Pacient amb patologia crònica complexa: Pocs pacients que consumeixen molts recursos en nivells assistencials no adients Pla de Salut demana iniciatives per respondre a les necessitats de pacients i cuidadors Un punt és garantir la continuïtat assistencial 24 hores al dia (7/24)

1. Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu
30 de novembre – 1 de desembre 2012
ABORDATGE I SEGUIMENT DEL PACIENT CRÒNIC COMPLEX
A L’ATENCIÓ CONTINUADA
Autors: Torres Rusiñol, M.; Pons Porta, J.; Monedero Boado, J.; Tuset Mateu, N.
Email: mtorres@ambitcp.catsalut.net; jponsp@ambitcp.catsalut.net
Introducció:
Pacient amb patologia crònica complexa:
Pocs pacients que consumeixen molts recursos en
nivells assistencials no adients
Pla de Salut demana iniciatives per respondre a les
necessitats de pacients i cuidadors
Un punt és garantir la continuïtat assistencial 24
hores al dia (7/24)
Objectius
Garantir un model de continuïtat assistencial adequat a la seva patologia
Especialment de 8 h a 20 h en laborables i 24 h els diumenges, dissabtes i festius
Millorar l’assistència en el seu domicili
Fer seguiment proactiu i resoldre situacions assistencials o consultes de
cuidadors i/o pacients
Actuació pro – activa  “Estabilitat clínica”
Material i mètodes GESTORA ALTES HOSPITAL ALTRES
PADES EAP
Identificació dels pacients p AP
p per DEL CAS (SUH; HOSPITALITZACIÓ; UCE DISPOSITIUS
Facilitar targeta identificativa on consten Seguiment i valoració per
contactes en cas de necessitat DUI (ACUT)
Actuació activa  Situació de agudització Actuació pròpia infermera MF ACUT- casos
concrets
ALTRES
PADES EAP Pacient Pacient i/o família
DISPOSITIUS Centre
 Reforç educatiu
Seguiment terapèutic
Seguiment
Domicili  Dubtes terapèutics de pacients i/o familiars
 Seguiment en situacions de pre-crítica
Seguiment i valoració per  .......
Seguiment
DUI (ACUT) telefònic
Actuació pròpia Resultats
infermera MF ACUT
Creació del protocol i circuit d’actuació.
Centre Centre
Reestructurar el dispositiu d’atenció
Seguiment telefònic Domicili d’alta
intensitat
domiciliària
d i ilià i per cobrir aquestes necessitats
bi i
Domicili d’alta
intensitat Derivació a altres
Elaborar protocols de coordinació entre
nivells assistencials
dispositius
Impacte en els objectius del Pla de Salut
Donar una assistència més eficaç i eficient amb una reducció d'ingressos a SUH
Organitza: