Podem definir els pacients crònics complexos (PCC) com pacients amb una ó múltiples condicions cròniques i amb altes necessitats d’atenció que generen dificultats en la presa de decisions. Es caracteritzen també per la presència concomitant d’una sèrie de circumstàncies com multimorbiditat, malaltia crònica avançada, poli-farmàcia, limitacions en AVD, hospitalitzacions no programades, visites a urgències no planificades i múltiples proveïdors implicats en l’atenció d'aquests pacients. Això implica revaloracions contínues que obliguen a canviar el pla de cures i fan necessària la col·laboració ordenada de diversos nivells assistencials i, sovint , de coordinació de serveis sanitaris i socials.

1. Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu
30 de novembre – 1 de desembre 2012
Model territorial d’atenció integrada a pacients crònics complexos
(PCC), i amb malaltia avançada i necessitats
d’atenció pal·liativa (MACA)
Autors: Silvia Narejos1 , Joan Espaulella 2, Marta Serrarols3, Isabel Ramon4, Xavier Costa5, Nuria Culí5
1 EBA Centelles . 2 H. Sta Creu de Vic. 3 EBA Vic Sud. 4 Consorci Hospitalari de Vic. 5 SAP Osona.GTCC. ICS
Email: snarejos@ebacentelles.cat, jespaulella@hsc.chv.cat
Introducció
Podem definir els pacients crònics complexos (PCC) com pacients amb una ó múltiples condicions cròniques i amb altes necessitats d’atenció que
generen dificultats en la presa de decisions. Es caracteritzen també per la presència concomitant d’una sèrie de circumstàncies com multi-
morbiditat, malaltia crònica avançada, poli-farmàcia, limitacions en AVD, hospitalitzacions no programades, visites a urgències no planificades i
múltiples proveïdors implicats en l’atenció d'aquests pacients. Això implica revaloracions contínues que obliguen a canviar el pla de cures i fan
necessària la col·laboració ordenada de diversos nivells assistencials i, sovint , de coordinació de serveis sanitaris i socials. L’atenció d’aquests
pacients, requereix una provisió de serveis adaptada a les seves necessitats fent èmfasi en els recursos domiciliaris i ambulatoris (comunitaris).
En els cas dels pacients amb malaltia crònica avançada (MACA), amb pronòstic de vida limitat necessitaran una visió més integral (especialment
en les dimensions emocional, social i espiritual), cures majoritàriament pal·liatives, planificació de decisions anticipades per gestionar
apropiadament les crisis i un major suport i atenció a l’estructura cuidadora.
Objectius
Objectiu general:
general:
 Assegurar una atenció integrada, efectiva, eficient i satisfactòria al col·lectiu de pacients crònics complexos i amb malaltia avançada.
Objectius específics:
especí fics:
 Mantenir en el possible el nivell salut d’aquest grup de pacients pel que fa referència a la seva situació funcional, aconseguir un bon control de
símptomes i promoure els aspectes de seguretat reduint els esdeveniments adversos.
 Controlar les possible crisis i descompensacions dels pacients de forma precoç amb una actuació pro-activa i coordinada ajustant les anades a
urgències, els ingressos hospitalaris i assegurant unes estades adequades.
 Donar suport a les possibles mancances socials dels pacients i els seus cuidadors gestionant i optimitzant els recursos necessaris
conjuntament amb serveis socials, realitzant si cal una institucionalització en el moment més adequat.
Oferir atenció multidisciplinari si les necessitats del pacient ho requereixen, adaptant el model d’atenció segons la complexitat del cas.
 Establir un sistema d’informació compartida entre els diferents proveïdors que participen en l’atenció per assegurar el compliment del pla
d’intervenció definit per a cada pacient i la comunicació entre els professionals.
Material i mètodes
 Entitats participants: Sistema Integral de Salut d’Osona (SISO): Consorci Hospitalari de Vic (CHV), Hospital de la Sta Creu de Vic (HSC),
participants:
Institut Català de la Salut (ICS), EBA Centelles, EBA Vic Sud.
 Població Diana: Pacients crònics complexos (PCC) i/o amb malaltia crònica avançada i necessitats pal·liatives (MACA) d’Osona.
Població Diana
 Activitats:
 Identificació i registre dels pacients (PCC i MACA): Els pacients podran identificar-se a qualsevol dispositiu (A. Primària o A. Hospitalària
especialitzada) però es registraran i codificaran a l’Atenció Primària amb un diagnòstic o “marca” específica a cada un dels sistemes
d’informació de cada entitat a la plataforma d’informació compartida SISISO i a la HC3 .
 Elaboració d’un Pla d’intervenció individualitzat per a cada pacient (PII) amb les dades d’identificació del pacient i entorn cuidador,
problemes de salut, tractaments farmacològics , preferències del pacient i PDA i actuacions a realitzar en situacions de crisis i
descompensacions. Estarà disponible en els sistemes d’informació territorials (e-CAP, OMI-web i SI-SISO), i exportable a HC3, per ser
compartit pels diferents proveïdors.
 Canvis organitzatius a l’Atenció hospitalària (CHV-HSC) creació d’un equip especialitzat d’atenció domiciliària amb diferents funcions:
interconsulta , atenció en les crisis, coordinador dels recursos hospitalaris i referent especialitzat pel pacient.
 Canvis organitzatius a l’A. Primària. Cada EAP disposarà d’un referent per aquests pacients (infermera) amb diferents funcions: gestió de
casos i referent de proximitat del pacient i de l’atenció especialitzada, suport en la identificació dels pacients i elaboració dels PII,
comunicació amb l’equip especialitzat en cas de crisis i gestió de les transicions.
 Definir la ruta assistencial dels PCC i MACA de forma integrada. En les fases d’estabilitat, la responsabilitat recau en l’equip de primària
que podrà demanar suport en la presa de decisions a l’equip domiciliari especialitzat o a altres especialistes (interconsulta ràpida, valoració
a Hospital de dia, etc). En fase de crisis, seran ateses primer per l’equip d’atenció primària i en cas de complexitat o gravetat actuarà
l’equip especialitzat d’Atenció domiciliària per atendre la crisi si es possible en el domicili (H. Domiciliària) o be coordinarà els recursos
disponibles (atenció a urgències, hospitalització convencional amb estades adequades, etc. )
Conclusions impacte en els objectius del Pla de salut
Projecte d'abast territorial a la comarca d’Osona actualment en fase de disseny amb implicació de totes les entitats proveïdores de serveis socio-
sanitaris, per donar una atenció de qualitat , equitativa i justa als pacients amb necessitats complexes i pal·liatives.
Organitza: