1. BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masa Nifas adalah masa yang dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6
minggu
Asuhan masa nifas diperluan dalam periode ini, karena merupakan masa kritis, baik pada
ibu maupun pada bayinya, diperkirakan bahwa 60% diakibatkan kehamilan setelah persalinan
dan setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama
(Prawirohardjo, 2007 : 122).
Pada saat ini angka kematian ibu di Indonesia masih sangat tinggi. Menurut survey
demografi dan Kesehatan Indonesia (1994) angka kematian ibu dan angka kematian bayi di
Indonesia adalah 390 per 100.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab dari kematian ibu
tersebut adalah komplikasi pada masa nifas dan faktor-faktor pelayanan kesehatan yang masih
rendah.
Pada masa nifas sering ditemukan komplikasi berupa infeksi yang dialami oleh ibu
seperti endometritis, peritonitis, luka perineum, mastitis, bendungan ASI, kelainan pada puting
susu, thromboflebitis yang sering disebabkan oleh Perdarahan, trauma persalinan, partus lama,
retensio plasenta, Keadaan Umum ibu (anemia dan malnutrition).
Dengan meningkakan kualitas pelayanan maternitas diharapkan para petugas kesehatan
dapat mengurangi tingkat infeksi pada masa nifas, karena infeksi yang terjadi pada masa nifas
menjadi salah satu penyumbang terbesar dalam meningkatnya AKI (Angka Kematian Ibu) di
Indonesia pada umumnya
Alasan kami mengambil kasus ini karena ingin menambah pengetahuan dan keterampilan
mengenai asuhan kebidanan pada ibu masa nifas (post partum normal)

2. B. Tujuan
1. Tujuan umum
Agar mahasiswa mampu melakukan asuhan kebidanan pada pasien post partum normal hari
kedua dengan menggunakan manajemen kebidanan varney dan soap.
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengumpulan data dasar pada NY “H” dengan data varney dan
NY. T pada data soap dengan post partum normal.
b. Mahasiswa mampu menginterpretasikan data dasar yang sudah dikaji pada NY “H dan NY T”
dengan post partum normal.
c. Mahasiswa mampu mengidentifikasikan diagnosa dan masalah potensial pada NY “H dan
NY.T” dengan post partum normal.
d. Mahasiswa mampu menentukan kebutuhan akan tindakan segera pada NY “H dan NY.T”
dengan post partum normal.
e. Mahasiswa mampu membuat rencana asuhan menyeluruh pada NY “H dan NY.T” dengan
post partum normal .
f. Mahasiswa mampu melaksanakan rencana asuhan yang telah dibuat pada NY “H dan NY.T”
dengan post partum normal.
g. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pada NY “H DAN
NY.T” dengan post partum normal
C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
Dapat menambah pengetahuan dan keterampilan mahasiswa dalam melaksanakan tindakan
asuhan kebidanan
2. Bagi Pendidikan
Dapat mengetahui kemampuan mahasiswa dalam melakukan proses pendokumentasian asuhan
kebidananpada pasien post partum.

3. BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. MASA NIFAS
1. Pengertian
Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira
6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan
dalam waktu 3 bulan . (Wiknjosastro, 2007).
Masa nifas didefinisikan sebagai periode selama dan setelah kelahiran. Namun secara
popular, diketahui istilah tersebut mencakup 6 minggu berikutnya saat terjadi involusi kehamilan
normal. (Cunningham, 2006).
Istilah puerperium (berasal dari kata puer artinya anak, parele artinya melahirkan)
menunjukkan periode 6 minggu yang berlangsung antara berakhirnya periode persalinan dan
kembalinya organ-organ reproduksi wanita ke kondisi normal seperti sebelum hamil. (
Maryunani, 2009 )
2. Etiologi
Lahirnya hasil konsepsi.
3. Fisiologi
Setelah plasenta dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat, segera setelah 1-2 hari
plasenta lahir, tinggi fundus uteri kira-kira ± 3 jari di bawah pusat,3-5 hari 1 jari di atas sympisis,
6-10 hari uterus sudah tidak teraba lagi. Uterus menyerupai suatu buah advokat gepeng
berukuran panjang ± 15 cm, lebar ± 12 cm, dan tebal ± 10 cm. Sedangkan pada bekas implantasi
plasenta lebih tipis dari bagian lain. Korpus uteri sekarang sebagian besar merupakan
miometrium yang dibungkus serosa dan dilapisi desidua. Dinding anterior dan posterior
menempel dengan tebal masing-masing 4-5 cm.. Selama 2 hari berikut uterus tetap dalam ukuran
yang sama baru 2 minggu kemudian turun ke rongga panggul dan tidak dapat diraba lagi diatas
symfisis dan mencapai ukuran normal dalam waktu 4 minggu.
Setelah persalinan uterus seberat ± 1 kg, karena involusio 1 minggu kemudian beratnya
sekitar 500 gram, dan pada akhir minggu kedua menjadi 300 gram dan segera sesudah minggu
kedua menjadi 100 gram. Jumlah sel-sel otot tidak berkurang banyak hanya saja ukuran selnya
yang berubah.

4. Setelah 2 hari persalinan desidua yang tertinggal dalam uterus berdeferensiasi menjadi 2
lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik terkelupas keluar bersama lochea sementara lapisan
basalis tetap utuh menjadi sumber pembentukan endometrium baru. Proses regenerasi
endometrium berlangsung cepat kecuali tempat plasenta. Seluruh endometrium pulih kembali
dalam minggu ketiga.
Segera setelah persalinan tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan.
Pada akhir minggu kedua ukuran diameternya 2-4 cm.
Setelah persalinan tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami
trombus. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra uteri mengecil menjadi sama atau
sekurang-kurangnya mendekati ukuran sebelum hamil.
Serviks dan segmen bawah uterus menjadi struktur yang tipis, kolaps dan kendur setelah
kala II persalinan. Mulut serviks mengecil perlahan-lahan. Selama beberapa hari setelah
persalinan, porsio masih dapat dimasuki 2 jari, sewaktu mulut serviks sempit, serviks kembali
menebal dan salurannya akan terbentuk kembali.
Miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi tetapi tidak sekuat
korpus uteri. Beberapa minggu kemudian segmen bawah menjadi isthmus uteri yang hampir
tidak dapat dilihat.
Vagina dan pintu keluar vagina akan membentuk lorong yang berdinding lunak yang
ukurannya secara perlahan-lahan mengecil. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga, hymen
muncul kembali sebagai potongan jaringan yang disebut sebagai carunculae mirtiformis.
Pada dinding kandung kencing terjadi edema dan hyperemia, disamping itu kapasitasnya
bertambah besar dan relatif tidak sensitif terhadap tekanan cairan intravesika ( Maryunani, 2009 )
4. Tanda dan Gejala
Nifas ditandai dengan :
a. Adanya perubahan fisik
1) Uterus (Rahim)
Setelah persalinan uterus seberat ± 1 kg, karena involusio 1 minggu kemudian beratnya
sekitar 500 gram, dan pada akhir minggu kedua menjadi 300 gram dan segera sesudah minggu
kedua menjadi 100 gram. Jumlah sel-sel otot tidak berkurang banyak hanya saja ukuran selnya
yang berubah.

5. Setelah persalinan tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami
trombus. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra uteri mengecil menjadi sama atau
sekurang-kurangnya mendekati ukuran sebelum hamil (Saifuddin, 2006).
Proses involusi uterus disertai dengan penurunan tinggi fundus uteri (TFU). Pada hari
pertama, TFU di atas simfisis pubis atau sekitar 12 cm. proses ini terus berlangsung dengan
penurunan TFU 1 cm setiap harinya, sehingga pada hari ke-7 TFU berkisar 5 cm dan pada hari
ke-10 TFU tidak teraba di simfisis pubis ( Suherni, 2009).
2) Serviks (Leher rahim)
Serviks menjadi tebal, kaku dan masih terbuka selama 3 hari. Namun ada juga yang
berpendapat sampai 1 minggu. Bentuk mulut serviks yang bulat menjadi agak memanjang dan
akan kembali normal dalam 3-4 bulan (Saifuddin, 2006).
3) Vagina
Vagina yang bengkak serta lipatan (rugae) yang hilang akan kembali seperti semula setelah
3-4 minggu (Saifuddin, 2006).
4) Abdomen
Perut akan menjadi lembek dan kendor. Proses involusio pada perut sebaiknya diikuti
olahraga atau senam penguatan otot-otot perut. Jika ada garis-garis biru (striae) tidak akan
hilang, kemudian perlahan-lahan akan berubah warna menjadi keputihan (Saifuddin, 2006)
5) Payudara
Payudara menjadi besar, keras dan menghitam di sekitar putting susu, ini menandakan
dimulainya proses menyusui. Pada hari ke-2 hingga ke-3 akan diproduksi kolostrum atau susu
jolong yaitu ASI berwarna kuning keruh yang kaya akan antibody dan protein yang sangat bagus
untuk bayi ( Suherni , 2009).
6) Kulit
Setelah melahirkan, pigmentasi akan berkurang, sehingga hiperpigmentasi pada muka, leher,
payudara dan lainnya akan menghilang secara perlahan-lahan (Saifuddin, 2006).

6. b. Pengeluaran lochea
Cairan atau secret yang keluar pada masa nifas disebut dengan lochea. Macam-macam lochea
antara lain:
1) Lochea Rubra
(a) Muncul pada hari pertama sampai hari ketiga
(b) Warna merah
(c) Berasal dari robekan/ luka pada plasenta, liquor amni, mekonium, dan darah
2) Lochea Sanguiocenta
(a) Pada hari ketiga sampai hari ketujuh
(b) Warna coklat
(c) Terdiri dari sedikit darah, banyak serum, selaput lender, dan kuman penyakit yang telah mati.
3) Lochea Serosa
(a) Pada hari ketujuh sampai hari kesepuluh
(b) Warna agak kuning cair dan tidak berdarah lagi
4) Lochea Alba
(a) Setelah 2 minggu ( 10 sampai 15 hari)
(b) Berwarna kekuningan
(c) Berisi selaput lendir, leucasisten, dan kuman penyakit yang telah mati
5) Lochea Perusenta
Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk
6) Locheastatis
Lochea tidak lancar keluar
c. Laktasi atau pengeluaran ASI
Pelepasan ASI berada dibawah kendali neuro-endokrin, rangsangan sentuhan payudara
(bayi mengisap) akan merangsang produksi oksitosin yang menyebabkan kontraksi sel mioepitel
Hisapan bayi memicu pelepasan ASI dari alveolus mammae melalui duktus ke sinus
lactiverus.
Cairan pertama yang diperoleh bayi sesudah ibunya melahirkan adalah kolostrum, yang
mengandung campuran yang lebih kaya akan protein, mineral, dan antibody daripada ASI yang

7. telah mature. ASI yang mature muncul kira-kira pada hari ketiga atau keempat setelah kelahiran
( Prawirohardjo, 2009 )
d. Perubahan sistem tubuh lain
1) Endokrin
Endokrin diproduksi oleh kelenjar hypofise anterior, meningkat dan menekan produksi FSH
(Folicle Stimulating Hormon) sehingga fungsi ovarium tertunda. Dengan menurunnya hormon
estrogen dan progesteron, kondisi ini akan mengembalikan fungsi ovarium kepada keadaan
semula. ( widyasih, 2009 ).
2) Hemokonsentrasi
Volume darah yang meningkat saat hamil akan kembali normal dengan adanya
mekanisme kompensasi yang menimbulkan hemokonsentrasi, umumnya terjadi pada hari ke tiga
dan ke lima. ( widyasih, 2009 ).
3) Diastasis rekti abdominalis
Yaitu pemisahan otot rektus abdominis lebih dari 2,5 cm pada tepat setinggi umbilikus
sebagai akibat pengaruh hormon terhadap linea alba serta akibat perenggangan mekanis dinding
abdomen. Kasus ini sering terjadi pada multi paritas, bayi besar, poli hidramnion, kelemahan otot
abdomen dan postur yang salah. Selain itu, juga disebabkan gangguan kolagen yang lebih ke
arah keturunan, sehingga ibu dan anak mengalami diastasis.
Penanganan: melakukan pemeriksaan rektus untuk mengkaji lebar celah antara otot
rektus; memasang penyangga tubigrip (berlapis dua jika perlu), dari area xifoid sternum sampai
di bawah panggul; latihan transversus dan pelvis dasar sesering mungkin, pada semua posisi,
kecuali posisi telungkup-lutut; memastikan tidak melakukan latihan sit-up atau curl-up; mengatur
ulang kegiatan sehari–hari, menindaklanjuti pengkajian oleh ahli fisioterapi selama diperlukan (
widyasih, 2009 ).
4) Tanda Hofman
Sakit di betis dan area popliteal pada dorsofleksi pasif kaki, menunjukkan trombosis
vena dalam dari betis. Juga dikenal sebagai tanda dorsofleksi. Faktor Pembekuan biasanya
meningkat selama kehamilan. Dalam hal ini, penurunan aktivitas setelah melahirkan sekunder
untuk anestesi atau trauma atau pengiriman operasi dapat meningkatkan risiko pengembangan

8. bekuan darah atau trombus. Penilaian tanda Hofman menyediakan informasi tentang
perkembangan trombi dan harus dievaluasi secara berkesinambungan.
Untuk melakukan tanda Hofman, pasien harus di tempat tidur dengan kaki santai dan
diperpanjang. Refleks dorsal kaki kuat (satu per satu) dan mengevaluasi rasa sakit pada otot
betis. Hasil positif adanya tanda Hofman yaitu adanya rasa sakit yang tidak normal dan harus
dilaporkan kepada penyedia perawatan kesehatan segera. Indikator lain dari trombi mungkin
meliputi kehangatan, kemerahan atau nyeri di kaki dicurigai. Sedangkan hasil negatif adanya
tanda Hofman yaitu tidak adanya rasa sakit bilateral adalah respon yang diinginkan ( widyasih,
2009 ).
5. Aspek Psikologis Post Partum
Dibagi dalam beberapa fase yaitu :
a. Fase “Taking In”
1) Perhatian ibu terhadap kebutuhan dirinya, fase ini berlangsung selama 1-2 hari.
2) Ibu memperhatikan bayinya tetapi tidak menginginkan kontak dengan bayinya. Ibu hanya
memerlukan informasi tentang bayinya.
3) Ibu memerlukan makanan yang adekuat serta istirahat/tidur.
b. Fase “Taking Hold”
1) Fase mencari pegangan, berlangsung ±10 hari.
2) Ibu berusaha mandiri dan berinisistif.
3) Perhatian terhadap kemampuan diri untuk mengatasi fungsi tubuhnya seperti kelancaran bab,
bak, duduk, jalan dan lain sebagainya.
4) Ibu ingin belajar tentang perawatan diri dan bayinya.
5) Timbul rasa kurang percaya diri.
c. Fase “Letting Go”
1) Ibu merasakan bahwa bayinya terpisah dari dirinya.
2) Ibu mandapatkan peran dan tanggung jawab baru
3) Terjadi peningkatan kemandirian diri dalam merawat diri dan bayinya.
4) Terjadi penyesuaian dalam hubungan keluarga dan bayinya.
Ada yang membagi aspek psikologis masa nifas adalah sbb :
a. Fase Honeymoon

9. Yaitu fase setelah anak lahir dimana terjadi kontak yang lama antara ibu, ayah dan anak
pada fase ini.
1) Tidak memerlukan hal-hal yang romantis
2) Saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hubungan yang baru.
b. Bonding and Attachment
Menurut Nelson 2006 bonding adalah dimulainya interaksi emosi sensorik fisik antara
orang tua dan bayi segera setelah lahir.
Menurut Nelson 2006 Attachment adalah ikatan aktif yang terjadi antara individu.
c. Post Partum Blues
Adalah dimana wanita :
1) Kadang-kadang mengalami kekecewaan yang berkaitan dan mudah tersinggung dan terluka
2) Nafsu makan dan pola tidur terganggu, biasanya terjadi di Rumah Sakit karena adanya
perubahan hormon dan perlu transisi.
3) Adanya rasa ketidaknyamanan, kelelahan, kehabisan tenaga yang menyebabkan ibu tertekan
4) Dapat diatasi dengan menangis. Bila tidak teratasi dapat menyebabkan depresi.
5) Dapat dicegah dengan memberikan penyuluhan sebelumnya bahwa hal tersebut di atas adalah
normal.
( suherni, 2009 )
6. Prosedur Diagnostik
a. Anamnesa
1) Riwayat ibu:
a) Tanggal dan tempat persalinan
b) Penolong persalinan
c) Jenis persalinan
d) Masalah selama persalinan
e) Nyeri
f) Menyusui atau tidak
g) Keluhan
2) Riwayat sosial ekonomi
3) Riwayat Bayi
a) Menyusu atau tidak

10. b) Keadaan tali pusat
c) BAB dan BAK
d) Tanda-tanda bahaya lainnya
b. Pemeriksaan kondisi ibu
1) Pemeriksaan umum
a) Tekanan Darah
b) Nadi
c) Suhu
d) Respirasi
e) Tanda anemia
f) Oedema dan tanda thromboflebitis
g) Refleks dan varices
2) Payudara
a) Puting susu
b) Nyeri tekan
c) Abses
d) Pengeluaran ASI
3) Abdomen (uterus)
a) Tinggi Fundus Uteri
b) Kontraksi uterus
c) Kandung kemih
4) Vulva dan perineum
a) Pengeluaran
b) Penjahitan laserasi atau luka episiotomi
c) Hemoroid
5) Lokhea
6) Pemeriksaan Laboratorium ( Hb- jika ada anemia antepartum atau perdarahan).
( Prawirohardjo, 2009 )
7. Asuhan masa nifas
a. Program dan kebijakan teknis

11. Tabel 2.13 Jadwal Kunjungan Pascasalin
KUNJUNGAN WAKTU ASUHAN
I 6-8 jam PP
a. Mencegah perdarahan masa
nifas karena atonia uteri.
b. Mendeteksi dan perawatan
penyebab lain perdarahan serta
melakukan rujukan bila
perdarahan berlanjut.
c. Memberikan konseling pada
ibu atau salah satu anggota
keluarga bagaimana mencegah
perdarahan masa nifas karena
atonia uteri.
d. Pemberian ASI awal.
e. Melakukan hubungan antara
ibu dan bai baru lahir.
f. Menjaga bayi tetap sehat
dengan cara pencegahan
hipotermia Jika petugas kesehatan
menolong persalinan, ia harus
tinggal dengan ibu dan bayi baru
lahir untuk 2 jam pertama setelah
kelahiran, atau sampai ibu dan
bayi dalam keadaan stabil.
II 6 hari PP
a. Memastikan involusi uterus
barjalan dengan normal, uterus
berkontraksi dengan baik, tinggi
fundus uteri di bawah umbilikus,
tidak ada perdarahan abnormal.
b. Menilai adanya tanda-tanda
demam, infeksi dan perdarahan

12. abnormal.
c. Memastikan ibu mendapat
cukup makanan, cairan dan
istirahat.
d. Memastikan ibu menyusui
dengan baik dan tak
memperlihatkan tanda-tanda
penyulit.
e. Memberikan konseling pada
ibu mengenai asuhan pada bayi,
tali pusat, menjaga bayi tetap
hangat dan merawat bayi sehari-hari.
III 2 minggu PP
Sama seperti di atas (6 hari setelah
persalinan)
a. Menanyakan pada ibu tentang
IV 6 minggu PP
penyulit-penyulit yang ia alami.
b. Memberikan konseling KB
secara dini.
( Saifuddin, 2006)
b. Tujuan asuhan masa nifas :
1) Menjaga kesehatan ibu maupun bayinya, baik fisik maupun psikologik
2) Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila
terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
3) Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga
berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.
4) Memberikan pelayanan keluarga berencana.
c. Tindakan yang baik untuk asuhan masa nifas normal pada ibu hamil :
1) Kebersihan diri

13. a) Anjurkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan air dan sabun di daerah vulva
terlebih dahulu, dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah anus. Dibersihkan
setiap kali setelah selesai buang air kecil dan buang air besar.
b) Sarankan ibu untuk mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari
c) Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dengan air mengalir sebelum dan sesudah
membersihkan daerah kemaluan.
d) Jika ibu mempunyai luka operasi atau laserasi, tidak diperkenankan untuk menyentuh daerah
luka.
2) Istirahat
a) Anjurkan kepada ibu untuk beristirahat dengan cukup guna mencegah kelelahan yang
berlebihan. Ibu tidur pada saat bayinya juga tidur.
b) Sarankan ia kembali ke kegiatan rumah tangga biasa secara bertahap.
3) Latihan
a) Diskusikan pentingnya mengembalikan otot-otot perut dan panggul, kembali seperti keadaan
sebelum hamil.
b) Jelaskan bahwa latihan tertentu beberapa menit setiap hari akan sangat membantu, seperti
misalnya latihan kegel.
4) Gizi
a) Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari
b) Makan dengan diet seimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup
c) Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu minum setiap kali setelah selesai
menyusui)
d) Pil besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca persalinan
e) Minum kapsul vitamin A (200.000 IU)
5) Perawatan payudara
a) Menjaga payudara tetap bersih
b) Menggunakan bra yang menyokong payudara
c) Rawat payudara bila bengkak atau lecet
6) Hubungan intim (suami istri)

14. Begitu darah merah sudah tidak lagi keluar, dan ibu tidak merasa ada ketidaknyamanan,
maka hubungan intim sudah dapat dimulai atau sesuai dengan kepercayaan yang dianut ibu.
( Saifuddin, 2006 )
8. Prognosa dan Komplikasi
1) Prognosis
Masa nifas normal, jika involusio uterus, pengeluaran lochea, pengeluaran ASI dan
perubahan sistem tubuh, termasuk keadaan psikologis ibu normal. (Saifuddin, 2006)
2) Komplikasi
Komplikasi pada masa nifas yang biasa terjadi adalah :
a) Infeksi nifas
b) Kelainan atau gangguan pada mammae
(1) Mastitis
(2) Bendungan ASI
(3) Kelainan puting susu
c) Sub involusio
d) Perdarahan nifas skunder
e) Tromboflebitis
2.2 . KONSEP MANAJEMEN KEBIDANANAN
A.MANAJEMEN VARNEY
Menurut Varney (2007), manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, penemuan-penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan logis untuk pengambilan
keputusan yang berfokus pada klien.
Manajemen kebidanan menyangkut pemberian pelayanan yang utuh dan menyeluruh kepada
kliennya, yang merupakan suatu proses manajemen kebidanan yang diselenggarakan untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan-tahapan dan langkah –langkah yang

15. disusun secara sistematis untuk mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai
dengan keputusan tindakan klinik yang dilakukan dengan tepat, efektif dan efisien. Standar 7
langkah varney :
1. Langkah I : Pengkajian Data Dasar
Pada tahap pertama dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber
yang berkaitan dengan kondisi pasien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara:
a) Anamnese
Dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas. Bio-psiko-sosio-spiritual,serta pengetahuan klien.
b) Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital.
c) Permeriksaan penunjang.
2. Langkah II : Interpretasi Data Dasar
Pada langkah kedua dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah didasarkan
interpretasi yang benar atas data- data yang telah dikumpulkan. Data dasar tersebut kemudian
diinterpretsikan sehingga dapat dirumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik.
3. Langkah III : Identifikasi diagnosa dan Masalah Potensial
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial bardasarkan diagnosis yang sudah
diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila mungkin dilakukan pencegahan.
Pada langkah ini didan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial, tidak hany
merumuskan masalah potensial yang akan tejadi, tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agr
masalah tidak terjadi.
4. Langkah IV :Menetapkan kebutuhan akan tindakan segera
Bidan atu dokter melakukan konsultasi untuk penanganan segera bersama anggota tim kesehatan
lain seperti pekerja sosial, ahli gizi, ahli perawatan bayi baru lahir dan lain-lain sesuai dengan
kondisi klien.
5. Langkah V : Menyusun rencana
Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah
sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan menejemen untuk masalah diagnosis yang telah
diidentifikasi . pada langkah ini inpormasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

16. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi segala hal yang sudah teridentifikasi dari
klien, tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi untuk klien yang mencakup pikiran tentang
hal yang akan terjadi berikutnya, apakh dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah bidan
perlu merujuk klien bila da sejumlah masalah terkait sosial, ekonomi,kultural atau psikologis.
6. Melaksanakan langsung asuhan secara efisien
Pada langkah ini, rencana asuhan manyeluruh dilakukan dengan efisien dan aman. Pelaksanaan
ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan.
Dalam situasi ketika bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami
komplikasi, bidan tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana bersama yang
menyeluruh tersebut.
7. Evaluasi
Evaluasi dilakukan secara siklus dan dengan mengkaji ulanag aspek asuhan yang tidak efektif
untuk mengetahui faktor mana yang menentukan atau menghambat keberhasilan asuhan yang
diberikan.pada langkah ini dilakuakan juga evaluasi terhadap keefektipan asuhan yang sudah
diberikan. ini meliputi kebutuhan akan bantuan, apakah benar-benar telah terpenuhi sebagimana
diidentifikasi didalam diagnosis dan masalah.
B. SOAP
Model soap sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien bentuk penerapannya,dan pada
umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
S (subjektif) : segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien.
O (objektif) :data yang di observasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan/ tenaga kesehatan lain
A (analisis) : kesimpulan dari objektif dan subjektif
P (perencanaan) : rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis.

17. BAB III
TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “H”
DENGAN POST PARTUM NORMAL
DI RUANG NIFAS RSUP NTB DENGAN MANAGEMEN VARNEY
TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
A. PENGKAJIAN DATA DASAR
Hari/tanggal : Selasa, 07 - 08 - 2012
Waktu : 09.00 wita
Tempat : Ruang Nifas RSUP NTB
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas/Biodata
Biodata Istri Suami
Nama Ny. “H” Tn.”N”
Umur 21 tahun 25 tahun
Suku Sasak Sasak
Agama Islam Islam
Pandidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Medas , Gunung Sari
MR 05-03-14
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya masih terasa sedikit mules dan nyeri luka jahit pada jalan lahir
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke IGD RSUP pada tanggal 5 agustus 2012 pukul 22.00 wita merupakan rujukan
dari puskesmas Gunung Sari. Dengan G1P0A0H0 Umur Kehamilan 38 minggu,
tunggal,hidup,intra uterine,presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik. Ibu mengeluh
keluar air sejak tanggal 5 agustus 2012 pukul 14.00 wita. Kemudian pada tanggal 5 agustus 2012
pukul 22.15 wita dilakukan pemeriksaan TTV dengan TD : 120/70 mmHg, nadi : 96x/menit,

18. suhu : 36,4C, respirasi : 24x/menit, LI TFU: 29 cm (PBBJ:2790 kg),LII teraba punggung kanan,
LIII Presentasi kepala, LIV kepala sudah masuk PAP teraba 4/5 bagian di atas shympisis, VT Ø
1cm,eff 10%, teraba kepala,denominator ubun-ubun kecil kanan depan, kepala ↓ H1, tidak teraba
bagian kecil janin/ tali pusat, HIS (-) , kontraksi uterus (-),DJJ:12-12-12 irama teratur dengan
frekuensi 144x/menit, ketuban jernih, dan dilakukan pemeriksaan DL dan HbsAg. Setelah
dilakukan pemeriksaan ibu dipindahkan ke ruang teratai pada tanggal 5 agustus 2012 pukul
22.45 wita Kemudian dilakukan observasi TTV dengan TD : 120/70 mmHg, nadi : 96x/menit,
suhu : 36,4C, respirasi : 24x/menit. Dilanjutkan dengan skin test dan setelah 15 menit hasilnya
negative (tidak ada alergi terhadap obat), kemudian dilakukan injeksi Ampicillin 1 gram/Intra
Vena. Pada tanggal 6 agustus 2012 pukul 6.32 wita ibu melahirkan anak laki-laki secara
spontan, langsung menangis. Pada saat bayi lahir sebelum placenta dikeluarkan ibu di suntik
oxitosin (10 unit Intra Muscular) dan bayinya diberikan vitamin K dan salep mata, kemudian ibu
di bersihkan dan dilakukan afgar score. Keadaan 2 jam post partum K/U ibu baik, TD: 120/70
mmHg, nadi : 98x/menit, suhu : 36,4C, respirasi : 24x/menit kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di
bawah pusat, pengeluaran urine ± 50 cc, perdarahan  50 cc Setelah 2 jam post partum ibu
dipindahkan ke ruang nifas tanggal 6 agustus 2012 pukul 8.35 wita.
d. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Siklus : 27 hari
3) Lama Hiad : 7-8 hari
4) Flour albus : kadang – kadang sebelum dan sesudah haid
5) Jumlah darah : 2-3 kali mengganti pembalut
6) Dismenorhe : Tidak Ada
f. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hami
l ke
UK
(mggu)
Tempat
persalinan
Jenis
persalina
n
Penolon
g
Penyuli
t
H/B/N
Anak
BB
L
(gr)
Sek Keadaa
Ket
Usia
s
n

19. Ini
(1)
38 RSUP Spontan Bidan KPD ♂
330
0
2 hari Hidup -
g. Riwayat persalinan sekarang
1) Ibu
a) Jumlah kelahiran : 1 kali
b) Tempat persalinan : RSUP NTB
c) Penolong persalinan : Bidan
d) Jenis persalinan : Spontan
e) Penyakit/komplikasi selama persalinan : KPD
f) Hari/tanggal persalinan : 06 Agustus 2012
g) Waktu Persalinan : 06.32 WITA
2) Bayi
a) Jenis Kelamin : Laki
b) BB : 3300 gram
c) PB : 51 cm
d) LIKA : 32 cm
e) LILA : 11 cm
f) LIDA : 31 cm
g) Anus : ada (+)
h) Kelainan : Tidak ada
h. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita ibu dan keluarga
a) Jantung : Tidak pernah
b) Hepar :Tidak pernah
c) Campak :Tidak pernah
d) Tuberculosis :Tidak pernah
e) Operasi :Tidak pernah
f) Diabetes militus :Tidak pernah dilakukan pemeriksaan
AIDS :Tidak pernah dilakukan pemeriksaan
h) Malaria :Tidak pernah

20. i) Riwayat kembar :Tidak pernah
j) Asma :Tidak pernah
k) Ginjal :Tidak pernah
2) Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita keluarga/penyakit keturunan
a) Jantung :Tidak pernah
b) Diabetes militus :Tidak pernah
c) Asma :Tidak pernah
d) Riwayat gmeli :Tidak pernah
i. Riwayat Biologis/ Psikologis/ Sosial Budaya
1) Riwayat biologis
a) Nutrisi (sebelum dan selama hamil)
Makan Sebelum hamil Selama hamil Setelah bersalin
Frekuensi 3x sehari 3-4x sehari 3x sehari
Komposisi
Nasi, lauk, (tahu,
tempe, ikan, telur),
sayur, kadang
cemilan
Nasi, lauk, (tahu,
tempe, ikan, telur),
sayur, buah-buahan,
kadang cemilan
Nasi, lauk, (tahu,
tempe, ikan, telur),
sayur
Porsi 1 porsi 1 porsi 1 porsi
Pantangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Minum Sebelum hamil Selama hamil Setelah bersalin
Jenis Air putih Air putih,susu Air putih
Frekuensi 4-5x sehari 6-7x sehari 5-6 x sehari
Banyak 4-6 gelas
± 8-9 gelas air putih,
1 gelas susu sehari
4-6 gelas
Pantangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b) Eliminasi (sebelum dan selama hamil)
BAB Sebelum hamil Selama hamil Setelah bersalin

21. Frekuensi 2x sehari 2x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek Lembek
Jumlah Normal Normal Normal
Warna Kuning Kuning kecoklatan Kuning
Kesulitan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
BAK Sebelum hamil Selama hamil Setelah bersalin
Frekuensi 3-4x sehari 7-8x sehari 4-6x sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih Kuning kemerahan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
c) Personal hygiene
Kegiatan Sebelum hamil Selama hamil Setelah bersalin
Mandi 2x sehari 2x sehari 1x/ 2 hari
Gosok gigi 2x sehari 2x sehari 1x/ 2 hari
Ganti pakaian 1x sehari 1x sehari 2x sehari
Cuci rambut 2x seminggu 2x seminggu Belum pernah
d) Istirahat dan tidur
Waktu Sebelum hamil Selama hamil Setelah bersalin
Siang 1-2 jam 1-1,5 jam 1-2 jam
Malam 6-8 jam 7-8 jam 5-7 jam
Kesulitan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2) Riwayat Psiko Sosial
a) Status perkawinan : Sah, menikah 1 kali selama 1tahun
c) Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
d) Riwayat KB
- Sudah menggunakan KB : ibu mengatakan belum pernah menggunakakan KB jenis apapun

22. - Rencana KB : ibu mengatakan ingin memakai KB suntik 3 bulan
e) Pola hidup sehat : ibu mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah minum-minuman
keras dan mengkonsumsi obat-obat terlarang
2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Emosi : Stabil
4) BB setelah melahirkan : 41 kg
5) TB : 150 cm
6) Lila : 25 cm
b. Tanda-tanda vital
1) TD : 110/70 mmHg
2) Suhu : 36,4 C
3) Nadi : 83 x/menit
4) Respirasi : 20 x/menit
c. Pemeriksaan Khusus
1) Kepala : Bersih, warna rambut hitam, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada ketombe
2) Wajah : Bentuk oval, tidak ada oedema, tidak pucat
3) Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
4) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip
5) Mulut : Bersih, tidak ada karies, bibir tidak pucat, jumlah gigi lengkap 32
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan bendungan vena
jugularis
7) Payudara : Bersih, Bentuknya simetris, puting susu menonjol, tidak ada massa, tidak ada
retraksi/dimpling, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan pada payudara,
colostrum (+)/(+)
8) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, linea nigra (+), striae alba (+), striae livid (+), TFU 3
jari bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong

23. 9) Genetalia : terdapat bekas jahitan di perineum HG III, labia mayora dan minora tidak ada
pembengkakan, lochea rubra (warna merah, bau amis, konsistensi cair) ± 10 cc
d. Pemeriksaan penunjang untuk diagnostik
Tanggal 05 Agustus 2012, pukul : 22.30 WITA
a. Darah Lengkap :
WBC (White Blood Cell) : 12.9
RBC (Red Blood Cell) : 4.OI
HGB (Haemoglobin) : 12.0
HCT (Haematocrit) : 36.6
PLT (Platelet) : 213.
b. HbsAg : negative (-)
c. Gol. Darah : B
B. INTERPRETASI DATA DASAR
1. Diagnosa
P1A0H1 dengan Post partum normal hari ke dua
Data dasar :
a. Data subyektif :
1) Ibu mengatakan melahirkan anak pertama tanggal 06 Agustus 2012 pukul 06.32 WITA. jenis
kelamin bayinya laki-laki dan lahir secara spontan.
2) Ibu mengatakan masih merasa mules dan nyeri luka jahitan pada jalan lahir
b. Obyektif :
1) Ibu post partum hari kedua
2) Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, emosi stabil
3) TD : 110/70 mmHg, suhu : 36,4 C, nadi : 83 x/menit, RR : 20 x/menit
4) Pada pemeriksaan fisik diketahui :
a) Payudara : bentuknya simetris, putting susu menonjol, tidak ada masa, tidak ada
retraksi/dimpling, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak nyeri tekan pada payudara,
colostrum (+/+)
b) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi (-), kendung kemih
kosong, linea nigra (+), perdarahan (-)
c) Genetalia : terdapat bekas jahitan di perineum heating grade II, labia mayora dan minora tidak
ada pembengkakan, Lochea rubra (+) (warna merah, bau amis, konsistensi cair).

24. 2. Masalah : Ketidaknyamanan
Dasar : Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules dan nyeri luka jahitan pada jalan lahir
3. Kebutuhan:
- Penjelasan tentang fisiologis masa nifas dan cara mengatasinya
- Penjelasan tentang fisiologis nyeri luka episiotomy
C. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
D. MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
1. Mandiri : observasi Keadaan Umum, Tanda-Tanda Vital, kontraksi uterus,
Perdarahan, Tinggi Fundus Uteri, kandung kemih
2. Kolaborasi : tidak ada
3. Rujukan : Tidak ada
E. RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH
1. Observasi keadaan umum ibu, tanda-tanda vital, kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran
lochea.
2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan nutrisi serta cairan yang cukup.
3. Anjurkan ibu minum obat secara teratur
4. Anjurkan pada ibu posisi menyusui yang baik dan cara menyusui yang benar.
5. Ajarkan kepada ibu cara perawatan payudara.
6. Motivasi ibu untuk memelihara kebersihan dirinya.
7. Jelaskan kepada ibu cara merawat tali pusat.
8. Jelaskan pada ibu tentang perubahan-perubahan fisiologis pada masa nifas dan cara
mengatasinya
9. Jelaskan pada ibu tentang fisiologis nyeri luka episiotomi
10. Jadwalkan kunjungan/kontrol masa nifas
F. PELAKSANAAN ASUHAN MENYELURUH
Pelaksanaan dilakukan pada tanggal 7 Agustus 2012 pukul 9.30 WITA.
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,4 C Respirasi : 20 x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 83 x/menit
Kontraksi uterus baik
TFU 3 jari di bawah pusat
Lochea rubra (+) (warna merah,bau amis,konsistensi cair)
2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan, pada
malam hari 7-8 jam, pada siang hari  2 jam. Selain itu, juga menganjurkan ibu untuk makan dan
minum yang banyak. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, vitamin dan

25. mineral yang cukup. Minum sedikitnya 3 liter dalam sehari. Makan dan minum yang banyak ini
bertujuan untuk memulihkan kesehatan dan untuk pembentukan dan pengeluaran air susu.
3. Menganjurkan ibu minum obat amoxilin dan asam mefenamat 3x1 tablet
4. Mengajarkan ibu posisi yang baik dalam menyusui yaitu :
a. Kepala bayi lurus dengan badan menghadap ibu. Hidung bayi menghadap ke putting ibu.
b. Pastikan seluruh badan bayi tersangga dengan baik. Putting susu ibu disentuhkan pada bibir
atau pipi bayi untuk merangsang bayi membuka mulut.
c. Saat mulut bayi terbuka lebar segera masukkan putting dan sebagian besar areola ke mulut
bayi.
d. Susuilah bayi dengan payudara kiri dan kanan secara bergantian.
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, setidaknya 10-12 kali dalam
sehari selama 10-15 menit. Pada saat menyusui bayinya salah satu payudara harus benar-benar
dikosongkan barulah menyusui dengan payudara yang satunya. Selain menjaga kebersihan
payudara juga membantu kenaikan berat badan bayi.
5. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara untuk mengurangi kekencangan pada payudara
yang dialaminya dan untuk melancarkan pengeluaran ASI.
Adapun cara-cara perawatan payudara yaitu :
a. Cucilah tangan dengan bersih lalu basahi kedua telapak tangan dengan minyak kelapa.
b. Kompres putting susu sampai daerah areola dengan minyak kelapa (2-3 menit)
c. Urut payudara ke arah dalam dan ke arah luar (masing-masing 15-20 kali)
d. Pegang pangkal payudara dan urutlah ke arah putting (5-10 kali)
e. Pegang bagian putting dan tarik-tarik secara perlahan-lahan.
f. Bersihkan putting susu dan sekitarnya dengan handuk basah. Lakukanlah pada kedua
payudara.
6. Memotivasi ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan cara mandi 2x sehari, memakai
sabun mandi, menggosok gigi serta mengganti pakaian apabila berkeringat apabila berkeringat,
mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari dan mengajarkan ibu bagaimana membersihkan
daerah kelamin dengan sabun dan air dengan cara membersihkan daerah di sekitar vulva terlebih
dahulu dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus.
7. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat bayi dengan cara mencuci tangan dengan sabun dan
air, cuci tali pusat dengan air bersih dan sabun, bilas dan keringkan betul-betul, pertahankan tali
pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kain bersih dan longgar.
Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat. Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja cuci dengan
sabun dan air bersih, keringkan betul-betul. Setelah itu, cuci tangan kembali setelah selesai
membersihkan tali pusat. Tidak diperkenankan untuk memberikan ramuan apapun pada tali pusat
karena hal itu dapat menyebabkan infeksi pada bayi.
8. Menjelaskan kepada ibu tentang perubahan-perubahan tubuh pada masa nifas, seperti involusi
uterus yaitu pemulihan rahim kebentuk semula seperti sebelum hamil, pengeluaran air susu serta
pengeluaran lochea. Menjelaskan bahwa rasa mules merupakan hal yang normal dalam proses
involusi uterus dan cara mengatasinya yakni dengan melakukan massage pada daerah yang nyeri
serta mengatur posisi yang nyaman bagi ibu .
9. Menjelaskan kepada ibu tentang fisiologi nyeri luka episiotomi yaitu nyeri pada luka bekas
jahitan adalah normal, hal ini terjadi akibat terputusnya jaringan syaraf dan jaringan otot daerah
luka. Luka jahitan rata-rata akan membaik dan kering kurang dari 1 minggu.
10. Menganjurkan ibu untuk control pada tanggal 14 Agustus 2012 di puskesmas atau bidan
terdekat atau apabila ada keluhan.

26. G. EVALUASI
Hari/tanggal : Selasa, 7 agustus 2012 waktu : 9.45 WITA
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan mengerti tentang keadaannya
2. Ibu sudah istirahat dengan cukup pada siang dan malam hari , ibu juga sudah makan (3 porsi
perhari sesuai dengan diit yang telah ditentukan oleh petugas gizi rumah sakit) dan minum
sekitar 2 liter perhari Ibu
3. Ibu sudah meminum obat sesuai anjuran.
4. Ibu sudah menyusui dengan posisi yang benar.
5. Ibu sudah merawat payudara dengan baik, pengeluaran kolostrum (+/+) lancar dan tidak ada
masalah pada payudara ibu
6. Ibu sudah dapat mandi dan mengganti pembalut sendiri
7. Ibu sudah merawat tali pusat bayi dengan baik dan benar.
8. Ibu mengerti tentang perubahan-perubahan fisiologis pada tubuh yang terjadi pada masa nifas.
9. Ibu mengerti bahwa rasa nyeri pada luka jahitan yang dialami adalah normal.
10. Ibu akan datang untuk control pada tanggal 14 Agustus 2012 di puskesmas atau bidan terdekat
dan bila ada keluhan.
Contoh Pendokumentasian SOAP Pada Masa Nifas
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS 6 JAM PADA NYONYA T
No. Med Rek : 17830993
Tanggal masuk : 09 November 2013
Tanggal / jam pengkajian : 09 November 2013 Pukul: 14.00 WIB
Nama pengkaji : Bidan E
Tempat Pengkajian : BPM
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama Isteri : Ny. T Nama Suami : Tn. S
Umur : 23 th Umur : 27 th
Suku : Jawa Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam

27. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Kediri Alamat : Ds. Kediri
Tlp : 099xxx Tlp : 0123xxx
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 09 November 2013 Pukul: 13.30 WIB
2. Alasan kunjungan : Pemeriksaan 6 jam masa nifas
3. Keluhan-keluhan : Ibu mengeluh masih merasa mules pada perut dan
merasa perih pada luka bekas jahitan
4. Riwayat obstetri yang lalu
a. Riwayat haid / menstruasi
Usia Menarche : 12 tahun
Siklus Nenstruasi : 28 hari
Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : 2x ganti pembalut
Disminorhoe : Tidak ada
Teratur / tidak : Teratur
Keputihan : Tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama, tidak pernah keguguran
5. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT : 02-02-2013
b. Taksiran Persalinan : 09-11-2013
c. Keluhan-keluhan pada
Trimester I : Ibu mengatakan mual-mual, pusing, lemas
Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III : Ibu mengatakan nyeri punggung dan pegal-pegal
d. Pergerakan anak pertama kali : Pada usia kehamilan 24 minggu
e. Bila pergerakan anak sudah terasa pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10x-20x, ibu tidak
merasa sakit jika ada pergerakan anak
f. Bila pergerakan anak lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi: >15’

28. g. Keluhan yang dirasakan
1) Rasa lelah : Tidak ada
2) Mual muntah : Tidak ada
3) Nyeri perut : Tidak ada
4) Panas, menggigil : Tidak ada
5) Sakit kepala berat / terus menerus : Tidak ada
6) Penglihatan kaabur : Tidak ada
7) Rasa nyeri / panas waktu BAK : Tidak ada
8) Rasa gatal pada vulva vagina : Tidak ada
9) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
10) Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
11) Oedema : Tidak ada
6. Persalinan sekarang
a. Tempat melahirkan : BPM Bidan E
Ditolong oleh : Bidan E
Jenis persalinan : Spontan
Komplikasi / kelainan daalam persalinan : Yidak ada
Lama partus : Kala I : 5 jam 20 menit
Kala II : 1 jam
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
Placenta : Lahir spontan, lengkap
Panjang tali pusat : 30 cm
Perineum : Laserasi derajat II
Perdarahan : Kala I : Tidak ada
Kala II : Normal
Kala III : Norma
Kala IV : Normal
Tindakan lain : tidak ada
b. Bayi
Lahir tanggal : 09-11-2013 Pukul : 07.30 WIB

29. BB : 3000 gram PB : 49 cm
Nilai APGAR : 8/10
Catatan bawaan : Tidak ada
Masa gestasi : 39 Minggu
Komplokasi : Kala I : Tidak ada
Kala II : Tidak ada
7. Pola sehari-hari
Tabel pola sehari-hari
No. Pola sehari-hari Sebelum
hamil
Saat hamil Post partum
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Makanan pantangan
b. Minum
Jenis minuman
Frekuensi
3x / hari
Nasi, lauk
pauk, sayur
Tidak ada
Air putih, teh,
susu
8 gelas / hari
3x / hari
Nasi, lauk
pauk, sayur
Tidak ada
Air putih,
susu, jus
> 10 gelas /
hari
1x / hari
Nasi, ikan,
sayuran
Tidak ada
Air putih,
teh manis
5 gelas
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi
Warna
b. BAB
Frekuensi
Konsentrasi
Warna
4-5x/hari
Kuning jernih
1x/hari
Lembek
Kecoklatan
9-10x/hari
Kuning jernih
1x/hari
Lembek
Kecoklatan
2x/hari
Kuning
jernih
Belum BAB
-
-

30. 3. Pola istirahat dan tidur Siang 1 jam,
malam 8 jam
Siang 2 jam,
malam 8 jam
Setelah
persalinan
ibu baru
tidur
sebentatr
4. Personal Hygine
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
2x/hari
3x/hari
3x/minggu
Tidak
dilakukan
Setiap mandi,
BAB, dan
BAK,
membersihkan
vulva dari
depan ke
belakang
2x/hari
3x/hari
4x/minggu
Setiap mandi,
menggunakan
baby oil
Setiap mandi,
BAB,dan
BAK,
membersihkan
vulva dari
depan ke
belakang
Belum
dilakukan
Belum
dilakukan
Belum
dilakukan
-
Saat BAK
daan saat
ganti
pembalut
5. Pola Aktifitas Ibu hanya
mengerjakan
pekerjaan
rumah tangga
Ibu hanya
mengerjakan
pekerjaan
rumah tangga
Ibu hanya
tiduran dan
pergi ke
kamar mandi
6. Pola Seksual 3x/minggu,
tidak ada
masalah
1x/minggu,
tidak ada
masalah
Belum
melakukan
8. Imunisasi TT 1 tanggal : 05-06-2013 TT2 tanggal: 05-07-2013

31. 9. Riwayat KB
a. Kontrasepsi lalu : Pil
b. Keluhan : Tidak ada
c. Lamanya : 6 bulan
d. Alasan berhenti : Ingin punya anak
10. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
a. Jantung : Tidak ada
b. Ginjal : Tidak ada
c. Asma/TBC : Tidak ada
d. Hepatitis : Tidak ada
e. Diabetes Melitus : Tidak ada
f. Hipertensi : Tidak ada
g. Epilepsi : Tidak ada
11. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Diabetes Melitus : Tidak ada
12. Riwayat sosial
Perkawinan : Pertama
Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima dengan baik
Perasaan tentang kehamilan ini : Bahagia dan senang
Status perkawinan : Kawin umur : 21 tahun dengan suami
umur : 25 tahun
lamanya : 2 tahun, Anak:-orang
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-taanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Respirasi : 20x/menit

32. c. Nadi : 80x/menit
d. Suhu : 36,50C
1. Kepala
Rambut : Hitam, tidak rontok, distribusi merata
Muka : Tidak ada oedema, tidak terdapat cloasma gravidarum
Mata
a. Konjung tiva : Merah muda
b. Sklera : Putih
Telinga
a. Simetris : Ya
b. Pengeluaran : Tidak ada
c. Fungsi pendengaran : Baik
Hidung
a. Simetris :Ya
b. Fungsi penciuman : Baik
c. Polip : Tidak ada
gigi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis dan tidak ada perdarahan gusi, gigi tidak caries, keadaan
bersih
2. Leher
a. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan
b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
3. Dada dan payudara
Dada
a. Bentuk : Simetris
b. Bunyi jantung : Normal, tidak ada mur-mur
c. Bunyi paru-paru : Normal, tidak ada wheezing dan stridor
Payudara
a. Bentuk : Simentris
b. Keadaan : Bersih
c. Puting susu : Menonjol

33. d. Benjolan : Tidak ada
e. Pengeluaran : Ada, colostrum
f. Rasa nyeri : Tidak ada
4. Abdomen
a. Inspeksi
Membesar : Sesuai masa nifas 6 jam
Striae : Ada
Bekas luka operasi : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada
b. Palpasi
Involusi uterus
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
5. Punggung dan pinggang
a. Posisi tulang belakang : Normal
b. Pinggang nyeri : Tidak ada
6. Ekstremitas
Atas
a. Kebersihan : Baik
b. Warna kuku : Merah muda
c. Oedema : Tidak ada
d. Pergerakan : Aktif
Bawah
a. Warna kuku : Merah muda
b. Kebersihan : Baik
c. Oedema : Tidak ada
d. Pergerakan : Aktif
e. Varices : Tidak ada
f. Refleks patella : +/+
7. Genitalia

34. a. Vulva / Vagina
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Keadaan : Bersih
Pengeluaran lochea : Rubra, tidak bau
b. Kelenjar bartholini
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
c. Perineum
parut (keadaan) : Terdapat luka hecting, keadaan bersih tidak bengkak
8. Anus
Haemoroid : Tidak ada
B. Data Penunjang
Laboratorium : Tidak ada
III. ASSESMENT
Diagnosa : P1A0 post partum 6 jam normal
:
a. Ibu mengatakan melahirkan anak pertama pada tanggal 09-11-2013. Pukul: 07.30WIB
b. Tanggal bayi lahir : 09-11-2013 Jam: 07.30 WIB
Tanggal pengkajian : 09-11-2013 Jam: 15.30 WIB
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,50C
d. TFU 2 jari bawah pusat
e. Kontraksi uterus baik
f. Perdarahan normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
IV. PLANNING

35. 1. Memberitahukan hasil emeriksaan kepada ibu bahwa kondisi ibu pada saat ini dalam keadaan
baik.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan dan senang mendengarnya.
2. Memeriksa TFU dan memastikan kembali uterus berkontraksi dengan baik.
Evaluasi : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi utrus baik.
3. Memastikan kandung kemih dalam keadaan kosong dan mendeteksi adanya perdarahan
primer dan mengajarkan ibu teknik massase, yaitu meletakan tangan diatas perut ibu kemudian
memutarnya secara sirkuler.
Evaluasi : Perdarahan normal dan kandug kemih kosong.
4. Mengajarkan ibu melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara bangun dari tempat tidur dan
belajar ke kamar mandi sendiri atau dengan bantuan keluarga, bila ingin BAK atau BAB.
Evaluasi : Ibu sudah melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara pergi ke kamar mandi sendiri
5. Melakukan konseling tentang tanda-tanda bahaya masa nifas, yaitu:
a. Uterus teraba lembek / tidak berkontraksi
b. Perdarahan pervaginaam > 500 cc
c. Sakit kepala berat
d. Rasa sakit/panas waktu BAK
e. Penglihaatan kabur
f. Pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk
g. Demam tinggi dimana suhu tubuh ibu >380C
Evaluasi : Ibu mengerti dan apabila ada salah satu tanda bahaya tersebut, ibu akan segera
datang ke tempat pelayanan kesehatan terdekat.
6. Melakukan konseling tentang perawatan luka jahitan pada perineum, yaitu menganjurkan ibu
untuk memebersihkannya menggunakan sabun dan air dingin jangan air hangat, kemudian
mengeringkannnya dengan handuk bersih. Selain itu, menganjurkan ibu untuk mengganti
pembalutnya minimal 3x/hari atau jika sudah tidak merasa nyaman.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan semua penkes yang bidaan berikan dan mengatakan akan
melakukannya sesuai yaang dianjurkan
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan, karena ASI mengandung
semua bahan yang diperlukan bayi, dapat memeberikan perlindungan terhadap infeksi, dan

36. merupakan nutrisi yang baik pada bayi untuk tumbuh kembangnya dan menganjurkan ibu untuk
menyusui sesering mungkin.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan memberikan ASI ekslusiff 6 bulan.
8. Memberikan penkes tentang nutrisi dan hidrasi yaitu mendukung ibu untuk terus makan
teratur 3x/hari dan mengkonsumsi makanan bergizi seperti lauk pauk, buah dan sayuran, serta
memperbanyak minum yaitu 9-10 gelas / hari agar pencernaan ibu dan produksi ASI lancar.
Evaluasi : Ibu sudah makan nasi 1 kali dengan ikan dan sayur, minum 3 gelas air putih dan 1
gelas teh manis.
9. Mengenjurkan ibu untuk istiraahat daan tidur yang cukup, yaitu tidur siang 2 jam dan tidur
malam 8 jam, serta menjelaskan kepada ibu tentang mungkin terganggunya pola tidur karena
adanya bayi, jadi ibu bisa ikut tidur apabila bayi sedang tidur agar stamina dan kesehatan ibu
terjaga.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukannya sesuai dengan yang dianjurkan.
10. Mengajakrkan ibu cara menyusui yang baik dan benar,yaitu perut ibu dan perut bayi menempel
berhadapan, posisi ibu duduk dengan punggung rendah pada kursi ataau berbaring santai,
masukan puting ke mulut bayi sehingga atas dan bawah terbuka daan bayi menghisap,
menyendawakan bayi setelah menyusu, untuk mengeluarkan udara lambung.
Evaluasi : Ibu bisa melakukannya dengan baik sesuai yang diajarkan oleh bidan daan bayi
sudah dapat menghisap dan menelan dengan baik.
11. Melakukan konseling perawatan bayi sehari-hari terutama cara mencegah bayi hipotermi yaitu
dengan tetap menjaga kehangatan bayi diantaranya dengan menempatkan bayi di tempat yang
hangat, segera mengganti kain bayi yang basah dengan yang kering dan bersih, serta selalu
memakaikan topi pada bayi. Selain itu, mengajarkan ibu mengenai perawatan tali pusat yaitu
jangan membungkus putung tali pusat atau perut bayi atau mengoleskan caairan atu bahan
apapun ke putung tali pusat, melipat popok di bawah tali pusat, dan jika putung taali pusat kotor,
bersihkan hati-hati dengan air DTT dan sabun dan segera keringkan dengan menggunakan
handuk bersih.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan mengenai perwatan bayi sehari-hari terutama untuk
mencegah byi hipotermi.
12. Mengajarkan ibu cra merawat payudara (Breast Care), yaitu sebelum menyusui, ibu terlebih
daahulu memebersihkan payudaranya dengan mengguankan baby oil, lalu melakukan pijatan

37. lembut secara memutar ke arah puting susu, kemudian memompresnya sengan air hangat selama
3 menit, air dingin 2 menit, daan aair hangat lagi 3 menit, lalu bersihkan daan keringkan.
Evaluasi : Payudara ibu telah dilakukan breast care.
13. Mengajunrkan ibu untuk ber KB pasca salin seperti pil, suntik, IUD, implan atau jika ibu sudah
tidak mengiginkan punya anak lagi, ibu bisa melakukan MOW.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan mebicarakan terlebih dahulu dengan suami mengenai rencana
KB apa yang akan dipakai.
14. Menganjurkan ibu meminum vitamin A,. Minum vitamin A 1 tablet segera setelah melahirkan
dan kapsul kedua dimuinum setelah 24 jam vitamin A yang pertama.
Evaluasi : Ibu bersedia minum tablet vitamin A dan ibu mengerti bagaimana cara
mengkonsumsinya.
15. Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 15
november 2013, tetapi apabila ibu ada keluhan ibu boleh menemui bidan kapan saja.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia bahwa akan diadakan kunjungan rumah 6 hari serta akan
datang ke bidan apabila ada keluhan.
16. Ibu dipulangkan pada tanggal 9 November 2013.
Evaluasi : ibu boleh pulang pada tanggal 9 november 2013 pukul 13.30 WIB, dengan hasil
pemeriksaan sebelumpulang: keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, tekanan darah:
120/80 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 24x/menit, suhu: 36,50C, TFU: 2 jari di bawah pusat
dan perdarahan: lochea rubra, dalam batas normla, tidak berbau.

38. BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pendokumentasian asuhan masa nifas
Bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang
dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan khususnya pada ibu post partum dan
berguna untuk kepentingan klien,tim kesehatan,dan kalangan bidan sendiri. Asuhan ibu post
partum adalah asuhan yang diberikan pada ibu segera setelah melahirkan.dengan manajemen
varney dan soap
Hasil yang diharapkan
Terlaksanannya asuhan segera /rutin pada ibu post partum termasuk melakukan pengkajian ,
membuat diagnosis, mengidentifikasi masalah potensial , tindakan segera serta merencanakan
asuhan.
Langkah- langkah
Pengkajian data
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi
keadaan ibu.
1. melakukan pemeriksaan awal post partum.
2. meninjau catatan /record psien.
3. menanyakan riwayat kesehatan ibu dan keluhan ibu.
4.pemeriksaan fisik.
Inter pretasi data dasar

39. Melalukan identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosis
B. Saran.
1. Bagi mahasiswa
Diharapkan dapat meningkatkan kemampuan dalam mendokumentasikan asuhan kebidanan
pada ibu nifas
DAFTAR PUSTAKA
Maryunani. 2009. Asuhan Ibu Nifas. Yogyakarta : Dian Press
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBPSP
Saefudin AB.2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal. Jakarta: EGC