- Đây là bài soạn mình soạn từ hồi mình Y5, nguồn là từ youtube anh Khanh Duong, vì nghe video anh rất dài, nghe 1 lần rất hay quên, nên mình soạn ra sau đọc lại cho dễ - Mình không chịu trách nhiệm về nội dung mình soạn trong đây, có thể mình nghe sai, ghi chép sai. - Khuyến khích các bạn có time nên vô youtube anh nghe giảng.

1. Hyperglycemic crisis
Cơn tăng glucose máu cấp
Sinh viên Y5 : Vi Văn Thượng

2. BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Hạ glucose máu
 Biến chứng nguy
hiểm nhất trong 4
cái này
Toan keton
 Thường xảy ra ở
ĐTĐ type 1
Tăng áp lực thẩm thấu
 Thường xảy ra ở
ĐTĐ type 2
2
Toan lactic
 Hiếm gặp
 Suy thận

3. Hyperglycemic crisis
HHS -Hyperglycemic hyperosmolic
 Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu
 Cơ chế và yếu tố nguy cơ
 Triệu chứng cơ năng liên hệ với cơ chế bệnh sinh
 Biến đổi cận lâm sàng
 Điều trị đầy đủ ,chi tiết cho một bệnh nhân
Tài liệu tham khảo :
1. Youtube : Khanh Duong
2. https://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults-
treatment?search=DKA&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4565770
3
DKA-Diabetic ketoacidosis
 Toan keton đái tháo đường
 Cơ chế tạo ra thể keton và yếu tố nguy cơ
 Triệu chứng cơ năng liên hệ với cơ chế bệnh
sinh
 Biến đổi cận lâm sàng
 Điều trị đầy đủ ,chi tiết cho một bệnh nhân
.

4. DKA-Diabetic Ketoacidosis
Toan keton đái tháo đường
4
1

5. DKA-DIABETIC KETOACIDOSIS
5
Hyperglycemia Acidosis
Ketosis
DKA
Toan keton đái tháo đường
- Toan : pH < 7.0 hoặc HCO3- < 18
- Keton : keton niệu (+) và keton máu (+)
- Đái tháo đường : glucose máu > 250 mg/dl ( 14mmol/l)
= toan + keton + đái tháo đường

6. Cơ chế bệnh sinh
6
TGL
Glycerol
Falty acids
Glycerol Glycerol Glucose
Gluconeogenesis
↑ Glucagon
↑ Cortisol
Falty acids
Albumin
Falty acids Acetyl CoA
β-oxidation
Citric acid
Cycle
ketogenesis
Keton bodies
Keton bodies
Muscle
(Brain)
Hormone
sensitive
Lipase
↓ Insulin
↑ Epinephrine
↑Cortisol
Adipose Liver

7. Yếu tố nguy cơ
7
Sự giảm tiết insulin + Tăng hormon đối nghích Thủy phân lipid tạo Acetyl CoA
Giảm insulin
Không chích insulin
Tăng hormon đối nghịch
Stress đối với cơ thể , hay gặp nhất nhiễm trùng ,
ngoài ra : TBMMN, viêm tụy cấp , NMCT , sử
dùng corticoid ,...

8. Lâm sàng
8
Tăng đường máu
↓ Insulin
↑ hormone đối nghịch
Lợi niệu thẩm thấu
Tăng áp lực thẩm
thấu trong nước tiểu
Tiểu nhiều
Trung tâm khát
Khát nhiều
Tăng keton
Toan chuyển hóa Tăng thông khí Nhịp thở nhanh . Thở Kussmal
Kích thích trung
tâm nôn
Nôn và buồn nôn
Giãn mạch do H+
Có thể không sốt

9. Lâm sàng
9

10. Tiêu chuẩn chẩn đoán
10

11. 11
Cận lâm sàng
Bệnh nhân vào viện với triệu chứng nghi ngờ Toan ceton đái tháo
đường , đề nghị những xét nghiệm gì ?
1. Glucose máu
2. 10TSNT (keton niệu )
3. Khí máu động mạch: Để biết tình trạng toan kiềm
4. Ure , Creatinine : Do nôn nhiều ,tiểu nhiều có thể có suy thận trước thận
5. ECG :
6. Điện giải đồ Rối loạn điện giải

12. 12
Glucose
 Không quyết định chẩn đoán vì có đến 10% bệnh nhân không tăng glu mà
vẫn nhiễm toan
 Những trường hợp DKA mà không tăng glucose :
+ Chích insulin trước khi nhập cấp cứu
+ Ăn kiêng trước đó
+ Phụ nữ mang thai
+ Sử dụng ức chế SGLT2 [sodium-glucose co-transporter 2] (giảm tái hấp
thu glucose tại ống thận )

13. 13
Keton

14. 14
Keton test
 Keton có 3 dạng : Acetonacetate , Aceton, β hydroxylbutyrate ( dạng chính)
 Mà test keton được xác định thông qua phản ứng nitroprusside
 Nitroprusside chỉ phát hiện được Acetonacetate , Aceton
 Có thể có âm tính giả
 Không phản ánh mức độ nặng của bệnh , sau khi bù dịch + insulin thì phục hồi
, quá trình β hydroxylbutyrate chuyển đổi ngược lại thành acetoacetate dẫn đến
dương tính mạnh

15. 15
Điện giải đồ
1. Na
Tăng áp lực thẩm thấu Nước từ nội bào sẽ ra
ngoại bào
Na+ ở ngoại bào
bị hòa loãng =>
đo được sẽ giảm
Na+ hiệu chỉnh = Na+ đo được +
Glucose – 5,6
5,6
1,6 *

16. 16
Điện giải đồ
2. Kali  Tăng
 Giảm
 Bình thường
 Tăng :
+ Thiếu insulin
+ Toan : H+ đi vào nội bào , K+ đi ra
+ Tăng thẩm thấu

17. Amylase
▰ Tăng amylase gặp ở 21-79 % DKA
▰ Làm lypase để phân biệt với viêm tụy cấp
17

18. Tăng bạch cầu
18

19. ĐIỀU TRỊ
19

20. Mục đích ??
Tại sao Na+ thấp mà không dùng dịch ưu
trương lại dùng dịch đẳng trương
Tăng quá nhanh cũng dẫn đến hủy myelin
trung tâm cầu não. Không được > 0,5mEq /
l
Tăng thể tích dịch ngoại bào
,tăng lượng máu đến thận
tránh hoại tử ống thận cấp
Na+ hiệu chỉnh= Na+ đo được +
Glucose – 5,6
5,6
1,6 *

21. Tại sao bình thường , không dùng NaCl sinh lí mà
dùng nhược trương ?
DKA , áp lực thẩm thấu cao , khuyến cáo dùng
nhược trương để giảm osmol xuống, đưa nước
vào nội bào giúp phục hồi nhanh hơn , nếu đưa
NaCL 0.9% thì vô tình có thể làm nặng thêm tình
trạng tăng thẩm thấu của bệnh nhân .
-Trong quá trình truyền thì phải theo dõi huyết
động thông qua mạch và huyết áp
- Có thể đặt sonde tiểu theo dõi biland dịch vào ra
bệnh nhân

22. 22
Trong điều trị DKA ,nhiễm toan và tăng glucose thì cái nào
phục hồi trước ?
Glucose sẽ hồi phục trước do chỉ cần tiêm insulin à hạ ,
thường <6h .Toan thường <12h .
Sau 6h glucose bình thường còn tiếp tục sử dụng insulin ko ?
- Nếu tiếp tục sử dụng :
+ Thể keton sẽ không tạo ra thêm
+ Nhưng có nguy cơ hạ glucose máu
- Nếu không dùng insulin
+ Không bị hạ glucose máu
+ tiếp tục tạo ra thể keton
Tiếp tục sử dụng

23. 23
Phác đồ 2009 , thời bấy giờ Insulin analog chưa có
nhiều nghiên cứu, nên họ dùng Regular chứ không
phải regular tốt hớn analog
Tại sao không nên hạ Glucosse xuống quá nhanh mà
khuyến cáo hạ gucose từ 50—70 mg/dl/h hoặc 10%
trong trường hợp quá cao ?
Glucose cũng góp phần trong áp lực thẩm thấu , nếu
đưa về nhanh  giảm áp lực thẩm thấu đột ngột =>
nước từ ngoại bào vào nội bào : nguy cơ phù não.

24. 24
Mặc dù K+ mất qua tiêu hóa nhưng Xét nghiệm K+ có thể tăng : 3 lí do ?
Mặc dù xét nghiệm tăng nhưng tổng lượng K+ lại giảm

25. 25
Người ta thấy chỉ cần kiểm soát keton tốt là HCO3- tự tăng lên trừ
trường hợp nhiễm toan quá nặng có thể gây giãn mạch não ,giảm co
bóp cơ tim,hôn mê,..
- Không đù bù bicarbonate
quá nhanh sợ gây ra
nhiễm acid đảo ngược ở
hệ thần kinh trung ương
- Truyền bicarbonate , pH
máu bệnh nhân tăng
- Tuy nhiên pH của dịch
não tủy và pH ở hệ thần
kinh trung ương giảm
xuống theo hướng acid
Vì khi truyền HCO3- nguy cơ hạ K+ nên phải thêm K+ (cơ chế đã nói ).

26. 26
Tiêu chuẩn khỏi bệnh :
- Glucose < 200mg/dl kèm 2 trong 3 điều sau :
+ pH > 7.3
+ HCO3 - >15
+ AG bình thường <12
Quay về iệu pháp Insuin trước đó . Để ngăn ngừa tăng gu or tăng keton máu ở giai
đoạn chuyển tiếp sang Insulin tiêm dd

27. 27
Một đứa trẻ 14 tuổi với tiền sử 8 năm bị đái tháo đường cân nặng 50kg. Mẹ khai trẻ ho và
sốt 1 tuần nay được chẩn đoán viêm phổi và hiện đang điều trị kháng sinh. Hôm qua trẻ mắt
bắt đầu mệt nhiệt và nôn mửa. Tình trạng bệnh ĐTĐ của trẻ được kiểm soát rất tốt với liều
insuine hằng ngày là 15UI glargine tiêm vào buổi tuổi và 5 IU insulin aspart tiêm dưới da
trước mỗi bữa ăn , tuy nhiên đợt viêm phổi này trẻ ăn ít hơn thường lệ, vì thế bà mẹ giảm
liều insulin theo đúng lượng carbohydrate hướng dẫn của bác sĩ. Tiền sử trước đây trẻ đã
từng bị một số đợt toan ketone đái tháo đường ,tuy nhiên trong 4 năm trở lại đây thì không.
Ngày hôm qua, trẻ bắt đầu nôn mửa và đau bụng, nồng độ độ glucose máu của trẻ lên tới
20mmol/l, trẻ có dụng cụ que thử acetone niệu ở nhà, kết quả âm
tính, do đó mẹ cậu bé cho cậu bé sử dụng liều insulin như thường ngày. Tuy nhiên, tối hôm
qua trẻ nôn nhiều và không ăn được, do đó mẹ của trẻ không tiêm mũi insulin vào buổi
tối. Trong vòng 24 giờ vừa rồi
cậu biểu hiện triệu chứng tiểu nhiều và uống nước rất nhiều. Sáng hôm nay, tức là cách
thời điểm hiện tại
6 giờ, mẹ của cậu bé cũng không tiêm insulin cho cậu nữa bởi vì các triệu chứng buồn nôn
và nôn không cầm được, và trẻ không ăn uống gì được.

28. 28
Khám lâm sàng cho thấy trẻ lơ mơ, tuy nhiên vẫn còn trả lời được các câu hỏi. Huyết áp là
90/70mmHg,mạch là 124 lần/phút, nhịp thở: 30 lần/phút, nhiệt độ là 37oC. Da niêm mạc khô,
nhãn cầu mềm, mắt trũng, tuy nhiên soi đáy mắt thì hoàn toàn bình thường. Âm ruột không tăng,
trẻ đau bụng toàn thể, tuy nhiên không có dấu cảm ứng phúc mạc. Phản xạ gân xương giảm, tuy
nhiên không có dấu thần kinh khu trú. Các phần thăm khám còn lại hoàn toàn bình thường. Siêu
âm bụng không thấy tăng nhu động ruột
Các xét nghiệm cận lâm sàng như sau: Hb 16.4g/dL; Hct, 53%; WBC 21.100/mm3 (93% bạch cầu
đa nhân trung tính); BUN 40mg/dL; creatinin, 1.8mg/dL; Glucose 26mmol/L; Na 127mEq/L; Kali
4.3mEq/L; Cl 100 mEq/L;
Phân tích nước tiểu: Tỷ trọng: 1.030; Glucose (++++); Ketone niệu (++); Protein niệu dương tính
nhẹ.
Khí máu động mạch: pH = 6.89, pCO2 = 12mmHg, pO2 = 80mmHg, HCO3- = 6mmol/L.
ECG cho thấy nhịp nhanh xoang và sóng T dẹt. X quang phổi bình thường, X quang bụng không
cho thấy
điều gì bất thường.
Siêu âm bụng không thấy tăng nhu động ruột

29. 29
Khám lâm sàng cho thấy trẻ lơ mơ, tuy nhiên vẫn còn trả lời được các câu
hỏi. Huyết áp là 90/70mmHg,mạch là 124 lần/phút, nhịp thở: 30 lần/phút,
nhiệt độ là 37oC. Da niêm mạc khô, nhãn cầu mềm, mắt trũng, tuy nhiên
soi đáy mắt thì hoàn toàn bình thường. Âm ruột không tăng, trẻ đau bụng
toàn thể, tuy nhiên không có dấu cảm ứng phúc mạc. Phản xạ gân xương
giảm, tuy nhiên không có dấu thần kinh khu trú. Các phần thăm khám còn
lại hoàn toàn bình thường
Mất nước nặng =>Trong 1h đầu , 2 chai NaCl 0,9%
1 500 ml Chai NaCl 0,9 %trong 30 phút => 1 phút là 500/30 =17ml/ phút .
1 ml có 20 giọt => 20*17 =333 giọt / phút (5.5 giọt /s)
Quá lớn. Thông thường thì chỉ ghi
NaCl 0,9% 500ml x 2 chai chảy nhanh trong giờ đâu

30. 30
Các xét nghiệm cận lâm sàng như sau: Hb 16.4g/dL; Hct, 53%;
WBC 21.100/mm3 (93% bạch cầu đa nhân trung tính); BUN
40mg/dL; creatinin, 1.8mg/dL; Glucose 26mmol/L; Na 127mEq/L;
Kali 4.3mEq/L; Cl 100 mEq/L;
- Cần 20-30 mEq trên mỗi lít dịch truyền.
- Mỗi ống Kali clorua 0,5-1 g / ống
- Các ion hóa trị I thì 1 mmol ~ 1 mEq
- Các ion hóa trị II thì 1 mmol ~ 2 mEq
- VD : 1 ống Kali clorua 1g => nK+ = 1/ 74,5 = 0,013 mol =13
mmol =13mEq
- => cần 2 ống KCl 1g trên mỗi lít dịch truyền
- => cần 1 ống KCl 1g trên mỗi chai
- Ghi lại :
NaCl 0,9% 500ml x 2 chai, hòa mỗi chai 1 ống KCl 1g,CTM
tốc độ nhanh (trong giờ đầu)
-

31. 31
Các xét nghiệm cận lâm sàng như sau: Hb 16.4g/dL; Hct, 53%;
WBC 21.100/mm3 (93% bạch cầu đa nhân trung tính); BUN
40mg/dL; creatinin, 1.8mg/dL; Glucose 26mmol/L; Na 127mEq/L;
Kali 4.3mEq/L; Cl 100 mEq/L;
Cân nặng : 50kg
50*0.1= 5UI bolus TM
Mỗi giờ 5UI qua syringe điện
Syringe điện có dung tích 50ml và tốc độ là ml/h
1ml Insuline = 100 UI
0,5 ml insuline = 50UI
Vậy sao bỏ 0,5 ml vô SE ?
Hòa với NaCl 0,9 % đủ 50ml để mỗi m có 1 UI để dễ
tính tốc độ
Quay lại : BN cần 5UI / h?
Insuline regular 50 UI hòa NaCl 0,9% đủ 50ml , SE
tốc độ 5ml/h
Kết luận của Insuin :
- Insuline regular 5UI bolus TM
- Insuline regular 50 UI hòa NaCl 0,9% đủ 50ml ,SE
tốc độ 5ml/h

32. 32
Khí máu động mạch: pH = 6.89, pCO2 = 12mmHg, pO2
= 80mmHg, HCO3- = 6mmol/L.
ECG cho thấy nhịp nhanh xoang và sóng T dẹt. X
quang phổi bình thường, X quang bụng không cho thấy
- NaHCO3 = 23+1+12+16*3=84
- LS có các chai NaHCO3 8,4% , 4,2% , 2,8% , 1,4%
- Chai 8,4% => 100 ml có 8,4g NaHCO3 hay 0,1
mol=0,1*1000 =100 mmol
=> 50ml có 50 mEq
- 100 ml NaHCO3 8,4%
- Bicarbonate 8,4% 100ml + 3 ống KCl 0,5g CTM trong
2h
- Tính tốc độ :
- 100 ml trong 2 giờ
- => 1 giờ truyền 50ml
- => 1 phút truyền 50/60=0,833 ml
- => Số giọt 0,833 *20 giọt ~ 16 giọt

33. 33
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
1. NaCl 0,9% 500ml x 2 chai, hòa mỗi chai 1 ống KCl 1g,CTM tốc độ
nhanh (trong giờ đầu)
2.Insuline regular 5UI bolus TM
3.Insuline regular 50 UI hòa NaCl 0,9% đủ 50ml ,SE tốc độ 5ml/h
4. Bicarbonate 8,4% 100ml + 3 ống KCl 0,5g CTM XVI giọt / phút

34. Đánh giá bệnh nhân
34
1 .Glucose mao mạch và tình trạng thiếu dịch
Mỗi 1h
2. Điện giải đồ- Dữ trữ kiềm
Mỗi 2h

35. Diễn biến lâm sàng
35
Sau 1 giờ điều trị tích cực
Các em thử lại glucose mao mạch của bệnh nhân kết quả là: Gmm = 24mmol/l.
Tình trạng mất nước của bệnh nhân sau chi chuyền 2 chai dịch, có cải thiện:HA:
110/70mmHg. Mạch 80
lần/phút. Nếp véo da (+) nhẹ. Hướng xử trí tiếp theo trên bệnh nhân?

36. 36
G trước đó = 26 mmol/l
Gmm =24 ( giảm 2 mmol ~ 7,69 %) mà KC cần giảm
ít nhất 10%
- 50*0,14 = 7UI bolus
Kết luận :
1.Insuline regular 7UI bolus TM
2.Insuline regular 50 UI hòa NaCl 0,9% đủ 50ml
,SE tốc độ 5ml/h

37. 37
Na đo = 127
Na hiệu chỉnh 133
=> 500 ml NaCL0,9% CTM trong 1 giờ
NaCl 0,9% 500ml x 1 chai, hòa 1 ống KCl 1g CTM trong 1h
1. NaCl 0,9% 500ml x 1 chai, hòa 1 ống KCl 1g CTM trong 1h
2.Insuline regular 7UI bolus TM
3.Tiếp tục duy trì Insuline regular 50 UI hòa NaCl 0,9% đủ 50ml ,SE tốc độ
5ml/h
4. Tiếp tục Bicarbonate 8,4% 100ml + 3 ống KCl 0,5g CTM XVI giọt / phút

38. Diễn biến
38
Sau 1 giờ, em đánh giá bệnh nhân và cho làm kết quả cận lâm sàng cho thấy như
sau: Glucose mao mạch:
20mmol/l; Natri: 130 mEq/l; Kali: 4.4mEq/l; Khí máu động mạch: pH 7.1; HCO3-:
12. Tình trạng mất nước
của bệnh nhân có cải thiện, tuy nhiên chưa hoàn toàn. Em sẽ xử trí tiếp theo như
thế nào:

39. Xử trí
39
- Glucose mao mạch: 20mmol/l Giảm 4 mmol (~ 16,7% ) đạt khuyến cáo
=>Tiếp tục duy trì Insuline regular 50 UI hòa NaCl 0,9% đủ 50ml ,SE tốc độ 5ml/h
- Bicarbonate : pH 7.1 => không dùng nữa
- Na đo được 130 : => Na hiệu chỉnh = 135 mmol/l , bệnh nhân còn mất nước => 250-500 ml
0,9%
1. NaCl 0,9% 500ml x 1 chai, hòa 1 ống KCl 1g CTM trong 1h
2.Tiếp tục duy trì Insuline regular 50 UI hòa NaCl 0,9% đủ 50ml ,SE tốc độ
5ml/h

40. Diễn biến
40
Sau 6 giờ, hiện tại bệnh nhân đang được điều trị như sau:
- NaCl 0.9% 500ml x 1 chai hòa 1 ống Kali 1g truyền trong 2 giờ
- Insulin Regular SE 5ml/h
Bệnh nhân đã tỉnh táo, và tình trạng mất nước đã cải thiện. Bệnh nhân được xét
nghiệm Glucose máu là
9mmol/l. Em sẽ xử trí gì tiếp theo

41. Xử trí
41
1.Giảm liều Insuline regular SE tốc độ 2ml/h
2. Dextrose 5% 500ml * 1 chai , CTM XX giọt
/phút
( Không thấy khuyến cáo liều cụ thể , a chọn
60ml/h hay 20 giọt / phút )
3. Vì lúc đầu a dùng NaCl 0,9 % khi mà Na+ bình
thường ( lâm sàng anh thấy dùng vẫn ok so với
0,45% ) nên tiếp tục dùng với 150-250 ml/h. Chọn
180 ml/h => 3ml / phút => 60 giọt
NaCl 0,9% 500 ml * 1 chai 60 giọt / phút

42. Diễn biến
42
Sau 9h hồi sức tích cực, các kết quả của bệnh nhân: pH 7.31; HCO3- 18; Gmm = 10. Em xử lý gì tiếp
theo?

43. Xử trí
43
- Đủ tiêu chuẩn hồi phục
Tiêu chuẩn khỏi bệnh :
- Glucose < 200mg/dl kèm 2 trong 3 điều sau :
+ pH > 7.3
+ HCO3 - >15
+ AG bình thường <12
- Vì bệnh nhân đang điều trị Insulin liều 5-5-5-15
- Insuline regular SE tốc độ 2ml/h trong 1h sau đó ngưng
- Insulin arpart 5UI TDD , bệnh nhân có thể ăn sau đó

44. 44
THANKS!
Any questions?
You can find me at
thienthuongsd@gmail.com