Curs d'Introducció Hospitalària per a R1 Hospital Universitari Sagrat Cor.

1. EPOC
y
Asma
en
urgencias.
Erik
Odreman
Pascual.
MIR
Pneumologia.

2.
• Limitación
crónica
al
flujo
aéreo
no
totalmente
reversible.
• Se
asocia
a
una
respuesta
inflamatoria
anormal
a
par=culas
nocivas
y
gases
(tabaco).
• Se
manifiesta
como
disnea
generalmente
progresiva
y
tos
que
puede
ser
producCva.
• Acontecen
agudizaciones
y
con
frecuencia
comorbilidades.
EPOC:
Definición
EPOC
y
asma
en
urgencias.

3. • Prevalencia
esCmada
de
10,2%
aunque
existe
variabilidad
geográfica
(adultos
40-­‐80
años).
• Elevado
infradiagnósCco.
• Reducción
en
el
infratratamiento.
•
4ª
causa
de
mortalidad.
• Tendencia
a
la
disminución
de
la
mortalidad.
EPOC:
Epidemiología
Miravitlles
M
et
al.
Thorax
2009;64:863-­‐8.
EPOC
y
asma
en
urgencias.

4. Soriano
et
al,
Eur
Respir
J
2010;36(4):
758-­‐65
EPOC:
Epidemiología
EPOC
y
asma
en
urgencias.

5. Tasa
(†/100.000
hab);449
(V)
y
238
(M)
Raziel.
hcp://193.146.50.130/raziel.php
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Mortalidad
en
España

6. EPOC:
FenoCpos

7. • Empeoramiento
mantenido
de
los
síntomas
respiratorios.
• DisCnguir
una
nueva
agudización
de
un
fracaso
terapéuCco
previo
o
recaída.
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Reagudizaciones
<4
sem
Recaída
Síntomas
Recurrencia
≥
4
semanas
≥
6
semanas
Síntomas
Fracaso
terapéuGco
Tratamiento
inicial
Tratamient
o
adicional
Tiempo
Síntomas
Agudización
habitual
Tiempo
Síntomas
Soler-­‐Cataluña
JJ
et
al.
Hot
Topics
Respir
Med
2011;6:7-­‐12.

8. Factores
de
Riesgo:
• Edad
avanzada
• Gravedad
de
la
EPOC
(mayor
disnea
basal,
bajo
FEV1,
baja
PaO2)
• Historial
de
exacerbaciones
previas
• Colonización
bronquial
en
fase
estable
• Comorbilidad/manifestaciones
extrapulmonares
(cardiovascular,
ansiedad-­‐depresión,
miopa=a,
enfermedad
por
reflujo)
Hurst
JR
et
al.N
Engl
J
Med.
2010
Sep
16;
363(12):1128-­‐38.
EPOC:
Reagudizaciones
EPOC
y
asma
en
urgencias.

9. EPOC
é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)+
≥
4
semanas
desde
finalizar
tratamiento
por
úlCma
agudización
+
Diagnóstico diferencial
Agudización de EPOC
Embolia pulmonar
Insuf. cardíaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Derrame pleural
Neumotórax
Neumonía
1er
paso
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Reagudizaciones
Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha
clínica

10. Sospecha
agudización
Bacteriana
Si
Neumonía
Derr.pleural
Neumotórax
Traumatismo
Otras*
Sospecha
TEP
Sospecha
C.Isq.
Sospecha
Arrítmia
Sospecha
I.cardíaca
Dímero D
AngioTC
ECG
Troponina
ECG Ecocardio
BNP
TEP C.Isquém
Arrítmia I.cardíaca
Anamnesis
y
exploración
Msica
Rx
tórax,
ECG,
Gasometría
Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Posiblemente
bacteriana
1 criterio de
Anthonisen
(excluida purulencia)
Vírica Etiología no
aclarada
No
¿Esputo purulento?
Dímero D
AngioTC
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Reagudizaciones

11. EPOC
y
asma
en
urgencias.

12. DiagnósCco
de
la
agudización
Valoración
de
la
gravedad
Ambulatorio
Hospitalario
Tratamiento
Ambulatorio
Hospitalario
Paso
4
Paso
1
Paso
2
Paso
3
ECología
En
un
tercio
de
los
casos
la
eCología
no
se
llega
a
conocer.
50-­‐70%
ag.infecciosas
5-­‐10%
contaminación
ambiental
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Reagudizaciones

13. DiagnósCco
de
la
agudización
Valoración
de
la
gravedad
Ambulatorio
Hospitalario
Tratamiento
Ambulatorio
Hospitalario
Paso
4
Paso
1
Paso
2
Paso
3
ECología
50-­‐70%
ag.infecciosas
5-­‐10%
contaminación
ambiental
Haemophillus
influenzae
Streptococcus
pneumoniae
Moraxella
catarrhalis
Enterobacterias
Pseudomonas
aeruginosa
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Reagudizaciones

14. Valorar
Gravedad
y
eCología
Código III Código II
Clasificación clínica inmediata
Críticos*
Insuficiencia respiratoria
Comorbilidad grave
Camas
No
insuficiencia
respiratoria
No
comorbilidad
grave
Box
BD de acción corta
Corticoides
Antibiótico
(si ≥ 2 criterios Anthonisen)
Oxigeno (controlado)
Tratamiento comorbilidad
Reevaluación en 30-60 minutos
Alta Observación
(6-12 h)
Hospitalización*
No
mejoría
Mejoría
No
mejoría
Mejoría
Alta
Ajustar tratamiento
de base
BD de acción corta
Corticoides
AnCbióCco
Ajustar tratamiento
de base
Mejoría
No
mejoría
Observación
(6-12 h)
Mejoría
No
mejoría
VNI*
¿Acidosis respiratoria?
Reevaluación en 30-60 minutos
Amenaza vital
(Código I
Mascarilla
Venturi
bajo
flujo
Gafas
nasales
2-­‐4
lpm
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
En
Urgencias

15. Agudización grave con
hipercapnia
Mantener
PaO2
≥
60
mmHg
(SaO2
≥90%)
pH:
7.30
–
7.35
pH
<
7.30
Tratamiento
convencional
≤
1
h
VNI
o
VMI
En
unidades
de
intensivos
o
unidades
específicas
pH
≥
7.35
Tratamiento
convencional
pH:
7.30
–
7.35
:
VNI
en
sala*
pH
<
7.30
:
VNI
en
unidades
específicas*
*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
En
Urgencias

16. EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Criterios
de
ingreso
Hospitalización
UCI
• Inestabilidad
hemodinamica
• Alteración
del
nivel
de
conciencia
• Cianosis
de
nueva
aparición
• Edemas
periféricos
de
nueva
aparición
• SatO2
<
90%
o
PaO2<
60
mmHg
• Complicaciones
(arritmias
graves,
insuficiencia
cardiaca,
etc)
• Apoyo
domiciliario
insuficiente
• Mutua..
• Alteración
del
nivel
de
conciencia
• Inestabilidad
hemodinámica
• Acidosis
respiratoria
grave
(pH<7,30)
• Disnea
grave
refractaria
al
co.
• Hipoxemia
grave,(PaO2<40
mmHg)
• Hipercapnia
o
acidosis
respiratoria
(pH
7,25)
a
pesar
de
VMNI
• Necesidad
de
VMI

17. Hospitalización
Todos
¿Acidosis?
Si
EstraGficación
del
riesgo
BD de acción corta
(Aumentar dosis y/o frecuencia)
Corticoides sistémicos*
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Antibióticos
Insuficiencia respiratoria
Hipoxémica Hipercápnica
Oxígenoterapia
controlada
Valorar VNI*
Afectación muscular
RR precoz
Comorbilidad
Optimizar control
(estatinas, β-
bloqueantes,
antiarrítmicos,
antidiabéticos, etc..)
Profilaxis TVP (HBPM)
Según
presentación
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Tratamiento

18. •
Recomendación
sobre
el
uso
de
anCbióCcos
en
la
agudización
de
la
EPOC:
Gravedad
de
la
agudización
Gérmenes
Antibiótico
de
elección
Alternativa
Agudización
leve
H.influenza
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Amoxicilina-­‐
ac.clavulánico
Cefditoren
Moxifloxacino
Levofloxacino
Agudización
moderada
Igual
que
grupo
A
+
S.pneumoniae
resistente
a
penicilina
Enterobacterias
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina-­‐
ac.clavulánico
Agudización
grave-­‐muy
grave
sin
riesgo
de
infección
por
P.aeruginosa
Igual
que
el
grupo
B
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina-­‐
ac.clavulánico
Ceftriaxona
Cefotaxima
Agudización
grave-­‐muy
grave
con
riesgo
de
infección
por
P.aeruginosa
Igual
que
el
grupo
B
+
P
.
aeruginosa
Ciprofloxacino
Levofloxacino
a
dosis
altas
Β-­‐lactamasa
con
actividad
antipseudomona
Consenso
tratamiento
anCmicrobiano.
Arch
Bronconeumol
2008;44:100-­‐8
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Tratamiento

19.
• OpCmizar
la
broncodilatación,
aumentando
dosis
o
frecuencia
del
tratamiento.
• CorCcoides
sistémicos
en
las
agudizaciones
moderadas,
graves
o
muy
graves
• AnCbióCcos
en
presencia
de
esputo
purulento.
• La
administración
de
oxígeno
debe
realizarse
de
forma
controlada
(flujos
bajos).
• La
VMNI
se
debe
considerar
en
todo
paciente
con
acidosis
respiratoria
o
pCO2
elevada
EPOC
y
asma
en
urgencias.
EPOC:
Conclusiones

20. • Inflamación
crónica
de
las
vías
aéreas.
• Obstrucción
al
flujo
aéreo
a
menudo
reversible.
• HiperreacCvidad
bronquial.
• Sibilancias,
disnea,
opresión
torácica
y
tos,
parCcularmente
durante
la
noche
o
la
madrugada.
ASMA:
Definición
EPOC
y
asma
en
urgencias.

21. Alergenos Infecciones precoces
Tabaco Contacto con endotoxinas
Virus sincitial respiratorio Dietas macrobióticas
Obesidad Alimentación materna
Alimentación elaborada
Embarazo y parto anormal
Factores de riesgo Factores protectores
ASMA:
Factores
asociados
EPOC
y
asma
en
urgencias.

22. Infección respiratoria viral Ejercicio
Alergenos Alergenos y aditivos alimentarios
Tabaco Fármacos
Contaminantes atmosféricos Sinusitis
Frío y humedad Menstruación
Embarazo
Reflujo gastroesofágico
Tormentas e inversión térmica
Factores directos Factores indirectos
EPOC
y
asma
en
urgencias.
ASMA:
Factores
asociados

23. •
Clínico:
• Medidor
de
flujo
espiratorio
máximo
(PEF,
Peak
flow).
EPOC
y
asma
en
urgencias.
ASMA:
DiagnósCco
Síntomas
Signos
– Sibilancias
– Disnea
– Opresión
torácica
– Tos
y
expectoración
– Sibilancias
– Disnea
– Uso
de
los
músculos
accesorios

24. Medidor
de
flujo
espiratorio
máximo
(PEF,
Peak
flow).
•
Determina
una
variación
superior
al
20%
en
más
de
tres
días
durante
una
semana
en
un
registro
de
al
menos
2
semanas.
•
Fórmula
recomendada:
(valor
mayor
–
valor
menor)
x
100
/valor
mayor
EPOC
y
asma
en
urgencias.
ASMA:
DiagnósCco

25. • EPOC
• Bronquiectasias
• Disfunción
de
cuerdas
vocales
• TraqueíCs
• Tumores:
broncopulmonar,
laríngeo,
traqueal
• Cuerpo
extraño
inhalado
• Insuficiencia
cardíaca,
valvulopa=as
• Tos
por
IECA
• Tromboembolismo
pulmonar
• Reflujo
gastro-­‐esofágico
• Disnea
psicógena
EPOC
y
asma
en
urgencias.
ASMA:
DiagnósCco
diferencial

26. • Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas
• Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas
• Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
• Control PEF y gases a las dos horas si precisa
ValoraciónTratamientoDecisión
Leve Moderada Grave Riesgo
vital
>70% >50-70% <50%
Historia y Exploracion física
Nivel de cenciencia
Frec respiratoria- cardíaca
Tensión arterial
Auscultación
Pulsioximetria
PEF o FEV1
Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg
Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes
Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces)
Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’
Aminofilina IV
Asegurar fluidoterapia
Salbutamol 5mg NEB.
(4 inh /10 min)
Confusión, coma
Bradicardia,
hipotensión
Torax silente
Cianosis
Sat02<92%
PEF <33%
>70% >50-70% <50%
No mejora
Mejoría clínica y
mantenido en 60’
No mejora
Ingreso hospital
UCI
No mejora
PEF en cada paso
Gases art.
si SatO2<92%
Rx tórax
• Esteroides inhalados a dosis elevadas
• Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración
• y rescate
• Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg
• Plan escrito de tratamiento
• Control médico en 24-48 horas
Alta
EPOC
y
asma
en
urgencias.
ASMA:
Tratamiento

27. ASMA:
Medicación
• Β2
agonistas
inhalados:
Albuterol
à
Salbutamol
à
Ventolin
2.5-­‐5mg
c/20
min
x
3
dosis
2.5-­‐
10mg
c/1
hora-­‐
4
horas
• AnGcolinérgicos
inhalados:
500mcg
c/20
min
x
3
dosis
250mcg
c/20
min
c/6-­‐
8
horas
(hospitalizado)
• CorGcoides
sistémicos
Prednisona
40
a
60mg
día
(vía
oral)
MeClprednisolona
(urbason):
40-­‐60mg
c/12
hrs

28. 1º
Mejoría
significaCva
de
los
síntomas
y
signos
a
la
exploración.
2º
No
requiere
medicación
broncodilatadora
de
rescate
durante
la
noche.
Tiempo
mínimo
entre
cada
administración
de
broncodilatador
>
4
horas
3º
El
FEV1
o
el
PEF
>
70%
o
del
mejor
valor
personal,
con
una
variabilidad
diaria
<
25%
4º
SatO2
>
90%
EPOC
y
asma
en
urgencias.
ASMA:
¿Cúando
dar
el
alta?