1. Diciembre 2012
Dr. Ignacio Cabrera Samith, Becado de las medicinas, Universidad de Santiago de Chile

2. • Obstrucción de la arteria pulmonar o en una de sus ramas
por un trombo
• Enfermedad común y habitualmente fatal.
• Mortalidad reducida con un diagnostico y tratamiento
oportuno.
• Presentación clínica variable y poco especifica que dificulta
el diagnóstico.

3. • Incidencia 117 por 100 mil
CIRCULATION 2006;114:28-32
• 600.000 Episodios (EE.UU)
• 100.000 a 200.000 muertes
The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism
N Engl J Med 2003;349:1247-56.

4. •85 % mueren 6 horas
•Mortalidad a 3 meses 17.5 %
•25 – 30 % casos graves
Pulmonary Embolism
THE LANCET. Vol 363. April 17, 2004
•Mortalidad Global 30 %
2-8% con tratamiento
The natural course of hemodynamically stable pulmonary
embolism: Clinical outcome and risk factors in a large
prospective cohort study.
Chest. 2007 Feb;131(2):517-23.

5. Fisiopatología – Mecanismo

6. Fisiopatología
• Estasis venoso y daño endotelial
• Estado hipercoagulable adjunto
• Trombo en región pélvica y venas profundas
• Circulación pulmonar
• Resistencia vascular aumentada
• Liberación de agentes neurohormonales
• Alteración del intercambio de oxigeno
• en el transporte de monóxido de carbono
• Hiperventilación alveolar – brococonstriccion – edema pulmonar –
hemorragia pulmonar
Pulmonary Embolism
THE LANCET. Vol 363. April 17, 2004

7. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

9. Triada de Virchow

10. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

11. Taquipnea 54%
Taquicardia 24%
Crépitos 18%
Disminución MP 17%
↑componente 15%
pulmonar 2° ruido
Distención yugular 14%
Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007
Oct;120(10):871-9.

12. Score de Wells
JAMA 2006; 295:172
• Alta:
– 7-12
• Moderada:
– 2- 6
• Baja:
– 0-1

13. Score de Geneva revisado
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
• Baja
•0-3
• Intermedia
•4-10
• Alta
•≥ 11

14. Diagnóstico
• Dímero D
• Rx Tórax
• ECG
• Gases Arteriales
• Troponinas
• Cintigrama Pulmonar
• ECO Cardiografía
• ECO Doppler Venoso de EEII
• TAC Multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC)
• TAC V/Q
• RNM

15. Diagnóstico. Gasometría/Dímero D(DD)
Gasometría arterial:
•la hipoxemia arterial y la alcalosis respiratoria son un hallazgo común en el TEP agudo. No obstante la
ausencia de hipoxemia no excluye el TEP.
Dímero D:
• se produce como consecuencia de la degradación de la fibrina.
•Tiene alta sensibilidad, pero una baja especificidad, ya que también esta aumentado en diversas situaciones
clínicas: procesos inflamatorios, infecciosos, necrosis, presencia células tumorales… por tanto el valor
predictivo positivo es bajo.
•En pacientes con probabilidad clínica alta, el dímero D negativo no excluye el TEP, por lo que no es útil
determinarlo.
•No hay evidencia favorable sobre su utilidad en pacientes hospitalizados o con comorbilidad relevante, en
quienes difícilmente el DD será negativo.
•Es muy útil su determinación en pacientes ambulatorios o en urgencias ante una probabilidad clínica baja o
intermedia de padecer esta enfermedad. Ante un DD menor 500, se puede descartar la embolia pulmonar sin
tener que realizar otros estudios.

16. Diagnóstico. BNP/Troponinas
• Ambos marcadores cardiacos, péptido natriuretico tipo B y la troponina ofrecen de
forma sensible y especifica poder identificar que pacientes con embolia pulmonar,
hemodinámicamente estables, son subsidiarios de estudio ecocardiográfico para
estudio función del ventrículo derecho.
• La elevación de las troponinas en el contexto de tromboembolia aguda, tiene una
buena correlación con la extensión de la disfunción del VD y con presencia de futuras
complicaciones intrahospitalarias.
• Los signos clásicos de disfunción ventricular derecha incluyen: ingurgitación yugular,
reflujo hepatoyugular, 2º ruido aumentado en foco pulmonar.
• El ECG puede ser normal o mostrar alteraciones como taquicardia sinusal, signos de
sobrecarga derecha, inversión onda T precordiales derechas, bloqueo transitorio
RDHH, S1Q3T3. El ECG es útil para descartar otros procesos como IAM, pericarditis.
• El ecocardio muestra evidencia indirecta de TEP en cerca del 80% de los pacientes con
TEP masivo.

17. Manifestaciones radiológicas
• La Rx. Tórax puede ser normal en el 10-15 % de los casos.
• Tiene un valor limitado para el diagnostico de TEP.
• La mayor utilidad es poder descartar otras patologías capaces de simular,
una enfermedad tromboembólica.

18. Radiología
• Tromboembolia sin infarto, se produce oligohemia
periférica (signo de Westermark), aumento de calibre de
una arteria pulmonar principal (signo de Fleishner) ,
opacidades lineales que representan atelectasias,
desplazamiento cisuras, elevación diafragma.
• Tromboembolia con infarto pulmonar, son zonas
segmentarias de consolidación asociada a pérdida de
volumen. Consolidación cuneiforme y homogénea con
base pleural (joroba o giba de Hampton). Estas lesiones
son más frecuentes en los segmentos basales.
• Derrame pleural, se observa en un 40% de los casos, la
mayoría son exudados, por aumento de permeabilidad
capilar debido a la isquemia pleural. Suelen ser derrames
pequeños o medianos y unilaterales.

19. AngioTAC TÓRAX
• TAC helicoidal es en la actualidad la prueba más importante y
que con más frecuencia se utiliza para el diagnóstico.
• Permiten una adecuada visualización de las arterias
pulmonares hasta el nivel segmentario y en ocasiones incluso
subsegmentario. También se pueden visualizan las venas de los
miembros inferiores.
• Aporta información sobre la gravedad del cuadro, permite
evaluar el tamaño del VD.
• Permite diferenciar otros procesos que podrían confundirse
con esta entidad.
• Rentabilidad de la prueba, sensibilidad 90%, especificidad 96%.
• Debe individualizarse su utilización en insuficiencia renal
(debido al contraste).

21. • El ecocardiograma puede ser útil en ptes con
compromiso hemodinámico.
• Permite descartar otros cuadros que simulan
TEP, como IAM, disección aórtica,
taponamiento pericárdico.

22. SIGNOS ECOCARDOGRÁFICOS:
• Trombos en cavidades derechas
• Hipertensión pulmonar
• Disfunción ventricular derecha dilatación del
VD e hipoquinesia, regurgitación tricuspídea,
movimiento paradojal del tabique y por
último falla del VD (signo de mal pronóstico)

23. El ecocardiograma no es sensible para diagnóstico, pero
juega un importante rol en la estratificación de riesgo
del ptes con TEP diagnosticada.
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

25. • Alta probabilidad: ≥1defecto segmentario o ≥2 defectos
subsegmentarios en la perfusión, sin defecto
correspondiente en ventilación(mismatch)
• Intermedia: no cumple criterios de alta ni de baja
probabilidad
• Baja: defectos no segmentarios, defecto de perfusión con
alteración en la ventilación, defectos pequeños.
• Normal: sin defectos en perfusión
PIOPED JAMA 1990; 263:2753-9

26. • El cintigrama V/Q raramente se lo interpreta
como normal, por lo tanto tiene escaso valor
diagnóstico.
• Si la gammagrafía de perfusión es normal,
salvo que exista una PCP alta prácticamente
excluye el Dx de TEP.

27. Agnelli G, Becattini C. N Engl J Med 2010;363:266-274

28. Clasificación TEP
• Masivo
• Sub-Masivo
• Bajo riesgo
Circulation 2011, 123:1788-1830

29. Definición TEP masivo
Acute PE with with at least 1 of the following:
1. Sustained hypotension
SBP <90 mmHg for at least 15 minutes or requiring inotropic
support, not due to a cause other than PE, such as arrhythmia,
hypovolemia, sepsis, or LV dysfunction
2. Pulselessness
3. Persistent profound bradycardia
heart rate <40 bpm with signs or symptoms of shock
Circulation 2011, 123:1788-1830

30. Definición TEP Sub-masivo
Acute PE without systemic hypotension (SBP >90 mm Hg) but with
either RV dysfunction or myocardial necrosis.
• RV dysfunction means the presence of at least 1 of the following:
– Echo: RV dilation (apical 4-chamber RV diameter divided by LV diameter >0.9), or RV systolic
dysfunction
– CT: RV dilation (4-chamber RV diameter divided by LV diameter > 0.9)
– BNP > 90 pg/mL or N-terminal pro-BNP > 500 pg/mL
– ECG changes: New complete or incomplete RBBB, anteroseptal ST elevation or depression, or
anteroseptal T-wave inversion
• Myocardial necrosis is defined as either of the following:
– Troponin I > 0.4 ng/mL, or Troponin T > 0.1 ng/mL
Circulation 2011, 123:1788-1830

31. Definición TEP bajo riesgo
• Acute PE and the absence of the clinical
markers of adverse prognosis that define
massive or submassive PE.
Circulation 2011, 123:1788-1830

32. Tratamiento
• Anticoagulación
• Filtro de vena cava
• Trombolisis
• Embolectomía

34. Probability of PE above treatment
Probability of PE above treatment
threshold
threshold
Submassive without RV
Submassive without RV Submassive with RV strain
Submassive with RV strain Systolic blood pressure
Systolic blood pressure
Strain (Low risk PE)
Strain (Low risk PE) (Abnormal echo or biomarkers)
(Abnormal echo or biomarkers) < 90 mmHg for >15 min
< 90 mmHg for >15 min
Heparin
Heparin Heparin
Heparin Heparin
Heparin
Anticoagulation
Anticoagulation Anticoagulation
Anticoagulation Anticoagulation
Anticoagulation
Assess for evidence of increased severity that
Assess for evidence of increased severity that
suggests potential for benefit of fibrinolysis
suggests potential for benefit of fibrinolysis
1. EVIDENCE OF SHOCK OR RESPIRATORY FAILURE:
1. EVIDENCE OF SHOCK OR RESPIRATORY FAILURE:
•• Any hypotension (SBP<90 mm Hg) OR
Any hypotension (SBP<90 mm Hg) OR
•• Shock index >1.0 OR
Shock index >1.0 OR
•• Respiratory distress (SaO2 <95% with Borg score >8, or
Respiratory distress (SaO2 <95% with Borg score >8, or
altered mental status, or appearance of suffering)
altered mental status, or appearance of suffering)
2. EVIDENCE OF MODERATE TO SEVERE RV STRAIN:
2. EVIDENCE OF MODERATE TO SEVERE RV STRAIN:
•• RV dysfunction (RV hypokinesis or estimated RVSP> 40
RV dysfunction (RV hypokinesis or estimated RVSP> 40
mmHg) OR
mmHg) OR
•• Clearly elevated biomarker values (e.g., troponin above
Clearly elevated biomarker values (e.g., troponin above
borderline value, BNP >100 pg/mL or pro-BNP >900
borderline value, BNP >100 pg/mL or pro-BNP >900
pg/mL)
pg/mL)
No contraindications to
No contraindications to
fibrinolysis
fibrinolysis
Alteplase 100 mg over 2 h IV
Alteplase 100 mg over 2 h IV Circulation 2011, 123:1788-1830

35. Anticoagulación
• Disminuye la mortalidad y previene el TEP
recurrente
• Eficacia depende de alcanzar los niveles
terapeuticos en las primeras 24 horas
• Riesgo de TEP recurrente 25%

36. Anticoagulación
• Enoxaparina 1 mg/Kg c/12 hrs sc
• Fondaparinux 5/7.5/10mg/dia sc
(<50/50-100/>100Kg)
• HNF bolo 80 UI/Kg o 5.000 UI ev
– Luego continuar con 18 UI/Kg/hr en BIC y ajustar
según TTPA a 1.5 – 2.5 veces valor normal
Acute Pulmonary Embolism
NEJM 363;3 july 15, 2010

37. Filtro de vena cava
• Contraindicación absoluta de anticoagulación
• TEP recurrente a pesar de la anticoagulación
• Complicacion de la anticoagulación
• Compromiso hemodinamico o severo donde un
nuevo TEP pueda ser fatal

38. Trombolisis
• Se asocia a beneficios fisiológicos a corto plazo
• Presion arteria pulmonar
• Perfusión pulmonar
• Función ventrículo derecho
• No modifica la mortalidad v/s anticoagulación.
• Indicación en TEP masivo
Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a meta-analysis
J Am Coll Cardiol 2002 Nov 6;40(9):1660-7

39. Perfil farmacológico Fibrinolíticos usados TEP
FDA Indication
Fibrinolytic Fibrinolytic Dose
for PE?
250 000-IU IV bolus followed by 100
Streptokinase Yes
000-IU/h infusion for 12–24 h
4400-IU/kg bolus, followed by 4400
Urokinase Yes
IU ． kg － 1 ． h － 1 for 12–24 h
Alteplase Yes 100-mg IV infusion over 2 h
Reteplase No Double 10-U IV bolus 30 min apart
Weight-adjusted IV bolus over 5 s
Tenecteplase No (30–50 mg with a 5-mg step every 10
kg from <60 to >90 kg)

40. Contraindicaciones Trombolisis
Absolutas
Historia de ACV hemorrágico
Neoplasia cerebral activa
< 2 m Qx cerebral o trauma
Sangrado activo o reciente (<6 m)
Relativas
Diatesis hemorragicas
Hipertensión severa sistólica (>200 mmHg o diastólica >110
mmHg)
ACV no hemorrágico en los últimos 2 meses
Qx ultimos 10 días
Trombocitopenia (<100.000)

41. Embolectomia
• Considerar en pacientes con indicación de
trombolisis, en la cual falla o existen
contraindicaciones (2C).
• Embolectomía quirúrgica o por catéter

42. William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, David
Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell, and Joel G.
Ray
Chest 2004; 126: 338S-400S.

43. Tromboprofilaxis en pacientes
médicos Recomendaciones
• Pacientes médicos agudamente enfermos que
ingresan por ICC, enf resp severa, confinados
en cama y tienen uno o mas factores de riesgo
de TEV incluyendo :CA,TEV previo, sepsis, enf
neurológica aguda, enf Inflamatoria intestinal.
• Se recomienda profilaxis con HNF o HBPM (1A).
Chest 2004:126:338-400S

44. Tromboprofilaxis en pacientes
médicos Recomendaciones
• Paciente médico con factores de riesgo para
TEV y contraindicación para profilaxis con
anticoagulante,se recomienda:Profilaxis
mecánica con Medias o IPC. (1C).
Chest 2004:126:338-400S

45. Treatment of Acute Pulmonary Embolism
Agnelli G, Becattini C. N Engl J Med 2010;363:266-274

46. Diciembre 2012
Dr. Ignacio Cabrera Samith, Becado de las medicinas, Universidad de Santiago de Chile