1. PENATALAKSANAAN
CARDIOPULMONARY BYPASS
(CPB) PADA AN. D DENGAN
TETRALOGI OF FALLOT DI
RUANG BEDAH ANAK PJNHK
Perfusionist
NS. Ida Simanjuntak S.Kep
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita
Jakarta

2. CARDIOPULMONARY
BYPASS
PENGERTIAN
Cardiopulmonary Bypass adalah
prosedur pengambil alihan
fungsi jantung dan paru oleh
mesin yang sifatnya sementara

3. Tujuan Cardiopulmonary
Bypass
• Mempertahankan sirkulasi dan
respirasi yang adekuat dengan
menyalurkan darah ke suatu sirkuit
ekstracorporeal yang berfungsi
sebagai jantung dan paru
• Menciptakan lapangan operasi yang
bersih (dari darah) dan
menghentikan jantung sehingga
dokter bedah dapat melakukan
koreksi pembedahan dengan bebas

4. Komponen Mesin
Cardiopulmonary Bypass
• Pump
• Reservoar
• Oksigenator
• Heat Exchanger
• Arterial Filter
• Cannula
• Tubing

5. Prinsip Cardiopulmonary
Bypass
• Sirklulasi Normal

6. • Sirkulasi selama
Cardiopulmonary Bypass

7. Conduct of Perfusion
Conduct of perfusion
begins hours before the
start of actual CPB
procedure

8. Pre-Bypass
Begins with the posting of the
operating schedule
Perfusionist must assemble
specific information about the
scheduled procedure
Specific information about the
scheduled procedure : Surgeon,
patient’s data, diagnoses,
procedure, time of operation

9. Cont ….
2.Review of the patient’s hospital chart
Information is recorded on the perfusion
record
3.Selection of the disposable equipment and
perfusion circuit using existing protocols
4.Assembly of the cardiopulmonary bypass
circuit
5. Calculation of BSA, BV, cardiac indeks,
blood and blood flow
6. Size of cannulae
7. Drug dose and laboratories
8. Predicted hemoglobin and hematocrits

10. Cont …….
9. Setting up the HLM & oxygenator
10. Priming the oxygenator
11. Initiating CPB
12. Saffety device on
13. Siapkan es batu

11. Pre-Bypass checklist
• Patien
• Sterility
• Pump
• Electrical
• Gas supply
• Lines/pump tubing
• Cardioplegia
• Safety mechanisms
• Monitoring
• Temperature controle
• Supplies
• Anticoagulation
• Backup

12. Initiating CPB
• “Lines down”  connects between table lines &
pump lines (in a sterile manner)  Debubble
• Surgeon : “Heparin in”
• Anesthesiologist give heparin  ACT check.
• “Speed up (speedy)”  fast circulating the priming
solutions, make sure no bubble exist.
• “Stop”  debubbling stopped, venous lines
clamped. Surgeons prepare to do cannulation
• ACT > 300 sec  Pump suckers on

13. Cont …..
• Insert drugs and manitol
• Resirculated of the priming solution
• Oksigen on
• Before cannulation of the aortic cannula,
surgeon will ask the perfusionist to roll forward,
to fill in the tubing with priming solution and to
make sure no bubble exist.
• Reply : “Forward”..
• After the aortic cannula is unclamp, surgeon :
“Open to you”.
• Reply : “Open/Ok”, check the pressure
fluctuation on the pressure module of the pump.
• Inform surgeon. Feel for pulsation the arterial
line tubing
• ACT > 480 ready to on bypass

14. Cont …..
• Clamp the venous tubing by occluder
• Venous saturation monitoring on
• On bypass
• Timer on
• Increase flow by open the venous tubing
slowly until full flow
• Surgion setting the canul of cardioplegia
(antegrade - retrograde)
• Coolling
• Surgion : plegic breffing - ok stop
• Surgion : solution breffing - ok stop
• Surgion : plegic breffing - ok stop
• Surgion : solution breffing - ok stop

15. Cont ...
• Surgion : ready to cross clamp ?
• Reply : ready
• Surgion : low flow, vent high clamp on
• Plegic on/ timer plegic on, back up slowly
• Cek blood gas, elektrolit and blood sugar
after plegic pass in 5 min (temp 28-30)
• Plegic give every pass in 10/15/20 min
• Surgion : low flow, vent high clamp off
• weaning - weaning
• of bypass

16. Continous Monitoring
During CPB
• Reservoir level
• Blood flow at proper rate/flow rate
• Pressure line/arterial line pressure
• Blood pressure/patient’s arterial
pressure
• Oxigen saturation
• Temperature appropriate
• ECG
• Venous oksigen saturation 65%-
75%

17. Intermittent Monitoring
During CPB
• Urine output minimal 0,5-1
ml/kgBB/jam
• blood gas
• electrolit
• ACT > 480 sec

18. Causes of aortic cannula
high line pressure
1. Kink in arterial cannula or line
2. Cannula improperly positioned
3. Clamp too near cannula
4. Cannula to small
5. Arterial systemic blood
pressure very high
6. Aortic disection
7. Blockage in arterial filter

19. Causes of poor venous
return
1. Kink in the venous line or cannula
2. Airlock in the venous line or canunla
3. Oxygenator or venous reservoir is not positioned low enough
4. Non cardiac suction being used instead of pump suckers
5. Fluid rapidly moving to interstitial area, due to decreased
intravascular
6. Venous cannula placed too far dawn or up, and vena cava
not draining
7. Vent or cardioplegia line inadvertently open and draining
blood on field
8. Bleeding due to accidental laceration or puncture in back of
heart
9. Bleeding due to other causes such as a bleeding ulcer

20. Causes of no urine
production
1. Kinked or disconected foley
catheter or tubing
2. Catheter with tip obstructed by
gel
3. Decreased blood pressure
4. Low pump flows
5. Fluid moving to interstitial space

21. Corrective Action
1. Straighten or connect tubing
2. Push on bladder
3. Give vasopressors
4. Increase flows
5. Use mannitol or lasix

22. Temperature
Temperature Cardiac indeks FIO2 Gas/blood flow ratio
37 C 2.4 L 80 1:1
34 C 2.2 L 70 8:1
30 C 2.0 L 65 7:1
28 C 1.8 L 60 6:1
22 C 1.6 L 50 5:1

23. Weaning From CPB
• Hemodinamik dalam batas
normal
• Termperature normal
• No artimia in ECG
• Blood gas and electrolit normal
• Ventilator on

24. Initiating of bypass
1. Mean Arterial Pressure at least
90-100
2. PA 30/15 mmHg
3. CVP 5-15

25. • P n y a k it j a n t u n g y a n g d ib a w a d a r i la h ir
e
• kelainan pada struktur jantung atau fungsi
sirkulasi jantung yang dibawa dari lahir akibat
gangguan atau kegagalan perkembangan struktur
jantung pada fase awal perkembangan janin
2 KELO M P K :
O
1. Penyakit Jantung Bawaan Non Sianotik
2. Penyakit Jantung Bawaan Sianotik

33. s

52. TOF
• Tetralogy of Fallot (ToF)occurs
in 5-10% of all Congenital Heart
Disease (CHD)
• ToF occurs in 3-6 / 10,000
births, the most common cause
of cyanotic CHD.

53. Definition
· Pulmonal Stenosis
· A large VSD
· Overriding of the aorta
. RV hypertrophy

54. Clinical manifestations:
• Most patients are symptomatic
with cyanosis, clubbing,
dyspnea on exertion, squatting
or hypoxic spells.Acyanotic TOF
may be asyimptomatic.
• Systolic ejection murmur is
audible the pulmonary area.

55. Diagnostics
Chest X-ray
"Boot-shaped" heart is most common
in older infants and children
ECG
Right ventricular hypertrophy and
right axis deviation
Echocardiography
VSD and RVOTO easily visualized
Can also delineate coronary artery
anatomy, AV valve morphology, and

57. •
TINJAUAN KASUS
PENGAKAJIAN
• Identitas pasien
• Nama : An. D
• No. MR : 2008-26-36-96
• Umur : 10 bulan
• BB : 7.3 kg
• TB : 71 cm
• Alamat : Geger kalong No. 551 RT 06/03
Geger kalong Bandung
• Diagnosa : TOF, Absent Pulmonary Valve
• Prosedur : Total koreksi, Repair LPA dan
RPA dan pemasangan katup pulmonal
(contegra atau monocups)
• Surgeon : dr. Dicky Fahri SPBTKV
• Anesthesist : dr. Herdono P Sp.An
• Cardiolog : dr. Popy S Roebiono Sp.JP
• Perfusionis : Ns. Emi Sara, Ns. Dwi Sigit
Shiamtafa, Ns. M. endrawanto, Ns. Cahya
Rudiana

58. • Persiapan operasi
• Surat ijin tindakan (SIT) (+), Slip
(+), Hasil Echo (+), Hasil cath (+),
ECG (+), Foto thorak (+), Klisma
dan mandi bethadin. Persiapan
darah WB : 500 ml, PC : 250 ml,
FFP : 3, TC : 3. Vital sign 110/55
mmHf, HR 145x/mnt, RR 35x/mnt,
Suhu 364 C. Antibiotik sharox

59. Pemeriksaan penunjang
• Hasil Echo tgl 20-05-2009 :
• SS, AV-VA concordance, All PV to
LA, RV dilatasi-hipertropi, LV
dimensi-fungsi baik, VSD pm besar,
Ao Overriding 50 %, PS valvar sev
grade 57 mmHg, anulus 5 mm, Pi
mild, katup lain baik, PA dilatasi
MPA 10-11 mm, RPA=LPA=8m, arc
Ao dikiri, coartasio arc (-).

60. • .Hasil Cath tgl 18-05-2009 :
• TOF absent PV syndrome,
diameter RPA 15 mm dan LPA 18
mm.
• .Hasil Rontgen tgl 18-05-2009 :
• CTR : 60%, segmen aorta dilatasi,
segmen pulmonal cekung,
pinggang jantung (+), apex up ward
oligemi

61. • Riwayat data dasar medis :
• Pasien diketahui memiliki penyakit jantung
tidak lama setelah lahir, ketika diperiksa oleh
Sp.A pasien kemudian diperiksa kembali di RS
balik papan dan dikatakan ada kelainan
jantung. Pasien kemudian dirujuk ke PJNHK.
Terlihat biru (-), pasien sering menarik napas
panjang ketika makan, napas terengah-engah
ketika makan (-), RRTI (-), pasien baru dapat
duduk pada usia 9 bulan. Os merupakan anak
pertama (1 dari 1), usia ibu 26 tahun, ayah 28
tahun, kontrol ANC teratur dengan SpOG, ketika
hamil 7 bulan pasien dikatakan punya penyakit
tiroid, konsumsi PTV, jamu (-), persalinan
dengan SC aterm, langsung menangis, biru (-),
sesak (-), BBL 3100 gr. Riwayat alergi (-), kejang
(-), asma (-), cyanosis (-).

62. • Hasil Laboratotium tgl 31-06-
2009 :
• Hemoglobin 14,4 g/dl, Hematokrit
45, leukosit 14200 ui (duplo), gol
drh O/+, Tromosit 441, albumin 4.9,
PT 10.8, APTT 37,2

63. PERSIAPAN CARDIOPULMONARY
BYPASS
• Pengolahan data pasien
• BB : 7.3 kg
• TB : 71 cm
• BSA : 0.40
• BV : 620 ml
• Gol. Drh : O/+
• Diluen : Hb P – 9 x BV + jml donor darah = ml
Hb P 4
• 13 – 9 x 620 + 250 = 253 ml
13 4

64. • Prediksi Hb : Hb P x BV =
BV+VP
• 13 x 620 = 9.23
620+253
• Kanul :
• Aorta : 14
• Vena : 14/18
• Half size : 6.5
• Full size : 10.7
• Oxygenator : Baby Rx
• Custom pack : Neonate II
• Tubing : Arteri : ¼
− Vena : ¼
− Pump Boot : ¼

65. Cardiac indeks (CI) Flow
(L/mnt)
3 1.2
2.8 1.12
2.4 0.96
2 0.8
1.8 0.72
1.5 0.6

66. Persiapan alat non disposible
• .Mesin jantung paru
• .Mesin ACT
• .Heater cooler
• .Handle oxigenator
• .Handle arterial filter
• .Blender oksigen
• .Level detector
• .Bubble detector
• .Monitor suhu
• .Monitor saturasi vena (data master)
• .Timer
• .Tempat es
• .Tubing clamp
• .Hammer
• .Bak spuit
• .Bisturi
• .Mounting pat
• Alkohol 70%

67. Persiapan alat disposible
• .Oxigenator Baby Rx
• .Arterial filter
• .Customs Pack Neonate II
• .Data master
• .Konektor ¼ lurus
• .Kanul Aorta no 14, Kanul Vena 14 dan 18
• .Kanul Plegia antegrade
• .Set cardioplegia (Lovell Pediatrik)
• .Hemofiltrasi
• .Cairan : RL, RS
• . Darah : WB 1, FFP 2 dan TC 2
• .Heparin 25.000 iu
• .Cardioplegia Solution St Thomas
• .Medixon 125 mg 2 buah
• .Tranexid 2 buah
• .KCL 2 buah
• .Bicnat 25 meq 5 buah
• .Lasix 20 mg
• .Xylocard 100 mg
• .Cacl 1 amp
• .Cealb 20% 50 ml
• .Dextrose 5 % 150 ml
• Spuit 1 cc, 2.5 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, dan needle no 18

68. cont….
• Mensetting Mesin dan
Oxigenator
• Memflush CO2
• Menyiapan cairan dan obat-
obatan
• Priming
• Debubbling

69. (INITIATING CPB)
• “Lines down”  connects between table lines &
pump lines (in a sterile manner)  Debubble
• Surgeon : “Heparin in”
• Anesthesiologist give heparin  ACT check.
• “Speed up (speedy)”  fast circulating the priming
solutions, make sure no bubble exist.
• “Stop”  debubbling stopped, venous lines
clamped. Surgeons prepare to do cannulation
• ACT > 300 sec  Pump suckers on

70. • Insert drugs and manitol
• Resirculated of the priming solution
• Oksigen on
• Before cannulation of the aortic cannula,
surgeon will ask the perfusionist to roll
forward, to fill in the tubing with priming
solution and to make sure no bubble exist.
• Reply : “Forward”..
• After the aortic cannula is unclamp,
surgeon : “Open to you”.
• Reply : “Open/Ok”, check the pressure
fluctuation on the pressure module of the
pump.
• Inform surgeon. Feel for pulsation the
arterial line tubing
• ACT > 480 ready to on bypass

71. Pre CPB Jam 09.33
Tubing aorta dari mesin sudah terhubung dengan
kanul aorta pada pasien. Ketika Nilai ACT 300
detik, suction biru dijalankan dengan kecepatan
45 RPM, obat-obatan dimasukan di port obat
yaitu bicnat 20 meq, medixon 250 mg, tranexid 1
gr, Cacl 2.5 ml. Reservoar mulai terisi darah dari
suction kemudian dilanjutkan dengan mengklam
aorta dan memutar main pump secara perlahan-
lahan untuk meresirkulasi obat-obatan sambil
menunggu dr bedah memasang kanul
cardioplegia, setelah obat-obatan tercampur
dengan daraah kemudian resirkulasi dihentikan
dengan cara menghentikan main pump dan
mengklem resirkulasi post arterial filter. Ready
To On CPB.

72. Cont ...
• MAP : 106/51 (71), suhu : 36.5
• Hasil lab : PH : 7.43, PCO2 :
24.7, PO2 : 74, HCO3 : 16.4,
Sat : 96%, BE : -6, Hb : 12.9, Ht :
38, Na : 137, K+ : 3.9, Ca : 1..35,
Gds : 75, ACT pre heparin : 118,
ACT post heparin : 510

73. On CPB Jam 10.19
Nyalakan timer, nyalakan monitor saturasi vena
dan kemudian dipasang pada data master,
oksigen dijalankan dengan flow 0.7 dengan
saturasi 75%, main pump dijalankan dan
occluder vena dibuka pelan-pelan, flow dinaikan
pelan-pelan sambing melihat cairan pada
reservoar sampai full flow dengan membuka
occluder sampai setengah, kemudian
diberitahukan kepada dr anesthesi bahwa sudah
full flow agar ventilator dimatikan, kemudian
dilanjutkan dua kanul sampai total bypass.
Setelah total bypass occluder dibuka dengan
full. Start level 60 ml, pre cuf 400 ml dan urine
pre in line.

74. Cont ...
• Flow : 1.02, O2 : 0.7, : FiO2 : 75,
MAP : 57, ALP : 130, Naso : 36.1,
Art : 34, Vena : 33, SVO2 : 69%

75. Cooling dan Aox On jam
10.36
• Nyalakan timer, menurunkan flow
setengah dari optimum flow. AOX
CLAM ON plegic jalan dengan flow
0.07 (sebelumnya resirkulasi plegic
di klem) diberikan selama 2 menit,
dilanjutkan dengan back up slowly
sampai normal flow. Nyalakan heater
cooler sampai suhu 28 C.
• ECG : Asystole
• Flow: 0.92, O2 : 0.7, FiO2 : 75, MAP :
47, ALP : 125, Naso : 35.2, Art : 28.4,
Vena : 32.6, SVO2 : 65.6%

76. Agd/Elkt/Act Jam 10.45
• Mengambil sampel darah dalam spuit 2.5 cc
sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam
tabung ACT + 0.5 cc dan sisanya dimasukan
kedalam I-Stat dan memberikan lasix 3.5 mg
karena urine tidak keluar
• ECG : Asystole
• Flow: 0.97, O2 : 0.63, FiO2 : 50, MAP : 51, ALP :
141, Naso : 31.2, Art : 29.1, Vena : 29.6, SVO2 :
68.7%.
• Hasil lab : PH : 7.35, PCO2 : 36.6, PO2 : 252,
HCO3 : 20.3, Sat : 100%, BE : -5, Hb : 9.2, Ht :
27, Na : 138, K+ : 4.2, Ca : 1.59, Gds : 256, ACT :
498 detik ditambahkan heparin 1500 iu

77. CPS 2 Jam 11.15
• Pada iskemik time 36 CPS II diberikan
(sebelumnya pada meit ke 20 sudah
diberitahuan namun karena belum
selesai maka diteruskan sampai menit
ke 36) dengan flow 0.007 selama 1
menit ketika dr bedah selesai
• ECG : Asystole
• Flow: 1.01, O2 : 0.5, FiO2 : 40, MAP :
44, ALP : 133, Naso : 30.4, Art : 29.7,
Vena : 30.1, SVO2 : 64.3%. Iskemik
time : 36 menit

78. Rewarm Jam 11.31
• Menaikan suhu pada heater cooler
pada suhu 34 C secara perlahan-lahan
sampai suhu nasal 32 C, kemudian
mulai menaikan flow rate dan flow
meter serta FiO2 secara perlahan-
lahan. Cealb diberikan sebanyak 50 ml
selama rewarm sampai dengan Aox Off
• ECG : Asystole
• Flow: 1.08, O2 : 0.5, FiO2 : 40, MAP :
46, ALP : 129, Naso : 30.4, Art : 31.2,
Vena : 30.3, SVO2 : 57.3%.

79. Aox Off Jam 11.35
• Matikan timer, menurunkan flow
setengah dari optimum flow. AOX
CLAMP OFF, dilanjutkan dengan
back up slowly sampai optimum
flow. Kemudian flow oksigen dan
suhu dinaikan secara bertahap
• ECG : SR
• Flow: 1.26, O2 : 0.68, FiO2 : 60, MAP
: 36, ALP : 134, Naso : 32.0, Art :
36.5, Vena : 33.4, SVO2 : 54.3%.

80. Agd/Elkt/Act jam 11.40
• Mengambil sampel darah dalam spuit
2.5 cc sebanyak 1 cc dan
memasukannya kedalam tabung ACT +
0.5 cc dan sisanya dimasukan
kedalam I-Stat
• ECG : SR
• Flow: 1.28, O2 : 0.82, FiO2 : 70, MAP :
46, ALP : 144, Naso : 35.1, Art : 36.0,
Vena : 35.5, SVO2 : 52.7.7%.
• Hasil lab : PH : 7.37, PCO2 : 31.1, PO2 :
226, HCO3 : 18.1, Sat : 100%, BE : -6,
Hb : 8.5, Ht : 25, Na : 138, K+ : 4.3, Ca :
1.44, Gds : 254, ACT : 496 detik
ditambahkan heparin 1500 iu

81. Agd/Elkt/Act Jam 12.17
• Mengambil sampel darah dalam spuit 2.5 cc
sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam tabung
ACT + 0.5 cc dan sisanya dimasukan kedalam I-
Stat ketika dr bedah melakukan pemasangan
contegra. Pada pukul 11.50 WB dibeikan sebanyak
100 ml untuk koreksi Hb 8,5. Pada pukul 11.53
bicnat diberikan 7 meq untuk koreksi
• ECG : SR
• Flow: 1.15, O2 : 0.5, FiO2 : 70, MAP : 56, ALP : 155,
Naso : 36.2, Art : 35.4, Vena : 36.6, SVO2 : 70%.
• Hasil lab : PH : 7.30, PCO2 : 44.4, PO2 : 217, HCO3 :
22.2, Sat : 100%, BE : -4, Hb : 11.6, Ht : 34, Na :
140, K+ : 4.2, Ca : 1.38, Gds : 256, ACT : 524 detik

82. Agd/Elkt/Act Jam 13.00
• Mengambil sampel darah dalam spuit 2.5
cc sebanyak 1 cc dan memasukannya
kedalam tabung ACT + 0.5 cc dan
sisanya dimasukan kedalam I-Stat
• ECG : SR
• Flow: 1.21, O2 : 0.6, FiO2 : 75, MAP : 48,
ALP : 157, Naso : 36.2, Art : 35.6, Vena :
35.5, SVO2 : 67.%.
• Hasil lab : PH : 7.30, PCO2 : 40.4, PO2 :
265, HCO3 : 20.0, Sat : 100%, BE : -6,
Hb : 9.5, Ht : 28, Na : 140, K+ : 4.4, Ca :
1.41, Gds : 206

83. Weaning CPB Jam 13.10
• Mengencangkan occluder secara
perlahan dengan menurunkan flow
secara perlahan sampai cardiac
indeks 1.5 kemudian
memberitahukan kepada sugion,
surgion menjawab klem inferior.
Kemudian beberapa menit kemudian
surgion mengatakan weaning
dilanjutkan secara perlahan sambil
memperhatikan cairan di reservoar,
MAP, CVP, PAP dalam batas normal
sampai CPB OFF

84. CPB Off Muf On Jam 13.14
• Mengencangkan occluder dan
menurunkan flow secara perlahan
sampai CPB OFF. Beritahukan kepada dr
Dicky dan dr Didon bahwa akan OFF
BYPASS. Klem vena, CPB timer
dimatikan, flow darah dimatikan, flow
oksigen diturunkan, MUF ON serta
timernya dijalankan. Kemudian
memperhatikan hemodinamik pasien
sambil mengisi sedikit-sedikit sampai
CVP adekuat serta sampai akhirnya MUF
OFF dan dekanulasi aorta.
• MAP : 88/58 (72), CVP : 13, Naso : 36.4

85. Muf Off Jam 13.24
• Mematikan flow MUF serta mengukur
berapa ml cairan yang didapat. Kemudian
dilanjutkan dengan dr Dicky
memerintahkan pemberian protamin.
Ketika pemberian protamin setengah
dilanjutkan dengan melakukan last
suction kemudian sucker biru dan kuning
dimatikan sampai kemudian protamin
selesai dan dilanjutkan dengan
mematikan main pump. Kemudian
melakukan penghitungan intake dan
output dan balance cairan selama ON CPB
• MAP : 98/72 (84), CVP : 9, Naso : 35.5

86. Balance
• Pre CUF : 400 ml
• Start level : 60 ml
• Drugs :
• .Lasix : 3.5 mg
• .Hep : 1500 iu
• .Hep : 1500 iu
• Intake :
• .RL : 1650 ml
• .WB : 100 ml
• .Cealb : 50 ml
• .CPS : 100 ml
• .VR : 60 ml
• .Bicnat : 7 meq
• Output :
• .Urine : 205 ml
• .CUF : 1900 ml
• .MUF : 330 ml
• Balance : - 78 ml

87. Catatan
• Urine sempat tidak keluar mulai
dari on CPB sampai dengan
pemberian CPS II (10.19 s/d
11.15) kemudian ditelusuri
selang kateternya, ternyata
tergencet oleh residen bedah