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XI Congreso Internacional Salud y Desarrollo de Adolescentes y Jóvenes 
Lima, 16, 17 y 18 de octubre del 2014 
FICHA DE INSCRIPCION 
(llenar con letra imprenta y enviar a spaj_peru@yahoo.es) 
Apellidos:_______________________________________________________________________ 
Nombres:________________________________________________________________________ 
Institución:_______________________________________________________________________ 
Profesión:________________________________Cargo:__________________________________ 
Dirección de trabajo:______________________________________________________________ 
E- mail:____________________________________ Teléfono celular:_______________________ 
Participará en: (Por favor marcar con una “X las opciones que correspondan) 
Congreso Internacional: ( ) 
Taller: Escoger uno de los siguientes: 
1. Participación juvenil ( ) 
2. Construcción de masculinidades ( ) 
3. Orientación Integral a adolescentes ( ) 
Pagos realizados por: (Por favor marcar con una “X” las opciones que correspondan y adjuntar 
voucher correspondiente) 
-Inscripción al Congreso ( ) 
-Inscripción a taller ( ) 
Fecha: 
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