15
PUNTEGGI 10
5
0
16
10
9
4
1
EPDS I
Cut-off 10
2
EPDS II
Cut-off 13

23. LA METODOLOGIA
PRIMA INDAGINE CORRELAZIONALE
COEFFICIENTE DI CORRELAZIONE (NON PARAMETRICO) DI SPEARMAN
tra i punteggi all’EPDS I e all’EPDS II
ρ = 0,885
CORRELAZIONE EPDS I - EPDS II
20
EPDS I
10
EPDS II
SOGGETTI
46
41
36
31
26
21
16
11
6
0
1
PUNTEGGI EPDS
30