Appel à projets IDEM 2016 - Manifestation d'intention

1. DDDEEEVVVEEELLLOOOPPPPPPEEEMMMEEENNNTTT NNNUUUMMMEEERRRIIIQQQUUUEEE DDDUUU TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE
Fiche descriptive de projet
Manifestation d’intention IDEM
l
Raison sociale
du demandeur
Adresse du
demandeur
Intitulé du projet
Présentation du demandeur
Réception de la fiche : / /
/
Date de début de
l’opération :
. . / . . / . .
Cadre réservé
DDNT

2. AaP IDEM 2016 - Fiche projet Manifestation d'intention.doc 2/5
Présentation du demandeur
RAISON SOCIALE
Nom ou raison sociale : ................................................................................................................................................
N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/…………
Forme juridique :
q Association q EPCI q Syndicat mixte q GIP
q Collectivité territoriale q Autres (précisez) :
Adresse du demandeur :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : ...................................................................................................
ACTIVITES
N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui q non q
Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / ….
Objet social : .................................................................................................................................................................
Description de l’activité : ...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
REPRESENTANT LEGAL/PROJET
Nom, prénom : ............................................................... Qualité/fonction : ..............................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mel : ..............................................................................................................................................................................
Responsable du projet : ...............................................................................................................................................
Nom, prénom : ............................................................... Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction : ......................................................................................................................................................................
Mel : ....................................................... @.............................................. Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…]
Organisme : ..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Correspondant Nom : .................................................... Prénom : ..........................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : .............................................................................................................
Description de la mission d’assistance :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

3. AaP IDEM 2016 - Fiche projet Manifestation d'intention.doc 3/5
Présentation du projet
dans le cadre d’une manifestation d’intention
CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET
r Type 1 : Réflexion, Sensibilisation
r Type 2 : Etude – Conseil
r Type 3 : Expérimentation
r Type 4 : Déploiement
Genèse [de l’idée au projet]
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Présentation générale du projet : (description)
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.......................................................................................................................................................................................
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Intérêt du projet dans son contexte territorial
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.......................................................................................................................................................................................
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Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)
ð Pour ce projet :
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ð Extensions prévisionnelles :
.......................................................................................................................................................................................
Objectifs poursuivis
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Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet
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Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…]
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4. AaP IDEM 2016 - Fiche projet Manifestation d'intention.doc 4/5
GESTION ET PILOTAGE PREVU
Composition du Comité de pilotage
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Rôle, missions et fonctionnement
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MISE EN ŒUVRE DU PROJET
ü Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires
externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…]
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ü Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…]
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ü Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…]
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ü Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et
leurs articulations] :
Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../…..
(Dernier paiement effectif)
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5. AaP IDEM 2016 - Fiche projet Manifestation d'intention.doc 5/5
PARTENAIRES DU PROJET
Nom Adresse
Nature du
partenariat (1)
Fait l’objet d’une
convention
q
q
q
q
(1) technologique, financière, ressources humaines…
LIVRABLES DU PROJET
Intitulé et type de livrable
Mutualisable
pour les acteurs
IDEM
q
q
q
q
POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5)
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L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr
ET par voie postale à :
REGION NORMANDIE, Site de Caen
Monsieur Hervé MORIN
Président du Conseil régional
Direction du Développement Numérique du Territoire
Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde
CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1
Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09