Este documento proporciona 10 recomendaciones para médicos y pacientes sobre el cuidado de adultos mayores. Algunas de las recomendaciones incluyen: no usar sondas de alimentación para pacientes con demencia avanzada sino ofrecer alimentación oral asistida; no usar benzodiacepinas u otros hipnóticos como primera opción para insomnio, delirio o agitación en adultos mayores; y no usar restricciones físicas para manejar síntomas conductuales de adultos mayores hospitalizados con delirio.
2. En los pacientes con demencia severa una cuidadosa alimentación a mano
es al menos tan buena como la alimentación con sonda o tubo, en cuanto a
resultados de muerte, neumonía por aspiración, estado funcional y la
comodidad del paciente. La comida es el nutriente preferido. La
alimentación por sonda se asocia con agitación, aumento del uso de
restricciones físicas y químicas y empeora las úlceras por presión.
No se recomienda el uso de sonda para alimentación en
pacientes con demencia avanzada, en su lugar ofrecer
alimentación oral asistida.
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3. 2 No utilizar antipsicóticos como la primera opción para el
tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de
la demencia.
Las personas con demencia, a menudo se muestran agresivas, resistentes a
ser atendido y con conductas desafiantes y perturbadoras. En tales
instancias, a menudo se prescriben medicamentos antipsicóticos, pero estos
proveen beneficios limitados y contradictorios, en tanto presentan riesgos,
que incluyen sobre sedación, deterioro cognitivo e incremento de la
probabilidad de caídas, strokes y mortalidad. El uso de estas drogas en
pacientes con demencia debe estar limitado a casos donde las medidas no
farmacológicas han fallado y el paciente representa una amenaza para sí
mismo y para los demás. Identificar y abordar las causas de cambios de
conducta puede hacer que el tratamiento farmacológico sea innecesario.
4. 3 Evite el uso de medicamentos distintos de la metformina,
para lograr una hemoglobina A1c <7,5% en la mayoría de los
adultos mayores; generalmente mejor es mejor un control
moderado.
No hay evidencia de que el uso de medicamentos para alcanzar un estricto
control glucémico en adultos mayores con diabetes tipo 2 sea beneficioso.
Entre los adultos no mayores, excepción de las reducciones a largo plazo en
infarto de miocardio y mortalidad con metformina, el uso de medicamentos
para alcanzar una hemoglobina glicosilada menor de 7% está asociada con
daños, incluyendo altas tasas de mortalidad. Un control estricto ha
demostrado que produce altas tasas de hipoglucemias en el adulto mayor.
Teniendo en cuenta el largo plazo para lograr teóricos beneficios
microvasculares con un estricto control, los objetivos glucémicos deben
reflejar las metas del paciente, el estado de salud y la esperanza de vida.
Objetivos glucémicos razonable serían 7,0 a 7,5% en adultos sanos de edad
avanzada con la esperanza de vida a largo plazo, 7,5 a 8,0% en los
pacientes con comorbilidad moderada y una esperanza de vida <1 0 años, y
8,0 a 9,0% en aquellos con múltiples comorbilidades y menor esperanza de
vida .
5. Estudios a gran escala muestran que el riesgo de accidentes vehiculares,
caídas y fracturas de cadera que conducen a hospitalización y muerte,
pueden duplicarse en los adultos que toman benzodiacepinas y otros
sedantes – hipnóticos. Los pacientes ancianos, sus cuidadores y sus
proveedores de servicios de salud, deben reconocer estos potenciales
daños cuando consideran estrategias de tratamientos para el insomnio,
agitación y delirio. El uso de benzodiacepinas debe estar reservado para los
síntomas de abstinencia alcohólica, delirum tremens o trastornos
generalizado de ansiedad que no responden a otras terapias.
No usar benzodiacepinas u otros hipnóticos en adultos
mayores como primera elección para el insomnio, el delirio o
agitación.
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6. Estudios de cohorte no han encontrado resultados adversos en ancianos
con bacteriuria asintomática. Los estudios de tratamiento antimicrobiano
para bacteriuria asintomática en adultos mayores no demostraron
beneficios y mostraron efectos adversos de los antimicrobianos. Criterios de
consenso han sido desarrollados para caracterizar los síntomas clínicos específicos
que, cuando se asocian con bacteriuria, definen infección del tracto urinario. El
screening para tratamiento de la bacteriuria asintomática está recomendada antes
de procedimientos urológicos en los que se prevé sangrado de mucosas.
No utilizar antimicrobianos para el tratamiento de la bacteriuria
en adultos mayores, a menos que estén presentes síntomas
específicos de las vías urinarias.
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7. Aunque algunos estudios controlados randomizados sugieren que los
inhibidores de la colinesterasa mejoran los resultados de los tets cognitivos,
no está claro si esto cambios son clínicamente significativos. Es incierto si
estos medicamentos retrasen la intitucionalización, mejoren la calidad de
vida o disminuyan la carga a los cuidadores. Ningún estudio ha investigado
los beneficios más allá del año ni ha aclarado los riesgos y beneficios de la
terapia a largo plazo. Los médicos, los pacientes y sus cuidadores deben
discutir los objetivos del tratamiento de valor práctico, que se puedan evaluar
fácilmente y la naturaleza y la probabilidad de efectos adversos antes de iniciar un
tratamiento con inhibidores de la colinesterasa. Si los efectos deseados
(incluyendo estabilización cognitiva) no son percibidos dentro de las 12 semanas o
menos, los inhibidores deben ser discontinuados.
No prescribir inhibidores de la colinesterasa para la demencia
sin una evaluación periódica para detectar beneficios
cognitivos y efectos gastrointestinales adversos.
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8. Los cribados para el cáncer están asociados con riesgos a corto plazo,
incluyendo complicaciones de las pruebas, sobrediagnóstico y
tratamamiento de tumores que no hubieran dado síntomas. Para el cáncer
de próstata, tendrían que someterse a las pruebas 1.055 hombres mayores
y 37 tendrían que ser tratados para evitar 1 muerte en 11 años. Para cáncer
de mama y colorrectal, tendrían que someterse a las pruebas 1.000 adultos
mayores para prevenir 1 muerte en 10 años. Para el cáncer de pulmón,
gran parte de la evidencia sobre los beneficios de la TC de baja dosis para
los fumadores proviene de pacientes sanos, y jóvenes menores de 65 años.
Además, aunque el cribado de 1.000 personas evitaría cuatro muertes por
cáncer de pulmón en seis años, 273 personas tendrían un resultado
anormal requiriendo en 36 un procedimiento invasivo con ocho personas
que sufriran complicaciones.
No recomendar el cribado de cáncer de mama, colorrectal,
próstata o cáncer de pulmón sin tener en cuenta la esperanza
de vida y los riesgos de las pruebas, el sobrediagnóstico y el
sobretratamiento.
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9. La pérdida de peso involuntaria es un problema común para las personas
con enfermedades médicas o ancianos frágiles. Aunque los suplementos
ricos en calorías aumentan de peso a las personas mayores, no hay
evidencia de que afectan a otros resultados clínicos importantes, como la
calidad de vida, el estado de ánimo, el estado funcional o la sobrevida. El
uso de acetato de megestrol resulta en mínima mejoría del apetito y la
ganancia de peso, pero no mejora la calidad de vida o la sobrevida e
incrementa el riesgo de eventos trombóticos, la retención de líquidos y
muerte. De los pacientes que toman acetato de megestrol, 1 en 12 tendrá
incremento de peso y 1 en 23 tendrá un evento adverso. Los Criterios de
Beers de 2012 enlista al acetato de megestrol y la ciproheptadina como
medicamentos a evitar en ancianos.
Evitar el uso de estimulantes del apetito o suplementos
hipercalóricos para tratar la anorexia o caquexia en adultos
mayores; en su lugar, optimizar el soporte social, discontinuar
aquellos medicamentos que pueden interferir con la comida,
proveer asistencia nutricional y clarificar las expectativas y
metas de los pacientes.
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10. Los pacientes mayores utilizan desproporcionadamente más medicamentos
recetados y sin receta que otras poblaciones, aumentando el riesgo de
efectos secundarios y la prescripción inadecuada. La polifarmacia puede
conducir a una baja adherencia, reacciones adversas y un mayor riesgo de
deterioro cognitivo, caídas y el deterioro funcional. La revisión de la
medicación identifica medicamentos de alto riesgo, las interacciones
medicamentosas y aquellos que se continúan más allá de su indicación.
Además, la revisión de la medicación aclara medicamentos innecesarios y
subutilizados, y puede reducir la carga de la medicación. La revisión anual
de medicamentos es un indicador de la calidad de la prescripción en
ancianos vulnerables.
No prescribir un nuevo medicamento sin llevar a cabo una
revisión régimen de medicamentos.
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11. Las personas con delirio pueden tener comportamientos que los ponen en
riesgo de lesiones e interfieren con el tratamiento. Ha poca evidencia que
soporta la efectividad de las restricciones físicas en estas situaciones. Las
restricciones físicas pueden conducir a serias lesiones o muerte y
empeoran la agitación y el delirio. Las alternativas eficaces incluyen las
estrategias para prevenir y tratar el delirio, la identificación y el manejo de
las condiciones que causan el malestar del paciente, modificaciones
ambientales para promover la orientación y los ciclos efectivos de sueño-
vigilia, el contacto familiar frecuente y la interacción con el personal de
apoyo.
No usar restricciones físicas para manejar los síntomas
conductuales de los adultos mayores hospitalizados con delirio.
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